肝脏疾病副本PPT课件

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1、教学内容简介 肝脏的解剖、肝门及分叶分段 肝脏常见疾病 肝切除术的手术适应症、步骤及常见问题 腹腔镜肝脏手术及最新进展 第1页/共72页一、肝脏的解剖、肝门及分叶分段1.肝脏的位置及韧带2.肝蒂及肝门的解剖3.肝脏的分叶及分段4.肝脏的血流供应及生理功能第2页/共72页肝脏简介 肝脏是人体最大的实质性脏器（不规则的楔形器官，经各韧带固定于腹腔右上方，左侧薄，右侧圆钝，重量约为体重的1/40，通常1200-1500g） 可分为左、右、前、后四缘及膈、脏两面 除肝裸区（右冠状韧带前后页之间）外，均被腹膜覆盖，腹膜移行返折形成各韧带（镰状韧带、肝圆韧带、冠状韧带、三角韧带、肝胃、肝肾、肝结肠韧带、肝

2、十二指肠韧带）第3页/共72页肝脏周围韧带的组成 膈面l 镰状韧带l 圆韧带l左右冠状韧带l左右三角韧带 脏面l 肝胃韧带（小网膜）l 肝十二指肠韧带（肝蒂）第4页/共72页重点 肝胃韧带即小网膜。 冠状韧带及三角韧带均分左右，解剖右冠状韧带中部时注意保护第二肛门，勿损伤血管。解剖游离左三角韧带时易损伤膈肌，导致膈肌穿孔，还应重视迷走胆管的存在，避免胆瘘。 镰状韧带较薄且有一定宽度，可用于覆盖肝断面。 肝圆韧带切断后可用于向下牵拉肝脏，以利暴露，内有闭锁的脐静脉，通至门静脉左支，必要时可用于测压、造影、静脉营养支持及插管化疗。第5页/共72页肝蒂的解剖肝十二指肠韧带（ 肝蒂）：位于肝门横沟与十

3、二指肠球部之间，右侧游离，左侧连于肝胃韧带，后方为小网膜孔，内有胆总管、肝固有动脉、门静脉主干、神经纤维及淋巴管走行，手术时可在此阻断入肝血流。第6页/共72页肝十二指肠韧带内的解剖第7页/共72页Glisson系统 进肝的门静脉、肝动脉及肝胆管被共同包裹于一个纤维结缔组织鞘中，即Glisson系统。 是肝脏分叶分段的解剖基础第8页/共72页肝门分级的概念肝脏是一个节段性器官，各段均有独立的血流供应及引流管道，因此功能上独立的肝段，都有自己的“门”。第一肝门：肝门横沟处血管、胆管出入左右半肝的“门”。半肝级别第二肝门：相当于二级胆管分出处的“门”（右侧：右前、右后胆管分出处；左侧：左内、左外胆

4、管分出处 ）。肝叶级别第三肝门：相当于Couinand肝段的“门”，如左外上段及左外下段，是肝脏外科中能切除的最小功能单位。肝段级别根据肝门分级的概念，做功能性肝切除术，可最大限度保留有功能的肝组织。第9页/共72页第一肝门 即“H”横沟，是一个立体的空间，肝管、门静脉、肝固有动脉的左右支、淋巴管及神经经此出入肝实质，三者呈倒“品”字型走形，均有较多的解剖变异，手术分离时尽可能在肝内或鞘内解剖，胆管不建议肝外解剖。 前缘为肝方叶，后缘为尾状叶，右侧壁为胆囊窝及肝右切迹，左侧壁为脐裂及静脉韧带沟。第10页/共72页解剖结构第11页/共72页第二肝门 肝静脉（肝左、肝中、肝右）离肝汇入下腔静脉处。

5、肝右静脉最为粗大 肝静脉壁薄，无静脉瓣，被固定于肝实质内不易收缩。 肝静脉汇合部变异极多，手术时适当解剖游离，确保切除范围后，即可用切割闭合器一次性离断肝组织及肝静脉，不建议肝外进行肝静脉过多游离，第12页/共72页解剖结构第13页/共72页第三肝门 在肝脏后方，数目不等的肝短静脉汇入下腔静脉处。（3-30支不等，平均14支） 引流尾状叶的回血。 右半肝切除时易损伤，发生难以控制的大出血。第14页/共72页第15页/共72页肝脏的分叶及分段第16页/共72页肝脏的分叶及分段第17页/共72页肝脏上部的横截面肝中静脉分开、段 肝右静脉分开、段镰状韧带分开、段第18页/共72页门静脉左支水平门静脉

