对人员绩效的管理培训教程

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1、人员绩效基础理论目录第 6 章 对人员绩效的管理第1节 管理人员绩效的先决条件当人们在没有具体指导下面临某个情况时，他们将会做或习惯于他们认为“正确的”事情，这根据他们认为什么是重要的-他们对安全的态度、和他们对工厂中的危险的看法而定。 因为规程、过程、程序中的差异，和设备的缺陷，工厂人员通常被迫在效率和彻底性之间做出权衡。 没有规划，人们倾向于选择效率（使工作完成）而不是严格（花时间安全地做工作）。 因此，经理们必须明确地“引导”组织，它应保留“安全”作为其核心价值。不能假定它存在。它需要自觉地、小心地规划和考虑。否则，管理部门将不自觉地从工人那儿期待效率而不是严格和彻底性。应制订安全和可靠

2、性的明确前景和计划。战略展望在整个核工业中，有不断改进人员绩效的行动。大多数不成功的尝试涉及到行业经理缺乏理解和领导。通常，这是由于经理对其角色和组织的角色缺乏理解，和他们对第一线工人绩效的影响。作为一个团体，经理们经常是不把他们看作是人员绩效的不可分割的一部分。他们相信，通过工人动机和表现的改变 -使用防止错误的技术和责任-改进就完成了。研究和行业经验表明，大多数经理们改进人员绩效的尝试面临下列因素的挑战：缺乏管理人员绩效的连贯战略和计划（无管理；无任务）很少或没有领导（没有远见、动机或信任）致力于错误防止的资源或时间不够（没有组织将预防埋置于作业中） 不注意错误的影响或成本（不充分的自我评

3、价，监视和监督） 对错误的警觉不够（没有对以前与系统有关或与任务有关的错误的知 识）行动或跟踪不够（管理责任太少；问题解决无效；过程或价值没有改 进）降低事件的频率和严重程度 .降低主动错误的频率（）和降低事故严重性（） 将导致无重大事件（？E）。从战略上讲，管理应积极追求论及下列人员绩效 战略目标的构建过程、防范措施、屏障和控制：预料、避免、制止和挽回工作现场的主动错误。确定和消除与组织过程和价值有关的弱点。降低工厂事件的频率和严重程度，可通过有条理地管理推动这些特性的因素 即错误和防范措施来完成。人为的错误必须明确管理且不能留给第一线工人 去制止它们。降低错误率将降低事件的频率；改善防范措

4、施的存在和整体性 将缓解事件的严重程度。+ ?E减少错误.错误可以减少但决不能消除。总之，错误是不可避免的，但是在 具体任务期间具体的主动错误可以避免。分配给一个人或一个工作组的工作 可以予以组织以预见和避免具体的可预测的主动错误以减少它们触发事件的 频率。工作过程和文化习俗应通过自我评估活动定期检查，以发现程序、政 策、过程、价值、和信念中使得人们易犯错误并使工厂易受事件影响的弱点。 人们会无意地并以不可预测的方式犯错误。因此，应建立控制以避免或抑制 人们会犯的主动错误。“减少错误”用一套旨在预测和避免具体工作中的错 误的特殊防范措施来完成，在此具体工作中，一个或多个个人被分配到某个 具体工

5、作活动中。这种准备需要深思熟虑的战略和计划。管理防范措施.研究表明，人类比我们所想象的更频繁地犯错误。的研究表明，在紧急情况和异常情况下，飞行员平均每小时大约有11个错误。在更正常的条件下，根据活动，错误率接近每小时大约三到七个错误。大多数错误是不重要的，对工厂或人员没有产生后果。很明显，如果一个人睡觉了， 则很难犯错误。为什么没有发生更多的事件？深入的防范措施。防范措施避 免、制止或缓解错误的影响。防范措施通过下列方式建立：a）优化设备条件和人-机界面的设计捽制；b）不同的管理控制诸如规程和培训;c）价值观、态度、信念和劳动力习惯的文化捽制；d）最后，通过促讲管理防范措施的责任的管理和监督控

6、制。领导实践领导是一项防范措施。领导人对于使他们产生防止工厂事件和错误的远见具有热情。质量训练、加强和咨询将使你获得在工厂性能的安全部分的明 确眼光和鼓励安全的价值、态度、信念。坚实的安全文化需要积极的领导， 强调促进公开交流、信任、配合和不断改进的健康关系。它使得配合达到优 秀，而有效的配合需要信任。个体之间和团组之间的尊重、公平和诚实是公 开交流和有效的安全文化的先决条件。凭借专家组和行业工人和经理们的工 作，确定了促使人员绩效优秀的一些领导人行为。领导人的行动影响了个体 和组织为达到高水平工厂安全和性能的表现。促进公开交流； 促进配合以消除类似错误的情况并加强防范措施； 寻找并消除促使错

7、误和恶化防范措施的弱点； 加强工作现场人员表现； 评价错误的避免。人为错误将持续成为工厂安全和可靠性的主要危险。高性能电站和其他电站之间的关键差别就是领导。对人为错误的担心和不能容忍类似错误的情 况和有缺陷的防范措施是高可靠性组织的特性。管理实践良好的管理，在一般的感觉上讲，对于任何组织的成功都是必要的。根据组织战略，管理的功能是为生产率和成绩提供指示、设定目标和组织资源。 首先，管理是负责产生和保护结果。在绩效模型的覆盖下，下列管理活动鼓 励不断改进人员绩效：设定高的期望.用绩效模型作为指南，经理需要做下面的事情：a）对过程和个人绩效设定高标准和期望，b）交流和展示这些期望，和 c）对个人满

8、足它们坚持不懈。期望与团体和电站的业务计划一致并按照工厂目标、过程 绩效、安全绩效、工地条件和行为做法确定。期望应明确到尽可能的范围， 特别是对于有重大危险的活动。 规划和实施. 管理组织资源、规划行动的进程以实现期望，然后实施规划。必须向人们告知期望和标准。工作被分成可管理的工作和任务。做出任务 分配决定以确定哪个实施某个功能最好，人还是机器。制订过程和程序并 与业务规划目标和全面的战略处置一致发展以改善人员绩效。制定措施以 帮助确认改善。此做法的一个重要方面涉及到变化，而理解变化对安全和 可靠性的影响是必要的。变化管理对组织改善是一个基础过程。 监督和评估. 绩效和进步，特别是依据电站目标

