妇科疾病诊疗指南

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1、 妇科疾病临床诊疗规X和指南一.子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。临床表现1、 多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。2、 阴道流血 多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。3、 腹部包块 下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。4、 白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。5、 压迫症状 肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌

2、瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。6、 腰酸、下腹坠胀、腹痛 一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。7、 其他症状 患者可伴不孕、继发贫血等8、 妇科检查 子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。 诊断要点1、 病史及临床表现2、 辅助检查（1） 超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区或近似漩涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。（2）

3、 诊断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。（3） 宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗方案。治疗方案及原则子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。1、随访观察 如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6个月复查一次。2、 手术治疗（1） 手术指征：1） 肌瘤大于妊娠10周子宫；2） 月经过多，继发贫血；3） 有压迫症状；4） 宫颈肌瘤；5） 生长迅速，可疑恶性；（2） 手术方式： 1）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功

4、能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。 黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。 2）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。 3、药物治疗 凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：（1） 雄激素：丙酸睾酮25

5、mg,肌注，5-7日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mg。或甲基睾酮5-10mg，口服，每日用药10-15日。（2） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:按说明给药，连续使用3-6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激缺乏，导致骨质疏松症。GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。（3） 米非司酮：米非司酮12.5-5mg，口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。（4） 孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg，口服，每周2次，连

6、服3-6个月，用药期间需随访肝功能。（5） 子宫收缩剂主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素10-20U肌注，或麦角新碱0.2mg肌注等。4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。5、妊娠合并子宫肌瘤的处理（1） 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。（2） 妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产。（3） 剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除者。二.子宫内膜癌 子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇

7、女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。 临床表现1、 病史（1）月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史。（2）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。 2、阴道流血 绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。 3、阴道异常排液 呈浆液性或学水样。 4、晚期时因癌肿侵润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。 5、妇科检查 早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增生，有的可扪及转移结节或肿块。 诊断要点1、 若有上述病史、易患因素和临床变现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查。2、 辅助检查（1） 细胞学检查：采用宫颈外口

8、及后穹窿涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹窿涂片做细胞学检查，可能提高阳性率。（2） 分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管 ，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取得组织量多且呈豆渣样，内膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。（3） B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层侵润深度，以协助诊断。（4） 宫腔镜检查：直视下明确宫腔内病变部位、X围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。子宫内膜癌的临床分期FIGO分期 TNM分类原发肿瘤无法评估 T无原发肿瘤证据 T00 原位癌

9、（侵润前癌）TiSI 肿瘤局限于宫体 T1 T1a Ia 肿瘤局限于子宫内膜 T1a Ib 肿瘤侵润深度1/2肌层 T1cII 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 T2 IIa 仅宫颈内膜腺体受累 T2a IIb 宫颈间质侵润 T2bIII 局部和/或区域扩散（如IIIa、IIIb及IIIc中详述） T3和/或N1 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔洗液 T3a 有癌细胞 IIIb 阴道侵润（直接蔓延或转移） T3b IIIc 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 N1Iva 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜 T4Ivb 远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附

10、件的转 M1 移，以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移）子宫内膜癌手术病理分期I期 IA G1,2,3 癌瘤局限于子宫内膜 IB G1,2,3 癌瘤浸润深度1/2肌层II期 IIA G1,2,3 仅宫颈内膜腺体受累 IIB G1,2,3 宫颈间质受累III期 IIIA G1,2,3 癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性 IIIB G1,2,3 阴道转移 IIIC G1,2,3 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移IV期 IVA G1,2,3 癌瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜IVB G1,2,3 远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移治疗方案及原则子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗

11、、化疗及激素药物等综合治疗。1、 手术治疗 凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后，先注入200ml生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸入冲洗液，查找恶性细胞。继之在探查盆、腹腔腹膜后淋巴结。（1） 筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术：适合于Ia、Ib期，癌细胞分化程度为I级或 II级者。（2） 子宫广泛切除术及双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：适合于Ia、Ib期病例、癌细胞分化程度III级、病理组织学类型较恶性者（浆液乳头状癌、透明细胞癌）、Ic期病例以及II期患者。2、 放射治疗（1） 癌细胞分化差的I、II期患者，宫旁有浸润着，可先行术前放疗。术前放疗

