我国焦虑障碍防治指南实用简本

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1、.惊恐障碍治疗的规范化程序符合惊恐障碍诊断标准给予支持性治疗告诉患者治疗选择结合患者的意愿,选择药物或心理治疗药物治疗：根据年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰SFDA批准的适应症二线选择氯米帕明治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程及合并用药；急性期坚持治疗12周,定期评价疗效；早期合并苯二氮卓类药物心理治疗认知行为治疗每周1次持续4个月,定期评价疗效 无效有效继续治疗定期评价疗效无效 有效继续以有效剂量治疗6个月-1年换用其他SNRIs、SSRIs、TCA*联合心理治疗和药物治疗有效无效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他

2、躯体疾病和精神疾病,重新讨论治疗方案 季建林 司天梅*如果需要减药,逐渐减药,防停药过快,出现停药反应；减药时间至少需要23个月吴文源主编.焦虑障碍防治指南.北京.人民卫生出版社.2010社交焦虑障碍治疗的规范化程序符合社交焦虑障碍诊断标准给予支持性治疗告诉患者治疗选择结合患者的意愿,选择药物或心理治疗药物治疗：根据年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物一线选择帕罗西汀、丁螺环酮SFDA批准的适应症二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊FDA或欧洲国家批准的适应症其他药物：丙咪嗪或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛尔等必要时,治疗早期合并苯二氮卓类药物：阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝

3、西泮、地西泮等一般只使用24周心理治疗个别心理治疗认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗团体心理治疗团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗 无效有效继续治疗定期评价疗效无效 有效急性期治疗12周,达到临床治愈；症状消失、功能恢复、无明显副作用换用其他SNRIs、SSRIs、TCA*联合心理治疗和药物治疗有效无效继续巩固治疗至少9个月,逐渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药,长期给予维持减量至少1年判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病,重新讨论治疗方案*如果需要减药,逐渐减药,防停药过快,出现停药反应；减药时间至少需要23个月吴文源主编.焦虑障碍防治指南.北京.人

4、民卫生出版社.2010抑郁症药物治疗流程抑郁症CCMD3单一药物治疗急性期治疗68周如出现严重不良反应 部分缓解或无效 完全缓解恢复期治疗46个月加量减量或换药无效 有效 有效 无效 有维持治疗指征维持原剂量维持时间视病情而定换同类其他药或不同机制的新型药换同类其他药或不同机制的新型药继续治疗有效 有效完全缓解无效 仍无效：重新审查诊断,确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激和服药依从性的问题可用TCA联合用药可用TCA心情稳定剂Li、T3等有效无效MECT*继续治疗严重或自杀强烈者可首选*1.伴有严重消极自杀言行或木僵的患者可以立即做MECT2.难治性抑郁症的患者在抗抑郁腰基础上合并MECT江

5、达开主编.抑郁障碍防治指南。北京：北京医科大学出版社.2007广泛性焦虑障碍治疗的规范性程序广泛性焦虑障碍按CCMD-3诊断标准给予支持性治疗与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗药物治疗：根据年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物一线选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰二线选择度洛西汀治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程及合并用药；急性期坚持治疗12周,定期评价疗效；早期合并苯二氮卓类药物心理治疗认知行为治疗CBT1620小时/疗程监测：疗效评估量表评定有效 无效 无效第二次干预继续治疗和监测监测：用药治疗2周内及4、6、12周观察疗

6、效和不良反应,以后每812周复查,以量表作为评估工具有效无效 有效继续治疗：最佳剂量治疗6个月后复查,可适当减量长期逐渐减量直至停药换用其他SSRIs、TCA 有效无效联合治疗药物治疗+心理治疗SSRIs/SNRIS+BDZsSSRIs+不典型抗精神病药 有效 有效继续治疗和监测 无效判断药物依从性重新讨论诊断有无其他躯体疾病和精神疾病,重新讨论治疗方案中国焦虑障碍防治指南实用简本一、惊恐障碍1.惊恐障碍的诊断1.1概述惊恐障碍panic disorder,PD又称急性焦虑障碍,其主要症状特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验,一般发作历时520分钟,伴濒死感或失控感,患者常

7、有大难临头的害怕和恐惧。发作时临床表现多以心血管和神经系统症状为主,因此容易误诊。患者常在内科相关科室就诊。如果患者可以回避某些易引起惊恐发作的场合,则称为场所恐惧症。因此,在诊断分类中,惊恐障碍又被分为伴有场所恐惧症或不伴有场所恐惧症。CCMD-3把惊恐障碍列为焦虑症的一个亚型。惊恐障碍是一种慢性复发性疾病。最近欧美的流行病学治疗显示惊恐发作的终生患病率为4.7%15%,年患病率为2.7%7.3%.女性多于男性；起病呈双峰模式,第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期,第二个高峰出现于4554岁,在65岁以后起病者非常少见0.1%。国内XX省进行的流行病学调查结果2005显示,惊恐障碍时点患病率

8、为1.76,XX省治疗为3.96,平均年龄为49.22岁2007。惊恐障碍常伴随显著的功能损害,患者的精神健康和日常功能明显低于患其他严重躯体疾病如糖尿病、关节炎的患者；并且与精神活性物质或酒精使用、共患躯体疾病及其他精神障碍如与抑郁障碍的共患率近30%的比列较高；惊恐障碍的患者中自杀意念和自杀企图的风险是其他精神障碍患者的2倍,是无精神障碍者的20倍。1.2临床表现惊恐发作：突如其来的惊恐体验,伴濒死感或失控感。患者常伴有严重的自主神经功能紊乱：伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等。发作间期始终意识清晰,高度