9、的绩效和进步，应予以监督和评估。绩效的监督和改进通过一系列自我评价技术并利用纠正行动计 划坚持到底来完成。有效的面对面的交流做法帮助人们监视和评价结果。提供反馈.此要素的有效性与个人雇用他或她的下属、特别是劳动力的能 力有关。训练、劝告和加强的能力取决于对期望和标准的知识和交流的能 力。在建立健康的、职业的关系和与下属频繁相互影响时，交流是最有效的。由紧张的或敌对的经理 -工人关系产生的交流障碍，使得人员绩效发 生有成果的改进几乎是不可能的。最好是通过现场训练、加强期望和纠正 危险的和不可接受的做法完成实质性的加强。除了人员的相互影响之外， 激励和抑制措施应结合到工作中。（奖励和加强计划和有效

10、加强战略的细 节在第4章提供。）第2节管理人员绩效为改善人员绩效和设施性能，应努力1）使组织所有级别的、特别在工地上的错误发生减至最少和2）使得防范措施、屏障、控制或防护一特别是用于有危险的系统的一的整体性有效。对人员绩效的普遍误解（神话）在解释人员绩效的细节之前，有关人员绩效的几个“神话”必须打破。神话1 -如果没有事件，就没有人员绩效问题。事实：在核电厂中，轻微的人为错误不时发生。事件的缺乏更多的是防范措施、屏障、控制和防护的存 在和完整性，而不是人们所犯的错误的函数。因此认为工厂在不久的过去没 有经历事件所以人员绩效是足够的这种观点是错误的。电站近期无事件运行 的一个主要因素可能仅仅是巧

11、合。检查防范措施应该是管理部门的一个不断 的任务，一个它负有责任的任务。综合的错误管理可以并应该针对几个不同的组织层次-个人和小组、任务、劳动力、和组织过程。-詹姆士里森管理组织事故的风险神话2 -培训将解决人员绩效问题。事实：培训常常不是绩效问题的解决办法。这只是因为人们可能知道什么是要做的正确的事情并不意味着他会做这 件事情。而且从历史上看，知识缺陷只是事件原因的一个很小的部分。不仅 仅需要学习知识和技巧，而且价值和信念也值得关注。神话3 -自我检查意味着良好的人员绩效。事实：自我检查是一个注意力管理工具，帮助某个个人检查在某次活动的关键点的表现。人的表现弱点在许 多关系中存在，不仅包括第

12、一线工人，也包括一般组织内的主管、职员和经 理。不是所有的人员活动都涉及到技巧，诸如设备的操作。因此，在某些情 况下，自我检查很少或没有价值。其他类型的活动会需要基于规则和知识的 响应。人员绩效在全电站范围内发生，因此需要其他方法和防范措施来避免、 制止和从错误后果中恢复。神话4 -责任就是需要的全部。 事实：许多人不自觉地相信“坏人犯坏的错 误”。人员绩效的第 1号原则是“人们会犯错误，甚至是最好的人也会犯最 坏的错误”。神话5 -重要性确定处罚。 事实：完全根据事件的严重性的行政惩戒行动是 错误的逻辑。事件的严重性是防范措施的弱点的函数，而不是个人错误的函 数。防范措施的弱点更多的是组织和

13、管理领域的函数而不是一个人的错误的 函数。神话6 -奖励和加强是一样的。事实：奖励是根据得到的结果给予的。加强是针对行为的，而行为则是结果是如何获得的。加强对行为比奖励的影响大 得多。（奖励和加强的细节见第4章。）神话7 -经验意味着无错误表现。事实：有经验的人员是不可能不犯错误的。不管他们对错误多么警觉，他们是不会无错误的8。因为他们的经验，他们更容易地确认错误（很可能以前犯过）和导致错误的条件并采取有效的战略 以避免错误或从错误中恢复而不产生后果。神话8 -错误造成重大事件。 事实：重要性是严重性的函数，而严重性是防 范措施健全性的函数。错误触发事件，但是必须有几个防范措施失灵加上错 误才

14、能发生重大事件。神话9 -错误是坏的。 事实：错误是人员行为的正常部分。错误是学习的机 会。人们基本上混淆了行为（错误）和结果（事件）。错误是生活的一个事 实。人们频繁犯错，错误通常产生伟大的思想。大多数错误是轻微的。所谓 的“严重”错误是意外触发负面后果的错误，通常因为人员工作在易于犯错、 高风险的情况下。减少错误减少错误涉及到一系列防范措施，在工地上，在错误负面影响物理设施之前。 它尝试预测和去除错误的机会并防范那些确实发生的错误。在具体任务的制 定和实施的不同阶段，运用以下方法可以减少错误发生。规划和准备.工作必须规划以预测可能犯错的情况并在由具体个人实施具体任务期间结合能有效地避免、制

15、止或缓解错误的控制手段。工作规划和准备的下列阶段将帮助减少错误的发生：工作规划.工作的规划阶段是确定某个活动的关键步骤的机会。控制手 段或屏障可以制订到规程中以避免或制止错误。来自与任务有关的以前场 合和行业操作经验的反馈可以结合到工作规划中。任务分析是确定改进绩效的途径的结构性方法。传统上，此词汇与培 训和鉴定过程相关联。但是，此处使用的任务分析与错误预测和防止 有关，通常在工作规划和准备阶段。任务分析集中在要实施的行动并确定与每个行动相应的潜在错误和防范措施或屏障。没有简单的最好 方式来进行任务分析，因为它取决于分析的目标。在这种情况下，任 务分析的目标是确定和消除错误的先兆，避免事件。可

16、使用下列过程 来确定对于人员绩效有影响的具体弱点：关键任务分析：1 .制订任务清单这些是在具体组织责任内安排的所有任务或具体工作，并涉及人与工厂 系统的直接接触。2 .确定关键任务及其优先次序如果不正确实施的后果重大，则任务（或工作）被认为是“关键的”。对安全构成最大风险的任务、活动或操作被列出并按照风险确定其优先 次序。风险可按照行业安全、放射学安全、工厂安全和设备可靠性来表 达。任务可按照风险、复杂性和实施的频率分类。很明显，以高风险、 高复杂性和低频率为特征的任务是最关键的任务。低风险、简单和重复 性任务是最不担心的任务。风险、复杂性和频率也可按照高或低，甚或 高、中等、低来分类。3 .

