微生物与寄生虫：神经系统疾病与病原微生物

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1、Nanjing University神经系统疾病与病原微生物Nanjing University神经系统神经系统 中枢神经系统中枢神经系统周围神经系统周围神经系统主要功能：主要功能：l促使身体适应内外环境的变化l协调机体各系统之间的功能l协调系统内部各器官之间的功能Nanjing University脑屏障脑屏障血血- -脑脊液脑脊液屏障屏障血血- -脑屏障脑屏障脑脊液脑脊液- -脑脑屏障屏障Nanjing University脑屏障脑屏障主要功能：主要功能：有限度的防止有害物质进入脑组织，在脑体外有限度的防止有害物质进入脑组织，在脑体外液发生任何剧烈变化时，可以起到保护作用。液发生任何剧烈变

2、化时，可以起到保护作用。调节任何影响中枢神经系统生理条件的变化，调节任何影响中枢神经系统生理条件的变化，使脑组织的环境处于稳定状态，以维持神经细使脑组织的环境处于稳定状态，以维持神经细胞的功能胞的功能选择用药应考虑用药途径和剂型和方法选择用药应考虑用药途径和剂型和方法Nanjing University中枢神经系统感染中枢神经系统感染Nanjing University概念及分类概念及分类l概念：概念：病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。l根据侵犯部位不同：根据侵犯部位不同： 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎 脑膜脑炎Nanj

3、ing University感染途径感染途径l血行感染：血行感染：昆虫叮咬、动物咬伤、不洁注射器、输 血l直接感染：直接感染：穿透性外伤、邻近结构感染l逆行感染：逆行感染：嗜神经病毒等Nanjing University相关病原微生物总结相关病原微生物总结病原微生物类别病原微生物类别具体内容具体内容细菌细菌脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球葡萄球菌菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌病毒病毒乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、萨奇

4、病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒疱疹病毒、淋巴、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、细胞性脉络丛脑膜炎病毒、HIV、腺病毒及狂犬、腺病毒及狂犬病毒病毒螺旋体螺旋体梅毒螺旋体梅毒螺旋体，伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体，伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体立克次体立克次体普氏立克次体普氏立克次体原虫及蠕虫原虫及蠕虫疟原虫、阿米巴原虫、奈格里原虫、广州管圆线疟原虫、阿米巴原虫、奈格里原虫、广州管圆线虫、粪类圆线虫虫、粪类圆线虫真菌真菌新型隐球菌新型隐球菌、曲霉菌、曲霉菌Nanjing University辅助检查辅助检查l血常规检查血常规检查l脑电图检查脑电图检查l影像学检查：头颅影像学检查：头颅CT或或MRIl脑脊液检

5、查脑脊液检查l其他其他Nanjing University鉴别诊断鉴别诊断类型类型临床表现临床表现脑脊液检查脑脊液检查病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎急性起病，以脑膜刺激症急性起病，以脑膜刺激症状为主要临床表现状为主要临床表现淋巴细胞、蛋白含量轻度淋巴细胞、蛋白含量轻度增高，糖和氯化物含量正增高，糖和氯化物含量正常常化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎起病急、高热、症状重，起病急、高热、症状重，伴有感染性休克或全身败伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，血症表现及皮肤出血点，皮疹明显皮疹明显外观为浑浊或米汤样，白外观为浑浊或米汤样，白细胞数量大于细胞数量大于1000106/L、以中性粒、以中性粒细胞为主，糖

6、降低明显细胞为主，糖降低明显结核性脑膜炎结核性脑膜炎亚急性起病，病程较长，亚急性起病，病程较长，可出现乏力、盗汗以及剧可出现乏力、盗汗以及剧烈头痛视力下降，颅神经烈头痛视力下降，颅神经受累、脑积水常见受累、脑积水常见外观无色透明或微黄，白外观无色透明或微黄，白细胞数小于细胞数小于1000106/L，以淋巴细胞为主，氯化物以淋巴细胞为主，氯化物降低明显降低明显新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎相似，以与结核性脑膜炎相似，以剧烈头痛、视力下降为主，剧烈头痛、视力下降为主，但无低热、盗汗等结核中但无低热、盗汗等结核中毒症状毒症状常规改变与结核性脑膜炎常规改变与结核性脑膜炎相似，脑脊液