9、警觉。通常起病急骤,终止也迅速,一般历时520分钟,很少超过1个小时。预期焦虑：发作后的间歇期仍心悸,担心再发,惴惴不安,也可以出现一些自主神经活动亢进症状。求助和回避：60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为,如不敢单独出门,不敢到人多热闹的场所,发展为场所恐惧症。惊恐障碍患者常伴有抑郁症状。有的病例可在数周内完全缓解,病期超过6个月者进入慢性波动病程。不伴场所恐惧的患者治疗效果较好。继发场所恐惧症者复发率高且预后欠佳。约7%患者有自杀未遂史。约半数以上的患者合并抑郁症。1.3诊断要点发作一般无明显诱因,可不局限于任何特定的情境,具有不可预测性。在发作间歇期,害怕或担心再发作。发作

10、时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧,或失控感等痛苦体验。发作时意识清晰,事后能回忆；发作突然,迅速得到高峰。1个月内至少有3次惊恐发作,或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。常规体检和实验室检查基本正常,或仅有心动过速。偶发早搏等,难以解释患者的症状。1.4鉴别诊断躯体疾病所致焦虑：包括内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、低血糖症、嗜铬细胞瘤、血液系统疾病如贫血、心血管系统疾病如心律失常、瓣膜脱垂、心肌缺血、呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病、哮喘、过度换气综合征、神经系统疾病如癫痫、前庭功能紊乱等。特别是初诊、年龄大、无心理应激因素、病

11、前个性素质良好的患者,要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。精神活性物质或酒精使用/戒断：许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因；某些致幻剂及阿片类物质；其它如类固醇、镇静催眠药、抗精神病药物、酒精等,根据服药史可资鉴别。其他焦虑相关障碍：惊恐发作可能是恐惧症、广泛性焦虑障碍等其他焦虑障碍的一部分。当同时存在时,CCMD-3、DSM-推荐合并为单一诊断,ICD-10推荐并列诊断。其他精神障碍：精神分裂症病人可伴有焦虑,存在精神分裂症症状可资鉴别；抑郁症最常伴有焦虑症状,当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时,应先考虑抑郁症的诊断,以防耽误抑郁症的治疗而

12、发生自杀等不良后果；其它神经症伴有焦虑症状时,焦虑症状在这些疾病中常不是主要临床相或属于继发症状。癔症可有类似惊恐发作表现,但具有夸张特点、发病与精神因素相关。2.惊恐障碍的治疗2.1治疗目标降低惊恐发作的发生频率和发作严重程度,缓解预期焦虑,恐惧性回避,治疗相关的抑郁症状,达到临床痊愈。最大限度地降低共患率、减少病残率和自杀率。恢复患者的功能,提高生活质量。2.2治疗原则综合治疗：惊恐障碍PD的治疗包括心理治疗和药物治疗。一些研究结果提示药物治疗合并心理治疗疗效优于单一药物治疗或心理治疗。长期治疗：PD是一种慢性疾病,PD的治疗包括急性期治疗和维持期治疗。急性期治疗药物应当足量足疗程,控制患

13、者的精神症状。长期维持治疗应当以最小有效剂量,以减少复发和恢复社会和职业功能。个体化治疗：药物疗效取决于药物药理作用、患者的个体差异以及患者对药物治疗的态度。药物治疗的不良反应大多发生在治疗的第1周,PD患者对药物不良反应可能会更加敏感、更恐惧。比如：药物治疗过程中,PD患者可能会将一些药物不良反应如心动过速、头晕、口干和震颤误以为是疾病症状的表现；在抗焦虑药物治疗初期,患者的焦虑性躯体症状还可能会加重。因此,告知患者和或家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要,可以防止患者过早停药。在治疗过程中,根据疗效和耐受性,调整药物剂量,个体化治疗是非常必要的。2.3治疗策略惊恐障碍的急性期治疗,包

14、括认知行为治疗cognitive behavior therapy,CBT和药物治疗通常持续12周。经过急性期有效治疗后,接受CBT治疗的患者,随访率可适当降低。维持期药物治疗的疗程,研究证据较少,通常建议至少要维持治疗1年,再根据临床特征考虑逐渐减药。减药期间,密切观察患者的病情改变。如症状复发,应适当立即重新开始药物治疗。2.4治疗方法药物治疗.1药物治疗原则 国外研究治疗显示,各种抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂serotonin and noradre

15、nergic reuptake inhibitors,SNRIs、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药noradrenergic and special serotoninergic antidepressants,NaSSAs、三环类抗抑郁药tricyclic antidepressants,TCAs和可逆性单胺氧化酶A抑制剂reversible inhibitors of monoamine oxidase A,RIMAs均有不同程度的治疗效果。其中SSRIs、SNRIs和NaSSAs目前选择的较多,与过去的TCAs药物比较,安全性上有较大改进。中国SDFA批准治疗惊恐障碍的药物有：帕

16、罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明。但是临床实践中,医生可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应症的抗抑郁药物。FDA批准治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂国内未上市、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片国内未上市、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰。由于新型药物有更好的耐受性,建议作为一线治疗。已经有随机对照研究评价了帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂国内未上市、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片国内未上市、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的疗效的安全性,疗效显著优于安慰剂。因此一旦患者确诊后,可以根据患者年龄、既往治疗反应、自杀、自伤风险、耐受性、患

17、者自己对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用等因素,选择适当的治疗药物,及早开始药物治疗或心理治疗。药物治疗前,向患者及其家属介绍药物的起效、疗程、可能的不良反应、需要遵医嘱服药、如果突然停药,可能出现停药反应。急性期治疗12周,如果有效,继续巩固和维持治疗612个月。如果一线治疗效果差,选择二线治疗或其他SSRIs、SNRIs、TCAs治疗。如果需要减药,逐渐减药,防止停药过快,出现停药反应；减药时间至少需要2个月。治疗过程中,监测疗效、耐受性,评估患者的治疗依从性。药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗。.2治疗药物选择性5-羟色胺5-hydroxy tryptamine,