12、常用腔内放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量30-40Gy/3-4周，放疗结束2周后手术。（2） 癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。（3） 不宜手术的I、II期病例可单行放射治疗。3、 药物治疗（1） 激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻Ia期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：1） 己酸孕酮：500mg，肌注，每日一次，连续用6-8周后，改为250mg，肌注，每日一次；或500mg次/周，肌注。2） 醋酸甲羟孕酮：即安宫黄体酮，每日100-200mg，口服6个月-1年

13、。 （2）化学药物治疗：晚期或复发病例，可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺，或紫杉醇与顺铂联合使用。三. 异位妊娠受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近年发病率有明显上升。由于B-人绒毛促性腺激素（HCG）检测、超声检查机腹腔镜检查的普及和水平提高，使异位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。输卵管妊娠输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部和间质部少见。【临床表现】输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有

14、无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等)相关。1、 症状（1） 停经：多有6-8周停经史，但有20-30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。 （2）腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。随内出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。 （3） 阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排除。 （4） 晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期内出血量越多，症状越重。 （5）

15、 盆腔及下腹块：当输卵管妊娠流产或破裂时，内出血量较多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。 2、体征 （1）一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。 （2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧X。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。 （3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫

16、一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。【诊断要点】输卵管妊娠的症状、体征多变，易误或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。1、临床表现 停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现（详见上）2、HCG检测 尿-HCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清-HCG测定（放免法或酶联法）可定量动态观察血中-HCG的变化（48小时-HCG增

17、高50-60%者异位妊娠的可能性大）。 3、超声检查 B型超省监察有助于异位妊娠的诊断。 异位妊娠B超影响的特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胚芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及-HCG测定等，对诊断帮助较大。 4、阴道后穹窿穿刺及腹腔穿刺 后穹窿穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液，说明有盆腔内出血。急性大量

18、内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。 5、腹腔镜检查 适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急腹症诊断困难的患者。但有腹腔内大量出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。 6、诊断性刮宫 用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，诊刮及宫腔内容物病理检查为脱模，无绒毛时可排除宫内妊娠。【治疗方案及原则】 治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。 1、紧急抢救 异位妊娠破裂，有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术的准备。 2、手术治疗 术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。 （1）输卵管切除术：多用于年龄较

19、大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。对输卵管间质部妊娠，应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。 输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源是，进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔内血液应符合以下条件： 1）妊娠小于12周，胎膜未破。2）出血时间在4小时以内，血液未受污染。3）每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml（或肝素600U）抗凝，经6-8层纱布或20微孔过滤器过滤，回输。输血400

20、ml可补充10%葡萄糖酸钙10ml。 （2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。 3、非手术治疗 药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合下列条件：1）、输卵管妊娠未发生破裂或流产；2）、输卵管包块直径3cm；3）、无明显内出血或内出血少于100ml，血-HCG40岁。（2） 子宫明显大于停经月份，葡萄胎排除前HCG值异常升高。（3） 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生。（4） 葡萄胎清除后HCG曲线不呈进行性下

21、降，降至一定水平后即不再继续下降或始终处于高值，排除葡萄胎残留。（5） 有咳血史，出现可疑转移灶可给予选择性化疗。化疗方案采用单一药物，一般为单疗程。可供选择的药物有：1）MTX；2）放线菌素D（KSM）；3）5-Fu。如1个疗程后HCG未恢复正常，则按期重复化疗，直至HCG正常。不必巩固治疗。宫颈癌宫颈癌可分为鳞状细胞癌和腺癌，前者较为常见。【临床表现】1、症状 早期多无症状。主要症状为接触性阴道流血、血性白带。晚期肿瘤侵蚀组织可出现大量阴道流血，组织腐烂坏死可有恶臭味。侵犯临近脏器及神经可出现相应的症状。2、体征 宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状，向内生长侵犯宫颈、子宫，局部增大变硬