7、墨汁染色检相似，脑脊液墨汁染色检出隐球菌进行确诊，但需出隐球菌进行确诊，但需进行多次才可检出进行多次才可检出Nanjing University单纯疱疹病毒性脑炎 （herpes simplex virus encephalitis, HSE）Nanjing University简介简介l病原体：单纯疱疹病毒病原体：单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)l病变部位：颞叶、额叶、边缘叶脑组织病变部位：颞叶、额叶、边缘叶脑组织l流行病学：流行病学： 发病率发病率 发病人群发病人群 发病季节发病季节Nanjing University病因与发病机制病因与发病机制lHSV：

8、DNA类病毒疱疹病毒科类病毒疱疹病毒科l两种血清型：两种血清型：HSV-1、HSV-2血清型传播途径潜伏部位普遍性HSV-1密切接触、飞沫传播三叉神经节约90HSV-2性接触、母婴传播骶神经节约10，主要发生在新生儿Nanjing University病理病理Nanjing University临床表现临床表现型疱疹病型疱疹病毒性脑炎毒性脑炎原发感染潜伏期为2-21天，前驱症状有上呼吸道感染、头痛、发热、咳嗽等急性起病，病程长短不一多表现为精神和行为异常、认知功能障碍型疱疹病型疱疹病毒性脑炎毒性脑炎急性暴发性起病主要表现为肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性脑损害子宫内胎儿感染可造成婴儿先天性畸

9、形Nanjing University临床诊断依据临床诊断依据l有口唇或生殖道疱疹史有口唇或生殖道疱疹史l起病急、起病重，有上呼吸道感染前驱症状（发起病急、起病重，有上呼吸道感染前驱症状（发热、咳嗽）热、咳嗽）l脑实质损害的表现脑实质损害的表现l脑脊液常规检查白细胞数轻度增多，糖和氯化物脑脊液常规检查白细胞数轻度增多，糖和氯化物基本正常基本正常l头颅头颅CT或或MRI显示额、颞叶皮层病灶显示额、颞叶皮层病灶Nanjing University治疗治疗l抗病毒治疗：阿昔洛韦、更昔洛韦抗病毒治疗：阿昔洛韦、更昔洛韦l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素l对症支持治疗对症支持治疗Nanjing Univer

10、sity中枢神经系统中枢神经系统真菌感染真菌感染Nanjing University主要病原体主要病原体l隐球菌隐球菌l念珠菌念珠菌l曲霉菌曲霉菌l毛霉菌毛霉菌Nanjing University病例分析病例分析【病例资料】患者，杨，女，18岁病史摘要：咳嗽咳痰伴头痛三月余, 痰中偶有血丝，头痛头晕较轻，偶有恶心、呕吐，无抽搐、发热及视力下降等症状，颈项强直征不明显。院外X线及CT示肺内结节病灶，CT及MRI检查显示颅内多发结节病灶Nanjing University隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎l隐球菌病是由隐球菌引起的一种严重深部真菌病，世界隐球菌病是由隐球菌引起的一种严重深部真菌病，世界各

11、地均有流行，每年约造成各地均有流行，每年约造成6262万人死亡。万人死亡。(2012)(2012)l隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎(Cryptococcosis meningitis)(Cryptococcosis meningitis)是由新是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或性或慢性慢性炎症疾病。炎症疾病。30603060岁的成年人发病率较高。岁的成年人发病率较高。l常见的致病隐球菌主要有常见的致病隐球菌主要有新生隐球菌新生隐球菌(Cryptococcus (Cryptococcus neoformans)neoforma

