脑血管痉挛的防治PPT课件

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1、第一节第一节 自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血第1页/共66页 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血。 临床上分外伤性和自发性两大类，前者为颅脑外伤引起，后者由某种疾病继发。它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。概述第2页/共66页病因 颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，约70。 高血压，动脉硬化引起动脉破裂。 血液病，如白血病、血友病、恶性贫血。 颅内肿瘤。 血管性过敏反应。 其他：脑膜炎、抗凝治疗并发症、脑血管闭塞疾病、妊娠、脊髓病变等第3页/共66页SAH-SAH-影像影像前交通动脉瘤破裂后的SAH病人CT 、DAS、3D-MRA图像第4页/共66页SA

2、HSAH尸解和手术图示尸解和手术图示第5页/共66页临床表现 出血症状突然剧烈头痛、恶心、呕吐。 意识障碍 半数以上有不同程度意识障碍。 脑膜刺激征颈项强直，克(Kernigs)氏征阳性。 神经系统损害表现癫痫发作，一侧动眼神经麻痹，偏瘫，失语，偏盲等。第6页/共66页诊断 蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。 检查首选检查首选CTCT，病因不明或脑血管病变应常规，病因不明或脑血管病变应常规作脑血管造影或，磁共振血管造影（作脑血管造影或，磁共振血管造影（）可为脑血管病变诊断的筛选手段

3、。）可为脑血管病变诊断的筛选手段。第7页/共66页治疗 一般治疗：一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇卧床休息、止血、止痛、镇静等。静等。 病因治疗：病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸形切除等。形切除等。第8页/共66页第二节第二节 颅颅 内内 动动 脉脉 瘤瘤Intracranial Aneurysm第9页/共66页概概述述 颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm,AN）系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因,占50%。 在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑梗塞和高血压脑出血。发病率3-10/10万/年。好发于中老年人，40-6

4、0岁，青少年少见。青少年SAH主要由AVM引起。在出血的病人中，约1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。第10页/共66页病因病因先天因素：先天因素： 一般认为，动脉先天性发育障碍是动脉瘤一般认为，动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。此缺损向外突出，形成动脉瘤。第11页/共66页病因病因后天因素：后天因素： 许多

5、后天因素，如许多后天因素，如动脉粥样硬化动脉粥样硬化和和高血压高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。 感染性感染性和和创伤性动脉瘤创伤性动脉瘤，少见。，少见。第12页/共66页分分 类类按位置分：按位置分： 颈内动脉系统动脉瘤，占颈内动脉系统动脉瘤，占90%90%； 椎基底动脉系统动脉瘤。椎基底动脉系统动脉瘤。按直径大小分：按直径大小分： 小于小于0.5cm 0.5cm 属属小型小型， 0.6-1.5cm 0.6-1.5cm 为为一般型一般型， 1.6-2.

6、5cm 1.6-2.5cm 属属大型大型， 大于大于2.5cm 2.5cm 为为巨大型巨大型。第13页/共66页分分 布布 ANAN好发于好发于WillisWillis环及其主要分支，环及其主要分支，85%85%位于位于WillisWillis环前半部，其中以颈内动脉（环前半部，其中以颈内动脉（ICAICA）的虹）的虹吸部最多，大脑前动脉（吸部最多，大脑前动脉（ACAACA）及前交通动脉）及前交通动脉（AcomAcom）次之，大脑中动脉（）次之，大脑中动脉（ MCAMCA）再次之。）再次之。第14页/共66页形形 态态 主要为主要为囊状动脉瘤囊状动脉瘤，即动脉壁不对称性囊状，即动脉壁不对称性囊

7、状扩张，扩张， ANAN与载瘤动脉相连处较狭窄，称与载瘤动脉相连处较狭窄，称瘤颈瘤颈。与瘤颈相对的远侧最突出的部分称与瘤颈相对的远侧最突出的部分称瘤顶瘤顶或或瘤底瘤底。界于瘤顶和瘤颈之间的部分称界于瘤顶和瘤颈之间的部分称瘤体瘤体。 瘤顶部出血占瘤顶部出血占98%98%。 第15页/共66页囊状动脉瘤的特点囊状动脉瘤的特点囊状动脉瘤最常见，其特点有：囊状动脉瘤最常见，其特点有： 起源于动脉分叉处；起源于动脉分叉处； 瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致；瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致； 瘤体附近常伴有穿通小动脉；瘤体附近常伴有穿通小动脉； 有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。有瘤颈，常用特制的动