17、确定具体任务的关键步骤分析每个任务以确定关键步骤或阶段。关键步骤被定义为在设备上实施的动作或在个人绝对控制之内的控制且如果个人不正确地实施该步骤则涉及到严重的后果。a.确认每个关键步骤的可能犯错情况确定具体关键步骤的犯错误的机会。具体错误被找出以便避免。b.如果错误发生在关键步骤，说明其后果如果错误发生在关键步骤中，可将后果的特征说明为可能发生的最坏的 或最可能的结果。4 .确定防范措施实地调杳.实际履行任务的工人的对现场进行实地调查。实地调查应考 虑可能影响任务的关键步骤的环境和工作场所的因素。实地调查的一致性 和彻底性借助于检查清单而得以改善。这些实地调查提供了观察可能恶化 绩效（特别在关

18、键步骤中）或妨碍工作执行的物理局限性的机会。实地调 查的结果被结合到工作包或规程准备中。任务分配.个人对任务的资格是首要和最重要的，但不是惟一使用的标 准。个人的经验、熟练程度、先前的表现应根据任务的风险和复杂性来考 虑。有关个人智力、身体和感情上对工作的就绪程度的因素应予考虑，诸 如疲劳、疾病、感情压力和相应于任务的身体无能等。工前会.虽然过程和规程小心地准备了而活动仔细地规划和安排了，但 是应该给予人们机会，不仅谈论要完成什么，而且要谈论应避免什么。在 放射性和工业安全考虑之外，人为错误及其对工厂设备可能的后果应该予以讨论，以确定另外需要的控制或屏障。如果未被准备的规程或工作包预 测到，主

19、管和工人可制订对最可能的和最坏情况的结果的应对措施。这样 思考加强了对情况的警觉性并改善了错误预防工具在任务中的关键点上的 应用。（进行工作前简介的细节见第 5章。）现场绩效.与工厂设备密切接触的现场的人为活动使得工厂容易受到人为错 误的影响。事故和重大的事件很少由简单的人为错误引起。主动错误通常是 某个事件的直接启动者。在工地减少主动错误的发生将帮助降低事件的频率。健康的忧虑感.人们应具有对任何活动的敏锐的忧虑感，不管它涉及到 管理、操作、维护还是工程设计。使人烦恼的怀疑暗示当前的工作可能隐 藏着什么。人们必须相信，没有“例行工作这种事”。忧虑提示人们“期 待胜利但预计失败”。忧虑感将培养对

20、错误陷阱的不能容忍。最后，人们 对可能引起错误或增加对工厂的风险的工作条件变得不能容忍。人们在工地“接触”具体的工厂设备，这应从两个方面孕育忧虑。首先， 工厂设备对电站的人员特别是第一线工人的错误和风险中的做法敏感。设 计变化、规程和图纸的变化也会影响工厂设备。其次，人们易受可能引起 错误的工作地点的条件的影响。可在工地引起错误的外部条件对于管理是 关键性的。这种工地条件被称为可能犯错情况。对情况的警觉性.对情况的警觉是对关键参数的警觉、对系统或设备条 件、工作环境和小组成员的警觉。个人在改变设施部件的状态之前要对危 险和陷阱的存在预作准备。在具体设施上作业之前和期间，应确定或预计 人-机接口

21、的潜在危险或错误陷阱。这种远见会改善一个人的质疑态度， 使他们在行动之前对什么应该和什么不应该做的问题敏感-帮助他们准确理解当前形势。个人对情况的警觉性的水平受到经理和主管的影响，特别受直接主管的影 响。确定警惕和不容忍的阈值，特别在工前会期间，将改善对情况的警惕 性和使一个人的质疑态度敏锐。而且，改善和加强个人对情况的警惕性的 做法应该是直接主管和经理们的经常性工作。工作实践.工作实践包括个人用来正确、安全和有效地实施任务的所有 方法和行为，包括设备 /材料的使用，规程的使用和错误的预防。这包括 谨慎的决策实践。积极的控制通过精确使用错误预防技术而被加强。这就是，预计发生的就是将要发生的。工

22、作实践、期望和标准通常在管理规 程诸如“运行管理”或“维护管理”中形成条文。工作实践也包括所谓的“行业技巧”做法，常常由那些规划和准备工作文件或工作计划的人所设 想。行业技巧被定义为个人知道而无须书面指示的、与某方面任务或工作 有关的活动。监督和协作.在工作地点与工人的监督互动是防止错误的一个有效的防 范措施。监督是指导和管理工作的过程第一线管理应用。主管在现场时， 错误可能较少发生。通过工作准备、任务分配、工前会、现场观察、训练、支援和建议，工人的绩效得到加强。主管通常看到完成指定任务的潜在障 碍并能采取相应的措施从活动中去除它们。当主管检测到不满足期望和绩 效标准的危险做法或行为时，他们可

23、以按需要利用机会训练、支援和建议。 与下属的交流应促进合作精神、相互尊重、诚实和公正。这种环境鼓励工 人乐意提出问题并发现什么阻碍了他们有效和没有错误地完成指定的任务 的能力。协作是良好绩效的一个关键要素。大多数人承认在工厂需要相互依赖 以便完成工作。下列方法可用来减少错误的发生：?实践质疑态度/对情况的警觉性。?指定一个吹毛求疵的人。?维持与小组其他成员的思想独立性。?挑战其他人的行动和决定。?要求“暂停”以帮助工作小组或小队达到一致理解。?进行彻底的和独立的任务预习。反馈.经理们应该注意到，不仅工人的做法、而且与工作场所有关的条件和 过程和程序的缺陷都会制约工作。安全和人员绩效是动态的，经

24、理们需要有 关现场正在发生什么的有效信息，以便在结果和期望不会达到时做出相应的 改变。绩效改进取决于这些有效信息。这种信息的产生部分取决于经理和主 管是否在现场，但大部分还是取决于工人是否自愿地报告错误、未遂事件和 工作场所不利的工作条件。观察.现场观察的目的是获得有关人员绩效的第一手资料一一个人或工 作小组的行为和工作结果。这些资料提供了对自我改进努力有帮助的信息。 观察数据和相关的趋势，在整体考虑时，能够使经理们理解和制订纠正行 动以解决弱点和提升绩效。观察者应受到培训。选择来进行观察的活动最好与核安全或工厂可靠性有关，足够复杂且 需要书面规程，并涉及到两个或更多部门或工种之间的合作。观察

