大专临床医学毕业设计论文 腹股沟疝的治疗

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1、毕业设计论文说明书设计论文题目:腹股沟疝的治疗学校：中医学院 函授站: 年级专业:毕业设计论文任务书论文题目:腹股沟疝的治疗要求：（时间自20年月日至20年月日）指导教师:下达时间：年月日设计说明论文摘要：目的 探讨目前腹股沟疝的外科方法，指导临床治疗方法的选择。方法 通过 腹股沟区的解剖构造疝的发病机制及各种治疗方式进展比拟分析。结果 在注重解 剖构造的根底上，可因人而异选择不同术式，总体上现代无力疝修补在手术时间、 术后恢复、术后复发要优于传统力修补，可提倡门诊局麻无力疝修补术。结论 随 着新材料研制及无力疝修补手术的大力推广，可使术后疼痛减轻，手术时间缩短、 术后并发症减少，使疝修补作为

2、门诊手术成为可能。参考书目:1富年，周荣祥，扬.腹壁与疝外科学.：人民卫生，2004, 195:211-240.2马颂章.腹股沟疝的分类和临床意义.腹部外科，2004, 171： 6-8.3中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案修 订稿.外科理论与实践，2004, 9(1):84.4王绍山.腹股汉疝修补材料研究进展.现代中西医结合杂志，2005,1415： 2066. 5胡三元，王忠.腹腔镜外科手术彩色图谱.：科学技术，2004, 96-100.6朱健，顾钧.传统腹股沟疝修补术、疝环充填式无力疝修补术及腹腔镜疝修补术 的临床比拟.临床外科杂志，2005, 13(2)

3、:91-93.7健文.腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的应用.外科理论与实践，2005, 10(2):121. 8周丁华，卫冰.腹股沟疝不同疝修补术的疗效比拟.中国普通外科杂志，2003, 12 11： 836-838.9 跃华.门诊局部麻醉下Rutkow手术的评价.腹部外科，2005, 186： 341.1现代腹股沟区解剖2腹股沟疝的分型3传统疝修补术4、近代疝修补术：5、无力疝修补术6、腹腔镜腹股沟斜疝修补术7、传统疝修补术与无力修补的比拟8、腹腔镜疝修补术与无力修补术的比拟9、手术并发症10、疝手术治疗原那么11、 非手术治疗科技大学毕业设计论文说明书专用纸腹腔任何脏器或组织由于各种原因离开

4、原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为腹疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝1。包括:腹股沟直疝、腹股沟斜疝、股疝。其占所有疝的 90%,其中斜疝占腹股沟疝的90%男女发病比例为15： 1,以婴幼儿和老年人发病率最高。在 16世纪前, 现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝手术均未在解剖学的根底上实施，到 16世纪 现代解剖学理论建立后，疝的手术才遵循解剖学根底进展，特别是在 19世纪末生理 解剖学的开展，真正建立起现代疝外科治疗。1现代腹股沟区解剖1Nyhus认为腹股沟韧带并非真正的韧带，不应用其做修补2 ;(2)Condon解剖后认为，腹横肌腱膜弓的存在，腹横

5、肌的弓状下缘是用于腹股沟疝修补的重要 组织，同时该肌的完整性可防止腹股沟疝的形成；(3)Shandalaki4口 Mv Vay认为，95%的人体中腹斜肌下缘的肌肉组织并未与腹横肌融合，不存在联合腱。通常腹股沟疝 修补所用的组织是腹横肌腱膜，腹斜肌腱膜和腹直肌鞘的外侧3 ；(4)腹横筋膜大局部为一较薄的结缔组织层，而在腹股沟部发育较好，是腹外疝的第一道屏障，腹 横筋膜层的修复是疝修补的关键1; (5)Fruchaud在1956年提出耻骨肌孔 (myopectineal orifice, MPO),由腹股沟韧带和骼耻束分隔为上下两区域，上有环和 直疝三角，此区缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管