6、左支水平一般较右侧高，其上方为及a段，下方为及b段。第19页/共72页门静脉右支水平门静脉右支上方为、段下方为、段第20页/共72页脾静脉水平肝中静脉分开b、段 肝右静脉分开、段镰状韧带分开、b段第21页/共72页肝脏的血供肝动脉（内径细小，血氧含量高达85%）门静脉（内径大，但血氧含量仅20%）供血70%-75%提供营养供血25%-30% 供氧40%-60 %第22页/共72页肝脏的生理功能 分泌功能l每日持续分泌胆汁600-1200mll胆汁酸是胆汁的主要成分，有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收 代谢功能l参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢l肝脏是合成白蛋白的唯一器官 凝血功

7、能l合成和产生凝血物质的场所l纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（ . ） 维生素K第23页/共72页肝脏的生理功能 解毒功能l 单核吞噬细胞系统的吞噬l 分解、氧化和结合等方式 吞噬及免疫功能l 单核吞噬细胞系统的Kupffer细胞 其他功能l 肝内储存在大量血液，并间接参与造血l 肝内储存铁、铜、维生素B12和叶酸等第24页/共72页二、肝脏常见疾病 肝脓肿 肝肿瘤l原发性肝癌l继发性肝癌l肝血管瘤 肝囊肿第25页/共72页肝脓肿肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿胆源性：胆道感染上行至肝（最常见原因）经肝动脉：身体其他部位的感染经血循环经门静脉：阑尾炎及肠道的感染第26页/共72页细菌性肝脓肿 致

8、病菌 大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见 临床表现 (起病急、常继发于某种感染性疾病)l肝区疼痛 (持续钝或胀痛)、右肩放射l寒战高热 (驰张热)l肝肿大l全身症状：恶心呕吐、食欲不振和周身乏力l右上腹压痛、肝区叩痛l右季肋区饱满、皮肤水肿第27页/共72页诊 断 症状体征 实验室检查白细胞，中性粒 特殊检查X线：膈肌提高，活动受限，胸腔积液B超，阳性率96%以上CT，90%以上第28页/共72页鉴别诊断第29页/共72页治 疗 非手术治疗l 全身支持疗法l 抗生素治疗l 经皮肝穿刺抽液及置管引流术 手术治疗 l 经腹腔切开引流l 经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿l 肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓

9、壁者第30页/共72页原发性肝癌病因l病毒性肝炎：病毒性肝炎后l肝硬化：肝炎后肝硬化l黄曲霉素：富含于发霉的玉米和花生l化学致癌物质：亚硝胺等l水土因素第31页/共72页病理分类 大体形态l结节型l巨块型l弥漫型 肿瘤大小l微小肝癌（直径2cm）l小肝癌（直径2cm，5cm）l大肝癌（直径5cm，10cm）l巨大肝癌（直径10cm）第32页/共72页病理分类组织学分型l肝细胞型（约占91.5%）l胆管细胞型l混合型第33页/共72页转移方式第34页/共72页临床表现 症状（早期多无典型症状）l肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛，急腹症l消化道症状：乏力、纳差、恶心、呕吐、发热l晚期表现：贫血

10、、黄疸、腹水及恶液质l肝肿大：中晚期，发生率95%l肝外转移：肺、骨和脑等 体检l肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平l上腹可及包块l肝浊音界上升l肝区可有叩痛第35页/共72页肝癌并发症 肝性昏迷 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发感染第36页/共72页诊 断 实验室检查AFP，400g/L（排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤）阳性率约70%，阴性不能排除本症其他肿瘤标记物：AFP异质体等，有助于诊断 特殊检查定位检查：B超，CT，MRI，放射性核素肝扫描，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查B超下细针穿刺活检术第37页/共72页B超检查 显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有无癌栓 诊断