25、的 目的不是为了批评人们，而是为了审查培训、规程、政策和做法及其 实施的质量和有效性。鼓励那些被观察者询问问题和提出建议。为获 得准确的信息，要使那些被观察者明白，他们不要改变他们通常进行 该活动的方式。训练和建议.训练意味着教授、培训。建议是倾听的过程，提出建议或说 明，希望影响一个人的态度或行为的判断。任何时候，一个人处于最小可 接受的绩效水平时，我们可以把他们训练到更高的绩效水平。一旦绩效达 到已知的最高水平，个人即被认为可分配更大的责任（如果能力存在则可 以提升）。建议可在人员绩效低于可接受的绩效水平的任何时候进行。根 据人员低于标准绩效的程度和持续时间，该人员被调到较小挑战性的工作，

26、 或者在极端情况下，被终止工作。报全.问题报告可以采取几种形式并应包括与偏离要求或期望有关的报告、可能在将来引起错误的不希望的工作场所和设备条件、未遂事件、小 事件和需要进一步调查或分析的问题。成功的报告过程有几个特点，它们影响着现场报告的数量和质量。这 些因素是：?形成报告容易?提交报告的积极后果?对报告解答的即时反馈? BaoMi （如果作者要求）?避免纪律行动-除非严重、有意违反政策和期望?对报告什么没有重要性的范围管理防范措施管理控制手段.尝试通过规程、工作指令、知识和技巧、政策、计划、过程、 或其他标准化的规则来影响行为的控制手段，从性质上讲是行政管理，通常 以书面形式存在。这种控制

27、手段以可预测的、可接受的方式规定人们的行为 以完成组织任务，而在同时又避免了不必要的风险。管理控制手段通常取决 于人们对规则的回忆和遵循。对电站安全重要的任务进行规程化。从特征上 讲，管理控制手段倾向于对劳动力是规定性的，而对于高级经理则更加随意。规程和工作包.对实质性任务和降低人为错误可能性的说明。由于某些任 务内在的风险和复杂性，工作说明是必要的。即使有经验的工人在其有关任 务、部件或系统的知识中也有空白，并在工厂系统处于异常情况时需要帮助。 如果执行不频繁，人们不能足够熟练地执行任务，此时就需要规程的帮助。 规程的作者不可能预测危险和相关场景的每一种可能的组合。因此，工人行 为的绝对控制

28、不能用规程来保证。规程包含了有关电站运行知识的纪录。良好的说明包含所需的资料并以 不需解释或不会在使用它时造成出错的方式提供。规程的内容、准确性、可 用性和有效性（人为因素）是管理人员绩效中的重要因素。内容应与劳动力 的知识、技能、和经验以及与管理期望一致。应即时审查和修订规程，特别是在设备配置改变之后。如果规程修订过 程麻烦而缓慢，人们会感觉到受挫。不准确的规程迫使人们在现场做出选择 和解释，使他们失去对规程的信任。经验已经表明当规程未即时修订时，工 人开始茫无头绪，依靠他们个人的回忆、一点点知识、或判断。最后，人们 完全停止使用它们。大多数电站已经确定了 “合格审查人”做法以改进规程的质量

29、。通常， 合格审查人的责任是保证：?规程在技术上准确和完整并可如撰写那样实施而不会对电站的运行增加不必要的风险，不管是通过设备配置的变化还是通过可避免的人员活动。?相应的个人或技术组织有机会审查该规程。?规程明确，不包含格式或图表错误，并符合规程发展导则的要求。培训和资格.培训保证了人们有资格进行其工作。在正式培训计划中获得 的知识、技巧和态度必须密切地与工作要求相适应。这些是用对培训的系统 方法完成的，它讨论个人和组织的需要，以及绩效的差异。对与具体工作相 关的知识和技巧的彻底理解是错误预防的最重要的因素之一。在工厂人员知 道其设备和如何支持它运行时，维持对情况的警觉性和养成质疑的态度的能

30、力就得到加强。在其工作的技术知识和技巧要求之外，在各个层次的人们需要理解人员 能力的局限性、使用错误预防技术的期望和标准、有效的安全文化的价值、 态度和信念的核心和对于与其工作相关的有重大风险的工厂系统和易于犯错 的活动的警觉性（见下面的人员绩效培训）。有效的人员绩效培训将致力于 下列各方面：?人员绩效基础。对人员绩效的初次培训致力于人员绩效的原理、人员本 性的局限性、注意力如何变化、可能犯错的情况和有缺陷的防范措施的确 认、和面临危险时的做法。参与工作小组的人们需要注意团队错误如何发 生、它们的检测和预防。?期望和标准。?价值、态度和信念。要明确传达防止设施受人为错误影响的想法。对于 工厂安

31、全以及工业和放射学安全非常重要的价值、态度和信念要鲜明地讨 论。涉及到生产和安全目标之间潜在冲突的实际场景和稳健决策的应用要 加以考察，最好使用多个培训环境。?有重大风险的系统和易于犯错的活动。对安全、可靠性和生产率是关键 的系统应予确定。要讨论易于犯错的设备和易于犯错的活动，特别是单个 错误的致命性。要凸显出在风险活动中的关键步骤和错误陷阱。确定易于 犯错活动的风险中的做法。错误预防做法和标准.详细规定错误预防工具的使用和基础。研究示范执 行人的做法并告知工作小组内的其他人。经理和主管必须作出期望的模型以支持在现场有效训练、建议或加强工人的 机会。下列做法和计划对于防止具体工厂设备不受意外人

32、员互动的影响也是关键的：?对工作的适合性.在将重大风险的任务分配给人们之前，考虑过度工 作负担和缺乏睡眠对劳动力的影响。这与站的加班政策有关。?异物排除（）计划专门用来使不希望有的化学品或材料离开工厂中的不 同管道系统。实际上，计划是一个对忘记或掉落在系统上与作业有关的物 件有关的人为错误的管理屏障。人力资源.人力资源管理在电站的人员绩效中扮演了重要角色。经理们应检查人员所需的专业水平是否可以支持电站的运行。人力资源管理的责任范围随电站和公司的不同而变化。但是，电站的管理部门应考虑下列要素对人员绩效的影响：? 被选来完成工作的人们需要具有对该工作的才能。而且，提升和终止的标准（书面和非书面的）

