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1、精品范文模板 可修改删除撰写人：_日 期：_社区养老情况调查问卷您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢!A.基本情况A1.您的性别是： 男女A2.您的年龄属于： 18-30岁 31-45岁 46-60岁 60岁以上A3.您的学历是： 初中及以下 高中 专科或本科 研究生及以上A4.您的月收入是：4000以下 4000-6000 6000-8000 8000及以上 B.社区服务： B1您所在社
2、区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务：有没有B2您对社区居家养老的了解程度如何：一直有关注，很了解没兴趣，不怎么了解B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向：社会养老 家庭养老 社区居家养老B4.您理想的养老居住方式是:住敬老院或养老院 与子女或父母一起 自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： 想 不想B6.您认为政府在社区居家养老方面： 做的不够，尚待加强做的一般，可以认可 做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险:基本医疗保险 公费医疗 商业医疗保险 新型农村合作医疗 基本没医疗B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项
3、】：养老物质 养老设施（老人食堂，浴室等） 出行帮忙 生活照料 医疗护理 心理保健 文化教育 体育娱乐 法律咨询 其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）：C1.您的生活状况如何：生活幸福 快乐自由 孤独无依 辛苦操劳C2您日常是由谁照顾的：没人照顾，自己照顾自己 靠老伴照顾 靠儿女照顾 雇保姆照顾 社区或其他养老服务机构C3.您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】退休金（养老保险金）股份红利或房屋租金等子女赡养老伴供养低保自己劳动所得政府有关福利补助其他C4.您认为家人对您的生活照料方面可能存在的问题（多选）：经济条件限制 工作忙，没时间 孝心缺失 没有耐心和细心 平时离家较远 其它C5.您觉得娱乐在您生活中的重要性：非常重要 比较重要 不太重要 不重要C6.您平时休闲活动场所：公园 小区健身区域社区老年活动中心 家中 其它C7.您会参加社区组织的老年团体集体娱乐活动吗：会 不会 看情况 不知道C8.您觉得您现在适当的劳动是否有助于身心健康： 有利于 不利于 没多大关系 不知道C9.若是您想继续劳动，希望外界提供哪些支持：社区带头组织 建立专业的培训机构 政府出台政策支持 其他非政府组织的协助 其它您对社区养老的看法： 第 3 页 共 3 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
社区居家养老调查问卷