11、符合率可达90%左右 能发现1cm的病灶第38页/共72页CT检查 诊断符合率可达90%以上，能发现1cm的病灶 增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤 CAT(computed tomographic arterography，动脉造影CT) 提高小肝癌检出率第39页/共72页其他检查 MRI检查l诊断价值同CT相仿 选择性腹腔动脉或肝动脉造影l有助于小肝癌的诊断第40页/共72页鉴别诊断 肝硬化 肝脓肿 肝血管瘤 转移性肝癌第41页/共72页治 疗 手术治疗 B超引导下消融治疗 化学药物治疗：介入治疗或全身化疗 放射治疗 生物治疗 中医中药治疗第42页/共72页手术治疗手术适应证l一般情况

12、较好，无重要脏器的器质性病变l肝功能分级I级，或II级，经短期护肝治疗恢复到I级l无广泛肝外转移灶第43页/共72页手术治疗肝切除方式l左半肝切除l右半肝切除l左外叶切除l左三叶切除l右三叶切除l肝段切除l尾状叶切除肝切除残余容积要求肝切除残余容积要求无肝硬化：至少保留无肝硬化：至少保留30%有肝硬化：至少保留有肝硬化：至少保留50%第44页/共72页B超引导下消融治疗 无水酒精注射 微波消融 射频治疗第45页/共72页介入治疗 经股动脉超选择插管至肝动脉l栓塞：碘化油、超液化碘油l化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等第46页/共72页继发性肝癌 系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌

13、 来源以腹部内脏癌肿转移多见（57%） 以结直肠癌多见第47页/共72页临床特点 症状l肝外原发病表现为主l可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水 AFP检查多为阴性 影 像 检 查 多 示 肝 内多 发 病 灶 ， 少 数 为单发第48页/共72页治 疗 多系晚期，手术切除机会不大，预后较差 结直肠癌肝转移、无肝外转移力争根治性切除，效果好 治疗方法l肝叶、肝段切除lTACE、PEI、RF等l二期切除u肝动脉灌注化疗u全身化疗第49页/共72页肝海绵状血管瘤 临床特点l常见于中年人l多为单发，亦可多发l肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，瘤体增大腹部可不适或胀痛感l血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，与

14、肝脏相连 检查lB超和CT可确诊lCT的延迟扫描和MRI可提高准确性第50页/共72页肝海绵状血管瘤 治疗l小、无症状者无需处理，定期复查l直径10cm或5-10cm边缘肿瘤或3-5cm有症状者可行肝叶切除l多发广泛者可行肝动脉结扎及栓塞术 并发症l瘤体破裂腹腔内大出血第51页/共72页三、肝切除术概述手术适应症：1.肝脏肿瘤：原发性肝癌：病人全身情况良好，肝功能Child A、B级，肿瘤较小或局限于肝脏的一叶或半肝以内。继发性肝癌：原发性肿瘤能够切除或根治，肝脏转移灶是单发或局限于肝脏的一叶。胆囊癌合并肝转移：可连同肝中叶和胆囊整块切除，并清除肿块附近的淋巴结。肝脏良性肿瘤：海绵状血管瘤、肝

15、腺瘤、肝囊肿等。第52页/共72页2.外伤性肝破裂：肝内大血管、胆管破裂或断裂，肝内血肿，胆道出血、胆漏。3.肝内胆管结石：长期的肝胆管阻塞、感染，导致肝脏的段、叶或半肝发生纤维化、萎缩、癌变，伴肝内胆管出血。4.慢性感染性病灶：脓肿：慢性壁厚、有死腔或窦道长期不愈合、肝脏萎缩纤维化或毁损。肝包虫：局限在一叶或肝组织被严重破坏，形成慢性脓肿。炎性假瘤：直径5cm的病灶。第53页/共72页手术禁忌症：1.肝癌已有肺、骨、脑等远处转移。2.肝脏病变为弥漫性。3.病人有明显黄疸、大量腹水、恶病质、肝功能Child C级。4.伴有心、肺、肾功能衰竭。5.严重出血倾向。第54页/共72页肝切除术的类型1