33、对于工作任职者在他们执行他们指定的任务时是重要的考虑。? 配备工作人员的数量被优化以支持正在进行的工作活动和未计划的活动，使得人们不会经历过分的紧张和疲劳。? 奖励计划和做法依安全表现而定，而不会疏忽地奖励不安全或有风险的做法。? 惩戒做法被劳动力认为是公正的，而且不因简单的错误而惩罚人们。在工作中有犯错历史的人们可能需要再培训或考虑转到该人员能力以内的工作。? 帮助新雇员获得对电站的成功非常重要的预期的一套价值、态度和信念。没有计划，新成员将获得其直接工作小组或其上级主管默认的价值、信念和态度。? 良好的工作设计对执行工作提供了支持。工作的设计最好应使整个工作在完成时，个人能有确定的完成感。

34、? 保持良好的管理人员 -劳工关系，这对人员绩效的改善起作用。全面健康的劳工关系是再强调也不过分的。研究表明，在管理人员和劳动力之间有着积极、合作关系的组织要比有着敌对关系的组织事故率低得多。? 获得达到退休年龄的年老劳动力、以及转移到公司其他位置的那些人的未记录在案的经验和知识，对于较年轻的、较少经验的取代他们位置的人员，是一个关键因素。? 定期绩效表扬强调安全做法并确定改进绩效的方法。文化控制手段. 加强核人员职业化的原则（ 1989 ）的前言传达了这样的信息：核工厂人员必须具有“对核电技术相当大的重视 ”。特别是它说到：“核专业人员对于反应堆堆芯，对于反应堆的安全，彻底地充满了重视和责任

35、感，而他所有的决定和行动考虑到这一独特和重大的责任。”为了始终如一地贯彻这种行为，经理们必须采取共享式的领导，支持与劳动力成员的健康的、合作的关系。工作小组的标准和做法必须与电站的远见和信奉的价值、态度和信念相一致。为了积极影响组织的文化，经理们必须首先在现场通过训练、建议、加强、奖励和与工人们面对面地实施“可见的领导”。在所有工作情况下，管理部门的主要工具就是交流。因此，指导口头和书面相互影响（正式和非正式的）的交流计划是必要的，这样，有关安全的始终如一的信息即传递下去。交流计划确定经理和主管约束劳动力的多个机会。交流始终涉及到至少两个个体：一个发送者和一个接收者。例如，发生在1）一个对一个

36、， 2）在工作小组内，3）在会议上，4）在工前会中，和 5）交接班时。该计划应明确支持对组 织的使命、想象、价值、优先、信念和期望的理解。鼓励读者复习第4章以获得交流计划的更多资料。交流计划在谈及下列文化控制手段时可作为关键 的领导工具：想象。明确的想象指导人们在工厂中的决定和行动，当他们思考他们的工 作或对于下一步要做什么不确定时。有效的想象提供了方向以及动力并从长 远看将帮助人们理解他们为何和何时使用错误预防工具和避免有风险的做法。 例如，“每天、每班、每个工作，没有错误。”这一陈述传达了人们每天如 何处理他们的工作。 管理人员看重什么、和什么被认为是“高度优先的”，在组织中评 价。管理人

37、员通常列出和公布他们的价值-即，“所支持的价值”。如果行为长期与所支持的价值相一致，那么劳动力已经真正采纳了这些价值。主 动错误是不能接受的。未达到高水平的人员绩效，下列价值应予考虑：?关系（信任）？交流?严格（第一次就做好）？依赖事实（避免假定）?责任？所有权?参与？自我批评?错误避免信公 通常讲人们的感觉就是他们的现实。因此，他们相信什么是真的将 推动他们的态度和行为。人们是否相信，只要他们愿意，他们就始终能保持 控制？通常，这就是人们决定走捷径或违反政策的情况。经理们认识到个人 的错误不会造成事件吗？在人们犯错时，是防范措施、控制、屏障或安全装 置的弱点或缺失使得有害的后果得以产生。在类

38、似情况下，人们将错误描绘 成“坏的”吗？错误是人类的正常表现，而错误是学习和改进组织效率的机 会。错误常常是任务的结构、计划和准备中的弱点的征兆。事件更常常是易 于犯错的任务和工作环境而不是易于犯错的人的结果。最后，经理们是否理 解没有一个“系统”是安全或没有缺陷的？所有“系统”，不管是硬件、社 会或行政系统，其中都有毛病。全电站范围的信念应明确确定并结合到行业培训计划中，在组织和人际 交流中讨论，并在错误的信念浮现时纠正之。态度。态度是对某个目标或主题的心理或感情状态。因此，态度是不可观 察的。但是，态度影响人们对安全和错误预防的选择和表现。态度是由与它 们有关的条件、经历的后果、和直接工作

39、小组成员对它们的反应所形成的。 如果在安全行为中经历了痛苦、恐惧、焦虑、挫败、出丑、为难、厌烦和身 体的不适，人们将倾向于避免该行为并发展关于该做法的“坏”感觉。积极 的感觉跟随在安全行为之后：奖励、主管和同伴的积极支持、积极和一致的 反馈、参与、影响和理解为何它是重要的。对错误预防做法的态度可通过分 析与安全性能相关的消极和积极的方面来确定。导致成功结果的不安全的态度倾向于使人们对暴露与危险、伤害的可能 和可能导致错误和事件的条件视而不见。下列态度，对减少人为错误的发生 和减小其后果是格外重要的：?对他们犯错能力的不安。个人知道他们能够犯错误或在任何时候疏忽, 并提防导致错误的条件。因此，人

40、们倾向于比那些认为他们完全控制了他 们的工作情况的人们更严密地小心遵循规程并采用错误预防技术。此态度 在“高可靠性组织”中是普遍的。?避免“危险的”态度。第 2章列举了对高度可靠性有伤害的几种态度, 诸如过分乐观、狂热、毛线、骄傲、宿命论、和不会犯错。?没有“例行”活动这种事。人们认识到工作条件和人们不断地改变.在 有些情况下，改变不为他们所知。每一项任务都是不同的，不管它如何近 地被完成过。?同事的指点。虽然人们受过培训并有资格实施被指定的任务.但没有一 个人是完美的。每个人都有盲点且都可能犯错误。因此，同事们需要密切 注意彼此。?俣土 在有疑问时，人们在进行活动之前将系统、设备或工厂置于安