12、ns)和格特隐球菌和格特隐球菌(Cryptococcus gattii)(Cryptococcus gattii)Nanjing University新型隐球菌介绍新型隐球菌介绍l种属：种属：真菌界真菌门担子菌亚门隐球菌属l传播媒介：传播媒介：鸽子粪、干燥碱性土壤l中间宿主：中间宿主：鸽子等鸟类l是一种条件致病菌l形态：形态：菌体呈圆形，直径为412，厚度为35，外周有一层肥厚的胶质样荚膜Nanjing University致病机制致病机制Nanjing University临床表现临床表现l起病形式：隐袭、进展缓慢起病形式：隐袭、进展缓慢l全身症状：不规则体热全身症状：不规则体热37.538

13、.037.538.0，间歇性头痛，逐渐，间歇性头痛，逐渐加重加重l高颅压表现：阵发性头痛、恶心、呕吐、视物模糊、意高颅压表现：阵发性头痛、恶心、呕吐、视物模糊、意识障碍识障碍l脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、KernigKernig征、征、BrudzinskiBrudzinski征征l脑神经损害表现：以视神经受损最为多见脑神经损害表现：以视神经受损最为多见l脑实质损伤症状：癫痫、偏瘫、共济失调、精神异常脑实质损伤症状：癫痫、偏瘫、共济失调、精神异常Nanjing University诊断依据诊断依据l有免疫力低下或缺陷等基础疾病l慢性起病，头痛伴有脑膜刺激征表现l影像学诊断：头部C

14、T，MRI，胸部X线片。l脑脊液检查：脑脊液穿刺压力增高，涂片墨汁染色镜检。l分子生物诊断技术：PCR技术扩增隐球菌特异性真菌基因，可以减少操作误差引起的假阳性问题，明显提高早期诊断的准确性。Nanjing University治疗治疗l症及支持治疗症及支持治疗+ +强有力的抗真菌治疗强有力的抗真菌治疗1.1.降颅压药物、穿刺引流、止痛、外科手术降颅压药物、穿刺引流、止痛、外科手术2.2.抗真菌药物：抗真菌药物：两性霉素两性霉素BB强有力的抗真菌药物，首选强有力的抗真菌药物，首选l预后：预后：本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高。本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高。经过治疗的患者也常见神

15、经系统并发症和后遗症。经过治疗的患者也常见神经系统并发症和后遗症。且极易误诊为肺结核、肺炎等延误治疗。且极易误诊为肺结核、肺炎等延误治疗。Nanjing University结核性脑膜炎结核性脑膜炎Nanjing University简介简介n结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。约占神经系统结核的70%左右。n近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。 Nanjing UniversityNanjing University病因病因n病原菌大

16、多数人为人型结核杆菌，少部分为牛型结核杆菌。患者抵抗力下降或发生变态反应下感染结核杆菌而发病。Nanjing University播散途经播散途经n原发性：通常为结核菌经淋巴系统和血行播散，并在脑膜和软脑膜形成结核结节，之后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，导致结核性脑膜炎。n继发性：免疫功能降低后体内潜伏结核杆菌的重新激活，经血行散播在脑实质中形成结核灶。晚期破溃入蛛网膜下腔或脑室。Nanjing University病理n脑膜弥漫性渗出性炎症：脑底部蛛网膜下腔内有大量灰黄色或淡黄色浑浊胶样渗出物（该渗出物主要由单核细胞、淋巴细胞和纤维蛋白素组成）n血管炎：结合性渗出物使中小动脉受累，缺血

17、性梗死n脑积水：结合性渗出物阻塞导水管或影响蛛网膜颗粒从而阻塞脑脊液重吸收Nanjing University临床表现临床表现1.结核病毒血症：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。 2.脑膜刺激症状和颅内压增高：早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。Nanjing University临床表现临床表现3. 脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病48周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或

18、意识模糊。4. 脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。Nanjing University临床表现临床表现5.老年人TBM的特点：头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。Nanjing University辅助检查辅助检查1.实验室常规检查：血常规检查大多正常；由于脑膜炎引起的抗利尿激素异常分泌综合征，患者可出现低纳和低氯血症。2.结核菌素试验：结核菌素试验阳性提示活动性结核，曾经进行过卡介苗接种或感染过结核；营养不良、

