医院规章制度大全

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1、-宜 宾 珙 县 大 众 医院规章制度汇编*大众医院2013年3月24日前 言为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取优秀医院的经验，结合本院实际情况，制订了一系列规章制度。要求广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及的*围和条款不全面。

2、望各科室在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，由院委会负责修订或增补，使之日臻完善。医院职业道德规*1、献身事业，忠于职守。2、一视*，平等待患。3、热情真挚，极端负责。4、钻研技术，精益求精。5、不谋私利，廉洁奉公。6、举止端庄，文明礼貌。7、慎言守密，严谨*。8、谦虚*，团结协作。医务人员医德规*一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视*。三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋

3、私。五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。七、严谨*，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。一、岗位职责各级各类医疗技术人员岗位职责临床医师岗位职责副主任医师职责1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研和培训工作。2定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。5督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术规程。6指导全科结合临床实践开展

4、科学研究工作。7涉及手术治疗的要亲自参加重要手术操作，鉴审手术报告。8行学校、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。主治医师职责1在科主任和副主任医师指导下，负责本科一定*围的医疗、教学、科研、预防工作。2按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签会诊，出(转)院病历。6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病

5、房管理。7组织所属医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8涉及手术治疗的要指导、参加外科手术，鉴审手术报告，归档病例和手术通知单。9执行学校、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。住院医师职责1在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线等检查工作。3书写病历。新入院病员的病历，一般应予病员入院后24小时内完成。并负责病员住院期间的病程记

6、录，及时完成出院病员病案小结。4向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。科主任、副主任医师查房(巡诊时)，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。邀请他科会诊时，应陪同诊视。7认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8认真实习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工

7、作的意见，做好病员的思想工作。10在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。11涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前总结；对新开展手术、重危病例手术，术前应书写手术申请报告单，协助完成审批手续。 12执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。临床护理岗位职责主管护师职责1在本科护理部主任的领导下工作。2负责督促、检查本科室护理工作质量，及时提出存在问题，把好护理质量关。3解决本科护理业务上的疑难问题，指导并参与急救危重病人的抢救工作。4协助主任组织全科护理人员业务学习和技术指导工作。5协助主任检查各科室规章制度执行情况和对差错事故的分析，提出防*

8、措施。6配合主任组织本科护师(士)的业务学习，拟订培训计划，负责讲课。7协助主任搞好病房(或门诊)管理。8执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。护师职责1在主任领导下和主管护师指导下工作。2参加护理临床实践，指导护士进行护理业务技术操作，正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题并采取措施加以解决。3参与本科急救病人的护理及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4负责本科护士的业务培训，制订学习计划，进行补课，协助护士长对护士进行技术指导。5对科室出现的护理差错、事故进行分析，提出鉴定意见和防*措施。6执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。注射室护士职责1在主任领导下

9、进行工作。负责一切注射用品的准备、消毒、更换工作。2严格执行无菌操作及各种注射常规。3严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。4定期检查、领取器械药品，急救药品应定位定数放在易取处。5认真执行各项规章制度和操作规程。6保持室内整洁、减少污染。7协助门诊急诊抢救工作。换药室护士职责1在主任领导下进行工作，负责一切换药用品的准备、清洗、消毒、更换工作。2严格执行无菌操作。3严格执行消毒隔防制度，防止交叉感染。4保持室内整洁、减少污染。5在无机动人员的情况下，负责门诊急诊抢救工作。6完成医院交办的其他工作任务。7认真执行各项规章制度和操作规程。病房护士职责1在主任领导和护师的指导下工作。2认真执行医嘱，

10、准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错事故的发生。3做好病人的基础护理和心理护理工作，密切观察病情。对危重病人的病情变化，须及时报告并详细记录。4协助医师进行各种诊疗工作，负责危重和发生意外病人的急救及各种急救药品的准确和保管工作。5宣传卫生知识及其有关保健知识，并注意征求病员意见，做好说服解释工作并采取改进措施。指导卫生员工作，做好各种消毒隔离工作，防止交叉感染。6维持病房秩序，介绍住院规则，按照分工办理病人入院、出院、转院手续，以及有关登记工作。7在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资、药品、器械的请领和保管工作。8加强三基(基础知识、基础理论、基本技能)训练，提高