8、脉瘤夹可夹闭。 第16页/共66页动脉瘤常见位置示意图第17页/共66页ANAN的扩大的扩大 动态观察显示动态观察显示ANAN可以扩大。可以扩大。 高血压是导致高血压是导致ANAN逐渐扩大的一个重要后天因逐渐扩大的一个重要后天因素。素。 ANAN形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使ANAN增大。增大。第18页/共66页动脉瘤的破裂动脉瘤的破裂 实际上是只有瘤壁的实际上是只有瘤壁的渗血渗血，并无肉眼可见的，并无肉眼可见的瘤壁穿孔。破裂部位多在瘤壁穿孔。破裂部位多在ANAN的的顶部顶

9、部，往往由于动，往往由于动脉管壁的坏死、玻璃样变、钙化和脉管壁的坏死、玻璃样变、钙化和ANAN内的血液涡内的血液涡流引起，这些改变在流引起，这些改变在ANAN顶部最明显。顶部最明显。 紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体力劳动等是力劳动等是ANAN破裂的诱因。有时是在无明显诱因破裂的诱因。有时是在无明显诱因时突然发生。时突然发生。第19页/共66页前交通动脉瘤及破裂出血的示意图前交通动脉瘤及破裂出血的示意图第20页/共66页动脉瘤再出血动脉瘤再出血 ANAN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止血目的。在缩而达止血目的。

10、在出血出血1-21-2周左右周左右，纤溶，纤溶现象亢进，血凝块液化，此时动脉壁破裂口现象亢进，血凝块液化，此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，易再出血。的纤维化尚不牢固，易再出血。 第21页/共66页出血后的继发变化出血后的继发变化1. 1. 脑血管痉挛：脑血管痉挛：ANAN破裂破裂SAHSAH脑血管痉挛（脑血管痉挛（SAHSAH后红细胞后红细胞破坏产生破坏产生5-5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血管）。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。管）。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。 2. 2. 颅内血肿：颅内血肿：ANAN破裂多数引起破裂多数引起

11、SAHSAH，有时血液穿破蛛网膜聚，有时血液穿破蛛网膜聚集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内血肿。脑内血肿的形成与血肿。脑内血肿的形成与ANAN的位置有关，以的位置有关，以MCAMCA的的ANAN破裂出破裂出血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。 3. 3. 脑积水：脑积水：SAHSAH后常发生脑积水，多见于出血后后常发生脑积水，多见于出血后3-43-4周，可周，可能与能与SAHSAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞有关。

12、下腔及脑室内粘连阻塞有关。第22页/共66页临床表现临床表现包括：包括： 动脉瘤破裂出血症状动脉瘤破裂出血症状 局灶症状局灶症状第23页/共66页出血症状出血症状 中、小型中、小型ANAN未破裂出血可无任何症状，破裂未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为即表现为SAHSAH与颅内血肿。与颅内血肿。 SAHSAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直，脑膜刺激征：颈项强直，Kernig Kernig 征和征和Brudzinski Brudzinski 征阳性。征阳性。 颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。颅内血肿

13、表现同外伤性颅内血肿。第24页/共66页局灶症状局灶症状 取决于动脉瘤的取决于动脉瘤的部位部位、大小大小及及周围解剖结构周围解剖结构。 动眼神经麻痹动眼神经麻痹常见于颈内动脉后交通常见于颈内动脉后交通动脉瘤；动脉瘤； 巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路视视力视野力视野改变。改变。第25页/共66页破裂破裂ANAN病人的临床分级病人的临床分级 为便于判断病情、选择造影和手术时机、为便于判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效和预后，目前广泛采用的是评价疗效和预后，目前广泛采用的是HuntHunt和和HessHess分级法。分级法。 主要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神主

14、要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神经功能障碍来分级。经功能障碍来分级。第26页/共66页HuntHunt和和HessHess分级分级 一级一级 无症状，或轻微头痛和颈强直。无症状，或轻微头痛和颈强直。 二级二级 头痛较重，颈强直，动眼神经等头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑神脑神经麻痹，无其他神经症状。经麻痹，无其他神经症状。 三级三级 轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。 四级四级 昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。 五级五级 深昏迷、去脑强直、濒死深昏迷、去脑强直、濒死第27页/共66页辅助检查辅助检查1. 1. 头部头部CTCT2. 3D-C