18、5-HT再摄取抑制剂1帕罗西汀：治疗惊恐障碍的剂量一般为每日40mg,为了减少不良反应的发生,建议从小剂量10mg/d,根据患者的反应,逐渐加量,每周的加药幅度为10mg,最大剂量为50mg/d.年老体弱者宜从半量或1/4量开始,酌情缓慢加量。帕罗西汀镇静作用较轻,可白天服药,如果患者出现嗜睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早晨后服药。2艾司西酞普兰：可以与食物同服,每日1次。建议起始剂量为5mg/d,持续1周后增加至10mg/d.根据患者的个体反应,剂量还可以继续增加,至最大剂量20mg/d.治疗约3个月可取得最佳疗效。疗程一般持续数月。老年患者推荐以上述常规起始剂量的半量开始治疗,

19、最大剂量也相应地降低。3其它SSRIs：建议舍曲林的起始剂量为50mg/d,平均治疗剂量100mg,最大治疗剂量为200mg/d。氟西汀可以与食物同服,每日1次给药。建议起始剂量为510mg/d,如果起始剂量高,部分患者可能会出现惊恐发作加重。根据患者的个体反应,逐渐增加到20mg,最大剂量可达60mg。建议氟伏沙明的起始剂量为50mg/d,平均治疗剂量为100150mg/d,最大剂量达300mg/d。禁忌症：对SSRIs类过敏者；严重心、肝、肾病慎用；禁与单胺氧化酶抑制剂inhibitors of monoamine oxidase A,MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用；慎与抗心律失常药、降

20、糖药联用。常见不良反应：包括神经系统：头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋,转为躁狂发作。禁与单胺氧化酶抑制剂类药物及其他5-羟色胺激动剂联用,以防发生中枢5-羟色胺综合征。胃肠道：较常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。性功能障碍：阳痿、射精延迟、性感缺失。其他：过敏反应,罕见的有低钠血症和白细胞减少。由于该类药物多存在不同程度的细胞色素p450酶CYP2D6抑制作用,可能升高经CYP2D6代谢药物的血清浓度,联用时应注意。注意事项：SSRIs治疗初期,患者的焦虑性躯体症状可能会加重,药物治疗的不良反应大多发生在治疗的第1周。PD患者更敏感,可能会将一些药物

21、早期的不良反应如心动过速、头晕、口干和震颤认为是疾病症状表现；建议小剂量起始,以降低不良反应的发生；逐渐增加剂量,直到出现满意的疗效。告知患者和或家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要,可以防止患者过早停药。20XXFDA签署了一项警告,即抗抑郁药短期治疗儿童青少年抑郁症和其他精神障碍研究中增加了自杀观念和行为的风险,目前尚不知道是否抗抑郁药在儿童青少年中长期使用会增加自杀风险。FDA警告主要是依据对24项安慰剂对照的9中抗抑郁药治疗儿科患者的临床研究进行汇总分析的结果,这些分析提示,接受抗抑郁药治疗的患者在治疗的最初几个月出现自杀观念和行为的风险是安慰剂对照组患者的2倍活性药物组为4%,

22、而安慰剂组为2%,在所有的临床研究中,均未发现有自杀成功的病例。SSRIs在儿童青少年中使用应注意易激惹或自杀念头,严格评价疗效和风险后决定,并且治疗期间仔细监测。非苯二氮卓类药物治疗PD通常起效较慢,但是处于惊恐发作期的患者由于对疗效的迫切需要,常在发作期或治疗初期需要合并苯二氮卓类药。苯二氮卓类药使用不超过34周及早减药,直至停药。不建议PD患者长期接受苯二氮卓类药物治疗；应避免处方镇静性抗组胺要活抗精神病药治疗PD患者。现在的临床前和临床证据都没有显示SSRIs可以导致依赖,长期治疗后突然停药很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发,尽量逐渐减药,至少持续3个月。应当让患者知情尽管药物没有耐受

23、或渴求,但是突然停药或漏服药,可能会有戒断症状。这些症状通常较轻,偶尔会较重,特别是突然停药。常见的停药反应为头晕、麻木和刺痛感、胃肠道不适主要表现为恶心、呕吐、头痛、多汗、焦虑和睡眠障碍。三环类和杂环类药物氯米帕明：起始剂量为12.525mg/d,可与某种苯二氮卓类药物合并使用,根据对药物的耐受程度逐渐滴定剂量,同时缓慢撤出苯二氮卓类药。剂量范围25150mg/d。治疗应至少持续6个月。老年患者起始剂量为12.5mg/d,增加增加剂量到2550mg/d。禁忌症：严重心、肝、肾病；癫痫；急性窄角型青光眼；12岁以下儿童、孕妇和前列腺肥大者慎用；TCAs过敏者；禁与MAOIs联用。不良反应：中枢

24、神经系统：过度镇静、记忆力减退、转为躁狂；心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞；抗胆碱能：口干、视物、便秘、排尿困难。注意事项：TCAs治疗指数低,剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应的限制,一般使用剂量为50250mg/d,剂量缓慢递增,分次服药。减药宜慢,突然停药困难出现胆碱能活动过度,从而引起失眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状和抽搐等。因此建议逐渐减药,减药时间可持续几周。酒精和三环类药物间的相互作用比较复杂,长期饮酒可诱导肝脏同工酶,静滴三环类药物的水平。苯二氮卓类药物1阿普唑仑：起始剂量应该是0.4mg,23次/d,每34天增加0.4mg/d,常用剂量为23mg/d,一些患者可能需要