22、呈桶状，组织溃烂脱落则形成空洞。肿瘤浸润、转移所形成的病灶可出现相应的体征。【诊断要点】1、病史及临床表现2、辅助检查 （1）阴道脱落细胞涂片检查：对巴氏II级以上者应行阴道镜检查。 （2）阴道镜检查：对可疑部位可行活检。 （3）宫颈活检及宫颈管搔刮术：可确诊。 3、临床分期 FIGO1985年修订，见表7-1宫颈癌的临床分期。表71 宫颈癌的临床分期FIGO分期 TMN分类原发肿瘤无法评估 T无原发肿瘤证据 T00期原位癌（侵润前癌） TiSI期 肿瘤局限于宫体（扩展至宫体将被忽略）T1 Ia 镜下浸润癌，所有肉眼可见的病灶包括表浅浸润均为IBT1aIa1 间质浸润深度IA2T1bIb1 肉

23、眼可见癌灶最大径线4cmT1b1Ib2 肉眼可见癌灶最大径线4cmT1b2II期肿瘤超越子宫，但未达到骨盆壁或未未达阴道下1/3 T2 IIa 无宫旁浸润T2a IIb 有宫旁浸润T2bIII期肿瘤扩散到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能T3 IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁T3a IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能T3b IVa 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和/或超出真骨盆b T4IVb 远处转移M1【治疗方案及原则】1、治疗原则 （！）手术治疗适用于FIGO Iia期及以下的早期患者。 （2）放疗适用于FIGO各期的宫颈癌患者。 （3

24、）化疗是有效的辅助治疗手段，可用于手术或放疗前后，对放射治疗有增敏作用。 （4）宫颈腺癌对放疗及化疗的敏感性均较差，应尽量争取手术治疗，若手术有困难，可于术前或术后加用放疗。2、手术治疗 手术X围应根据FIGO分期、组织类型、组织分级等因素决定。 （1） Ia1期可行筋膜外全子宫切除术。 （2） Ia2期可行次广泛子宫切除术。 （3） Ib期及IIa期应广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术。必要时可行超广泛子宫切除，甚至盆腔脏器轮廓清术及盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术。卵巢无器质性病变者可予保留，但应该将其移位至同侧髂窝以上。术后放置腹膜外引流管，以引流淋巴液及渗液。术后保留导尿管12-15天，

25、去除导尿管后注意排尿情况，测剩余尿。如剩余尿超过80ml者，应继续保留导尿管直至膀胱排尿功能恢复正常。3、放射治疗 极早期患者可行单纯腔内照射，其他均应行体、体外联合放疗。 （1）腔内照射剂量：高剂量率A点30-36Gy，中剂量A点36-40Gy，低剂量A点52-65Gy. （2）体外照射：针对盆腔及淋巴区域先行全盆腔外照射，累积总放射剂量（DT）25-30Gy，之后行中间挡铅照射15-20Gy。 4、化疗 适用于晚期或转移复发的病例。常用化疗药物有：氟尿嘧啶、多柔比星、某新碱、环磷酰胺、顺铂、AT1258、博来霉素、丝裂霉素、紫杉醇等。可静脉给药，亦可动脉插管给药。【预防】1、加强卫生宣教及

26、防癌普查教育，已婚妇女每年应接受普查一次。2、积极治疗宫颈炎及阴道炎。3、积极治疗宫颈上皮内瘤变，并密切随访。 4、手术治疗后每月随访一次，半年后每2-3个月随访一次，2年后每3-6个月随访一次，5年后每年随访一次。 5、放射治疗后每月随访一次直至局部病灶消失或愈合，此后第一年每3个月随访一次，2年后每半年随访一次，5年后每年随访一次。 6、随访过程中如有复发或转移可疑者，应进一步检查以明确诊断，从而积极治疗。子宫内膜异位症和子宫腺肌症子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是指具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。内异症在组织学上是良性的，但在临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶

27、性行为，使之成为难治之症。【诊断要点】1、病史 （1）发病于中青年妇女。 （2）月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴原发性痛经，是内膜异位症的危险因素。 （3）如妊娠与不孕：不孕是危险因素，妊娠有保护作用。 （4）手术史：可有刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤剥除术、会阴侧切手术史。 （5）遗传因素：有家族性发病倾向，与遗传基因有关。 2、临床表现 （1）20-30%的患者无症状。 （2）痛经为主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在经前、经时及经后1-2天，呈周期性。但亦有表现为非周期的慢性盆腔痛。 （3）原发或继发不孕：不孕可能由于粘连等机械因素、卵巢功能障碍、合并黄素化未破裂卵泡综合征以及