6、和神经穿过，此区缺陷导致股疝。2腹股沟疝的分型11.1 统分型 是以腹壁下动脉为界分为斜疝、直疝、股疝，不能根据病变的 实际情况选用应用的手术方法。11.2 代分型：1959年Nyhus报道了他的腹膜前疝修补手术后，随后 Harkins 提出了他的腹股沟疝分类方法。Harkins把疝分成4级：I级：婴儿斜疝；II级：轻度的斜疝；田级：中度的斜疝或伴构造缺损的直疝；IV级：所有其他类型的疝如股 疝、复发疝等。1967年Casten提出了他的分类方法：I期：有正常环的婴儿和儿童 斜疝；II期：环增大和已有变形的斜疝；田期：所有的直疝和股疝。McVay和Chapp 把斜疝区分为小、中、大三级。他们认

7、为股疝是独立于斜疝和直疝以外的第三型。1970年Halverson和McVay把他们原先的分类方法扩展成 5型：I型是婴幼儿的小斜 疝；n型是中等大小的斜疝伴扩大的环，通常不累及直疝三角；m型是完第1页共12页V型是复合疝,全破坏了直疝三角的大的直疝或斜疝；IV型是位置特殊的股疝;即任何上述情况的混合。Lichtenstein在1987年把直疝依据缺损大小分成 5个亚 型：A整个直疝底；B直疝底的外侧半；C直疝底的侧半；D憩室；E其他。20世纪80年彳t, Glibert等50多位疝外科医生一起设计出一份 疝手术和分型分析 CHATS 登记表。其中把腹股沟疝分为 5型，其中包括斜疝3型和直疝2

8、型。3型 斜疝分别是：I型，疝有一个适宜的环；II型，疝有中等大小的环，但小于两指宽， 直疝底是完整的；田型，疝的环可以通过两指或更宽；IV型，疝是整个直疝底被破 坏的直疝；V型疝是直疝，直疝底是不大于一指宽的憩室样缺损，环还是完整的。1993年，Rutkow和Robbins增加了 VI型疝，是指 裤型疝或斜疝、直疝、复合疝，他们还增加了羽型疝一一股疝。1993年Nyhus在4版？HERNIA发表了他的新的分类法。这有助于在手术时，选择与疝 分型相匹配的手术方法。在这个分类法中Nyhus按部位、缺损和疝囊的大小，环和直疝底的完整性与功能，连同疝的复合型与复发进展分类。Nyhus I型斜疝有一个

9、正常大小、外型和构造的环，主要发病于婴幼儿，疝囊 在腹股沟管和直疝底是完整的。Nyhus II型疝的特征是斜疝的环是大而且变形的，但是腹股沟管的直疝底未见 有破坏和侵蚀。斜疝的疝囊不延及到阴囊。Nyhus m型疝分成3个亚型。m-A型包含所有小的和中等大小的直疝，但从环处没有任何突出物疝出，m-B型是一个大的斜疝，其缺损向延及侵蚀到整个腹股沟后壁和直疝底。这 型疝通常是腹股沟-阴囊型的。Nyhus还把滑疝归于此型中，因为滑疝总是破坏了腹 股沟底区。止匕外，这型还包括裤型疝即骑跨于腹壁下血管的斜疝和直疝。m-C型疝是指股疝。NyhusIV型疝是所有复发疝。IV-A型为直疝，IV-B型为斜疝，IV

10、-C型为股疝， 所有复合型的复发疝均为IV-D型。Nyhus的分类系统在美国和欧洲被广泛使用。1998 年Stoppa在欧洲对这个系统稍做修改，增加了一个恶化因素，也即在原来每型的根底上再增加一级。199弭Schumpelick提出了第三种重要的分类法。这个分类法把缺损的大小加到 传统的疝分类法中。他用“1表示外侧斜疝，“M表示侧直疝，“表示股疝。依据缺损的大小评定其级别。缺损直径小于1.5cm评为I级，II级是1.53cm,m级是3cm。最后他用了 Mc表示裤型疝。Schumpelick分类法主要在欧洲使用，在美 国并没有被广泛使用。以上 Casten分型、Gilbert分型、Nyhus分型