19、严重全身性疾病、严重结核患者结核菌素试验可为阴性。Nanjing University结核菌素试验结核菌素试验 结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。我国城市成年居民的结核感染率在60%以上，故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗。 Nanjing University结核菌素试验结核菌素试验 结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况：1.结核菌感染后需48周有变态

20、反应充分建立。2.在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或弱阳性， 其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人的结素反应也常为阴性。 Nanjing University影像学检查影像学检查n胸部X线片或胸部CT：结核性脑膜炎常为全身性结核的一部分n头颅CT：脑回增宽、脑沟变浅，以及脑积水造成的脑室扩张等n头颅MRI：MRI显示颅底脑膜病变、脑积水和血管炎所致的脑梗死病灶较CT更为清楚Nanjing University脑脊液检查脑脊液检查n正常脑脊液是无色透明的液体。收集脑

21、脊液于试管内，静置12-24 小时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。n分离培养时，L型与细菌型均转阴性方可认为结核分歧杆菌培养为阴性。 Nanjing UniversityPCRPCRn敏感性高，12天即可出结果。但操作中需要防止器材污染以出现假阳性结果。绝大多数结核分歧杆菌DNA中含有120个拷贝的插入序列（IS6110）。可用PCR的方法对其进行检测。Nanjing UniversityT-SPOTT-SPOTNanjing University原理nT-SPOT.TB是以EL ISPOT 技术检测结核感染的新方法。ELISPOT 技术是近20年发展起来的检

22、测抗原特异性T细胞的技术，是目前最敏感的检测抗原特异性T细胞的方法之一。可以检测出1 /100 0001 /50 000外周血单个核细胞(PBMCs)中经某种抗原刺激后释放某种细胞因子的细胞， 经过酶联显色后，通过ELISPOT分析系统(ELISPOT Reader)对斑点进行计数，1个斑点代表1个细胞， 从而计算出抗原特异性细胞的频率。 Nanjing University实验结果nT-SPOT.TB的实验结果清晰, 易于判断。实验设有空白对照、阳性对照以及以ESAT-6 和CFP-10肽段库作为刺激原的两个实验孔。空白对照孔内斑点数小于10且阳性对照孔内斑点数大于20时视为实验有效。当空白

23、对照孔内斑点数小于6时, 任一实验孔斑点数减去空白对照后大于等于6, 结果判为阳性; 当空白对照孔内斑点数大于6时, 任一实验孔斑点数大于空白对照的2倍, 结果判为阳性。 Nanjing University敏感性敏感性n13项研究进行Meta分析, 这些研究共纳入726例受试者, 绝大多数是结核培养阳性、HIV 阴性的成年人, 分析表明T-SPOT.TB 的综合敏感性为90%。 n研究显示39例HIV阳性的结核患者中T-SPOT.TB的敏感性为90%, 而PPD 皮试的阳性率仅为72%。 Nanjing University其他应用其他应用传染科传染科/感染科感染科呼吸科呼吸科/结核科结核科

24、风湿免疫科风湿免疫科 消化科消化科 儿科儿科其他其他Nanjing University诊断诊断1.患者有其他部位结核病史，如肺结核病史。2.多数急性或亚急性起病。3.主要表现为发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等。4.各项检查指标综合诊断（影像学、脑脊液检查等）Nanjing University病例病例Nanjing University 患者*，女性，25岁，已婚。间断发热5个多月，加重伴头痛7天，当地医院考虑“病毒脑炎，结核性脑膜炎不除外”，经治疗症状无好转。转入某院后初步诊断为：1.