28、自身免疫因素等所致。（4）月经失调：主要表现为周期缩短，经期延长，经前2-3天点滴出血，亦可为经量增多，少数为经量减少。（5）性交疼痛。（6）肠道症状：便秘或腹泻、里急后重、便血等。（7）泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛或血尿等。（8）妇科检查：子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍大，病变累及卵巢者可在一侧或两侧扪及囊性肿块，壁稍厚，X力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而固定。典型体征是在后陷凹或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬的结节，伴或不伴触痛，月经期结节增大，压痛更明显。 3、辅助检查 （1）B型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠清，内

29、有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块。若肿块位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。 （2）子宫输卵管碘油造影：子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管伞部周围碘油残留，输卵管常通畅或通而不畅，24小时X线复查见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花分布。 （3）腹腔镜检查：可直接见到病灶，了解病变的X围与程度，并进行临床分期。病灶颜色可呈红、青、黑、棕、白及灰色等，有时还可见腹膜凹陷或疤痕形成，形状可表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。亦可见盆腔内粘连及增大的卵巢内膜样囊肿。 （4）免疫学检测：测定抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体，内膜异位症患者的血液、宫

30、颈黏液、阴道分泌物、子宫内膜抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。 （5）CA125检测：内膜异位症患者的CA125呈中等程度表达，腹腔液高于血清。【治疗方案及原则】 1、药物治疗 （1）假孕疗法：炔诺酮2.5mg，每日1次，口服，以后逐周增加，至第四周为每日10mg，连续服用6个月；同时每日口服炔雌醇0.06mg。禁忌症为较大的子宫肌瘤、乳癌、肝功能异常、血栓性静脉炎。 （2）高效孕激素治疗：每日口服醋酸甲羟孕酮20-30mg，连续服用3-6个月。或每2周肌注已酸羟孕酮250mg，每周1-2次。 （3）假绝经治疗： 1） 达那唑胶囊：每日200-800mg，从月经第2日开始，连续口服6个月，停

31、药后4-6周可恢复排卵。副反应为潮热、出汗、体重增加、水肿、痤疮、肝功能损害。如合并子宫肌瘤亦可促使其萎缩。肝、肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。 2） 内美通胶囊：2.5mg，每周2次，从月经第1日开始，连续口服6个月。副反应与达那唑相仿。其优点为用药量少，使用方便。 3） 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：3.75mg，每4周肌注一次，连续3-6个月左右恢复月经。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血等。 2、手术治疗 可行腹腔镜下手术或剖腹手术。（1）保留生育功能手术：适用于年轻、尚未生育的妇女，手术X围包括单侧附件切除术、卵巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病

32、灶点灼术及子宫悬吊术、骶前神经切除术。 （2）保留卵巢功能手术：适用于生育年龄无生育要求的妇女，手术X围包括全子宫和双侧输卵管切除术及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药物治疗3-6个月。 （3）根治性手术：适用于近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除术、双侧附件切除术及所见病灶切除术。子宫腺肌症 子宫腺肌症是指子宫内膜存在于子宫肌层内引起的病变。子宫腺肌病常同时合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤。子宫内病灶多为弥漫型，亦可局限于肌层形成团块，称为子宫腺肌瘤。【诊断要点】1、临床表现 （1）痛经：继发性痛经，进行性加剧，常为痉挛性，致使患者难以耐受。多见于30

33、-50岁妇女。 （2）月经失调：表现为月经量增多及经期延长，少数可有月经前、后点滴出血。由于子宫内膜浸润与纤维肌束增生，干扰子宫肌层正常吃收缩所致。（3）妇科检查：子宫增大呈球形，质地较硬，有压痛，有的表现为子宫表面不规则，呈结节样突起。月经期子宫可增大，质地变软，压痛明显。2、辅助检查 B型超声显像检查发现子宫肌层光点不均匀。【治疗方案及原则】 1、症状严重、年龄偏大、不需再生育者原则上行全子宫切除术，尽量保留卵巢。要求生育者可酌情行局部病灶切除术，术后易复发。 2、药物治疗可试用内膜异位症的相关药物如Gn-RH-a,可减轻症状，缩小病变体积，但难以根治。不孕症夫妻结婚后同居1-2年，性生活