11、、Bendavid(TSD)b型，均以疝环大 小为标准。11.3 华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年)5(1)1型：疝环缺损最大直径不超过1.5 cm(约一指尖)，疝环周围腹横筋膜有力，第2页共12页腹股沟管后壁坚实完整；(2)11型：疝环缺损最大直径1.53.0 cm(约两指尖)，疝 环周围腹横筋膜存在但薄且力降低，腹股沟管后壁已不完整；(3)m型：疝环缺损最大直径超过3.0 cm(大于两指)，疝环周围腹横筋膜或薄而无力或已萎缩，腹股沟管后壁 缺损;(4)IV型：复发疝。3传统疝修补术3.1 疝囊高位结扎使结扎切断的残端能回缩到腹横肌深面而不显露于手术 野，结扎线穿过肌肉并

12、固定方法。3.2 腹股沟管壁的修补前壁修补有Ferguson法;后壁修补有Bassini法、Alsted法、Mc Vay法。其手术方法如下：3.2.1 精索原位腹股沟斜疝修复术1 .体位、切口 仰卧位。自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节，作与腹股沟韧 带平行的斜切口，长约6cm。2 .显露疝囊 切开皮肤后，最先遇到的是浅筋膜浅层即皮下脂肪。切开此层时,可在术野见到两条腹壁浅部动脉即切口外段的腹壁浅动脉和切口段的阴部外浅动 脉，应一一结扎、切断，防止不必要的出血，再顺切口方向切开浅筋膜深层。用缠 纱布的手指向两侧钝性别离浅筋膜深层下面的结缔组织，显露腹外斜肌腱膜。在腹 外斜肌腱膜上切一小口，

13、先用剪刀在腱膜下潜行别离，再用剪刀挑起腱膜，顺纤维 方向向上和向下剪开，以免损伤紧贴在腱膜下的骼腹下神经和骼腹股沟神经。当向 下朝外环剪开时，可用镣子插入外环，将其撑开，以免损伤经外环通过的骼腹股沟 神经。用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘，用缠以纱布的示指在腱膜切缘 深面向两侧别离。下外侧缘需别离到腹股沟韧带，上侧需别离出腹斜肌、腹横肌游 离缘和联合肌腱。别离过程中，注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的骼腹下神经和骼 腹股沟神经。将腹斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开，显露精索和覆于其上的提睾 肌。在前方切开提睾肌，用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧，就可看到精索。仔细 别离精索，注意其周围的组织，在

14、精索的上方寻找疝囊。有困难时，可嘱病人用力 咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切开。3 .高位结扎疝囊欲求疝囊的高位结扎，首先必须将疝囊向上别离至环处。别离疝 囊时，可用止血钳提起疝囊切开缘，并用左手示指伸入疝囊作为支持，再用右手示 指缠以纱布仔细钝性别离，逐渐将疝囊与精索等组织分开。如粘连较重，也可使用锐性别离。向上别离疝囊见到腹膜外脂肪时，即已分至疝囊颈以上。在环处应辨清 附近的组织构造。在疝囊侧，常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。第3页共12页将手指经疝囊颈伸入腹腔，可触及腹壁下动脉在环的下方搏动。精索在疝囊的外下 方，其中的输精管常紧贴疝囊壁，别离时应防止损伤。然后用手指将疝

15、容物推入腹 腔。如果疝囊较小，可在颈部缝扎、切断；如果疝囊较大，那么可将疝囊游离缘提 起，并将疝囊颈尽量拉出。在颈部高位用 4号丝线作荷包缝合。扎紧荷包缝线后，再 行缝扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在缝线远端1cm处切除疝囊。缝合时必须注意防止损伤精索和腹壁下血管，还应防止扎住腹腔脏器。如疝囊较大， 可不别离疝囊下半段，只在其中部切断后切除上半段，保存下半段，以减少组织损 伤和出血。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。4 .修复腹壁 在精索不移位的情况下修复腹壁各层。首先，将上层精索轻轻向外下 方拉开，用4号丝线连续缝合腹横筋膜的弧形缺损， 一般需35针，缝合后的环应使精索不受压迫，约能通