25、结核性脑膜炎;2.左侧胸膜炎。 Nanjing University 行腰椎穿刺测提示高颅压 350mmH2O，脑脊液化验异常。头颅强化MRI示：增强后双侧小脑及脑实质内多发结节状、环形异常强化区，边界清晰，脑表面见沿脑回分布线状异常强化，考虑脑结核、结核性脑膜炎。 Nanjing University 给予抗结核降颅压营养脑细胞及对症治疗。患者经治疗10余天体温正常，头痛缓解。复查脑压正常，脑脊液化验正常。1个月后复查头颅强化MRI双侧小脑及脑实质内多发结节状、环形异常强化区较前明显减小。 Nanjing UniversityNanjing UniversityNanjing Univers

26、ityNanjing University治疗治疗 治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。 Nanjing University抗结核治疗n异烟肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、链霉素(streptomycin, SM)是治疗TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。 Nanji

27、ng University其他治疗其他治疗1.皮质类固醇：用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松60mg口服。2.药物鞘内注射:脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射异烟肼等，直至CSF检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。3.降颅压:颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。Nanjing University预后预后 预后与患者的年龄、病情、治

28、疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。病死率与高龄、延迟诊断和治疗、用药不合理有关，与病人意识障碍、神经系统体征和脑脊液蛋白增高（3g/L）呈正相关。老年TBM患者临床表现不典型，全身情况差，合并症较多，病死率较高；HIV感染并发TBM的病死率更高。TBM死因常规多器官功能衰竭、脑疝等，幸存者可能遗留后遗症，如儿童精神发育迟滞、癫痫发作、视觉障碍和眼外肌麻痹等。 Nanjing University疾病预防疾病预防n主要原则是增强体质注意预防呼吸道传染；加强对结核病患者的管理与治疗；新生儿及儿童按要求积极实施

29、计划免疫接种；早期综合治疗减轻并发症和后遗症。 n新生儿出生后即接种卡介苗，7岁时复种，在农村12岁复种一次。Nanjing University化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎Nanjing University简介简介化脓性脑膜炎（purulent meningitis ）由化脓性细菌感染所致的脑膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。常合并化脓性脑炎和脑脓肿。病死率和病残率较高。好发于婴幼儿、儿童和老年人。Nanjing UniversityNanjing University病因病因n常见致病菌：脑膜炎双球菌（脑膜炎奈瑟菌）、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌B型引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎的80%以上。

30、n其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌和绿脓杆菌等。Nanjing University播散途径播散途径n血行播散：存在全身其他部位的感染病灶，抵抗力降低时可形成菌血症，细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎n直接扩散：临近部位的感染病灶直接侵犯（如鼻窦炎、中耳炎等）n经脑脊液途经：通过腰椎穿刺或颅脑手术，致病菌进入脑脊液，直接引起感染，比较少见Nanjing University病理病理n感染的来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染。

31、n不同病原菌引起化脓性脑膜炎的病理改变基本相同。都是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。Nanjing University致病特点致病特点1.软脑膜及大脑浅表血管扩张充血，蛛网膜下腔大量脓性渗出物覆盖脑表面，并沉积于脑沟及脑基底池。2.脓性渗出物的颜色与病原菌的种类有关，脑膜炎双球菌及金黄色葡萄球菌呈灰黄色，肺炎链球菌为淡绿色，流感嗜血杆菌呈灰色，绿脓杆菌为草绿色。3.脓性渗出物阻塞蛛网膜颗粒或脑池，影响脑脊液的吸收和循环时，引起交通性或梗阻性脑积水。4.镜下可见蛛网膜下腔大量多形核粒细胞及纤维蛋白渗出物，革兰染色后细胞内外均可找到病原菌。邻近软脑膜的脑皮质轻度水肿，重者并发动脉炎、静脉炎

32、、或血栓形成。5.脑实质中偶有小脓肿存在。Nanjing University临床表现临床表现1.感染症状：发热、寒战或上呼吸道感染表现等。2.脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。3.颅内压增高：表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝。4.局灶症状：部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等。5.其他症状：部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干

33、、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。Nanjing University流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌B B型型 俗称流感杆菌（H.influenzaeH.influenzae），是嗜血杆菌属中对 人有致病性的最常见的细菌。流感 继发感染常见菌，引起小儿急性脑 膜炎、鼻咽炎、中耳炎等原发性化 脓性疾病。Nanjing University生物学性状生物学性状n形态：革兰氏阴性小杆菌或球杆菌。无鞭毛，不形成芽孢，多数有菌毛。荚膜有无视培养条件而定。n分型：据荚膜多糖抗原的特异性将其分为a-f 六个血清型，b型致病性最强，为儿童感染常见菌型。n需氧或兼性厌氧。对热、干燥和常用化学消毒剂敏感。加热50