15、TA2. 3D-CTA：3. 3. 头部头部MRIMRI和和MRAMRA：4. 4. 脑血管造影：脑血管造影：第28页/共66页头部头部CTCT 头部头部CTCT：是诊断：是诊断SAHSAH的首选方法，其可明的首选方法，其可明确确SAHSAH及其程度，提供出血部位的线索。出血及其程度，提供出血部位的线索。出血急性期，急性期， CTCT诊断诊断SAHSAH阳性率极高，安全、迅速、阳性率极高，安全、迅速、可靠。可靠。 出血出血1 1周后，周后， CTCT不易诊断。不易诊断。 腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，故不再作腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，故不再作为确诊为确诊SAHSAH的首选。的首选。 第29页/

16、共66页3D-CTA3D-CTA 3D-CTA 3D-CTA：是一种新的无创性脑血管显：是一种新的无创性脑血管显影方法，静脉注射非离子型造影剂后行螺影方法，静脉注射非离子型造影剂后行螺旋旋CTCT快速扫描和成象，可从不同角度了解快速扫描和成象，可从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系。动脉瘤与载瘤动脉的关系。第30页/共66页头部头部MRIMRI和和MRAMRA 头部头部MRIMRI和和MRAMRA：对：对SAHSAH检出率与检出率与CTCT检查检查一样。对后颅窝、脑室系统少量出血及动一样。对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破裂瘤

17、体等，裂瘤体等， MRIMRI优于优于CTCT。 MRAMRA对脑动脉瘤对脑动脉瘤的检出率达的检出率达81%81%，其分辨率和清晰度有待提，其分辨率和清晰度有待提高，目前作为动脉瘤的高，目前作为动脉瘤的筛选方法筛选方法。第31页/共66页脑血管造影脑血管造影 脑血管造影：是诊断动脉瘤的脑血管造影：是诊断动脉瘤的金标准金标准，可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术（血管数字减影技术（DSADSA）使脑血管显影更使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。一般应做四血管造清晰，目前已普遍应用。一般应做四血管造影，以免遗漏多发性动脉瘤或伴发的影，以免遗漏

18、多发性动脉瘤或伴发的AVMAVM。第32页/共66页3D-CTA3D-CTA图示图示右颈内动脉瘤第33页/共66页MRAMRA图示图示第34页/共66页3D-DSA 3D-DSA 图示图示后交通动脉瘤第35页/共66页治疗治疗 动脉瘤治疗的着眼点是如何防止动脉瘤破裂。动脉瘤治疗的着眼点是如何防止动脉瘤破裂。动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。 包括：非手术治疗和手术治疗包括：非手术治疗和手术治疗第36页/共66页非手术治疗非手术治疗 绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血

19、、维绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。持电解质平衡等。 脑血管痉挛的防治：钙离子拮抗剂，腔内血脑血管痉挛的防治：钙离子拮抗剂，腔内血管成形术（血管造影证实脑血管痉挛后，采用药管成形术（血管造影证实脑血管痉挛后，采用药物性成形术，用物性成形术，用NimodipineNimodipine、罂粟碱重复灌注或、罂粟碱重复灌注或球囊扩张等机械性成形术）。球囊扩张等机械性成形术）。第37页/共66页手术治疗手术治疗 动脉瘤的手术时机及外科技术是决定动脉瘤的手术时机及外科技术是决定手术效果的二个重要因素。手术效果的二个重要因素。 手术时机有早期和延期手术两种，手术时机有早期和延期手术两种

20、，早早期手术期手术即在即在SAHSAH发生后发生后3 3天以内天以内进行，而进行，而延延期手术期手术则在出血则在出血1010天后天后手术。手术。第38页/共66页手术时机选择手术时机选择主要取决于以下几点：主要取决于以下几点： 一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，手术应早期进行；手术应早期进行； 有意识障碍及神经系统体征，严重脑膜刺激征者，有意识障碍及神经系统体征，严重脑膜刺激征者，一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。 四级、五级病人，除有危及生命的血肿需要清除，四级、五级病人，除有危及生命的血肿需