41、全 条件下。工厂环境包含不同程度的模棱两可和不确定性，而且没有任何规 程是完美的。在面临不确定性时人们不能继续。决定根据事实而不是根据假设或预感。工作小组标准。下列因素的探索能帮助你发现某个具体小组有关对严谨的?小组内合作的程度?彼此友善?彼此尊重?个人能力的骄傲?小组和谁竞争什么?小组符号?他们拒绝的规则错误预防做法的支持的强项和弱点:?小集团的存在?回避责任?同事压力（受到什么惩罚）?小组承认的意愿?纠正彼此的习惯?非正式领导者的特性?他们赞成的规则 管理和监督控制手段.一种帮助检查过程是否按要求实施、期望是否得到贯 彻、绩效鸿沟是否弥合、纠正行动是否有效完成等等的责任体制。基本上， 管理

42、必须保证人为错误的风险被减至最小并得到控制。尽管这样，下列章节 仍然集中在管理人员绩效的程序方面，经理们必须以领导思维建立这些控制 以促进与文化控制的一致性。在公司有限的指导下，高级管理小组必须独自 通过下列控制完成电站的战略目标。战略和业务规划.有关改善这些领域的战略目标应该在电站的规划文件中 规定。业务计划常常用来评估达到战略目标和开展业务所需的资源。计划鼓 励管理小组对改善人员绩效的责任和资源应用。应该制定改善人员绩效的目标以便1）预期和避免工地上的主动错误和2）发现和消除组织中的组织、过程 和文化弱点。经理和主管们可以通过关注过程、工具、设备条件、工作环境、 个人知识和技巧、个人准备和

43、降低错误机会的动机来改善工地绩效。但是， 从长远来看，组织过程和价值的改进将对电站的绩效的改善产生最大的影响。人员绩效计划应着重于对具体设施和人员安全的现有挑战。通过确定历 史上已证明有问题的易犯错的系统和易犯错的任务，可以确定重要的改进。 易于犯错意味着工作环境倾向于对人员绩效形成更经常的挑战。来自现场观 察的趋势数据、纠正行动计划、自我评价资料、和来自外部组织的报告提供 了确定这些挑战的信息。而且，可以分析任务以确定有重大风险和特别易于 犯错的那些情况。计划管理.计划的目的是向管理部门和电站的人员提供清楚的与人员绩效 有关的期望和标准。为达到可靠的人员绩效，行政步骤是不必要的，但它可 能对

44、经理写下它们的政策、期望、标准、价值等有帮助，以便在组织的所有 层次上促进对人员绩效的责任。确定和交流下列要素对促进在管理和改善人 员绩效中的责任可能是有帮助的：?巨弛-更加可靠地保护设施和人不受与人有关的活动影响的一组制度 化的手段。?政策-管理部门的承诺；阐明人员绩效对工厂成功的战略角色。?人为错误模型 -阐明经理们在处理人员绩效问题时应该掌握的思想模 型；消除有关人员绩效的不健康的和不准确的假定。?核心价值、信念和态度-陈述什么是重要的站的价值、对无错误和无事件的绩效重要的中心信念和态度。?角色和责任 -关键个人和小组对改进人员绩效的责任。?组织结构 -使用委员会和关键个人以方便在电站和

45、操作一级进行人员 绩效的改善。?规如-制定在工作场所讨论人员绩效问题的目标和责任，诸如重提绩 效问题、奖励和加强、交流和资源。?资遮-专门用来改善人员绩效的人员、时间、和材料的分配。?指标-在电站和操作一级制定的、用来判断人员绩效的有效性的指标。?培训和教育 -对组织中所有级别的初始和继续的人员绩效培训。? 1OL -使用现场观察、操作经验、自我评价、标准检查程序、和监督 来收集有关绩效的资料。电站的人员绩效指导委员会.此委员会由高级管理小组组成并最好由一个 高级经理或更高的人员主持。此委员会确定其人员绩效的想象（和有关的价 值、信念和态度）以达到无事件操作。由高级管理小组制定并同意明确的战

46、略。高级管理小组寻求改善其对人员绩效的理解、参与继续教育和培训。在 某些情况下，经理们对电站人员进行这种培训。指导委员会使用自我评价、 纠正行动计划、和其他相应的数据来源提升管理层次对人员绩效的责任。人 员绩效改进计划（讨论过去和未来人员绩效的挑战）根据电站的战略和业务（操作）计划制定以提升每个经理对人员绩效的明确责任。部门人员绩效小组.在部门或车间一级对人员绩效审查的目标主要是错误 意识，主要通过问题报告、观察数据、自我评价、事件调查和其他相应的绩 效数据来源来确定。常见错误和在具体设备上的具体活动的知识对于安全工 作的表现是主要的要求。改进的其他机会通过标准检查程序和参与相关的工 业活动来

47、确定。部门经理负责人员绩效并应主持委员会，而成员包括主管和 劳动力的代表。定期会议，最好每月一次，主要为部门主管提供论坛。主管 被给予一个总结他或她的车间或同事们经历的错误，被人为错误严重影响的 活动和设备，引起主动错误和有风险做法的环境条件，和对问题计划了或完 成了什么的机会。这些知识对于有重大风险的系统和设备是特别重要的。此 外，部门人员绩效小组应讨论下列各项：错误意识对于无错误地执行工作是至关重要的。因为无错误绩效是工厂 工作的唯一可接受的标准，对于错误意识必须谈得多一些。大多数错误是普 通的和没有后果的，诸如拨了一个不正确的电话号码。在某些情况下，人的 可靠性必须是百分之百。这种情况对

48、活动的成功被认为是关键性的。错误通 常不能够消除，但具体错误可以避免。如果某个人知道在某个过程的具体步 骤中已经犯了某个错误，这种知识使得个人能够预期和防止同样的错误。一 个有用的做法是把几个执行共同任务诸如监督测试的合格的技工召集在一起 并要他们回忆在任务期间他们所犯的单个错误。部门经理可以与相应的工人 举行定期讨论以确定错误、有害的工地条件、和其他潜在的工作活动方面的 问题。然后就可以对相应的规程、培训、规划、工具和设备做出具体的改变 以改善组织对错误和事件的抵抗力。与具体活动有关的错误在某些电站通过对称为“人员绩效”的问题报告 进行对错误的审查来确定。和与问题报告有关的主要个人进行简单会

