2022年医疗质量和医疗安全核心制度范本

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1、2022年医疗质量和医疗安全核心制度范本一、首诊负责制度首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：一、各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。二、病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。三、危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。四、病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医

2、务处协调或裁决。二、三级医师查房制度查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。1、住院医师查房制度(1)对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。(2)对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。(3)

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等等。(6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。2、主治医师查房制度(1)每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。(2)对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情

4、变化及疗效判定。(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。(4)对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任(副主任)医师或提交病例讨论。(5)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。(6)检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。(7)检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，_特殊药品处方及病历首页并签字。(8)决定病人的出院、转科、转

5、院问题。(9)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。3、主任(副主任)医师查房制度(1)每周查房_次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。(2)解决疑难病例、_新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。(4)利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。三、分级护理制度医师根据病情决定护理级别以医

6、嘱形式下达。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并作出标记。(一)特别护理1、护理对象。病情危重，复杂多变。随时可发生生命危险，需要抢救或极度虚弱，生活不能自理的病人。2、护理内容：(1)安置病人于危重监护室或单人病室，建立特护单。(2)备有各种抢救仪器和药品。(3)严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。(4)严密观察病情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。(5)按医嘱执行各种治疗操作。(6)保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换引流袋，详细记录引流量及色泽。(7)保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染规定。(8)做好心理护理并进行卫生健康指导。(9)基础护理和

7、生活护理内容。洗脸、口腔护理和头发护理每天_次。床边擦浴每日_次，包括洗脚及会阴护理。每日更换床单、病人服，有污染随时更换。每_小时翻身_次，褥疮护理每日_次。(10)特护合格率要求三级医院达到_%，二级医院_%。(二)一级护理1、护理对象：(1)病情危重，需绝对卧床休息者。(2)特大手术_天以内，各种大、中手术后_天。(3)昏迷、休克、心衰、肾衰、惊劂、子痫等。(4)脑瘫生活不能自理者。2、护理内容：(1)严密观察病情变化，每_分钟至_小时巡视病人一次。(2)按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录书写护理病历。(3)晨、晚间护理每日各一次(湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌

8、情剃须)。(4)口腔护理。昏迷病人及手术当天病人每日_次。(5)褥疮护理。昏迷病人及手术当天病人每日_次，卧床病人每_小时协助翻身一次。(6)保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染管理规定执行(吸痰管应一次性使用，吸痰无菌盘必须_小时更换一次，吸痰时医护均戴一次性无菌手套，实行严格的无菌操作，呼吸机管路宜先用高效消毒液浸泡消毒_分钟，再以无菌水冲洗。气切内套管用灭菌法处理，每_小时一次，注意保持敷料清洁与干燥)。(7)保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。(8)协助完成喂饭、服药、功能训练等。(9)做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育和出院指

9、导。(10)一级护理合格率要求三级医院_%，二级医院_%。(三)二级护理1、护理对象：(1)已脱离危险期，病情较稳定不能完全生活自理者。(2)年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。(3)大、中手术后病情稳定者。2、护理内容(1)注意观察病情变化，每_小时巡视一次。每天定时测生命体征并做好记录。(2)执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋并清洗导尿口。(3)根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。(4)生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二便护理。(5)每周剪指甲、称体重一次。(6)做好心理护理、健康教育、出院指导。(7)执行各种专科护理。(四)三级护理1、护理对象(1)慢性病人、孕妇。(2)择期

10、手术病人或术后恢复期。(3)能下床活动、生活自理者。2、护理内容(1)每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。(2)按医嘱进行治疗、收集各种标本、送药到病房。(3)每天测生命体征一次并做好记录。(4)协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫生。(5)每周称体重、更换床单一次。(6)督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。(7)协助送水、送饭。四、疑难病例讨论制度凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例。疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根

11、据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实宪_把关。1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任(副主任)医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。3、需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科(处)派员参加。4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。5、疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档

12、。五、会诊制度会诊既是一种对疑难病例的_性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。(一)科间会诊住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。3、应邀会诊医师原则上要主治医师以

13、上并在_小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医师前来会诊。4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。(二)院内会诊复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时_院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员_和会诊时间。2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。4、院内会诊由申请科