21、要清除，或脑积水需行脑脊液分流手术外，一般应行非手术治疗，或脑积水需行脑脊液分流手术外，一般应行非手术治疗，待病情好转后再手术。待病情好转后再手术。 第39页/共66页手术方法手术方法间接和直接手术直接手术直接手术 指开颅后在动脉瘤部位进行手术干预，以闭指开颅后在动脉瘤部位进行手术干预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。塞、切除或孤立动脉瘤。 方法包括方法包括 动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等。动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等。 第40页/共66页动脉瘤颈夹闭术动脉瘤颈夹闭术 用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断动脉用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻

22、断动脉瘤的血液供应，将动脉瘤排除在血循环之外，瘤的血液供应，将动脉瘤排除在血循环之外，既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维持脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤持脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤最好最好和和最常用最常用的方法。的方法。第41页/共66页动脉瘤血管内介入治疗动脉瘤血管内介入治疗 显微外科手术夹闭动脉瘤疗效肯定，适用于多数动脉瘤。血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。 适应证： 动脉瘤难以夹闭；手术夹闭失败或复发；不完全夹闭；全身情况差不适合开颅。 操作步骤：应用Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入导管鞘。选择适当的导引管经导管鞘

23、送入行全脑血管造影。根据动脉瘤大小选择合适的球囊或弹簧圈，在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内，造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。第42页/共66页动动脉脉瘤瘤血血管管内内介介入入治治疗疗示示意意图图第43页/共66页第第 三三 节节颅内和椎管内动静脉畸形颅内和椎管内动静脉畸形第44页/共66页一、一、 颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形 脑动静脉畸形（脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous cerebral arteriovenous malformation,AVMmalformation,AVM）是一团发育异常的脑血管）是一团发育异常的脑血管, ,由于胚胎发育异常引起脑动脉和

24、静脉直接沟通或由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。毛细血管结构缺如所致。 畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成脉组成, ,内有脑组织内有脑组织, ,周围脑组织因缺血而萎缩周围脑组织因缺血而萎缩, ,胶质增生胶质增生, ,或伴陈旧性出血或伴陈旧性出血. .大脑为好发部位大脑为好发部位, ,典典型病变呈楔形型病变呈楔形, ,基底在皮质基底在皮质, ,尖端达侧脑室。尖端达侧脑室。第45页/共66页临床表现临床表现出血出血 为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、蛛网膜下腔、脑室内出血。蛛网膜

25、下腔、脑室内出血。,AVM,AVM越小，越易出血，越小，越易出血，是因为动静脉短路处的动脉压下降不显著，小静是因为动静脉短路处的动脉压下降不显著，小静脉管壁薄，易破裂。脉管壁薄，易破裂。,AVM,AVM多见多见3030岁以下的年轻人，岁以下的年轻人，年轻人自发性颅内出血首先考虑年轻人自发性颅内出血首先考虑AVMAVM。第46页/共66页临床表现临床表现癫痫癫痫 可为首发症状或见于出血后。发作可为可为首发症状或见于出血后。发作可为局限性或全身性，前者有定位意义。与脑缺局限性或全身性，前者有定位意义。与脑缺血、周围胶质增生、含铁血黄素刺激大脑皮血、周围胶质增生、含铁血黄素刺激大脑皮层有关。层有关。

26、第47页/共66页临床表现临床表现局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损 幕上病变有精神异常、偏瘫、失语，幕上病变有精神异常、偏瘫、失语，幕下有眩晕、复视、眼震、共济失调。与幕下有眩晕、复视、眼震、共济失调。与脑盗血引起的脑缺血和脑盗血引起的脑缺血和AVMAVM出血形成血肿压出血形成血肿压迫有关。迫有关。第48页/共66页临床表现临床表现头痛头痛 与供血动脉、引流静脉或窦的扩张，与供血动脉、引流静脉或窦的扩张， AVMAVM出血，脑积水和颅内压增高有关。出血，脑积水和颅内压增高有关。第49页/共66页特点特点与动脉瘤相比，与动脉瘤相比，AVMAVM出血有两特点：出血有两特点： 出血的高发年龄轻。

