麻醉科三甲评审标准实施细则

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1、-七、麻醉管理与持续改良评审标准评 价 要 点支撑材料4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规，有定期能力评价与再授权的机制。实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。【C】1.1执业医师法【C】1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序【C】1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责【C】2.1麻醉医师申请授权表【C】2.2麻醉医师资格准入审请表【C】2.3麻醉医师执业权限【C】

2、3.中级以上麻醉医师任职资格【C】4.麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“C，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职或中级四年以上资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监视检查、反应、处理。【B】1.1全身麻醉医师高级专业职务任职资格【B】1.2麻醉医师全身麻醉资格授权表【A】符合“B，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【C】1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。【C】2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录【B】符合“C，并

3、有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【B】1.麻醉医师执业能力评价表【B】2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表【A】符合“B，并1.每二年一次的能力与质量平安再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。【A】1. 麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序【A】2.各麻醉医师执业权限。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复流程。【C】1.1麻醉医生毕业证书【C】1.2麻醉科临床医师培训学习方案及安排【C】

4、1.3三基三严培训与考核制度【C】1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单【C】1.5麻醉医师科级培训试题【C】1.6麻醉医师培训方案实施检查记录【C】2.1麻醉医师心肺复培训课件【C】2.2麻醉医师心肺复培训考试试题【B】符合“C，并麻醉医师定期至少每年承受继续教育知识更新。【B】1.麻醉医师继续医学教育学分和进修学习资料【A】符合“B，并麻醉医师继续教育达标率90%。【A】 麻醉医生参加培训、考试率成绩统计【A】 麻醉医生培训方案完成情况记录手术麻醉人员配置合理。【C】1.人员配置合理，根本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【C】1.1麻醉科医师构造图【C

5、】1.2麻醉科护士构造图【C】2.1麻醉科医生岗位职责【C】2.2麻醉科医生工作制度【C】2.3麻醉科医生日工作流程手术麻醉人员配置合理。【B】符合“C，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【B】1. 麻醉科主任任职资格复印件【B】2. 护士长任职资格复印件【A】符合“B，并1.麻醉医师人数与手术台比例21。2.手术室护士人数与手术台比例2.51。3.每手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗方案/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。有患者麻醉前病情

6、评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，容包括：1明确患者麻醉前病情评估的重点围。2手术风险评估。3术前麻醉准备。4对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进展综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进展麻醉前讨论。【C】1.麻醉科麻醉前病情评估制度【C】1.1评估容及流程【C】1.2手术风险评估表【C】1.3手术麻醉前准备程序【C】1.4术前访视记录表【C】1.5术后随访记录表【C】1.6麻醉方案书【C】2.1术前讨论制度【C】2.2新技术、新工程准入制度【C】2.3麻醉前疑难病例讨论记录【B】符合“C，并职能部门履行监管职责，有监

7、管检查、反应、改良措施。【A】符合“B，并评估与讨论的病历记录完整性100%。由具有资质和授权的麻醉医师进展麻醉风险评估，制定麻醉方案。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉方案。2.麻醉方案记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3.根据麻醉方案进展麻醉前的各项准备。4.按照方案实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。【C】1. 病人麻醉方案书【C】2.1麻醉科术前、术后访视和讨论制度【C】2.2手术风险评估制度【C】2.3麻醉术前访视记录单【C】2.4麻醉术后访视记录单【C】3.