11、业务技术水平。9认真执行各项规章制度和操作规程。主班护士职责1在主任领导下协助做好病房行政事务工作及病房管理。2负责处理本病区的医嘱，并负责督促检查每日每班的医嘱核对和每周总核对医嘱工作。检查执行医嘱情况，必要时亲自执行。3负责书写交班报告，并与夜班护士进行床头交班。4负责病床调配，办理出入院手续。5整理各种通知单，督促卫生员按时送出。6督促各种特殊治疗并检查其执行与准备情况。7主任不在班时，代替主任工作。8认真执行各项规章制度和操作规程。治疗护士职责1按医嘱执行各项治疗，严格执行“三查”、“七对”及交接班制度，保证治疗的准确和及时。经常巡视病房、严密观察病情，发现异常及时报告医生并配合处理。

12、2严格掌握无菌技术操作和隔离技术。3了解每项治疗的目的、熟悉药品的作用、性质、副作用及配伍禁忌，并掌握治疗进行的情况。4负责准备多项治疗的物品，必要时协助医师进行操作。5负责保管和交接医疗器械，药品(包括剧毒、贵重、麻醉药品)及其他物品。6负责与供应室交换消毒物品。7负责治疗室及药柜的清洁整理。8定期检查无菌物品及更换消毒液。9认真执行各项规章制度和操作规程。临床护理护士职责1参加晨会交班及危重病人的床头交接，负责晨间护理、病室整理等工作。2了解病员的诊断、治疗、心理状态、饮食及生活习惯，根据病员的具体情况，做好心理护理和分级护理。3经常巡视病房，严密观察病情，发现异常及时报告，并密切观察静脉

13、输液、输血病人的反应，保持各种引流管通畅及引流瓶的清洁。4做好基础护理和重病护理，预防合并症。在各项临床护理操作中要保证病员的安全舒适。5按规定测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体出入量，及时记录并做好床边交接。6负责接待新入院病人，介绍环境及住院规则，了解病人的心理状态，做好病人床单的清洁和终末消毒。7督促病人遵守院规，做好清洁卫生，并指导陪护、探视人员遵守有关探视制度。8认真执行各项规章制度和操作规程。供应室护士职责1在主任领导下进行工作。负责医疗器械、卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。2经常检查医疗器械的质量，如有损坏，及时修补或登记报损。3经常与临床科室联

14、系，征求意见，改进工作。4无菌物品须注明无菌日期，超过一周者重新消毒。5认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器的保养和维修，严防差错事故。6按规定进行空气消毒和灭菌监测，不断提高消毒、供应工作质量。医技、药、卫人员岗位职责检验科医师职责1认真做好各项体检的检验和登记工作。2严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。4开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。5认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作，认真核对，做

15、到正确无误。6做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。7认真执行各项规章制度和技术操作规程。放射科医师职责1认真做好各项体检、门诊、病房病人的检查和登记工作。2负责*线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。3参加会议和临床病历讨论会。4掌握*线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。5加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。6加强对设备的维护、保养，不得私自使用。7认真执行各项规章制度和技术操作规程。药房工作人员职责1在科长领导和指导下工作。2指导和参加药品的调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和

16、技术操作规程，严防差错事故。3按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作。4检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。挂号、收费员的职责1在药械科长的领导下，负责挂号、收费工作。2挂号是在开诊前开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等。3负责门诊、住院部的各项费用的收款工作，当日上缴现金及有关票据。4负责门诊病历、住院病历的发放、传送、回收、整理、归档管理工作。5负责统计就诊人次、金额及月统计、汇总年统计。6认真执行各项规章制度和技术操作规程。电脑操作人员职责1注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常