25、最大剂量是46mg/d。2其它苯二氮卓类药物：氯硝西泮的治疗剂量为16mg/d,使用大剂量可能会出现戒断症状。减量时应当逐渐减量,一般是每34天减少0.5mg/d,或更慢。在SSRIs治疗初期合并苯二氮卓类药物可以有更快的起效速度。禁忌症：闭角型青光眼；服药酮康唑和伊曲康唑唑类抗真菌药的患者；严重肝肾损害者；伴有严重慢性高碳酸血症、重症肌无力、严重呼吸功能不全、睡眠呼吸障碍患者；对苯二氮卓类药物过敏者。不良反应：这类药物的最大缺点是容易产生耐药性,长期应用往往会产生依赖性,包括精神依赖和躯体依赖,估计连续用药大于6个月者为5%50%,一般半衰期短的药物较容易发生,因而不宜长期单药使用。但在下述

26、情况下可以短期优先使用：短期应激所致GAD样反应；伴有严重的焦虑惊恐发作；存在躯体医疗情况需要尽快控制焦虑症状。最常见和最突出的不良反应,如镇静、白天困倦、药物过量时出现共济失调或言语不清。有30%90%的患者会出现戒断症状,大多数症状为轻到中度,可以耐受,但在突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时,可能引起癫痫发作,因此应缓慢减量。当苯二氮卓类药物与其他中枢神经系统抑制剂联用时,如酒精、巴比妥类药物、阿片类物质和抗组胺药物,可能会增强药物的中枢抑制作用。注意事项：有30%90%的患者会出现戒断症状,大多数症状为轻到中度,可以耐受,但在突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时,可能引起癫痫发作比较罕见。

27、建议应当缓慢减量苯二氮卓类药物。对于惊恐发作患者,减量需要824周。短期治疗或小剂量苯二氮卓类药物不需要如此长的停药时间。患者停用苯二氮卓类药物时,可能发生几种类型的症状：患者原来的症状可能复发；患者可能出现戒断症状,常发生在停药后数天内,但是一般在23周内减轻或消失。常见的苯二氮卓类药物的戒断症状包括：焦虑、易激惹、失眠、疲倦、头痛、肌肉抽搐或疼痛、震颤、摇摆、出汗、头晕、集中注意可能、恶心、食欲减退、明显抑郁、人格解体、现实解体、感知觉增强嗅、视、味、触觉、异常感知觉或运动觉等。治疗过程中应当给予患者及家属支持性教育,引导正确的停药过程。最近的研究提示,集体认知-行为治疗也有助于患者终止长

28、期使用苯二氮卓类药物。其他药物文拉法辛的起始剂量为75mg/d,根据患者的临床反应可以逐渐增加到225mg/d；平均治疗剂量165171mg/d。文献报道米氮平治疗惊恐障碍的平均剂量为18.31.3mg/d。治疗惊恐障碍常用药物的剂量见表1。表1 惊恐障碍常用药物剂量一览表剂量mg/d起始平均最大高效价苯二氮卓类药阿普唑仑1.246-氯硝西泮123-劳拉西泮124-SSRIs帕罗西汀1020204060艾司西酞普兰510102020氟西汀202060西酞普兰10203060舍曲林50100200氟伏沙明50100150300三环类和杂环类药物氯米帕明25100150250米帕明25100150

29、300心理治疗治疗原则：心理治疗应该和药物一样作为PD的主要治疗选择,尤其当患者处于妊娠期、哺乳期时,应当作为首选。有条件提供心理治疗的情况下,也应该首先考虑心理治疗。对于药物治疗无效的患者,心理治疗或许有效,反之亦然。对于经药物治疗病情好转者,停药后极易复发,此时接受心理治疗,有助于巩固疗效、预防复发。当然,对于接受系统的心理治疗后仍不见好转或因各种原因导致心理治疗无法实施时,应该及时予以再评估、转介其他心理治疗师或给予药物治疗。治疗方法1认知行为治疗cognitive behavioral therapy,CBT：CBT治疗师必须接受过正规的系统培训,且在督导的情况下,按照被证明有效的治疗

30、程序进行。若患者不合并DSM-轴人格障碍诊断,治疗一般安排总共714个小时的治疗,每周1小时。对于伴有轴人格障碍诊断的患者,治疗时间可能会有所延长。对于部分患者,短期采用更大强度的CBT可能会更加合适。2精神动力性心理治疗psychodynamic psychotherapy,PPT：PPT治疗师要经过系统的精神动力性治疗培训,熟悉本疗法的操作技术。在接受专业培训的经历中,要接受自我被分析的个人体验,在案例实践中有自己的督导师或督导团队。专业的培训经历和丰富的临床案例经验是PPT得以发挥有效作用的保证。如果通过初始访谈的诊断评估,发现PD患者缺乏接受PPT治疗的动机,或者其他人格结构处于未整合

31、水平,或者因为其他种种客观因素,这种开放的、长程的PPT可能不是最好的治疗形式。此时应与患者讨论合适的治疗方法,并帮助其转介其他治疗师。3其他心理治疗方法：如家庭治疗、人际关系治疗、眼动治疗、情绪疗法等也都用于PD的治疗。3.惊恐障碍治疗的规范化程序二、广泛性焦虑障碍1. 广泛性焦虑障碍的诊断1.1概述广泛性焦虑障碍generalized anxiety disorder,GAD是一种以持续、全面、过度的焦虑为特征,并且焦虑不限于任何特定环境的精神障碍。患者往往认识到这些担忧是过度和不恰当的,但不能控制。患者焦虑的症状是多变的,并可出现一系列生理和心理症状,是一种常见的焦虑障碍。GAD在普通人