8、1手术、麻醉评估记录单【C】3.2麻醉前准备程序【C】3.3麻醉知情同意书【C】4.术中更改麻醉方式知情同意书【B】符合“C，并1.科室对变更麻醉方案的病例进展定期回忆、总结、分析。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反应，有改良措施。【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改良表【A】符合“B，并对措施落实情况进展追踪评价，有持续改良。4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。履行麻醉知情同意。【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进展知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处

9、和其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【C】1.2麻醉知情同意制度【C】1.3有创诊疗操作管理制度【C】1.4自费药品、材料知情同意制度【C】2.1麻醉知情同意书【C】2.2有创诊疗知情同意书【C】2.3病人自费药品、材料知情同意书【C】2.4输血或血液制品治疗同意书【B】符合“C，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】符合“B，并1患者对知情同意容充分理解。2.知情同意书容完整性100%。4.7.4实施手术平安核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。执行手术平安核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。【C】1.按照规定，执行手

10、术平安核查。2.按规定容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。【C】1.1手术平安核查制度【C】1.2手术平安核查表【C】1.3手术平安核查培训试卷【C】2.1麻醉记录单书写标准【C】2.2全身麻醉记录单【C】2.3椎管麻醉记录单【C】2.4颈丛、臂丛神经阻滞记录单【B】符合“C，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反应。2.职能部门有检查、反应、总结，有改良措施。【B】1. 手术平安核查、麻醉记录单等表格检查、反应、整改与持续改良记。【A】符合“B，并1.麻醉医师参加手术平安核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规，合格率100%。【A】1.2

11、013年麻醉医师参与手术平安核查率调查表【A】2.2013年麻醉单等填写质量检查记录有麻醉过程中的意外与并发症处理规。【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规与流程。1有及时报告的流程。2处理过程应该得到上级医师的指导。3处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【C】1.麻醉意外与并发症处理规与流程【C】1.1麻醉意外并发症上报流程【C】1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程【C】2.培训考核记录【C】3.1麻醉意外、并发症预防措施【C】3.2.围麻醉期突发事件应急预案【C】3.3.麻醉意外与并发症处理关联图【B】符

12、合“C，并职能部门有检查、反应、总结，有改良措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施【A】符合“B，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改良有成效。【A】 麻醉意外并发症持续改良效果图。有麻醉效果评定。【C】有麻醉效果评定的规与流程。【C】1.麻醉效果评定规与流程。【B】符合“C，并科室能定期对麻醉效果资料进展分析、评价、总结，有改良措施。【B】 麻醉效果分析、评价、整改措施与持续改良记录【A】符合“B，并麻醉效果优良率高。【A】麻醉效果持续改良效果图【A】1.2013年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图【A】2.2012.2013三年麻

13、醉效果统计表、柱状图【A】3. 2012.2013三年各类麻醉效果统计表、柱状图【A】4. 2013年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图4.7.5有麻醉复室，以保证病人平安。全身麻醉后的复管理措施到位，实施规的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防并发症的措施到位。程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防麻醉并发症的措施到位。麻醉后复室合理配置，管理措施到位。*【C】1.麻醉后复室床位与手术台比不低于1：32.麻醉复室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在的监护设备，复室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【C】1

14、.1麻醉恢复室管理制度【C】1.2麻醉恢复室目的及职能【C】1.3 麻醉恢复室工作制度【C】1.4麻醉恢复室根底配备【C】1.5恢复室入室标准【C】1.6手术间入恢复室转运、交接流程【C】1.7手术间入恢复室转运、交接流程图【C】1.8病人出恢复室标准【C】1.9病人回病房转运流程【C】1.10恢复室与病房交接班流程【C】1.11恢复室与ICU交接流程【C】1.12气管导管拔出指证及方法【C】1.13恢复室记录单的书写【C】1.14恢复室整体工作流程图【C】1.15恢复室常见并发症及处理【B】符合“C，并1.对麻醉复的医护人员进展定期培训与考核。2.对设施设备进展定期维护。【B】1.麻醉复知识

15、培训试题【B】2.麻醉复室设备维护记录【A】符合“B，并配置符合规定要求，管理措施到位。有麻醉复室患者转入、转出标准与流程。*【C】1.有麻醉复室患者转入、转出标准与流程。2.患者在复室的监护结果和处理均有记录。3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，评价结果记录在病历中。4.有患者转入、转出麻醉复室交接流程与容规定。5.准确记录患者进、出麻醉术后复室的时间。【C】1.1全身麻醉病人监护、处理记录单麻醉记录单【C】1.2病人出室情况记录麻醉术后访视记录【C】2.1全身麻醉病人离室标准【C】2.2全身麻醉患者Steward 评分表【C】2.3麻醉复室病人病情及处理记录单【C】