49、见以确 定与活动有关的错误和错误先兆。该资料被记录在数据库中，可由电站的人 员访问。一旦又面临该任务，规划任何主管可以获得具体细节以帮助工人避 免具体错误。通过确定你在过去何地、何时和在何种条件下犯了大多数错误，你将提醒你自己在未来要注意 的地点、时间和条件。-杰拉德纽伦堡第一次就做对绩效改进过程.绩效的改进涉及到在工作场所通过使用不同的方法诸如培 训、加强、教育、设备变更、规程修订、文化等等改善人员绩效的系统方法。 但是，人员绩效的改善通过系统使用不同的绩效指示方法、趋势、自我评价、 工作经验、原因分析、标准检查程序、纠正行动计划、和变更管理得到帮助。 因为绩效改善需要改变，因此诸如下面所列

50、的方法是恰当的：?纠正行动计划.纠正行动计划活动包括问题报告、根本原因调查和分 析、趋势、和纠正行动跟踪。纠正行动可对其本身的趋势进行研究。对纠 正行动的分析会披露它们是否被集中在个人还是组织。大部分的纠正行动 应指向组织问题而不是个人问题。与传统的看法相反，纠正行动计划是一 个可以积极改善绩效的工具。而且，纠正行动计划是管理如上所述的变化 的重要工具。有效的自我评价和纠正行动计划的原理（，1999年12月）在制定有效的纠正行动计划上应该是有帮助的。?自我评价.是一个积极确定改进机会的过程。绩效监视和内部监督活 动，诸如质保监察，可以进入电站的自我评价计划范围。来自绩效监视的 数据与管理期望和

51、标准比较。自我评价活动帮助管理部门确定绩效应被改 善的值得花时间的领域。自我评价可以是非正式的、正式的、不断的、和 定期的。计划和过程的自我评价可能会比其他方法更能披露组织弱点。过 程的制定是在组织一级的一种重要的自我评价工具，因为部门之间的不干 涉政策是过程弱点的最大来源。来自自我评价活动的资料用作纠正行动计 划的重要输入。有效的自我评价和纠正行动计划的原理（，1999年12月）在制定有效的和彻底的自我评价计划上应该是有帮助的。?在正确的信息被及时传达给了正确的人而产生差别时，工作经验是最有 效的。电站应该有效利用工作经验信息工具（例如，？和网址）并具有向工人提供“及时”、相关的工作经验的系

52、统方法。相关是一个关键词。事件的正确信息对于作为准备执行所分配的任务的用户来说应该是有用的。 在规程中正确反映的工作经验应能减少发生问题的严重性和数量。工作经 验资料也可能结合到其他文件中，诸如长期订单、课程计划、和工作规划 过程。?根本原因调查传统地将人为错误视为事件的原因。例如，许多事件报告通常举证“缺乏自我检查”或“未遵循规程”作为事件的原因。人为错误是组织中更深层次问题的征兆。人为错误应该是调查的起始点，而不是结 论。调查的最终目标是从错误中学习。调查常常下结论为第一线工人未能做或注意到某些事情。这不能解释任何事情。因此，根本原因调查可能不能确定真正的根本原因，而重新发生另一个事件的可

53、能性仍然存在。进行人为错误的根本原因分析的正式指导应形成文件而相应的人员经 过培训用这些技术进行调查。培训应该讨论调查员和调查如何会受到下列 偏见的有害影响：-事后认识 -由调查人回顾一系列的事件并知道在事件中涉及到的 个人在当时不知道的结果。这使得从涉及到的人的观点来理解事件变得困 难。-工人定向的偏见-由于第一线人员是最接近事件的人员，而他触 发了事件并可能避免了后果产生。这使得分析人不注意为事件提供舞台的 整个组织系统的问题。-失去机会的偏见-强调个人可能会做什么。他们可能这样做而不是那样做；存在可用的资料引导某个人往不同的方向。“要是他们注意到 这个指标就好了。”-判断-强调人未能做什

54、么，诸如“技工没有自我检查”，或“操 作攻未能遵循规程”。解释人们未能做什么对于他们为何做这些什么也解 释不了。上述内容在 博士的书人为错误调查的现场指南（出版公司）中 详细说明。这对改善人为错误调查是极好的资源。根本原因多半与计划和领导弱点有关。计划包括政策、组织过程和管 理期望。但是，领导影响人们对工作是如何进行的价值、态度和信念。过 程和价值的弱点，如果不纠正，会使事件容易产生。?组织发展（）涉及到对团体、组织的绩效改善的长期展望。是一个过程， 该过程鼓励健康的和富于成果的人际和单位内的关系并在组织尝试改进起 绩效时帮助组织启动和管理变化。为改进组织的有效性，方法强调个体之 间和个人与电

55、站组织之间的关系和过程。变化可能是复杂的，因为通常涉 及到多种互相依存的关系。因此，组织的变化应从系统展望而不是从检查 清单展望这方面来构想、制定和管理。因此，涉及到系统的、多相的过程， 它通常包括：-数据收集- 分析- 反馈- 行动规划- 纠正行动的实施- 有效性评价?绩效监视使得电站的管理部门能维持工厂条件以及人员绩效的目标。绩 效监视涉及到绩效数据的收集，以促进绩效问题的及时确定，这是绩效改 善的先兆。问题报告是绩效信息的重要来源并已在本章前面的减少错误一 节中讨论过了。通常，绩效监视涉及到对问题报告的审查、对事件调查报 告的审查、对绩效指标及其趋势的分析、对现场人员绩效的观察、和对管

56、理干部和劳动力的价值、态度和信念的认识。监视的活动和条件包括：- 应用错误预防技术的工作实践和精确性- 设备性能和材料条件- 变化的实施- 培训和鉴定- 核心工作流程的实施，诸如工作管理和配置控制- 工业和辐射安全实践?标准检杳程序被定义为将当前做法与其它比较以便通过战略变化达到改 善的过程。经理们需要根据优秀标准规定期望、过程、做法和绩效。与行业以及其他行业中的领袖的比较对于不断改进是重要的。标准检查程序由 收集具体问题的信息的结构方法来指导。改进可通过纠正行动过程来形成 文件并监视其进展。?变化管理是一个过程,它减少了在做出改变时错误的可能性。变化和创 新需要以小心的准备来实施并考虑在组织