34、正常，且未避孕而未受孕者为原发性不孕；若曾有妊娠史，而后未避孕连续1-2年未孕者为继发不孕。【诊断要点】1、女方排卵障碍 约占20-40%。持续无排卵的原因可位于卵巢轴的任一水平，如下丘脑、垂体、卵巢；或其他内分泌腺及代谢异常（详见闭经节）。未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）是一种罕见的情况，需要在增生期行系统B超检查，发现LH峰后优势卵泡不破，反而继续增大，直到下次月经来潮。黄体功能不足根据子宫内膜活检、BBT测定、血孕酮水平可以诊断。2、女方输卵管及腹腔因素 约占20-30%。由于结核、性传播疾病、非特异性感染，可引起输卵管官腔堵塞、粘连或功能不良。腹腔镜检查是诊断输卵管通畅度的金标准。输

35、卵管通夜术假阳性和假阴性均较多，临床判断较模糊，但方法简单、经济、安全，可做筛查。输卵管子宫造影可较客观地了解颈管、宫腔形态以及输卵管通畅度，但也有假阳性。有时要进行特殊感染的检测，如淋菌、结核、支原体和巨细胞病毒等。腹腔因素有子宫内膜异位症，也须行腹腔镜检查诊断。3、男方因素 约占40%。男方禁欲3-5天后取精液检查，了解液化时间、密度、活力、精子形态等。无精症是指精液中未见精子，应到男科检查鉴别梗阻性无精与非梗阻性无精，必要时进行染色体核型分析。少精症是指精子密度2000万/ml，严重少精者的精子密度500万/ml。弱精症是指快速前向与慢性前向的活动精子50%，畸精症是指正常形态的精子30

36、%。、4、免疫因素 约占10%。可行性交后试验或女方血清抗精抗体检测诊断。性交后试验：禁欲3-5天，在预计排卵期性交后2-6小时检查阴道穹窿及宫颈管分泌物，宫颈黏液中每高倍镜视野下多于10个活动精子为正常。免疫抗体检测的意义存在争议。5、原因未明 约占10-20%。指经过上述各项检查（包括腹腔镜检查、宫腔镜检查）都未发现异常的不孕者。【治疗方案及原则】1、精神治疗 心理安慰，解说受孕知识和易孕期，必要时指导性生活。2、妇科疾病的治疗 （1）生殖道感染，包括特异性感染和性病等，应予相应的治疗。 （2）生殖道畸形影响生殖功能者，应做手术矫正。（3）子宫肌瘤瘤体较大、位于黏膜下或输卵管开口处，应先行

37、开腹肌瘤剔除术，术后避孕6-12个月后争取妊娠。 （4）轻度子宫内膜异位症患者可短期观察自然妊娠，若未孕，经手术及药物治疗后积极助孕。严重子宫内膜异位症患者应先行手术清除病灶、适当药物治疗后，积极助孕。 3、促排卵 （1）枸橼酸氯米芬：指征：无排卵或稀发排卵导致不育，要求怀孕，血PRL水平正常，男方正常及女方输卵管正常，最好是孕激素试验阳性者。禁忌症：妊娠、肝脏疾患、不明原因的异常子宫出血、卵巢增大或囊肿。用法：常规首次剂量为50mg/d，在周期第5天或孕激素撤药性出血第5天起共用5天，排卵多发生在停药7-10天时，应嘱患者及时性交争取妊娠。必须测定BBT以观察效果。若BBT无双相，可用黄体酮

38、撤退，出血第5天起再递加至100-150mg/d，共5天，以观察疗效。可按原量连服3个周期。若用3个周期仍无排卵，可作为耐药论，应改用其他药物。若用药后卵泡达成熟标准，但未发生排卵则可加用HCG5000U，一次肌注，诱发排卵。若雄激素过高，枸橼酸氯米芬的治疗效果较差，可先给抗雄激素或口服避孕药治疗，再给枸橼酸氯米芬，疗效较好。如有排卵，维持最低有效剂量共4-6个周期。如仍未妊娠，应进一步检查。当用一般剂量枸橼酸氯米芬时副作用很少，主要为卵巢增大、潮热、腹部不适等。副反应的发生和严重性与个体敏感性的高低有关，不一定与剂量相关，过度刺激综合征非常罕见。多胎妊娠约为8%-10%。 （2）溴隐亭：适用