27、出血的高发年龄轻。 出血程度轻，再出血率低，出血源多为病理出血程度轻，再出血率低，出血源多为病理循环的静脉，压力低于动脉压。循环的静脉，压力低于动脉压。 出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛发生率低。发生率低。第50页/共66页辅助检查辅助检查CT CT 为大脑半球中线结构无移位的混杂密度区。为大脑半球中线结构无移位的混杂密度区。合并出血时为高密度区。合并出血时为高密度区。MRIMRI 畸形血管在畸形血管在T1T1、 T2T2加权像上均为无信号暗区加权像上均为无信号暗区（流空现象），系病变内高速血流表现。（流空现象），系病变内高速血流表现。 DSADSA

28、 为确诊手段，了解畸形血管团的大小、范围、为确诊手段，了解畸形血管团的大小、范围、供血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。供血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。第51页/共66页AVM图示图示左枕左枕AVMAVM的的MRIMRI和和DSADSA影像影像第52页/共66页治疗治疗手术切除手术切除介入神经放射治疗介入神经放射治疗立体定向放射外科治疗立体定向放射外科治疗第53页/共66页手术切除手术切除 是治疗颅内AVM的最根本方法，能切除病变防止再出血，消除盗血现象改善脑血流。病变位于手术可切除部位均应手术。合并血肿出现脑疝者应急诊开颅清除血肿，二期手术切除病灶。第54页/共66页介入神经放射治

29、疗介入神经放射治疗 为一种手术的辅助治疗或单独的治疗手段，为一种手术的辅助治疗或单独的治疗手段，将人工栓子经超选择微导管注入到供血动脉的将人工栓子经超选择微导管注入到供血动脉的终末处，阻断终末处，阻断AVMAVM的供血。功能区或深部的的供血。功能区或深部的AVMAVM单纯手术难以全切，巨大单纯手术难以全切，巨大AVMAVM或高血流量或高血流量AVMAVM一一期手术可发生正常灌注压突破，术前栓塞减少期手术可发生正常灌注压突破，术前栓塞减少术中危险性。术中危险性。第55页/共66页立体定向放射外科治疗立体定向放射外科治疗 直径直径3cm3cm或手术后或介入神经放射或手术后或介入神经放射治疗后残存的

30、治疗后残存的AVMAVM可行可行X-X-刀或刀或r-r-刀治疗刀治疗, ,使畸形血管内皮缓慢增生使畸形血管内皮缓慢增生, ,管壁增厚管壁增厚, ,血血栓形成闭塞。栓形成闭塞。第56页/共66页二、二、 脊髓血管畸形脊髓血管畸形Spinal Vascular Malformation 少见，有脊髓受压和脊髓蛛网膜下少见，有脊髓受压和脊髓蛛网膜下腔出血的表现，病情发展缓慢。腔出血的表现，病情发展缓慢。 检查有一定价值，确诊需脊检查有一定价值，确诊需脊髓血管造影。髓血管造影。 治疗以手术为主，亦可介入治疗。治疗以手术为主，亦可介入治疗。第57页/共66页第四节第四节 脑底异常血管网症脑底异常血管网症

31、 脑底异常血管网症又称脑底异常血管网症又称烟雾病烟雾病(moyamoya disease)(moyamoya disease)，病因不清。病因不清。病理病理脑底动脉环主干狭窄和闭塞，代偿形成丰富的颅脑底动脉环主干狭窄和闭塞，代偿形成丰富的颅底侧支循环呈现异常网状血管。底侧支循环呈现异常网状血管。临床表现临床表现脑缺血：脑出血：脑缺血：脑出血：诊断诊断脑血管造影可确诊，特点是颅底颈内动脉段狭窄脑血管造影可确诊，特点是颅底颈内动脉段狭窄和闭塞，基底节部异常血管网，呈烟雾状。和闭塞，基底节部异常血管网，呈烟雾状。治疗治疗对缺血用扩血管药；对出血形成血肿手术清除。对缺血用扩血管药；对出血形成血肿手术清