17、运行。2外来软件、游戏卡不上机。外来人员不进入机房。注意数据与文件的*。3完成院办交办的其它事项。4按时完成处方结算、医疗保险管理数据处理及行政公文材料打印工作。5负责各科室微机维护保养工作。卫生员、清洁工职责1在护理部主任领导下，全面负责门诊，病房及环境卫生工作，每日要定时打扫两次，发现脏物要随时清扫，做到窗明几净，地面光洁，厕所、水池重点清扫，保持无臭无味。2负责医院工作人员工作服及病房用品的洗涤。3在主任指导下，负责医院非医疗消毒灭菌工作。4负责病房病员用品(如脸盆、水瓶、大小便盆)的保管及领用。5每周要对门诊、病房的卫生彻底清扫两次。二、规章制度（一）行政管理制度院委员会办公制度1医院

18、委员会是医院最高行政领导机构，在董事长领导下，根据党的方针、政策全面领导医院工作。2实行院长负责制，副院长在院长领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。3院长、副院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。4要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，听取病员和医务人员的意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。5要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作落实和进展情况，发现问题及时解决。6重大问题、年初计划、年终总结要党政集体研究讨论。请示报告制度凡有下列情况，必须及时向后勤管理处领导

19、或有关部门请示报告：1发生严重工伤、重大交通事故，或发生大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。2发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。3添置、维修、报损重要仪器、设备时。4增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。5工作人员因公出差、院外会诊、接受院外的任务时。6参加院外进修、学习，接受来院学习、进修人员等。会议制度1院长办公会每周一召开一次，院级领导参加；院务会每周二召开一次，由院长主持，副院长和各科室负责人参加，主要讨论近期工作安排和前期工作总结。2全院职工大会每学期召开一次，主要传达上级有关部门的文件精神、医院学期或年度工作安排、工作总结和

20、有关注意事项。特殊情况需召开全院职工大会由院长决定。 3党支部委员会每月召开一次，全体党员参加。4政治学习每月召开一次，由支部主持；业务学习每月召开一次，由业务副院长主持，要求全员参加。5研究专项工作的碰头会，由院长、副院长分别临时召集。考勤制度 1全院职工必须执行学校规定的作息时间，按时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。 2病事假请假按学校有关规定执行，事假未经批准擅自不上班者按旷工处理。 3因公、因私外出办事，事先向领导说明，经批准后进行，因私外出未经批准则按旷工处理。 4不定期对医院各科室进行查岗，无故脱岗者，按实际脱岗时间论旷工处理，每日累计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算累计记入

21、考勤并按旷工处理。 5值班人员必须提前5分钟到岗，工作时间不准办私事、干私活，中午不准睡觉，晚上10点后方可睡觉。奖惩制度为了进一步规*医院各项规章制度，激励工作人员努力工作和学习，奖勤罚懒，杜绝医疗差错的发生，使医院工作顺利进行，特制定本奖惩制度，现下发执行。1工作人员奖励制度（1）为了鼓励医护人员加强学习，努力提高理论和技术水平，凡参加自学、自考、成教、专升本等形式学习的，在取得正规毕业文凭时，医院比照学校奖励的数额进行奖励。（2）医院规定所有医护人员每年至少完成一篇医学论文，在国家医学刊物上发表的，医院比照学校奖励的数额进行奖励。（3）在医院工作中有突出表现的，给医院带来荣誉，通过自身努

22、力给医院大幅减少预期声誉损害或财产损失的，经研究后医院给予300500元的奖励。2工作人员处罚制度（1）职工第一次在行政、医疗方面违规出现医疗差错，未造成人身伤害但造成不良影响的，个人写书面检查交到院部，经研究后报后勤管理处和人事处酌情扣发当月岗位津贴，并在全院职工大会上点名批评。如第二次出现违规医疗差错，将该责任人上报学校处理。（2）因违规出现医疗事故造成人身伤害的，医院将该责任人上报学校处理，责任人承担相应的法律责任。（3）未坚守工作岗位出现医疗差错，未造成人身伤害但造成不良影响的，处理原则同第（1）条。（4）未坚守工作岗位出现医疗事故造成人身伤害的，处理原则同第（2）条。（5）工作不负责