14、室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员_、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。(三)院外会诊院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。院外会诊必须按照_部第42_医师外出会诊管理暂行规定实施。院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，_相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外

15、会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师(或主治医师)简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书

16、面会诊。(四)急诊会诊急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明“急”字，特别紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出“急”字，应邀医师要随叫随到，特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。六、危重患者抢救制度1、抢救工作应由主治以上的医师_，重大抢救应由科主任或院领导参加_，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰

17、、扼要、完整，并准确记录开医嘱及护理执行时间。3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。4、抢救时使用的药物安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。7、危重病人抢救结果，应电话报告本科科主任及医务处。七、术前讨论制度根据江西省病历书写基本规范(试行)实施细则，我院规定中等以上的手术(手术分类中二类以上手术)，再次手术或新引进的、新开展的术式，要求有术前讨论

18、，术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等，并将讨论的重点内容详尽地与病人及其家属沟通。八、死亡病例讨论制度为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按江西省病历书写基本规范(试行)要求，结合本院实际情况，特作如下规定：1、对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成。2、病人入院不足_小时死亡者，应书写_小时内入院死亡记录和死亡讨论记录。3、要求科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。4、讨论情况

19、如实准确记录在死亡病例讨论记录单中。5、重点讨论。(1)死亡原因；(2)死亡诊断；(3)诊疗护理是否符合常规；(4)应该吸取的经验教训；(5)今后努力的方向。6、内容。包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。(表格附后)九、查对制度医生查对1、开医嘱、处方或进行治疗时查对姓名、性别、年龄、床号。2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。3、应查对各种检查化验报告单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。护理查对1、执行医嘱时要进行“三查七对”。摆药后查；服药、注射、处置前查；服药

20、、注射、处置后查。对床号、姓名和服用的药品、剂量、浓度、时间、用法。2、班班查对，每天总查对电脑一次。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室：1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。4、凡进

21、行体腔或深部_手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房：四查十对1、查处方，对科别、姓名、年龄；2、查药品，对药名、规格、数量、标签(有效期)；3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；4、查用药合理性，对临床诊断。供应室。1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期。注射室：“三查八对”内容：接注射单、药品时查；注射、处置前查；注射、处置后查。对姓名、年龄、药名、药品失效期、剂量、浓度、时间、用法。十、病历书写基本规范制度1、病历书写内容应客观、真实

22、、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书)；过敏

23、药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。4、上级医务人员有_、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右_签名，注明修改日期。5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类(icd-10)的规范要求。6、入院记录及再次入院记录均应在患者入院后_小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后_小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足_小时出院患者，可在出院后_小时内书写_小时内入、出院记录，住院不足_小时死亡者，可在死亡后_小时内书写_小时内入院死亡记录。7、对按照有关规定需要取得患者书

24、面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。8、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改

25、并签名。9、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。10、所有住院病人均应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。11、对各种法定传染病，诊断一经确立，应立即填报传染病卡片，与其相关的检

26、查报告单应及时收入病历中。12、对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、省级公费医疗规定)等，均要求征得患者或近亲属同意后方可施行。13、书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。14、门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名、科别、床号和住院号。15、医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。16、住院病历纸张大小规格为27cm_21cm，门诊病历为19cm_13cm为准，均采用书页式装订。17、度量衡单位和时间均用_伯数字表示。18、中医病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范要求书写。十一、交接班制度医师交接班1

27、、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿。2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和病室全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。护理交接班：1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。2、每班必须按时交接班，接班者应提前_分钟到科室，

28、阅读治疗交班本及危重病人、新病人、手术病人记录。3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，按要求写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交班，必要时到床头交接。白班须为晚班做好必需用品的准备。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。4、严格执行十不交不接，确保护理工作的严谨、规范、安全、高效。十二、技术准入制度为提高医疗质量，加强医疗安全，防范医疗事故的发生，根据省卫生厅的规定和宜春市卫生局_号通知要求，对我院医疗技术准入管理作如下规定：1、各级各类医师严格按照_执业医师法规定执业，不允许跨专业超范围执业。2、各科室对照“三级甲等医院评审标准”作好本专业技术申报工作，以便