34、5530分钟既被杀死。Nanjing University致病性和免疫性致病性和免疫性n条件致病菌 , 常寄居在上呼吸道的黏膜 , 与宿主免疫力之间维持着一种动态平衡 。 n机体免疫力下降 , 菌体大量繁殖 , 菌体表面的毒力因子大量表达 , 即可引起中耳炎 、 鼻窦炎和脑膜炎等荚膜抵抗吞噬菌毛粘附和定植于细胞lgA1蛋白酶破坏SIgA，降低黏膜局部免疫力LOS（脂寡糖）与中性粒细胞释放的防御素结合，协助细菌粘附于呼吸道腺毛细胞。LOS含有类似于人体糖脂类碳水化合物的决定基，可逃避人体的固有免疫作用。毒力因子致病机理Nanjing University流行病学流行病学n流感嗜血杆菌引起的脑膜炎

35、属于原发性感染，易感者主要为小儿。n流感杆菌主要通过呼吸道在人与人之间传播，也可通过孕妇产道感染。新生儿由于有来自母体的被动免疫，故2个月内发病率低，3个月至3岁儿童的血清抗体水平最低，此期易发生感染。 n成年人多有原发病灶，如鼻旁窦炎、肺炎、会厌炎等，特别易发生于头部创伤或有脑脊液漏者，致病菌多为b型菌。临床表现、脑脊液检查均与其他化脓性脑膜炎相似。 Nanjing University金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（S. aureusS. aureus ）n葡萄球菌属（Staphylococcus） 的细菌因堆聚成葡萄状而得名，是最常见的化脓性球菌。广泛分布于自然界、人和动物，多数为腐生或

36、寄生菌。n目前寄生于人体的16种球菌中只有金黄色葡萄球菌能产生血浆凝固酶，其他均为血浆凝固酶阴性葡萄球菌。Nanjing University生物学性状生物学性状n呈球形或椭圆形，直径为0.51m，无鞭毛、无芽孢，体外培养一般不形成荚膜，但体内菌株荚膜常见。n革兰氏染色阳性，衰老、死亡、被吞噬或青霉素等影响下会被染成阴性。重要抗原免疫应答荚膜抑制中性粒细胞对细菌的趋化和吞噬；抑制单核细胞增殖；促进对合成材料的粘附SPA与人IgG1、IgG2和IgG4的Fc段特异性结合，引起超敏反应、血小板损伤等磷壁酸与细胞表面纤连蛋白结合，介导葡萄球菌对面膜表面的粘附肽聚糖刺激机体产生调理性抗体，促进单核细胞

37、吞噬功能Nanjing University致病性与免疫性致病性与免疫性Nanjing University凝固酶游离凝固酶：导致血浆凝固；结合凝固酶：引起细菌凝聚葡萄球菌溶素有、和四种，有抗原性，可被抗体中和。对多种细胞有毒性作用杀白细胞素增加细胞对阳离子的通透性，引起中性粒细胞和巨噬细胞死亡，形成脓栓，损伤组织葡萄球菌肠毒素一组热稳定的可溶性蛋白质，9个血清型。非特异性激活T细胞，释放过量细胞因子；与肠道神经细胞受体结合刺激呕吐中枢剥脱毒素蛋白质组成，2个血清型。只与新生儿皮肤的GM4样糖脂结合引起葡萄球菌烫伤样皮肤综合征TSST-1是某些金葡菌生长过程中分泌的一种外毒素，是导致毒性休克综

38、合征的主要物质Nanjing University流行病学流行病学n美国疾病控制中心报告，由金黄色葡萄球菌引起的感染占第二位，仅次于大肠杆菌。n金黄色葡萄球菌的流行病学一般有如下特点：季节分布，多见于春夏季；中毒食品种类多。上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83%，所以人畜化脓性感染部位，常成为污染源。 Nanjing University诊断诊断n根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。 n脑脊液检查还有助于确定致病菌种，并针对性选用抗生素。Nanjing University