16、过一止血钳尖为准。缝合时需注意防止损伤侧的腹壁下动脉 及从腹横筋膜深面穿出的精索外血管和耻骨血管图3-11。其次，将提睾肌切开缘作连续缝合后，用4号或7号丝线从上方开场将联合肌腱连续缝于腹股沟韧带上，针距 1cm左右。待全部缝好后，自上向下依次将线打结。腹股沟韧带上的针孔要浅而宽， 以防损伤股动、静脉。几个针孔不要缝在同一纤维束间，以防拉紧后撕裂，影响修 复后强度。缝合时还要注意防止力过大，影响愈合。然后，将两层腹外斜肌腱膜重 叠，用4号丝线连续缝合。缝至外环时，需注意保存能容纳一小指尖的间隙，以免新 形成的外环太小，影响精索血液返流，发生术后阴囊水囊，甚至造成睾丸萎缩。同 时尚要注意勿将骼腹

17、下、骼腹股沟神经和膀胱缝住。5 .缝合 仔细止血，必要时用温盐水纱布敷压创面，小出血点均应一一结 扎；然后冲洗伤口，用细丝线连续缝合浅筋膜深层和皮肤。一般情况下不需引流。此法适用较小和腹横腱膜弓无明显缺损腹股沟管后壁尚健全的斜疝3.2.2 精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术手术开场步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。在疝囊高位结扎后，将精索游离提起,于其深面将腹斜肌下缘腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管后壁，精索被移位到腹斜肌和腹外斜肌腱膜之间适用于成人和腹股沟管后壁强度减弱 较大的斜疝。判断腹股沟管后壁、腹横肌腱膜和腹横筋膜的强度，可于术中用手指 伸入环到其侧的腹壁向体表方向顶出以体会

18、其强度。该术式目前较常采用3.2.3 精索皮下移位腹股沟斜疝修复术第4页共12页将精索游离提起于其深面将腹斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上 再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合，精索被移位到皮下与 Bassini相比，此法增强了腹股沟管的后壁但精索在皮下可能影响其和睾丸的发育， 故不适用于青少年多用于老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。3.2.4 改进精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术一一耻骨韧带修复术mcvaymcvay根据尸体解剖证明：联合肌腱和腹横筋膜的止点不在腹股沟韧带，而在耻骨 韧带，故修复时宜将联合肌腱缝于耻骨韧带上。这样做的结果，可使疝的复发率降 低，修复后发

19、生股疝的时机也少。但耻骨韧带距股静脉较近，操作比拟困难。手术时于腹股沟管后壁，在腹股沟韧带上缘将腹横筋膜切开，将其上切缘连同 腹横腱膜弓和联合腱在精索前方与耻骨梳韧带缝合修补缝合部位深至耻骨上支，除 增强腹股沟管后壁外尚转变了腹压力的传播方向，加强了腹股沟三角和间接封闭股 环适用于巨大斜疝和直疝。但必须注意此术式并不兼有掩闭环的作用。环明显扩大 者，仍应修补环或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁，缩小环以仅能通过精索为度 此术式修补部位深，应注意防止损伤股血管4、近代疝修补术：近代以来，众多学者对腹股沟区解剖、生理、腹股沟疝病理及发病机制进展了深入 的研究提出以BassiniHalsted Fer

20、guson和McVay等为代表的传统腹股沟疝修补术存 在着许多缺陷：A.传统的疝修补术只注意加强腹股沟管的前壁或后壁，而不包括腹 横筋膜层特别是环的修补（遗留下扩大的环）即未能纠正或关闭疝发生的缺损部位按 Pascal物理学原那么，在封闭窗口的缺损部承受容物压力最大故为术后复发保存了 根底；B.传统的疝修补术特别是 Mc Vay手术，缝合修补缺损后，往往存在较大力术 后易使组织撕裂或因血液循环不良而影响愈合；C传统的疝修补术，多以腹股沟韧带作为支点来进展修补而该韧带两端跨度大为悬索状构造常不能把联合肌腱拉向韧带一侧而是两者相靠拢象这样有一定力的缝合修补只能维持数月；D.腹股沟韧带在解剖层次上实