23、任造成医院公共财物直接或间接损失的，责任人要依照损失原因按价赔偿并严肃批评。（6）人事代理人员、返聘人员和临时工因违规操作、未坚守工作岗位或工作不负责任造成直接或间接医疗差错，未造成人身伤害的，扣发当月工资的30%；如第二次出现医疗差错医院立即与其解除合同并赔偿损失。发生医疗事故造成人身伤害的，责任人承担相应的法律责任，并解除劳动合同。（7）接到急诊出诊通知应迅速出诊，如不及时出诊延误病情而造成人身伤害或死亡的，将该责任人上报学校处理。（8）因工作不负责任，按规定各种记录不全或未记录的，一但查出，记录在案，年终累计次数给以经济处罚（50元/次），在劳务补助费中扣除，三次以上报学校扣发一个月岗位

24、津贴。（9）工作不服从分配的经做思想工作仍不服从的 ，医院不再安排工作，同时停止考勤。（10）因上班期间干私活或不请假而脱岗的一经查实处理同第（8）条。（11）凡是违反行政管理制度，医疗制度的一经查实轻者处理同第（8）条，重者上报后勤管理处、人事处处理。经费使用制度根据医院有关文件规定，为了规*各项经费的使用，使之合法化、*化，合理分配，提高工作人员的积极性，根据医院实际情况制定体检费使用办法。1门诊收入的管理和使用（1）门诊收入按医院票据管理办法使用医院及财政核定的统一票据。（2）挂号费上交医院财务处作为医院其他收入，其他医疗收费作为门诊收入，由财务处统一核算管理和监督。（3）所有与医疗有关

25、的费用支出按规定实行“一支笔”审批制度，并报上级主管领导审核批准后支出。2医院管理费的使用本着勤俭节约、杜绝浪费的原则，对校医院的管理费使用作如下规定：（1）本市相关单位来医院检查工作，或本市兄弟单位来院参观学习的，原则上不予接待。（2）外地上级单位来医院检查工作或兄弟单位来院参观学习、交流经验的，由医院按照工作餐的标准（每人20元/餐）负责接待。（3）为使工作衔接顺利，医院开展集体性工作如体检、计划免疫等，参加人员（中午、晚上）以盒饭的标准补助每餐 6元/人次。（4）严格控制加班时间，确因工作需要而加班的，就餐时以盒饭标准进行就餐。休假制度 1医院寒、暑假不放假，实行轮休制。医护人员每日24

26、小时轮流值班，挂号收费、药房人员轮流上班，其他岗位人员由医院安排轮流值班，确保医院假期工作正常运行。 2正式职工、人事代理人员按照国家规定享有婚假、丧假、产假、探亲假和工伤假的，按照*工业大学教职工请销假及考勤的有关规定执行。 3鉴于学校有假期，特殊岗位享受的假期不再另行安排休息。 4个人有事确需要调休的，在不影响工作的情况下，征得科主任同意后方可调休。如在医院或科室任务繁忙、人员紧*的情况下，除特殊情况外组长不得批准调休，未经批准擅自休息的按旷工处理。 5医院因工作需要开会、学习及听报告等，召之即来，不得缺席，特殊情况经批准例外，医院不再给补休。安全工作制度1医院安全工作实行院、科两级负责制

27、，分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。2大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。3发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接，不准擅自更换保险丝更不能用铜丝代替保险丝。4每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。5假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。清洁卫生工作制度1按区域分工负责全院分共场所和病房的清洁卫生工作，做到窗明

28、地净，墙壁无斑无网。2及时清理垃圾和废物，送达指定地点，美化院容院貌。3定时冲刷厕所和必要的消毒，保证无臭、无蝇。4协助病房做好传染病人污染物的消毒处理工作。物资丢失、损坏赔偿的管理办法（1）基本原则1因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产蒙受损失，根据情节轻重、造成损失的程度，结合本人的一贯表现，给予赔偿、批评教育，直至处分的处罚。2凡属使用年久或抢救病人不慎损坏的器材，经有关人员证明，组织核实，确认非责任性事件的，可免于赔偿，但要填写报损单。3大批量器材遗失或霉烂、损坏，应检查原因，申报科室提出处理意见，报医院审查处理。（2）具体管理办法1各科管理的器材、材料、家具、药品等，均定