39、于高泌乳素血症所致的无排卵不孕症。 用法：根据血PRL水平决定所需剂量。初次1.25g/d，进餐时口服，如无反应，每1-3天增加1.25mg，直至足量，一般为5-7.5mg/d。必要时可于克罗米酚或HMG合用诱发排卵。常见的副反应有恶心、头痛、头晕、腹痛、呕吐、鼻出血、便秘、腹泻等。 （3）FSH或HMG/HCG； 1）适应症：适用于除卵巢早衰以外的不排卵、耐枸橼酸氯米芬者，或有排卵妇女超排律准备助孕术。 2）禁忌症：卵巢早衰、无监测卵泡发育条件的单位。 3）用法：不同个体对促性腺激素的敏感性不同，因此应在医生的指导下，根据患者的年龄、诊断决定用药方案。在月经周期第3天起用1-2支肌内注射，5

40、天后开始B超监测卵泡发育情况，测血雌二醇水平，调整用量和时间，当最大的卵泡直径达17-18cm时，肌注HCG5000-10000IU。34-36小时内性交争取妊娠。如卵泡发育过多、雌二醇水平过高、已出现LH峰，则应取消该周期。如在继续用药时卵泡不发育，也应取消该周期。 4）并发症：卵巢过度刺激综合征：是不少见、较严重的并发症。重度卵巢过度刺激可危及患者的生命，应尽量避免。其他如多胎人蛇女、流产。 （4）黄体功能不足：于排卵后第3日开始肌注HCG500-1000IU，每周2次，共3-4次。或肌注黄体酮20mg，每日1次，共7-10日。也可用枸橼酸氯米芬，50mg每日1次，口服，共5日。于月经第5

41、日开始，以促进卵泡发育及随后的黄体功能。 （5）未破裂卵泡黄体综合征:：在肯定卵泡成熟后用HCG10000IU肌注，以促进卵泡破裂。 1）输卵管性不孕：由于输卵管复通术的成功率低，现多选择体外受精胚胎移植。 2）男性不育：可选择丈夫精液人工授精（AIH）、供者精液人工授精、体外受精胚胎移植、卵浆内精子注入等。 3）免疫性不育：可用避孕套6-12个月或AIH。 4）原因不明性不育：可选择宫腔内人工授精、IVF-ET.卵巢肿瘤卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤，来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大，多呈囊性，单房或多房。其组织学分类为：1、卵巢浆液性肿瘤

42、；2、卵巢黏液性肿瘤；3、卵巢内膜样肿瘤；4、卵巢纤维上皮瘤及勃勒钠瘤；5、混合性上皮性肿瘤；6、不能分类的上皮性肿瘤；7、未分化癌。各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。【临床表现】1、症状 （1）良性肿瘤和早期癌常无症状。 （2）胃肠道症状：肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适，渐渐出现腹胀。 （3）下腹包块：以囊肿为主，中等大小，也有较大者，单侧或双侧。良性者表面常较光滑，恶性者表面高低不平，固定。 （4）压迫症状：较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难，并发腹水时可产生 相应的压迫症状，如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。（5）腹痛：当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致

43、腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时，可出现疼痛并向下肢放射。 （6）月经异常：部分患者可有月经异常，表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。 （7）胸、腹水：常见于卵巢上皮性恶性肿瘤，表现为腹胀或呼吸困难。 （8）恶病质：晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现，甚至出现肠梗阻。2、体征 （1）腹部可扪及肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表面不规则，则常为恶性。 （2）妇科检查：子宫一侧或双侧肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表面不规则，则常为恶性。【诊断要点】1、临床表现 见上。2、B超检查 了解肿块的来

44、源、性质、大小，肿瘤壁是否光滑，囊肿内有无乳头或实质性部分，有无腹水。3、细胞学检查 胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有助于诊断。4、细针穿刺 固定于盆底的实质性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸组织，进行涂片或病理切片检查。也可在B超指引下，经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤，取活体组织检查。5、腹腔镜检查 用于肿块的鉴别，在直视下行盆、腹腔包块活体组织检查，以明确诊断；还可正确估计病变X围，明确期别。6、影像学检查 钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影，可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRI检查有助于诊断。淋巴造型可用来观察有无淋巴结转移。正电子发射计算机断层显像（PET）可发现早