21、为腹外斜肌腱膜的一局部，其与腹斜肌弓状下缘和腹横腱膜弓相 缝合，是在缺损平面以上的两个不同解剖层次的修补破坏了腹股沟管的正常解剖； E.传统的疝修补术，造成了腹斜肌和腹横肌弓状缘的移位固定破坏了由于这些肌肉 收缩时所产生的对腹股沟管的正常生理防卫作用；F.传统的腹股沟疝修补手术可导致股疝的发第5页共12页病，据Glassow（1970报告，25%以上的股疝病人有腹股沟疝修补手术史因为传统腹 股沟疝手术采用腹股沟韧带修补该韧带被牵拉上提，其力性缝合修补造成股环口开 大，为疝的突出翻开了方便之门。目前疝修补术的观点是：注重环修补强调在同一解剖层次上进展无力的缝合，使疝 的病理解剖恢复为正常解剖构造

22、。同时考虑到腹股沟区的生理性防卫机制，尽量恢 复其正常生理机能由于腹横筋膜是防止疝发生的主要屏障在疝发生后腹横筋膜的病 理解剖变化最先出现也最严重因此，近年来，疝修补术的重点是修复破损的腹横筋 膜，恢复其解剖上的完整性和连续性。手术方式亦在传统手术的根底上加以改进4.1Shouldice法：由加拿大Shouldice及其合作者（19501953浏作，故又称为加 拿大疝修补术修补要点是从环到耻骨结节切开腹横筋膜将此分上下两叶，缝合环边 缘使之缩小后先将下叶缝在上叶深面。再将上叶重叠于下叶浅面缝于腹股沟韧带上，这是手术关键其外面将腹横肌、腹斜肌弓状缘分两层缝合于腹股沟韧带上共4层缝合操作方法：游离

23、并提起精索，用手指伸入环探查腹横筋膜薄弱程度和围，沿腹股沟 韧带方向从环到耻骨结节切开腹横筋膜，并切除其薄弱局部，游离下叶到腹股沟韧 带处上叶到腹横肌深面侧达腹直肌后鞘处将健全的上下叶叠瓦式缝合即下叶切缘从 耻骨结节处连续向外缝合于上叶的深面直到构成一个较紧的环，以恰能通过精索为 度，然后将缝线再按相反方向把上叶的切缘缝合到腹股沟韧带上并返回到耻骨结节 处与第1针缝线的另一端打结再将腹斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合于腹股沟 韧带和腹外斜肌腱膜的深面最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。本法强调增强腹 横筋膜在疝修补术中的作用适用于腹股沟后壁腹横筋膜较薄弱和环扩大的斜疝。4.2 Madden法：重

24、点在于切开腹股沟管后壁后切除腹横筋膜薄弱局部，连续缝合腹 横筋膜重建环与后壁。4.3 Panka法：强调准确地显露与修补环，在腹斜肌弓状缘深面找到腹横肌腱膜弓， 将其与骼耻束缝合，再与腹股沟韧带缝合以加强修补。4.4 腹膜前疝修补术(repair of preperitoneal hernia):由Nyhus首先介绍，其优点 是可更高位结扎疝囊，不改变或破坏腹股沟管的解剖构造及其生理掩第6页共12页闭机制不需切开腹股沟管处的腹横筋膜即可将腹斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合。操作方法：在环口上方至耻骨结节上34cm处取一横切口侧1/3切口在腹直肌前切开皮下组织、腹直肌前鞘

25、、腹外斜肌腹斜肌 和腹横肌向拉开腹直肌，横行切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，显露疝囊以及耻骨梳 韧带、骼耻束股环等高位结扎处理疝囊后将骼耻束与耻骨梳韧带缝合即可闭合股环 假设为腹股沟斜疝和直疝，将腹横筋膜悬吊带前、后两脚缝合后，再将腹横腱弓与 骼耻束或Cooper韧带缝合最后分层缝合切口，该术式有别从腹股沟管后壁前面显露 腹横筋膜的方法亦称为后进路疝修补术该法重点是应用腹横筋膜及其附件来修补加 强腹股沟管后壁尤其适用于复发性腹股沟疝，可避开原手术部位的粘连和瘢痕组织5.无力疝修补术为了修补腹股沟区的薄弱部位，传统的疝修补术常将不同解剖层次的肌腱膜、 肌性组织或黏膜组织缝合在一起使修补后的局部组织构