29、责到人，专管专用，丢失后由保管人百分之百赔偿。2玻璃器皿或金属器械自然老化时的破损，玻璃制品煮沸情况下的破损，不追查责任；已破损尚能继续使用的器材，在最后使用中损坏时，不追究责任，按报废处理。3消耗性器材，12元内的如试管、载玻片、针头、刀片、手套等，因工作损坏不予赔偿。4因患者责任而损坏的器材，按百分百赔偿，由保管者负责办理。若因未及时追究赔偿而漏收者，由保管责任人赔偿。5因责任心不强致使器材破损，按市价计算，超过10元者，经科室报请院长裁处；10元以下者，由科室领导处理并报院办备案。6由于交接不清造成丢失、损坏，由接班人负责赔偿。7药房因责任心不强、计划不妥、保管不当而造成药物霉烂、失效变

30、质等，应根据情况进行处理。（3）报废与赔偿程序 1破损或报废：由责任人填写破损单或书面报告，详细记录器材名称、规格、破损原因及程度，本人签字，证明人签字，属于固定资产的，经分管固定资产领导批准后，确定继续使用或报废。2赔偿：由责任人填写赔偿清单或书面报告，不属于固定资产的送药房按市价核定，经领导审批到院收费室交款后领补。属于固定资产的，由分管领导上报学校资产处，由资产处决定赔偿金额。（二）医疗管理工作制度门诊工作制度1业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。2各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。3门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐

31、心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。4门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。5对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。6门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。7门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其

32、检查指导，必要时亲自操作。8门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。9加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。10门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。首诊负责制度1首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想，在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。2急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采取急救措施，并在病历上记录就诊时间和用药品名及用量

33、，危急病人要迅速送抢救室，组织人员进行抢救。3首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂、科室间的“临界病员”，首诊科室接诊后，应详细检查，处理有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。4病员如需留置观察，要建立观察病历，对危重病人不能留观的而自己或家属要求留置观察的，病人或家属必需签字，如出现意外后果自负，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。观察期间，医护人员要定时巡视病员，记好病程记录，对疑难病要及时请上级医师或其他科室医师协助诊治。5首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整

34、、重点突出、字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。6严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班记录。病历书写制度1病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。2病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3门诊病历的书写要求：（1）要简明扼要。要做到“五有一签名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。（2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，并注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员

35、，书写要求同初诊。（3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4住院病历的书写要求（1）新入院的病员须填写入院记录。内容包括*、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭史，以及体格检查、辅

36、助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。急诊危重病人应立即检查填写。（3）再入院病员，应写再入院记录。5病程记录 首次病程记录要详细，包括*、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。应包括以下内容：病情变化；本科及他科会诊医生的病情分析；诊疗意见；特殊检查结果及其判断；诊疗操作的经过情况；特殊治疗的效果及其反应；重要医嘱的更改及其理由；家属及有关人员的反映；修正诊断的理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等均应详细地填入

37、病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结。一般应每23天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。6转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊记录，科主任审查签名。7各种检查报告单应按顺序，标准粘贴，保持整洁。8出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，住院经过，出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。医嘱制度1医嘱一般在上班后2小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明，内容清楚，书写规整。

38、转抄和整理必须准确，一般不得涂改。确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“按时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。4手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于

39、医嘱记录单和各项执行单上。5凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。6医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。7经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保存期不得少于一年。处方制度1临床医师、医士享有全部常用药品处方权。2有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。3药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。4严格执行我市医保中心的处方协定，一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况

40、可适当延长，反对贵重药品的滥用。三日内重复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。5处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。6处方内容应包括：*、性别、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签名并计价。7处方一般用钢笔填写、字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文，禁用非规*的英文缩写。8药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。9处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计

41、算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。10一般处方保存二年，到期登记后由院长批准销毁，不得作废纸卖出。11药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导调查处理。12外院返回处方，医生根据病情有权进行更换；确需应用的外购处方须经科主任审批。查房制度1对住院病人要固定医师负责，实行住院医师、主治医师、副主任医师(或科主任)三级查房制度。上级医师查房，下级医师必须参加。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员，应随时视察病情变化，及时处理，必须时请上级医师检查处理。2查房前有关人员要