32、群的年患病率为1%5.1%,成年人终生患病率估计为4.1%6.6%。女性是男性的2倍,青少年、妇女及老年人是GAD高发人群。大约90%GAD患者共患其他精神障碍,其中60%为抑郁症。共患病使患者社会功能损害更严重,对治疗反应差,具有较高自杀率和致残率,预后不良。1.2临床表现焦虑的广泛性和持续性是广泛性焦虑障碍的核心症状,但不一定在某一特殊情境中发生,患者整日容易紧张,症状多变,一般包括以下要素：担心和焦虑：广泛性焦虑障碍主要症状是担心和焦虑,这种担忧和担心是期待性的,与健康人的忧虑和担心相比,它不可控制,持续时间长,涉及范围广。高警觉性：易激惹、烦躁不安、肌肉紧张、注意力不能集中、睡眠障碍。

33、这些症状常结伴成群出现。自主神经活动亢进和其他症状：坐立不安、颤抖、皮肤苍白出汗尤其是双手、胸部、腋窝、口干、心动过速/心悸、恶心或腹部不适等。广泛性焦虑障碍典型发病年龄为10多岁至20多岁,呈慢性、持续性病程,前瞻性研究发现只有25%别人在2年内有完全缓解期。儿童青少年GAD患者共患病同样明显,共患病达87%,尤其是分离性焦虑、社交恐惧症和抑郁症共患病率较高。GAD老年患者抽样调查发现91%有共患病。共患病既加大了治疗费用、功能损害和残疾,也增加了疾病治疗的难度。1.3诊断要点不能控制、无明确对象的过度焦虑和忧虑,至少病程6个月。伴自主神经症状,运动性不安,如坐立不安/精神性紧张、注意力难以

34、集中、易疲劳、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张。病人难以忍受,感到痛苦,社会功能受损。1.4鉴别诊断其他精神障碍：抑郁障碍：焦虑是抑郁障碍常见症状,GAD也会有一些抑郁症状。通常诊断是依据两种症状的严重程度和出现先后顺序确定。其他焦虑障碍也需与GAD鉴别,如惊恐障碍、恐惧障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍等,各有其突出的核心症状和病程特点,结果详细的病史询问、检查,鉴别并无困难。如果既符合GAD诊断,又符合其他焦虑障碍诊断的共病情况,建议将诊断均列出。物质滥用及药物不良反应：药物和物质使用常常导致焦虑症状,注意询问是否应用能够引起焦虑症状的成瘾药物如咖啡因、尼古丁、酒精及毒品等,如存在则停用。了解是否有

35、服用能够致焦虑的药物史,如类固醇激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、甲状腺素、茶碱等,有助于与原发性焦虑障碍鉴别。躯体疾病：以焦虑症状表现的躯体疾病,如内分泌疾病所致的心血管综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肾上腺髓质瘤、低血糖和Cushing综合征等导致焦虑症状。某些神经疾病,如发作性癫痫、颅内肿瘤、中风和脑缺血等疾病,均可以出现焦虑症状。鉴别要点是根据病史做相应的体格检查及实验室检查。以躯体性焦虑症状为主者,误诊为躯体疾病。鉴别要点是他们有焦虑症状全,可有焦虑症状的不同特征,如心悸、头晕、尿频等均可能是病人的原发主诉,符合广泛性焦虑症。广泛性焦虑和躯体疾病共病者,即两者均存在。在慢

36、性严重躯体疾病各个阶段均可能出现焦虑。焦虑状态临床表现与典型广泛性焦虑不完全相同,焦虑的核心症状常与躯体疾病有关。这种焦虑往往是由于担心特定的躯体症状预示严重躯体疾病如高血压病、心脏病、糖尿病等引起的。患者焦虑或担心程度往往与疾病的严重性不相符合、或有亲友因相似临床症状及病程发展而死亡。因此有必要详细询问病史以资鉴别。2.广泛性焦虑障碍的治疗2.1治疗目标缓解或消除焦虑症状及伴随症状,提高临床显效率和治愈率。最大限度减少病残率和自杀率。恢复社会功能,提高生存质量,达到真正意义的痊愈。预防复发。2.2治疗原则综合治疗：药物治疗和心理治疗对广泛性焦虑障碍均有效。长期治疗：长期治疗使患者社会功能恢复

37、,预防复发。个体化治疗：根据患者的年龄、躯体状况、既往药物治疗史、有无合并症,因人而异地选择个体化合理治疗。2.3治疗策略GAD是慢性高复发性疾病,需要全程治疗。焦虑障碍的全程治疗分为：急性期治疗、巩固治疗和维持治疗三期。急性期治疗：控制症状,尽量达到临床痊愈。治疗有效率与时间呈线性关系。巩固期治疗：维持有效药物、原剂量至少26个月。维持期治疗：维持治疗至少12个月以防止复发。维持治疗结束后,病情稳定者可缓慢减药,直至终止治疗。一旦发现有复发的早期征象,应迅速恢复治疗。2.4治疗方法药物治疗.1药物治疗原则明确诊断,及早治疗。向患者及家属阐明药物起效时间、疗程和可能发生的不良反应及对策。首先选

38、择美国FDA和我国批准治疗GAD的药物。医生也可根据个人经验和患者临床表现选择一些目前尚未在中国批准该适应症的抗抑郁药物。药物宜小剂量开始逐步递增,尽可能采用最小有效量,减少不良反应。疗效不佳时,增至足量有效药物上限和足够长的疗程大于412周。治疗412周后效果仍不明显,可换用同类另一种药物,或作用机制不同的另一类药。苯二氮卓类起效快,可早期应用,但一般不超过4周。治疗期间密切观察病情变化和不良反应,并及时处理。在药物治疗基础上辅以心理治疗,可望取得更佳效果。完成急性期治疗后,应在原剂量基础上继续治疗6个月。美国FDA批准的治疗GAD的药物有：文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和阿普唑