45、期复发。7、肿瘤标记检测 CA125、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断，但为非特异性。8、病理组织学检查 手术标本的病理检查可明确诊断。9、临床分期 卵巢恶性肿瘤应采用FIGO制定的手术病理分期，详见表9-1卵巢癌的临床分期。【治疗方案及原则】原则上卵巢肿物一经确诊或直径5cm以上，疑为卵巢肿瘤者，均需手术治疗。其剖腹探查指征为： 绝经后妇女发现盆腔肿块；附件肿块直径为5cm以下，观察2个月仍持续存在者；附件实性肿块；附件肿块直径5cm以上者；盆腔肿块诊断不明者。表9-1 卵巢癌的临床分期FIGO TNM0 原发肿瘤无法评估 T无原发肿瘤证据 T0I肿瘤局限于卵巢

46、 T1Ia 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未 T1a找到恶性细胞 Ib 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找 T1b到恶性细胞 Ic 肿瘤局限于单或双侧卵巢，并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有 T1c肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞II 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移 T2 IIa 病变扩展和/或转移到子宫或输卵管；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 T2a IIb 病变扩展到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 T2b IIc IIA或IIB病变，腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞 T2cIII 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有

47、显微镜证实的盆腔外腹膜转移和/或局部 T3和/或N1淋巴结转移 IIIa 显微镜证实腹膜转移超出盆腔外 T3a IIIb 盆腔外腹膜大块转移灶最大径线2cm T3b IIIc 盆腔外腹膜转移灶最大径线2cm，和/或局部淋巴结转移 T3c和/或N1 IV 远处转移（腹膜转移除外） M1 1、良性肿瘤 采取手术治疗，手术X围根据患者年龄而定。 （1）年轻患者可行肿瘤剥除术或患侧附件切除术。 （2）45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。 （3）50岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。 （4）切除的肿瘤标本需即刻剖视，有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。 （5）手术注意点：1

48、）尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，污染腹腔；2）巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出，但须保护周围组织以防囊液污染种植；3）抽吸液体的速度宜缓慢，以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。2、交界性肿瘤 若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，手术X围也应根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。 （1）原则上行全子宫及双侧附件切除术。 （2）年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后，可行患侧附件切除术。但术后必须定期随访。 （3）若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔（若为黏液性肿瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐冲洗）。术后是否化疗，应根据患者的具体情况决定

49、。 3、恶性肿瘤 以手术为主，辅以化疗等综合治疗。 （1）手术治疗：1）一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术，术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活检，初步分期，并评价手术的可能性。2）根据分期、患者的全身情况决定手术X围：早期病例应行全面分期探查术，包括全子宫及双附件切除加大网膜切除、阑尾切除，同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术；II期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术，使肿瘤残留病灶直径缩小到1.5-2cm以下，包括全子宫及双附件切除、大网膜切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、转移灶切除，以及膀胱、肠及肝转移灶的切除。3）保留生育功能的保守性手术：仅用

50、于符合下列条件者：临床Ia期；分化好的浆液性、黏液性、内膜样肿瘤；对侧卵巢楔形切除，快速冰冻切片检查未发现异常；大网膜活检未发现异常；年轻要求生育者；有条件随访者，在完成生育后再切除子宫及对侧卵巢。（2）化疗：卵巢癌的化疗包括术前及术后的化疗，术前化疗适用于晚期卵巢癌大量腹水、估计手术切除有困难者，先行1-2疗程的化疗。而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗，包括腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定，一般需6-12个疗程。常用化疗方案如下：1）TC方案：紫杉醇 135-175mg/m2，卡铂（C）AUC4-7，静滴或腹腔注射，均为1日，间隔3周。2）CAP方案：顺铂75mg/m2,静滴或腹腔注射，1日，多柔比星（盐酸表柔比星或吡柔比星）50mg/m2,静注，1日，环磷酰胺750mg/m2,静滴，1日，或仅