42、做好准备工作，如病历、*线片、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时应自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历、病情变化，对新病员要详细报告并提出诊疗意见和需要解决的问题。上级医师可根据情况，做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。经治医师应认真做好查房记录，并根据查房意见及时调整诊疗方案。3院领导及职能科室负责人，应有计划、有目的的定期参加各种查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时解决。4护士长可组织护士每周大查房一次，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际教学。值班、交接班制度1节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由各科室统一安排执行，

43、2值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查，填写病历，给予必要的医疗处理。5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。涉及他科疾病，应随时观察，必要时邀请有关科室医师会诊。6值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需暂时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。7每日

44、上午值班医师将病员情况向经治医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。8值班医师原则上按排班后休息，如因抢救病员工作需要未得到休息时，应根据情况适当补休。会诊制度1会诊*围（1）疑难病人经反复检查难以确诊者。（2）所有危重病人。（3）对治疗反应不佳的病人。（4）出现异常或严重并发症的病人。（5）发生交叉感染的病人。（6）有医疗纠纷的病人。（7）其他。2院内会诊：由经治医生提出，科主任同意并确定会诊时间，由科主任主持并邀请有关人员参加。3院外会诊：凡本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经分管院长同意，并与有关医院联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院长或分管院长参加。4院内、院

45、外的集体会诊，经治医师必须做好会诊前的准备。会诊时详细介绍病历和检查情况，同时做好会诊记录。参加会诊的医师要详细检查，发扬学术*，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，并认真组织实施。病例讨论制度1出院病例讨论：结合质量管理，各科每月举行一次病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查：（1）记录内容有无错误或遗漏；（2）是否按顺序排列；（3）确定出院和治疗结果；（4）是否存在问题，取得哪些经验和教训。一般死亡病例，可与其他病例一起讨论。但意外死亡病例，不论有无医疗事故，均应单独讨论。2疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3术前病

46、例讨论：对新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术、麻醉方案，术前发现问题、术后观察事项、护理要求等讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。4死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死亡之后一周内召开。特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参加。5临床病例讨论：科室可选择在院或已出院(或死亡)病例，举行定期或不定期病例讨论会，从中吸取经验、教训。有价值病例，可几科联合举办或提交院组织全院性讨论会，以达到共同提高业务水平之目的。查对制度1临床科室（医师部分）开医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应查对病员*、性别、床

47、号、住院号、药物剂量、使用方法等。2检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、*、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、*、性别、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否对应。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、*。3理疗、针灸科（1）各种治疗时，查对科别、*、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，查体表、体内有无金属物。（4）针刺治疗时，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。4放射科（1）检查时查对科别、病房、*、年龄、片号、部位、目的。（2）发报告时，查对科别、病房、放射诊断。（3）相片检

48、查、阅片无误后方可报告。5特殊检查室（心电图、超声波）（1）检查时，查对科别、床号、*、性别、检查目的。（2）诊断时，查对*、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病床号。转、出诊制度1转诊（1）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，除紧急情况外，由经治医师提出，经科主任会诊同意后准予转往上级医院治疗，以便控制转诊率。（2）病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时，应派医护人员护送，并将病历摘要随同转往。2出诊制度（1）医院医务人员应树立全心全意为病人服务的思想，在一定*围内提供方便就医。（2）病员原则上应来院就诊，

49、确因病情不宜搬动，为方便、及时、准确到达到出诊的目的，应由子女及其他亲属来院邀请，并办理出诊手续，医务人员方可出诊。（3）身边无子女的离退休人员需出诊者，应与相关管理部门或近邻联络，代为引向，办理出诊手续，医务人员应及时提供出诊服务。（4）学生因病不能来医院就诊或意外急诊的有来或来人喊出诊的应立即带急救箱出诊，争分夺秒、不得延误。（5）学校*围内的各类保健服务，需求单位应提前与医院有关部门联系，同意后，准予派出人员，按正常上班处理。非办公时间的保健服务可根据实际时间予以补休。医疗质量管理工作制度1坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通

50、过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。2建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。3推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。4搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及