39、仑。我国SFDA批准治疗GAD的药物有：文拉法辛胶囊。已经有随机对照研究评价了帕罗西汀、阿普唑仑、文拉法辛缓释剂和司西酞普兰治疗广泛性焦虑障碍的疗效和安全性,疗效显著优于安慰剂。因此一旦患者确诊后,可以根据患者年龄、既往治疗反应、自杀、自伤风险、耐受性、患者自己对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用等因素,选择适当的治疗药物,及早开始药物治疗或心理治疗。治疗过程中,监测疗效、耐受性,评估患者的治疗依从性。急性期治疗12周,如果有效,继续巩固和维持治疗612个月。如果一线治疗效果差,选择二线治疗或其他SSRIs、TCAs治疗。如果需要减药,逐渐减量,防止停药过快,出现停药反应；

40、减药时间至少需要23个月。.2治疗药物治疗GAD的主要药物有抗焦虑药、苯二氮卓类、5-HT1A受体部分激动剂和具有抗焦虑作用的抗抑郁药及其他药物。与三环类药物相比,SSRIs、SNRIs类药物的反应较轻,常被推荐为治疗GAD的一线药物。5-HT及NE再摄取抑制剂SNRIs文拉法辛：为我国SDA批准治疗GAD的药物。安慰剂、活性药物及心理治疗对照的研究结果显示,急性期文拉法辛缓释剂治疗GAD的疗效显著,长期治疗可以有效降低GAD的复发风险。用法和用量：起始剂量75mg/d,单次服药,最大剂量可达225mg/d。需要剂量滴定者,减药加药间隔最短4天。度洛西汀：为美国FDA批准治疗GAD的药物。国外

41、的研究结果显示,度洛西汀60120mg/d治疗GAD的疗效与文拉法辛缓释剂相当,显著优于安慰剂。5-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮：为我国SDA批准治疗适应症是各种焦虑症。安慰剂、活性药物如苯二氮卓类、三环类药或SNRIs类抗抑郁药对照研究结果证明,丁螺环酮减轻焦虑症状的疗效肯定。40个个的长期随访研究显示有预防焦虑复发的疗效。用法和用量：起始剂量为1015mg/d,分23次服用。第二周可以增加到2030mg/d。常用治疗剂量为2040mg/d.最大剂量为60mg/d。坦度螺酮：为我国SDA批准治疗适应症为各种神经症所致的焦虑状态,如GAD。国内研究结果显示,坦度螺酮改善焦虑症状疗效肯定。用法

42、和用量：成人剂量为每次10mg,每日3次。根据临床疗效和安全性增加剂量,最大剂量为60mg/d。老年人从小剂量开始,起始剂量每次5mg。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs帕罗西汀：是美国FDA和中国SDA批准的治疗GAD的有效药物。随机、双盲、安慰剂对照短期68周和长期研究6个月结果证明：帕罗西汀能有效缓解GAD患者的交流症状,有效预防GAD的复发。用法和用量：成人剂量20mg/d,最大剂量60mg/d。西酞普兰和艾司西酞普兰：艾司西酞普兰为美国FDA批准的治疗GAD的药物。随机、双盲、安慰剂对照8周研究结果显示,艾司西酞普兰对汉密尔顿焦虑量表Hamilton Anxiety Scale,

43、HAMA各项指标均优于安慰剂。6个月及更长时间的对照研究结果显示,艾司西酞普兰有效预防GAD的复发。用法和用量：艾司西酞普兰起始剂量10mg/d,治疗剂量1020mg/d。舍曲林、氟伏沙明和氟西汀：治疗GAD的随机、双盲、安慰剂对照研究资料不足,在帕罗西汀和艾司西酞普兰治疗效果不佳时,医师根据临床经验选用舍曲林、氟伏沙明和氟西汀。苯二氮卓类药物美国FDA批准阿普唑仑治疗焦虑障碍。苯二氮卓类药物治疗GAD的疗效已经在早期多项研究中得到证实。荟萃分析结果显示,苯二氮卓类药物治疗GAD能够快速起效。但目前不推荐作为一线药物。其理由：对GAD共病的抑郁症状没有疗效。容易出现过度镇静、记忆受损和精神运动

44、性损害不良反应；容易出现交通事故。容易出现耐受或滥用、依赖、停药后容易出现戒断症状。建议治疗初期其它药物疗效尚未表现出来时,可以选择苯二氮卓类药物。合并苯二氮卓类药物对于焦虑患者的躯体症状有较好疗效,但通常建议使用23周,随后逐渐减药、停药。用法和用量：阿普唑仑0.4mg4mg/d,氯硝西泮0.56mg/d,劳拉西泮110mg/d,地西泮440mg/d。其他药物国内外研究证实曲唑酮有抗焦虑作用,多数患者治疗4周后有肯定的疗效。快速加药常导致明显镇静,影响治疗依从性。用法和用量：通常50100mg/d,晚上服药最佳。最佳剂量的间隔时间最少为3天。2周内达到最佳治疗剂量。美国FDA批准多塞平、阿莫