26、造破坏组织力增加组织代障 碍，成为手术失败或疝复发的因素之一 20世纪80年代Lichtenstein等依据腹横筋膜 缺损和破坏是导致腹股沟疝根本原因的学说用局部植入式合成高分子网片方法代替 传统的修补，提出了无力疝修补术的概念。 经过20年余年的临床实践事实证明， 无 力疝修补具有不扰乱局部解剖关系、无缝合力创伤小病人术后疼痛不适轻恢复快复 发率低等优点。用作补片的材料曾尝试：金属材料、非金属材料、异种生物材料、自体组织等。 理想的生物材料应到达1: (1)在组织液中不引起物理变化；(2)无化学活性；(3)不存 在炎症和异物反响；(4)无致癌;(5)不产生过敏；(6)能耐受机械扭曲；(7)能

27、随意裁剪；(8)可 消毒;现临床广泛应用的有聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片、聚酯补片6。5.1 Stoppa法(腹膜前铺网术)7:法国医生Stoppa(1975口涤纶布作为材 料将一大的不吸收补片叠成伞状，经环口塞至腹膜与腹横筋膜之间(underlay),以环口为中心向四周展开，借助腹腔的压力贴定在腹壁之上以加强薄弱的腹横筋膜待纤 维增生后即与组织固定根据缺损的围，使补片覆盖弓状线以下的单侧或双侧的腹膜 前间隙下面要超过耻骨肌孔不需缝合因其手术切口较长，解剖别离围广又有 巨大补片加强脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac, GPR

28、VS)之称。多用于 复发疝、巨大疝(包括切口疝，脐疝造痿口旁疝)和双侧疝第7页共12页5.2 Lichtenstein法(平片修补术)8:疝囊高位游离和结扎同传统术式修补环 口游离精索后将网片平整地放置于腹股沟管的后壁网片周边与周围组织作连续缝 合。Lichtenstein等(19891993年)对3125例成人腹股沟疝患者实施 Lichtenstein手术，9 年仅有4例复发是目前国外(小疝)使用最多的无力疝修补术式。5.3 Mesh plug法(网塞充填修补术)9 : Shulman和 Lichtenstein(1994)基于局 部腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特点，采用聚丙烯补片卷成 塞子

29、修补缺损，塞 子边缘与四周用不吸收缝线固定25针。他们主网塞充填法适用于直径小于3.5cm的复发性腹股斜疝和直疝。5.4Rutkow法(疝环充填式无力疝修补术)10:高位游离疝囊同传统术式显 露疝环口如疝囊小无需结扎，如疝囊过大可距疝环45cm处横断近端疝囊缝闭远端疝囊仔细止血后旷置；自疝环口反转将疝囊回纳入腹腔疝环口放入锥型填充物 (plug)并使填充物的锥底部在疝环口以下将锥型填充物的外层叶瓣边缘与腹横筋膜 缝合固定；游离精索精索后平整放置成型网片(mesh)网片中留一孔让精索通过网片周边与周围组织适当缝合固定以防网片卷曲。此术式操作简便损伤小并发症少复发率低可在局麻下完成能早期下地很快恢

30、复日常活动和工作已成为无力疝修补的经典 术式。5.6普理灵三合一无力疝修补术：普理灵三合一人工补片是一种定型产品，包括 3 个局部：底层片应用腹膜前修补方法对耻骨肌孔行腹膜前修补；中间体形似锥体的塞子用来修补疝环；表层片用于修补腹股沟管后壁6 .腹腔镜腹股沟斜疝修补术基于无力修补术的理论依据和组织相容性良好的高分子材料网片的问世，为实 施腹腔镜疝修补术提供了必要的条件。6.1 疝囊颈夹闭术：经脐部腹腔镜观察孔窥视两侧腹股沟区疝孔在腹股沟管外部 用手指加压有助于疝孔定位如有疝容在外部用手法复位证实疝囊空虚后在同侧脐水 平半月线处另穿刺切口放入12mm套针和套管，由此插入订合器用钳子夹住疝孔的 外