57、或工作组内将要承受的不同动态 情况。没有规划和实施变化的结构性方法，错误的可能性和故障就高。成 功改变的组织使用了由有质量的领导以及优秀的管理推动的系统过程。这 包括制定和实施某个计划。不管变化的范围有多大，它应该得到管理。通常，变化管理被保留给大规 模的组织变化而对日常的管理活动通常不考虑。但是，大部分日常管理涉 及到某种程度的变化。例如，人员组成、日程表、政策、规程、和设备的 变化几乎每天发生。时间表的变化对工厂事件是一个普通的起作用因素。考虑到经理们通常以根据规则和知识的方式工作，管理变化对于长期成功 就变得重要了。任何层次的工厂人员对变化的阻力通常是下列情况之一或几个的函数:- 被变化

58、困恼的恐惧- 察觉到的失去控制- 对自负和骄傲的挑战- 可能产生个体紧张的个人原因- 对未知的恐惧任何范围的变化应考虑到阻力因素。否则，改变大概不会成功。经验 表明，变化大多数是在下列各项没有实施的情况下失败：- 明确的远见- 计戈I- 加上明显的或自我展示的价值（特别是对于那些最受影响者）- 与受影响的人们协商（没有参与）- 充分考虑所需的新的价值、态度、和信念- 通过监督和管理切实加强新的行为- 耐心和坚持独立审查.由外部组织或机构对电站的活动进行审查提供了披露电站的管 理部门和工厂人员的“盲点”的机会，否则会仍然隐藏或“潜在”。质量保 证部门、公司监督小组、顾问、常驻代表、和评价和帮助提

59、供了确定潜在条 件的机会。人员绩效不断改进过程（2001标准调查结果）在2001年的春季，由、和发起组成了行业标准检查程序任务小组以确定 为达到优良的人员绩效的最佳做法和起作用的共同因素。小组选择和访问了六个现场。起作用的共同因素 . 在标准检查程序现场小组访问期间对所访问的工厂共同的因素被确定下来。下列起作用的共同因素的细节可在标准检查程序报告中得到。领导人发起和推动的管理整合在业务规划中的人员绩效交流培训和发展加强人员绩效工具（用于错误预防）工作前简介观察计划人员绩效整体的自我评价人员绩效改善过程图 . 过程是将资源（输入）转换成预期结果（输出）所需的一系列行动。在人员绩效被理解为一个过程

60、时，人员绩效的改善非常可能且通常更有效。过程图是说明具体过程的范围、关键活动、条件和关系的一个工具。作为本章附件的过程图说明人员绩效的组织性质。很明显，人员绩效不只是工人的简单活动，也是工地条件或绩效环境的组织因素的产物。人员绩效不断改善过程图的关键活动简要说明如下：电站使命和远见 油站的业务；作为组织存在的原因及其预期的未来 运行业务规划输定为完成与电站的使命和远见一致的目标，人员绩效改善的目的、目标资源和措施的战略层次和具体部门的规划期望-高级管理人员相信必须存在以完成电站的使命并向其远景前进的预期工厂结果、产品、表现和文化管理活动 体负责人位置上的个人的基本做法，诸如设定期望、规划、实施

61、、监视、和评价电站目的、目标和过程的完成领导活动 赭如发出指示、加强、提供刺激、和提供反馈电站的过程 布准化方法诸如在运行的不同阶段期间协调电站的工作的程序和规程与任务有关的人员绩效过程 -具体任务的准备、实施和反馈（规划、设置、 行动和评价）绩效监视 福查组织、过程和个人进程（结果和表现）的方法，诸如观察、绩效指标和趋势和自我评价确定绩效差距 骊定实际和预期绩效之间的差别原因评估 对被确定的绩效差距确定基本的原因和起作用因素的分析方法调整计划 对业务计划（主要变化）或对期望、管理和领导活动进行调整变化管理在电站或部门一级对变化实施批准的系统过程此过程图客观地规定核工业中不断改善人员绩效所涉及

62、的主要要素和合理方法。实施电站的人员绩效动议改善人员绩效需要变化。在2000年5月，一个人员绩效的行业工作组考察了在电站有条理地建立人员绩效动议需要什么。该过程不能以简略的、 一件一件的方式实施。所有阶段必须以发生成功变化为目标来完成且可能涉 及到重复。阶段1:获得高级管理人员的承诺 .人员绩效改善需要管理部门长期的权力 和意愿支持。阶段2:建立指导委员会.实施的责任（行业功能）仍然在行业管理部门。 有效的人员绩效指导委员会应包括关键的行业经理，人员绩效专家，工人代 表。还应包括操作、维护和工程方面的代表。应考虑在组织的功能组内建立 类似的小组以解决与工作有关的人员绩效问题。阶段3:实施当前情

63、况的自我评价 .自我评价涉及到当前绩效或做法与确定 的标准的比较，以确定绩效方面的差距。你必须知道你在何处以便知道你不 在何处。了解电站人员绩效的当前状态是重要的第一步。这将改善由过程激 发变化的可能性。阶段4:制定人员绩效改善战略.人员绩效的连贯计划不仅必须确定在纸上 而且要确定在管理人员的心中。电站通过人们尝试完成什么的清晰图像指导 日常决策和相互关系。没有牵连，就没有承诺。-斯蒂芬科维阶段5:组织机构和领导变化.新的行为需要新的知识、信念和态度。因此， 组织结构和领导的变化是必要的。这一努力成为对管理的最大的单一挑战。 经理和主管将尽全力来交流一贯的信息。加强新的行为需要现场努力。确定

64、不仅第一线工人还有主管和经理的培训需要。 阶段6:实施战略和业务计划.与指导委员会的积极参与一起，早期和频繁 的行业管理关注是必要的，以通过交流、奖金和加强计划反复灌输新的价值、 信念和行为。这在初次培训后特别有用。确定易于犯错的、有重大风险的活 动，设计并实施有关的变更以消除或减少错误和事件的机会。阶段7:评价和改善人员绩效.安全是与人的天性的不断的斗争。使用不同 形式的反馈进行不断的监视是适应人的天性的限制，是必要的。在现场观察 之外，对关键的绩效指标进行趋势分析。工作经验和自我评价也是评价的重 要工具。人员绩效改善动议的评价是不断的并由高级管理部门定期审查。阶段8:维持优良的人员绩效.为了与现代技术发展水平并进并在不受调节 的经济环境中保持竞争力，电站需要注意其外部