16、2.4麻醉复室病人登记本在麻醉醒室【B】符合“C，并1.科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进展检查、反应，有改良措施。【B】病人术中处理、文书记录完整、质量自查、分析、整改表【A】符合“B，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规与流程，应按医嘱执行。建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规与流程，能有效地执行。【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进展定期培训与考核。3.麻醉医师掌握操作规与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4.

17、相关器材与药品使用合理。【C】1.1术后镇痛治疗管理规与程序【C】1.2慢性疼痛的治疗规【C】2.1疼痛评估与治疗培训课件【C】2.2疼痛评估与治疗培训考试试卷【C】3.1术后镇痛效果评价登记 见麻醉间登记本【C】3.2术后镇痛效果评价图【C】4.镇痛器材、药品管理制度【B】符合“C，并1.科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进展检查、反应，有改良措施。【B】1.1术后镇痛并发症及预防措施【B】1.2术后镇痛效果分析评价及整改措施【A】符合“B，并持续改良有成效。【A】术后镇痛效果改良成效表、柱状图4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、平安输血，合理平安用血。

18、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、平安输血。【C】1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗效评估。5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。【C】1.1中华人民国卫生部令医疗机构临床用血管理方法【C】1.2麻醉科手术用血执行制度【C】1.3输血治疗同意书【C】1.4临床用血申请单【C】1.5麻醉科手术用血流程【C】1.6麻醉科手术用血指证【C】2. 麻醉科手术用血与输血科沟通流程【C】4.1临床用血评估及用血效果评价制度【C】4.2手术前用血评估和用血后疗效评估表【C】5.

19、麻醉科临床输血培训试题【B】符合“C，并1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、平安。2.科室定期对术中用血进展总结、分析、整改。3.职能部门进展检查、反应，对存在的问题，及时整改。【B】1麻醉科与输血科输血平安与质量管理流程图【B】2手术用血情况分析、评价、整改与持续改良记录【A】符合“B，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用麻醉与镇痛质量和平安管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与平安指标来确保患者麻醉平安，定期评价效劳质量，促进持续改良。定期评价质量，促进持续改良。由科主

20、任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，开展质量与平安管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，负责科室质量与平安管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规、操作常规。3.有质量与平安管理小组工作职责、工作方案和工作记录。【C】1.1科室质量与平安管理小组 【C】1.2科室质量与平安管理小组成员分工【C】1.3 麻醉科质量与平安管理制度【C】2.1 麻醉科规章制度【C】2.2麻醉人员岗位职责【C】2.3麻醉科诊疗规【C】2.4 麻醉科技术操作常规【C】2.5电除颤操作流程【C】2.6 气管插管全身麻醉操作流程【C】2.7 硬要联合神经阻滞麻醉操作流程【

21、C】2.8 病人心电监护操作流程【C】2.9 硬膜外麻醉操作规及扣分标准【C】2.10 外妇科手术刷手、穿手术衣规及扣分标准【C】3.1科室质量与平安管理小组岗位职责【C】3.2科室质量与平安管理小组工作方案【C】3.3科室质量与平安管理小组工作会议记录【C】关于成立医院质量管理委员会的通知【C】关于进一步加强医疗质量与医疗平安管理工作的通知【C】于下发医疗质量与平安管理持续改良实施方案的通知【C】关于调整医疗质量与平安管理委员会组成人员及明确其职责的通知 【B】符合“C，并1.质量与平安管理小组履行职责，定期对制度进展自查、评估、分析，有整改措施。1术后随访制度。2麻醉不良事件无责上报制度。