45、沙平和马普替林用于治疗有抑郁和焦虑症状的患者。我国SFDA批准多塞平治疗焦虑性神经症患者。用法和用量：小剂量开始,逐渐加量。多塞平：50250mg/d,分次服用。受体阻滞剂：以普萘洛尔为代表,该药单独治疗GAD的作用有限。常有剂量为1060mg/d,分23次服用。已有抗精神病药如奋乃静、舒必利、小剂量利培酮、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮等治疗GAD或焦虑障碍的报道,但通常限于其他抗焦虑药物治疗效果不理想的难治性患者。有关GAD的规范治疗系统,目前在多个国际焦虑障碍的治疗指南中,比如美国精神病学学会American Psychiatric Association,APA20XX发表的精神障碍治疗实践

46、指南Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder,加拿大精神病学学会Canadian Psychiatric Association,CPA20XX发表的抑郁障碍治疗指南Clinical Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder和南非精神病学学会发表的焦虑症治疗指南中位居GAD治疗的指南。但20XX国家精神药理学杂志International Journal of Neuropsychopharmacology发表了英国学者根据198020XX随机、双盲

47、、对照研究治疗总结的GAD药物治疗选择的循证证据。该研究报告认为,目前SSRIs类是治疗GAD的一线药物,SSRIs类无效可以选用SNRIs类药物。医生在治疗GAD时应该评估患者的治疗依从性、是否存在共患病以及其他影响预后的心理社会因素。常有的各种治疗药物见表2.表2 广泛性焦虑障碍治疗药物剂量推荐表药物起始剂量mg/d最大剂量mg/d剂量递增SSRIs/SNRIs西酞普兰Citalopram51020510mg/12w艾司西酞普兰escitalopram102010mg/12w氟西汀Fluoxetine1020601020mg/2w帕罗西汀Paroxetine205010mg/12w舍曲林S

48、ertraline50200第一周50mg,以后2550 mg/12w度罗西汀duloxetine6012030mg/12w文拉法辛venlafaxine37.575225第一周75mg,以后37.575mg/2w三环类抗抑郁药物米帕明imipramine25睡前bid30025mg/4d,达100mg后,以50mg递增阿米替林Amitriptyline多塞平doxepin氯米帕明Clomipramine其他抗抑郁药物米氮平mitazapine15睡前4515mg/12w曲唑酮trazodone50睡前40050mg/34d安非他酮Bupropion100400100mg/47d噻奈普汀Tia

49、neptine12.5 tid25苯二氮卓类阿普唑仑Alprazolam0.20.4 tid40.4mg/34d氯硝西泮Clonazepam1 bid612 mg/w艾司唑仑Estazolam1 tid412 mg/w劳拉西泮Lorazepam1 bid612 mg/w阿扎哌隆类丁螺环酮Buspirone5 bidtid605mg/3d坦度螺酮Tandospirone510bidtid6015mg/24w其他抗焦虑药物羟嗪Hydroxyzine25 bid10050mg/w普萘洛尔Propranolol10 tid6010mg/12w抗精神病药物氟哌噻吨Fluphenthixol0.51.50

50、.5mg/12w舒必利Sulpiride5020034天后达50mg,1周达200mg齐拉西酮Ziprasidone20 bid与食物共服12020mg/23d奧氮平Olanzapine2.5利培酮Risperidone0.5喹硫平Quetiapine25心理治疗治疗原则：对GAD患者选择心理治疗时采纳下述原则：心理治疗的目标应注重当前问题,以消除当前症状为主；在制定治疗计划时,不以改变和重塑人格人格作为首选目标；心理治疗应该限时；如果患者治疗效果不明显,应对症状进一步评估,计划下一步治疗措施；如果治疗6周焦虑症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底,需重新评价和换用或联用药物治疗。治疗方法：心理

51、治疗的方法有多种,如支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、森田疗法、动力学心理治疗、人际治疗等。最常使用的是支持性疗法、认知行为疗法、生物反馈疗法与精神分析。认知行为治疗和行为治疗两种类型的心理治疗对GAD非常有效。认知行为治疗cognitive behavioral therapy,CBT的疗程：门诊一般为1520次治疗性会谈,每次4060分钟,持续约12周。住院患者也是1520次治疗性会谈,每天1次,疗程34周,出院再随访34个月每12周会谈1次。精神动力学心理治疗主要为短程疗法。一般每周1次,共1020次,少数患者可达40次。在治疗结束前安排23个月的随访,期间逐步拉长会谈见面的间歇期。治

52、疗师的主要任务是通过专业化技术帮助患者认识其GAD的潜意识内容,从而能够自我控制情感症状和异常行为,更好地处理一些应激性境遇。注意事项：以下几种情况比较适用心理治疗：患者自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗者；有明显药物的使用禁忌；有明显的心理社会应激源导致焦虑的证据。一旦确定以心理治疗为主或药物治疗疗效较差改用心理治疗时,治疗师可根据患者的具体情况,选用合适的心理治疗方法。3.广泛性焦虑障碍治疗的规范化程序三、社交焦虑障碍1.社交焦虑障碍的诊断1.1概述社交焦虑障碍social anxiety disorder,SAD又称社交恐惧症social phobia,是焦虑障碍的一个重要亚型。其主要症

53、状是患者害怕受到注视,例如,怕在大庭广众之下讲话。怕见上司、怕见陌生人、怕在别人注视下进餐、进公共卫生间等。严重者寸步难行、不敢出门等,因而使患者社会功能受到严重影响,例如, 不能取得好的成绩,不能如愿升学,不能胜任自己的工作。患者往往感到非常痛苦,明显影响其生活质量。社交焦虑障碍的患病率约为8%左右,该病起病年龄在1324岁之间,平均20岁左右,常无明显诱因突然起病,平均病程20年,自发缓解的可能性很小,有约1/4的患者岁年龄的增长而缓解。但是目前在医学界,包括精神专科,对这一问题尚缺乏足够的认识。因此,当患者到综合医院就诊时,常被误诊为无病或其他躯体问题和睡眠问题。在精神专科就诊时,亦有可