31、侧端，依次每56mm各安上一个夹子以闭合疝孔直至靠近精索第8页共12页6.2 经腹腹膜前疝修补术该术式以 Stoppa开放式腹膜前修补术为根底手术经腹 腔在腹腔镜下剪开缺损上方的腹膜解剖腹膜前间隙切除疝囊后选择适当大小的补片 覆盖在环口和直疝三角区，然后钉合固定补片。此方法操作简便，能防止开放手术引起的副损伤恢复快疼痛轻微，且术中可同时处 理双侧疝或对侧亚临床疝术后并发症少和复发率低尤其适用于复杂疝和屡次复发 疝。并发症主要有疝囊积液、尿潴留、腹股沟部血肿和气肿、阴囊血肿等。6.3 腹腔铺网修补法该法通过腹腔镜把疝容物还纳后直接把聚丙烯补片覆盖在 缺损的腹膜面固定手术损伤小、操作简单近期疗效满

32、意但因补片与脏直接接触，可 引起肠粘连甚至肠痿此术式一度被遗弃现随着防粘连补片（e-PTFE）勺问世又广泛应用。6.4 完全腹膜外修补法该术式与经腹腹膜前修补法的主要区别是在腹膜外建立 气腹，并完成腹膜前间隙的别离操作，防止了腹腔操作引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修补的优点在临床上的应用正逐渐增加。但对有腹部手术史的病人和 屡次复发疝，由于解剖瘢痕和粘连容易造成损伤选择完全腹膜外修补法时要特别慎 重。腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界围开展此类手术给病人造成的术 后不适少、疼痛轻恢复快可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使用腔 镜下疝修补可防止原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸

33、炎的发生，越来越多的病人 和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。7 .传统疝修补术与无力修补的比拟15年复发率传统疝修补术为10%15%,无力疝彳补术为2%。2手术时 间缩短平均约20 min。3术后并发症减少。4住院时间缩短。5住院费用变 化不大。8 .腹腔镜疝修补术与无力修补术的比拟1腹腔镜手术时间长于开放性手术；2腹腔镜手术住院天数与开放性 手术差异无显著性；3腹腔镜手术后疼痛轻于开放性手术；4腹腔镜手术术后恢 复活动时间短于开放性手术；5腹腔镜手术术后复发率与开放性手术差异无显著 性，低于非补片手术；6腹腔镜手术术后并发症与开放性手术差异无显著性，但 脏、血管、神经损伤高于开放性手术。第9页

34、共12页9.手术并发症除与一般外科手术带有共性的并发症外腹股沟疝手术后可有 以下主要并发症(1)血肿或残留疝囊积液：血肿多发生在疝曩大而游离时剥离面大者。如剥离限于囊 颈区而原位留置疝囊体部当可减少其发病疝囊体原位留置而其断口过于狭小者可能 导致囊积液血肿和残囊积液均可在手术后早期表现为手术区或阴囊肿块有可能被误 认为疝修补失误而复发但肿块并不向腹伸延而其上界是可以识别的血肿小者可自行 吸收大者那么常需抽吸。残囊积液鲜有自行吸收者，可试行抽吸，无效时多需手术 使积液囊敞开便于液体被周围组织吸收(2)腹股沟区灼痛：灼痛部位可涉及阴茎根部、阴囊上部(女性阴阜、大阴唇)和大腿上端侧皮肤。行走、弯腰和

35、过伸魏部可使灼痛加重并发灼痛的原因是骼腹股沟神经 和生殖股神经生殖支受损(包括切断缝扎瘢痕牵扯或压迫等)。前者常发生于切开外 斜肌腱膜和外环时切开或缝合提睾肌筋膜时或腱膜弓与腹股沟韧带或耻骨梳韧带 时；后者那么常与提睾肌筋膜的切开或缝合有关。(3)手术区腹肌无力：通常是骼腹下或骼腹股沟神经损伤的后果，并成为腹股沟疝手 术后复发的原因之一骼腹下神经损伤最常见于切开外斜肌腱膜后游离其上叶时，也可发生于上提已结扎的疝囊颈残蒂固定于腹横肌深面时固定用缝线扎住了位于斜肌 外表的该神经。(4)精索损伤：剥离疝囊和为加强腹股沟管后壁而游离精索都可导致精索损伤。如果 精索中所含的精索动脉(睾丸动脉)受到损伤，