22、3手术平安核查与手术风险评估制度。4麻醉药品管理制度。2.职能部门履行监管职责，定期进展评价、分析、反应。【B】1. 麻醉科每月质量检查一览表【B】1.1 术后访视制度【B】医疗平安不良事件报告制度【B】麻醉不良事件无责上报制度【B】医疗平安不良事件报告表【B】1.3 手术平安核查与手术风险评估制度。【B】麻醉药品和精神药品管理条例【B】麻醉药品和精神药品处方管理规定【B】麻醉科麻醉药品管理制度【A】符合“B，并持续改良有成效。【A】持续改良效果良好。详细容见“科室质量与平安管理小组工作会议记录和“麻醉科质量检查一览表开展质量与平安管理培训。【C】1.依据医院质量与平安管理方案，制定本科室质量

23、与平安培训方案并实施。2.相关人员知晓培训容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规、技术操作常规并严格遵循。【C】1.1 麻醉科质量与平安管理方案【C】1.2麻醉科医疗质量考核标准【C】1.3麻醉科医生日工作流程【C】1.4麻醉科晨会交班规流程【C】2.十四项核心制度【B】符合“C，并1.对质量与平安管理制度、诊疗规、操作常规、等进展检查落实。2.对质量与平安管理的培训重点容进展考核。【B】1.1 麻醉科医生诊疗、操作规检查记录表【B】1.2麻醉科临床技术操作规培训考试【B】1.3.麻醉科诊疗规培训课件【B】1.4.麻醉科诊疗规考试卷【B】1.5麻醉科核心制度培训考试【B】2. 麻醉科质量与平

24、安重点容培训考试【A】符合“B，并培训覆盖率高，培训效果明显。【A】培训情况及效果评价定期开展麻醉质量评价。【C】1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。2.运用适宜的评价方式与工具。3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与平安管理与评价的重点容。4.定期评价“手术平安核查与手术风险评估制度的执行情况。【C】1.1术后镇痛治疗管理规与程序【C】1.2病人术后镇痛效果评价、并发症及处理统计分析【C】2.1麻醉与镇痛评价量表【C】2.2术后镇痛评分方法和评分标准【C】3.1病人术后镇痛效果评价表、柱状图【C】3.2.病人术后镇痛效果、并发症登记本在麻醉间【C】4. 手术平安核查与手术风险评

25、估执行情况检查与持续改良【B】符合“C，并根据评价结果，进展分析、总结，针对存在的问题采取改良措施。【B】1病人术后镇痛效果分析与持续改良记录表【B】2.手术平安核查与手术风险评估执行情况检查与持续改良【B】3.麻醉意外与并发症统计分析、控制指标、整改措施【A】符合“B，并持续改良有成效，质量有提高。【A】1术后镇痛持续改良效果表、柱状图【A】1手术平安核查、麻醉前评估、 术前访视执行率及麻醉单 记录完整率持续改良成效统计表、柱状图建立麻醉质量管理数据库。【C】 1.建立麻醉质量数据库。2.麻醉质量与平安相关的数据。1麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复例数、麻醉复室例数等。2严重麻醉并发症：麻醉

26、意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复室全身麻醉患者Steward评分4分的例数等。3各类术后患者自控镇痛例数PCA。【C】2.2012年麻醉年度质量数据统计【C】3.2013年麻醉年度质量数据统计【B】符合“C，并1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量平安报告。2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。【B】1.1年度麻醉质量数据分析【B】1.2年度质量平安报告【B】2.提高麻醉质量保障措施【A】符合“B，并通过运用监控指标比拟与分析的结果，表达麻醉质量与平安改良的成效。【A】1.2013年四季度麻醉质量改良效果表、柱状图【A】1.2013年主要麻醉方式、镇痛、心肺复等统计表、柱状图【A】1.2013麻醉医师临床麻醉工作量统计表、柱状图 . z.