51、时、有效。 5实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。6落实防*医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防*措施。7建立有利于质量管理的经济管理制度。检验科工作制度1检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上标明“急”字。体检*围内的检验单统一填写。2收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的

52、标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。3要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主管检验师审签。4特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量，建立质量控制制度。6积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。7菌种、毒种、剧毒试剂、易燃

53、、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。8随着临床工作的深入开展，接受非办公时间的急诊检验。放射科工作制度1各项*线检查，须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。2重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带药品陪同检查。3*线诊断要密切结合临床。4*线检查是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用。全部*线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。 5要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作质量。6严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。7注意用电安全，严防差错事故。*线机应指定专人保养，定期进行检修。8担负非办公时间的急诊状态下的*线

54、检查工作。理疗室工作制度1凡需理疗针灸者，由医师填写治疗申请单，经理疗室医师检诊后，确定治疗种类与疗程。2严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。3理疗室工作人员应经常了解病情、观察疗效、介绍针灸理疗方法，更好地发挥物理治疗作用，对不能搬动的住院病人，可到床边会诊及治疗。4疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。因故中断理疗要及时通知临床科室。5进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触。超高频治疗器材在电疗前，必

55、须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。6爱护仪器，使用前检查，使用后擦拭；下班时，所有仪器一律切断电源。定期检查维修。挂号室工作制度1门诊病员，应先挂号后诊病(危重抢救例外)。2挂号室分科挂号，开诊前即应挂号。3挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括*、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员要提供就诊病历。收费处工作制度1办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。2收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。3收费人员在收到病人交付现金时

56、，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必须做到*相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。4严格执行医保查证手续和有关比例收费规定，做到*、项目、金额相符，防止*冠李戴，错帐漏帐。5收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。6各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。7收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客，不准由他人代替收费、填写收据，否则追查处理。8提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入

57、内。努力完成各项收费任务。病案管理工作制度1医院建立病案室，负责全院病案收集、整理和保管工作。2门诊和住院病员应有完整的病案，病人一经住院，不论时间长短，其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时，医师按规定格式、次序、时间整理，由科负责人审阅签名，按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整，同时要将分类疾病卡依次整理，装订成册，并按号排列上架存档。3本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经分管院长批准，可以摘录病史。4住院病案原则上永久保存。医疗登记统计工作制度1医院必须建立登记、统计制度。2各种医疗登记，

58、要填写完整、准确，字迹清楚并妥善保管。3各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报，做好各种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。4根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验、发现问题、改进工作。5经常进行统计分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科研主动提供有关统计资料。6统计室负责编制各种统计资料汇编，做好历史资料的保管、运用。7统计人员要严格遵守统计法，保证医院统计数据准确、及时、无误。8统计人员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政领导部门。医疗事故预防及管理工作制度1医疗事故预防措施（1）各级医

59、护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。（2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。（3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。（4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。（5）医技科室必须树立为病人服务的思

60、想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。（6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。2医疗事故管理制度（1）科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报学校主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。（2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和学校主管部门领导。组织

61、人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和学校主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。（3）根据调查结果由学校决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。（4）根据鉴定由学校确定对科室、当事人的处理或处罚。（5）对患者家属的损失由学校决定按法规给予经济补偿。（6）病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由学校决定聘请律师应诉。（三）护理工作制度护理部工作制度1围绕医院工作计划、任务的总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作的正常运转。2

62、全院有统一的护理规章制度，各级护理人员有明确的岗位职责，制定疾病护理常规。3护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。4负责组织安排急、危、重、大手术病人的抢救工作，必要时组织特护，检查护理工作的实施情况。5组织全院护理人员业务学习，有条件时组织护理查房。制定各级护理人员培训计划，有远、近期培训目标，每年进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋升、晋级的依据。6积极推广新业务、新技术；鼓励护理人员撰写护理论文，提高理论水平。7建立各种护理管理记录本，及时掌握全院护理工作信息。8关心各级护理人员的思想、学习、工作和生活，进行医德医风教育，培养良好的职业素质，提高护理工作水平。9护理部要协调好与医疗科、防保科等部门的