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1、湖北省农村留守儿童档案卡（）年度留守儿童 基本情况姓 名性 别照片出生年月所在班级爱好（特长）家庭住址班主任姓名联系电话家 庭 情 况父亲 情况姓名年龄文化程度联系电话务工单位务工住所详址母亲 情况姓名年龄文化程度联系电话务工单位务工住所详址家庭其 他成员姓名年龄文化程度与留守儿童关系联系电话监护人（委托 监护人）情况姓名年龄文化程度与留守儿童关系身体状况联系电话职业详细地址湖北省关爱农村留守儿童结对帮扶卡结对人员姓名性 别出生年月联系方式()年度关爱机构： 结对日期： 年月日职业有何特长留守儿童姓名性 别出生年月所在学校及班 级是否单亲家庭住址所需帮扶类型生活困难（）学习落后（）心理失衡（）
2、亲情缺失（）其他班主任姓名联系方式临时监护人姓 名出生年月联系方式父亲姓 名务工地点出生年月联系方式身体状况文化程度母亲姓 名务工地点出生年月联系方式身体状况文化程度帮扶目标1、2、3、附件3:湖北省关爱农村留守儿童结对帮扶汇总表（）年度填表单位：日期：年一月一日序号儿童姓名性别出生年月所在学校及班级所需帮扶类型结对人士联系电话所需帮扶类型为：生活困难学习落后心理失衡亲情缺失其他附件4:宜城市留守儿童统计表()年度学校名称学生总人数留守儿童总人数校长（站长）姓名联系电话（手机）附件5:宜城市品行有缺点学生帮扶卡）年度日期:学校:姓名性别年龄班级家庭住址帮扶联系人家庭主要成员及联系方式性格特点及兴趣爱好学校表现帮扶情况帮扶效果附件6:宜城市品行有缺点学生统计表）年度学校名称学生总人数品彳丁有缺点学生总人数校长姓名联系电话（手机）附件7:宜城市学困生帮扶卡()年度学校：日期： 年 月 日姓名性别年龄班级家庭住址帮扶联系人家庭主要成员及联系方式性格特点及兴趣爱好学校表现帮扶情况帮扶效果附件8 :宜城市学困生统计表()年度学校名称学生总人数学困生总人数校长姓名联系电话(手机)
湖北省农村留守儿童档案卡