39、辅助检查辅助检查1.血常规：患者外周血中白细胞总数及中性粒细胞均明显增高2.脑电图检查：无特征性改变，表现为弥漫性慢波3.影像学检查：MRI诊断价值高于CT。后期弥散性脑膜强化、脑水肿等4.脑脊液检查：可见典型化脓性改变。脑脊液外观混浊或稀米汤样，压力增高。镜检白细胞甚多，可达数亿/L。 细菌含量高时可通过细菌涂片检出病原菌，不多时可以通过培养，一般脑脊液致病菌培养可呈阳性。Nanjing University治疗治疗1.抗菌治疗n1) 未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。n2)

40、 确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素。na. 肺炎球菌：青霉素或头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后2436小时内复查脑脊液，以评价治疗效果。nb.脑膜炎球菌：青霉素，头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄青霉素或氯霉素联用。nc. 革兰阴性杆菌：头孢他啶，头孢曲松或头孢噻肟，疗程常为3周。Nanjing University其他治疗方式其他治疗方式2. 激素治疗：激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用35天。3. 对症支持治疗：颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使

41、用退热剂。癫痫发作者给于抗癫痫药物以终止发作。Nanjing University预后预后n化脓性脑膜炎病死率为15%。尽管抗生素的研制已经有了极大的进步，但至今的病死率和病残率依然很高预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。 Nanjing University病例病例n自2004年6月至2009年2月，某院共收治小儿化脓性脑膜炎270例，首诊误诊38例。全部患儿均在农村基层医院用多种抗生素治疗无效转入该院。 n发热35例，多呈持续性高热。呕吐20例，多为非喷射性呕吐。食欲不振24例。嗜睡、神萎23例，抽搐18例，昏迷4例，凝

42、视、哭声弱10例。Nanjing University方法方法n实验室检查：脑脊液及血培养, 脑脊液检查。n全部患儿均做头颅CT检查。Nanjing University结果结果n脑脊液及血培养出各种化脓菌 8例。首次脑脊液检查：葡萄糖低于2.5mmol/L30例，蛋白质高于400mg/L35例，白细胞高于1106/L36例。n全部患儿均做头颅CT检查：CT结果未见异常20例, CT异常18例，其中低密度灶10例，硬膜下积液5例，脑积水3例。Nanjing University误诊与预后误诊与预后n38例化脓性脑膜炎患儿误诊为: 患上呼吸道感染9例，肺炎9例，结核性脑膜炎4例，颅内出血4例，病

43、毒性脑炎3例，低钙抽搐2例，小儿急性偏瘫1例，败血症2例，婴儿手足搐搦症2例，胆红素脑病1例，流行性乙型脑炎1例。 Nanjing University误诊原因分析误诊原因分析1.3岁以下尤其是1岁以内婴幼儿前囟尚未闭合，故可缓解颅内高压。尤其新生儿，临床表现很不典型，颅内压增高征出现较晚，又常缺乏脑膜刺激征，且多存在肺炎、败血症等合并症，缺乏典型临床症状，早期诊断困难, 2.临床医师尤其是基层医务人员经验不足，待出现典型临床症状时，治疗已晚。3.基层医务人员滥用抗生素和激素现象十分严重，致使脑脊液改变不明显，掩盖病情，延误诊治。 Nanjing University预防与治疗预防与治疗n对于小儿化脓性脑膜炎，发病天数到确诊治疗时间越短，预后越好。早期诊断，及时正确彻底治疗，是降低死亡率、并发症及后遗症发生率的关键。因此，临床医师，尤其是基层医务人员，对临床上出现持续发热，伴精神症状，食欲不振等婴幼儿，应高度警惕化脓性脑膜炎存在，必要时可行反复脑脊液检查及头颅CT检查以协助诊断，不可盲目应用激素和频繁更换抗生素。 Nanjing University谢谢谢谢