36、将导致缺血性睾丸炎或睾丸萎缩，因 与它吻合的输精管动脉细小，缺乏以单独维持睾丸的血供需要。止匕外，疝修补术中 再建的环和外环如过于狭小而压迫精索血管以及游离的精索被扭曲均可导致精索血 流不畅(5)膀胱损伤：修补术中把联合肌腱缝至腹股沟韧带或耻骨梳韧带时，如进针太深， 有刺入膀胱的可能游离疝囊颈过高而超越疝门水平时，有可能损害隐于腹膜前脂肪 中的膀胱。膀胱作为滑动疝的组成局部如未被识别也可在游离疝囊时受到损伤膀胱 损伤在其充盈时更易发生。(6)血管损伤：腹股沟区有一些较大的血管通过它们可因粗暴操作缝针误穿、缝 线撕损而导致损伤，有粥样变的血管受损时机更多环区的操作(缓解嵌顿、环整复腹 横筋膜整修

37、等)可损伤腹壁下动脉；显露耻骨梳韧带和 McVay式第10页共12页修补时可损伤股静脉；利用腹股沟韧带的修补术，缝合时进针过深可损伤骼外 动脉或股动脉。这些血管损伤时，出血多较汹涌，压迫止血难以奏效，需充分显露 后结扎或修补(7)腹腔镜插口疝：随着腹腔镜疝修补成形手术的问世，近年有一些腹腔镜进腹处腹 壁疝的报道。这实际上是一种切口疝常表现为壁间疝因疝门不大，此疝可能嵌顿。为防止其发生，拔镜后其插口应缝合10O疝手术治疗原那么修补手术后疼痛轻、康复时间短、复发率低、并发症少。治疗原那么： 1首 先应治疗病因，如慢性咳嗽、前列腺肥大、严重腹水等。 2作为一种假体置入， 宜在围术期预防性使用抗生素。

38、3I型使用疝囊高位结扎和环修补手术，也可做 平片无力疝修补术。4II型疝环充填式无力疝修补手术，平片无力疝修补术，如 缺人工补片，可行 Bassini Mc-Vay Shouldice5HI型疝环充填式无力疝修补手术， 平片无力疝修补术，双层补片无力疝修补术，巨大补片加强脏囊手术(Stoppa),无人工材料时可考虑使用自身组织或筋膜。6IV型疝环充填式无力疝修补手术，双层 补片无力疝修补术，巨大补片加强脏囊手术 (Stoppa)。7腹腔镜疝修补手术主要用 于直疝、斜疝，特别是双侧疝和复发疝。11.非手术治疗成人腹股沟斜疝不能自愈且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但遇有特殊 情况不宜手术时，可

39、暂缓。手术暂缓期间，可佩戴疝带紧压疝环。因长期佩戴疝带可 使疝容物与疝囊颈粘连易致难复性疝，故一般不予推荐。(1)手术暂缓条件：妊娠6个月以上者因子宫常将肠裨推向上腹部疝发生的时机较 少；身体极度衰弱或患有严重心血管及肝肾等重要脏器疾病不能耐受麻醉及手术 者；手术部位有皮肤病患者；有明显的疝发诱因而未能得到控制者，如前列腺 肥大、肝硬化腹水、慢性支气管炎肺气肿等；多种疾病活动期的患者如糖尿病、 结核病等发生疝嵌顿或绞窄性疝必须手术治疗者除外；腹股沟区软组织存有 感染病灶者(2)疝带禁忌证：以下情况应视为应用疝带的禁忌：不可回复、嵌顿，肠梗阻 和绞窄性疝是绝对禁忌；巨大的疝或囊口甚大者；并发有精索鞘膜积液或睾丸 下降不全者，不宜用疝带治疗。第11页共12页(3)疝带使用法：疝带必须根据病人的体态和疝囊口的大小定制使用时首先回纳 疝容物入腹腔，将疝帽覆盖于腹股沟管疝环处使腹股沟管恰好闭合以阻止疝块突出, 然后固定腰围疝带一般白天活动时佩戴夜间除去。随着新材料的研制和无力疝修补手术的大力推广，使疝修补手术术后疼痛减 轻，手术时间进一步缩短，术后并发症减少使疝手术进一步作为门诊手术成为可能 为进一步减少医疗费用支出和医疗指导教师评语评语指导教师职称年月日答辩评语评语成绩辩论组长 签字时间年月日