32、除。第58页/共66页烟雾病血管造影图片烟雾病血管造影图片第59页/共66页第五节第五节 颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘 病因有外伤、硬脑膜动静脉畸形和或海绵窦动脉瘤。病因有外伤、硬脑膜动静脉畸形和或海绵窦动脉瘤。临床表现临床表现具有特征性临床表现：颅内血管杂音；具有特征性临床表现：颅内血管杂音；突眼，结膜充血水肿；眼球搏动；眼球运动障碍突眼，结膜充血水肿；眼球搏动；眼球运动障碍（第（第、脑神经麻痹）；眼底视乳头水肿。脑神经麻痹）；眼底视乳头水肿。诊断诊断脑血管造影可确诊，应注意与眶内、鞍旁肿瘤及脑血管造影可确诊，应注意与眶内、鞍旁肿瘤及海绵窦动脉瘤鉴别。海绵窦动脉瘤鉴别。治疗治疗目的：保护视力

33、；消除颅内杂音；防止脑梗死和目的：保护视力；消除颅内杂音；防止脑梗死和鼻出血。鼻出血。方法：方法：介入神经放射治疗；颈内动脉栓塞介入神经放射治疗；颈内动脉栓塞术（放风筝法）。术（放风筝法）。第60页/共66页第六节第六节 脑卒中的外科治疗脑卒中的外科治疗第61页/共66页一、一、 缺血性脑卒中的外科治疗缺血性脑卒中的外科治疗 脑的供应动脉狭窄或闭塞引起缺血性卒中。脑的供应动脉狭窄或闭塞引起缺血性卒中。临床表现临床表现分三种类型：分三种类型： 短暂性脑缺血发作，可自行缓解，不留后遗症；短暂性脑缺血发作，可自行缓解，不留后遗症； 可逆性缺血性神经功能障碍，留有小梗死灶，大部分可逆性缺血性神经功能障

34、碍，留有小梗死灶，大部分可逆；可逆； 完全性卒中，明显梗死灶，神经障碍长期不能恢复。完全性卒中，明显梗死灶，神经障碍长期不能恢复。诊断诊断、脑血管造影、脑血管造影外科治疗外科治疗颈动脉内膜切除术；颅内外动脉吻合术。颈动脉内膜切除术；颅内外动脉吻合术。第62页/共66页二、二、 出血性脑卒中的外科治疗出血性脑卒中的外科治疗 多发于多发于5050岁以上有高血压动脉硬化症的老年人中。出岁以上有高血压动脉硬化症的老年人中。出血主要是由于粟粒状微动脉瘤破裂引起。血肿可穿破脑组血主要是由于粟粒状微动脉瘤破裂引起。血肿可穿破脑组织而进入蛛网膜下腔或脑室，引起继发性蛛网膜下腔出血。织而进入蛛网膜下腔或脑室，引

35、起继发性蛛网膜下腔出血。 诊断诊断有高血压史，突然意识障碍和偏瘫，可明有高血压史，突然意识障碍和偏瘫，可明确诊断。确诊断。 常见部位常见部位 外侧型，位于内囊的外侧。外侧型，位于内囊的外侧。 内侧型，内侧型，位于内囊的内侧。位于内囊的内侧。 小脑型。小脑型。 第63页/共66页临床分级临床分级临床分三级：临床分三级： I I级：级：轻型轻型，病人意识尚清或只有浅昏迷，病人意识尚清或只有浅昏迷，有轻偏瘫；有轻偏瘫； IIII级：级：中型中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，但，病人昏迷，有完全性偏瘫，但两瞳尚等或仅有轻度不等；两瞳尚等或仅有轻度不等； IIIIII级：级：重型重型，病人深昏迷，有完全性偏

36、瘫，病人深昏迷，有完全性偏瘫及去脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征及去脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征紊乱。紊乱。第64页/共66页外科治疗外科治疗手术适应证：手术适应证： 对于外侧型及小脑型血肿经短时间非手术治疗及对于外侧型及小脑型血肿经短时间非手术治疗及密切观察，如病情继续加重时应作手术治疗。密切观察，如病情继续加重时应作手术治疗。 临床分级临床分级IIII级者适合手术。级者适合手术。 对于重度的对于重度的IIIIII级病例及内侧型血肿，不宜作为级病例及内侧型血肿，不宜作为手术的对象。手术的对象。 年龄过大，有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等年龄过大，有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等严重疾病时亦不宜作手术治疗。严重疾病时亦不宜作手术治疗。第65页/共66页感谢您的观看。第66页/共66页