54、能被误诊为抑郁障碍、人格问题或是人际关系问题等,得不到及时有效的治疗,致使病程迁延。1.2临床表现社交焦虑障碍的临床表现多样,轻者表现为与人接触交往时表现腼腆、害羞、不自然、紧张,不能充分发挥应有的交际能力；严重者表现为操作性社交恐惧,核心症状围绕着害怕在小团体中被人审视,害怕作出令人尴尬的行为,一旦发现别人注意自己就不自然,不敢抬头、不敢与人对视,甚至觉得无地自容,不敢在公共场合演讲,集会不敢坐在前面,故回避社交；在极端情形下可导致社会隔离。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫妻的父母或是熟人等。可伴有自我评价低、害怕被批评或有；脸红、手抖、恶心、尿急等症状,症状可发展到惊恐发作的程度。

55、患者的临床表现可鼓励局限于公共场合进食、公共讲话或遇到异性,也可泛化到涉及家庭意外的几乎所有情景。部分患者常可能通过物质滥用来缓解焦虑而最终导致物质依赖,特别是酒依赖。社交焦虑障碍可根据其亚型分为：广泛性社交焦虑障碍Generalized Social Anxiety Disorder：在临床上多见,指患者在大多数社交场合都焦虑,包括社交场合操作性焦虑和与人交往的焦虑,操作性焦虑通常指对操作性事件的恐惧,例如面对公众讲话、在他人的注视下签署重要文件或支票、怕在公共场合吃东西等。与人交往的焦虑、怕赴约会、参加聚会等需要与人接触的社交场合的焦虑。非广泛性社交焦虑障碍nongeneralized s

56、ocial anxiety disorder：指单纯的社交场合操作性焦虑。这些患者常常在非正式的社交场合很自在,但要在公共场合讲话或操作时就会感到窘迫或产生严重的焦虑。社交焦虑障碍的症状可以导致患者持续存在焦虑情绪,而这种焦虑情绪带来的后果是：生活质量明显下降,社会功能受到明显影响；在有躯体疾病历史作为背景的情况下,社交焦虑障碍的症状可以导致躯体疾病的情况加重,如儿童青少年的先天性心脏病、支气管哮喘、癫痫、甲状腺功能亢进及甲状腺功能低下等；在没有躯体疾病作为背景的情况下社交焦虑障碍可以成为许多躯体疾病发生的危险因素,如焦虑情绪影响免疫的情况下可以导致肿瘤的发生,如白血病；在情绪影响神经内分泌的

57、情况下,可成为促发甲状腺功能亢进及甲状腺功能低下、糖尿病的重要因素。1.3 诊断要点心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现,而不是继发于妄想或强迫症状等其他症状。焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境如在公共场合进食或说话、聚会、开会或怕自己作出一些难堪的行为等或人际接触如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视或怕在与人群相对时被人审视等。可表现为孤立的即限于在公共场合进食、公开讲话或遇到异性,也可以是泛化的、涉及家庭因子以外的几乎所有情景。常伴有自我评价低和害怕批评等,可有脸红、手抖、恶心或尿急等自主神经症状。患者认识到这种害怕是过分的或不合理的,但无法控制,一般都设法避免这种场合,否

58、则便以极度的焦虑或痛苦烦恼而忍耐着。在极端的情况下,可引起完全的社会隔离。患者有时确信这些焦虑的继发性表现之一是首要问题,以致可发展为惊恐发作。这种焦虑或恐惧表现,显著干扰了个人的正常日常生活、职业或学业或社交活动或关系,患者感到非常的痛苦、烦恼。症状应至少持续3个月,如患者年龄小于18岁,则至少应持续6个月。1.4鉴别诊断正常人的恐惧：人们一般都会经历短暂的社交羞怯和焦虑,这是正常发育阶段的特征,比如遇见陌生人后,年幼儿童常会经历一段时间的焦虑,青少年总是关注别人对自己的社交评价。而儿童社交障碍不是短暂的,常持续整个青春期。病理性的焦虑也不会随时间的延长而逐渐缓解。正常人对某些事物或场合也会

59、有恐惧心理,如毒蛇。猛兽、黑暗而静寂的环境等。关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度,是否伴有自主神经症状,受否明显影响社会给你,是否有回避行为等来综合考虑。同时,个体在社交活动中的恐惧在程度和持续时间上不应该超过其所属群体在面对同样情景时所产生恐惧取消的范围。此外,患者对其产生恐惧的认知在诊断中非常重要,即患者往往能够意识到病理性恐惧的不合理性,但没有办法控制。与其他类型神经症性障碍鉴别：恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状,但恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起,呈境遇性和发作性,而焦虑症的焦虑常没有明确的对象,常持续存在。强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念,怕的是失去自我控

60、制,并非对外界事物恐惧。疑病症患者由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧,但这类患者有以下特点可与恐惧症鉴别：认为他们的怀疑和担忧是合理的；所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境；恐惧情绪通常较轻；害怕特定的疾病,如癌症、心脏病或性病感染。如果患者认为身体的特定部位如面部有异常或畸形,而客观上并不可能为他人所观察到,则应视其坚信程度和持续性诊断疑病障碍或妄想障碍。如果对疾病的害怕主要由可能接触到感染源或污染源引起,或单纯是害怕医疗操作或医疗机构场所,则诊断为特定恐惧。抑郁障碍：某些抑郁障碍伴有暂时的恐惧,某些恐惧特别是广场恐惧也伴有抑郁心境,恐惧症与抑郁并存可加重恐惧。诊断则根据当时每一个障碍是否达到诊断标准。若恐惧症状出现之前已经符合抑郁障碍的标准,抑郁障碍的诊断