痛风诊治PPT课件

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1、痛风痛风尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征征 关节急性炎症反应关节急性炎症反应 软组织（如软骨）无炎症反应软组织（如软骨）无炎症反应第1页/共73页第2页/共73页第3页/共73页流行病学发病机制临床表现诊断治疗第4页/共73页 男性多见（男性多见（5-10倍），高峰年龄在倍），高峰年龄在50岁左右岁左右 女性多发生在绝经期后女性多发生在绝经期后 流流 行行 病病 学学 第5页/共73页高尿酸血症患病率变化趋势1.41.41.31.314.214.27.17.117.717.710.810.80 05 5101015152020男性男性女性女性198019801

2、997199719991999（患病率（患病率%）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）第6页/共73页高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）3 31818161618180 07 7101015150 02 24 46 68 810101212141416161818202025-3425-3435-4435-4445-5445-5455-6455-64男性男性女性女性患病率（患病率（%）年龄年龄第7页/共73页流行病学发病机制临床表现诊断治疗第8页/共73页 尿酸

3、：嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源： 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物第9页/共73页尿酸的排泄尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3第10页/共73页肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄第11页/共73页高尿酸血症分类 原发性： 尿酸生成过多：嘌呤核苷酸代谢酶的异常或缺陷引起嘌呤合成增加而导致尿酸生成过多 肾脏对尿酸排泄减少：肾小球对尿酸的滤出减少，肾小管分泌尿酸减少和

4、/或重吸收增加 继发性： 核酸大量分解尿酸产生过多：骨髓增生症恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤白血病恶性肿瘤放疗或化疗 肾脏疾病岛致尿酸排泄障碍：由于各种疾病引起的慢性肾功能不全（糖尿病肾病高血压多囊肾慢性肾小球肾炎铅中毒性肾病）影响肾小管尿酸排泄的疾病（甲减甲旁亢糖尿病酮症酸中毒）影响肾小管尿酸排泄的药物（噻嗪类利尿剂呋喃苯氨酸阿司匹林烟酸乙胺丁醇） 嘌呤合成增加的疾病：糖原累积病1型（葡萄糖-6-磷酸酶缺乏）第12页/共73页痛风的发病机制痛风的发病机制 血尿酸急剧波动 血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐； 血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子

5、和水解酶炎症急性发作。第13页/共73页痛风诱因痛风诱因 饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等 劳累、创伤与手术等 药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等第14页/共73页流行病学发病机制临床表现诊断治疗第15页/共73页临床表现临床表现 痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风） 慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外第16页/共73页 痛风前期（无症状高尿酸血症） 尿酸水平 痛风发病率 9.09.0 8.0 % 8.0 % 7.0 7.08.98.9 0.5 % 0.5 % 7.0 420mol/l

6、 尿尿酸测定：正常600mg/24h，若 800mg/24h，提示尿酸生成过多，易发生泌尿道结石 滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶第33页/共73页第34页/共73页第35页/共73页第36页/共73页 X X线检查线检查 软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积第37页/共73页第38页/共73页第39页/共73页流行病学发病机制临床表现诊断治疗第40页/共73页 诊诊 断断 具备以下三项中一项者可以确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900第41页/共73页痛风的痛风的A

7、CR诊断标准诊断标准 1次以上急性关节炎发作 炎症表现在1日内达高峰 单关节炎 关节发红 第一跖趾关节肿痛 累及第一跖趾关节的单侧发作 单侧跗骨关节受累可疑痛风石 高尿酸血症 X线，关节内不对称性肿胀 X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂 关节液无菌生长第42页/共73页痛风诊断痛风诊断 具备以下三项者亦可确诊 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解第43页/共73页痛风诊断的一些问题痛风诊断的一些问题 多关节、症状轻、较慢性的痛风尿酸盐晶体 关节内找到晶体，但无痛风急性发作 痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有其服用利尿剂或NSAIDs者）第44页

8、/共73页流行病学发病机制临床表现诊断治疗第45页/共73页 治疗的目标和原则治疗的目标和原则 治疗急性痛风性关节炎治疗急性痛风性关节炎 预防急性痛风发作预防急性痛风发作 纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症 治疗慢性并发症治疗慢性并发症第46页/共73页 治疗急性痛风性关节炎治疗急性痛风性关节炎 秋水仙碱：越来越少用秋水仙碱：越来越少用 治疗剂量接近胃肠反应剂量治疗剂量接近胃肠反应剂量 0.5mg/20.5mg/2小时，总量小时，总量8mg8mg 1818小时左右起效小时左右起效 骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDsNSAIDs：起效快，有一定副作用：起效快，有

9、一定副作用 皮质激素：越来越常用皮质激素：越来越常用 强的松强的松30-50mg/d30-50mg/d，5-75-7天递减完；肌注长效激素；关节腔注射天递减完；肌注长效激素；关节腔注射第47页/共73页 治疗急性痛风性关节炎注治疗急性痛风性关节炎注意意症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物 延缓关节炎时间延缓关节炎时间 引起新的发作引起新的发作 第48页/共73页 预防急性痛风发作预防急性痛风发作 纠正高尿酸血症前开始纠正高尿酸血症前开始 NSAIDsNSAIDs：起效快，有一定副作用：起效快，有一定副作用 秋水仙碱：秋水仙碱：0.5mg 1-20.5mg 1

10、-2次次/d/d，3-63-6月月 第49页/共73页 去除痛风发作的诱因去除痛风发作的诱因 饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等 劳累、创伤与手术等 药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等第50页/共73页 纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症减少生成减少生成促进排泄促进排泄 第51页/共73页 减少生成减少生成 很多方面可使尿酸生成增加，但可逆转的主要包括： 高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等） 食物对血尿酸的贡献20ml/min，BUN（血尿素氮）416.5mol/L(7mg/dl) 有痛风石 有尿酸性肾结石或肾损害 愿意规律和长期服用第63

11、页/共73页降尿酸药物服用方法降尿酸药物服用方法 发作控制后3-5日使用 小剂量开始 7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作第64页/共73页 促排药物的潜在危害促排药物的潜在危害 尿酸盐在肾间质和尿道沉积 用前碱化尿液并多饮水第65页/共73页治疗误区治疗误区血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl） 6mg/dl：预防急性发作 5md/dl：防治痛风石 （12-24个月）保护肾功能第66页/共73页 治疗误区：治疗误区：高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%第6

12、7页/共73页 治疗误区：治疗误区： 在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%。 如何选择降尿酸药物肾脏排泄减少 90%尿酸产生过多 10%第68页/共73页治疗误区：治疗误区： 不治疗，痛风复发的时间约6个月，痛风石复发的时间约3年仅进行短期治疗小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年内无发作7%痛风性关节炎发作间隔时间第69页/共73页治疗失败的原因治疗失败的原因继续饮酒、肥胖、使用利尿剂（和用ACEI类药物）无上述情况：苯溴马隆别嘌呤醇痛风石一般肾病：加大促排药物痛风石严重肾病：对症治疗第70页/共73页并发症与伴发病并发症与伴发病 并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等 高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 第71页/共73页预预 后后 目前尚不能根治，需维持治疗 高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25% 易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%第72页/共73页感谢您的观看！第73页/共73页