29、上级主管部门审核。3、各科室开展新技术项目应首先由科主任提出申请，由医务处_医院专家委员会进行可行性论证后，报院领导审批。4、开展填补本市空白的技术项目，需宜春市卫生局审核批准，填补全省空白的技术项目，由省卫生厅_专家审核批准后方可进行。5、建立手术分类和各级医师手术审批权限制度(略)。6、各手术科室已经审核的技术(略)。2022年医疗质量和医疗安全核心制度范本（二）首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分级护理制度等核心制度诊负责制。首诊科室在接待危重、急诊病

30、人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。三级医师查房制度：住院医师每天查房_次，主治医师每天_次，副高以上医师每周_次，新住院病人主治医师以上人员_小时要进行查房，查房时应注重查房质量。疑难病例讨论制度：入院_天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时_全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。会诊制度。急会诊_分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊_小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。会诊结果应以专页记录于病历中。危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。讨论结果应以专页记

31、录于病历中。手术分级管理制度：医院应根据_省手术分级管理规范(试行)针对不同专科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术，跨等级手术有上级医师_指导。术前病例讨论和大手术上报审批制度。ii类及以上手术均应在术前_讨论，ii-iii类手术由治疗组讨论，iv类手术全科_讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论内容记录于病历中。死亡病例讨论制度。患者死亡后应于_周内_讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论(讨论记录在病历中)。值班与交接

32、班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书写内容应符合相关规定。查对制度：制定医疗质量和医疗安全查对制度。包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。病历书写基本规范与管理制度。真实客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整，要有重点、有分析、完整地记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不得弄虚作假。上级医师对下级医师书写的病历要及时检查修

33、改。住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历_份。首次病程必须由本院医师完成。分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签(代签名现象视为未审签)。实行医疗技术准入制度并严格落实。2022年医疗质量和医疗安全核心制度范本（三）1、首诊负责制度首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的

34、，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在_分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费

35、等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2、三级查房制度对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。经治医师查房。观察一般

36、状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各_次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。主治医师查房。与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新

37、人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行三基训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在_小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房_次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于_小时内完成。主治医师于查房后_小时内检_治医师对指示的执行情况和记录完成情况。副主任医师/主任医师查房。要解决疑难病例、_新入院、重

38、危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见)；还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组患者每周至少查房_次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前_天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即

39、完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于_小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后_小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。科主任查房。科主任行政管理性查房，每周_次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周_次的全科疑难病例会诊，即全科查房。4、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。特级护理依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大

40、手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。一级护理依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15_

41、分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换_，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。二级护理依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1_小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。三级护理依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2_次，注意观察病情变化

42、；进行健康宣教。5、疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应_会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。6、危重病人抢救制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合

43、并症、急性_、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责_安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责

44、，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。7、手术分级制度医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理_，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如：腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循_执业医师法的

45、前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。8、查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)；执行医嘱时要进行三查七对(摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法)；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给

46、药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行暂定，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部_手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用腕带作为核对患者信息依据。药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌

47、，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房

48、。病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。医学影像科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室准备器械包时，查

49、对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。9、病历书写基本规范与管理制度严格落实_部病历书写基本规范(试行)和_省病历书写表格样表、_省医疗机构住院病历书写规范细则要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；医院每季对各科住院病历书写情况

50、进行考核评价并反馈。10、交接班制度医师交接班。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。护士交接班。病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；

51、送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。药房、检验、超声、医学影像等科室。应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。11、临床用血审核制度医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善

52、输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核(代签名现象视为未审签)。12、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在_小时内完成，院内急会诊时间小于_分钟。医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外_会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。院内会诊：由科主任提

53、出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。科内、院内、院外的_会诊。经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真_实施。13、术前讨论制度住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术)，必

54、须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。普通手术。在手术组内医师间进行，由本组主任(副主任)医师决定即可。重大、疑难、新开展的手术。须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在术前讨论记录单。14、死亡病例讨论制度讨论时限。一般情况下，患者死亡_周内进行；特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页是否同意尸检栏内进行签字。参加人员。一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。讨论内容。讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于死亡病例讨论记录和死亡病例讨论登记本。讨论程序。第27页共27页