16、.规则性肝切除（解剖性肝切除）：根据肝段解剖实施单段或多段肝切除，要求预先解剖并阻断供给某肝段的入肝血流，然后按血供界限切除有关肝段。能完整切除供应肝段的血管及分支，减少肝癌术后复发的机会。第55页/共72页2.非规则性肝切除（非解剖性肝切除）：即肝部分或局部切除术，不需要根据解剖平面做肝切除，适用于小肝癌及伴有肝硬化的肝癌切除术。第56页/共72页3.体外离体肝切除术：根据肝移植手术中的低温灌注及静脉转流技术，兼有肝切除及肝移植的技术特征，用于某些特殊部位的肿瘤，如肿瘤侵犯下腔静脉、肝静脉腔静脉汇合部及肝内主要血管等。第57页/共72页4.腹腔镜肝脏切除术：是较新的微创手术方式，包括气腹或免

17、气腹、手助及腹腔镜下的小切口肝切除术，适用于肝左外叶、右前叶的较小肿瘤，与肝内大血管或下腔静脉有一定距离的肿瘤。第58页/共72页肝切除术的入路1.后入路法：最传统、经典的方法，要求先切断肝脏周围的固定韧带，充分游离肝脏，然后行肝切除术。优点：手术步骤易于理解及掌握，学习曲线短。缺点：阻断或扭转第一、第二肝门，压迫下腔静脉，导致余肝缺血再灌注损伤。可能导致肿瘤瘤体破裂，肝内播散、腹腔种植或血行及淋巴转移。可能撕裂肝静脉、导致不可控制的大出血。第59页/共72页2.前入路法：逆行性肝切除，不游离肝脏切开肝包膜，建立肝后隧道，处理肝短及肝静脉，最后游离肝脏并切除标本。优点：避免长时间搬动及挤压病肝

18、，游离及处理血管方便。缺点：建立肝后隧道时容易损伤肝短及肝静脉，导致术中大出血。第60页/共72页术中注意事项1.术中避免过度挤压肿瘤和旋转肝脏，以免肝内播散及远处转移。2.切肝前宜尽量阻断肿瘤区域的入肝及出肝血流，行规则性肝切除，减少术中出血，切缘距瘤体应大于1cm，特殊情况也应紧贴肿瘤包膜分离。3.术中如发现多发的肝内微转移灶，可行肿瘤姑息切除，并对微癌灶行微波、射频或插管化疗。4.严重肝硬化时避免大块肝切除，切除范围不宜超过全肝的50%。第61页/共72页术后处理原则1.维持有效循环血量，防止发生休克，严密观察生命体征。2.维持水电解质及酸碱平衡。3.加强营养支持，输注人血白蛋白或血浆、

19、新鲜全血等。4.保肝治疗，防止肝功能衰竭。5.保持引流管通畅。第62页/共72页主要并发症1.肝功能衰竭：特别是肝切除量超过全肝50%以上的肝硬化病例，多发生于术后2周内，术中避免输注大量库存血，术后加强保肝治疗，改善凝血功能，补充新鲜血浆、纤维蛋白原及凝血因子，严重肝功能障碍者可予人工肝支持。第63页/共72页2.术中大出血：.创面、断面出血。.肿瘤侵犯或紧贴下腔静脉、肝静脉或门静脉主干，术中损伤或撕裂血管，导致大出血。.肝功能障碍，凝血机制异常或衰竭。.巨大的肿瘤瘤体破裂出血。.邻近的脏器损伤。第64页/共72页3.术后腹腔内出血：包括肝断面及手术部位出血，由于止血不彻底或肝组织坏死、痂壳

20、脱落导致继发性出血，凝血机制异常引起的出血。多见于肝周围韧带处、肝裸区的后腹壁粗糙面、肝断面及左三角韧带上的血管。术后应严密观察生命体征，观察腹腔引流管的通畅情况，引流液的量及颜色，预防术后继发感染。如术后确实继发大出血时应积极行手术止血。第65页/共72页4.术中胆管损伤：肿瘤导致肝脏局部解剖发生改变，术中对主要胆管的识别及分离存在困难，特别是左肝管的横部在第一肝门处紧贴肝方叶下缘，行第一肝门处肝方叶、肝尾状叶肿瘤切除时最易损伤左肝管。第66页/共72页5.术后胆漏：局部肝组织坏死或胆管断端结扎线松脱，发生胆汁外漏，引起胆汁性腹膜炎，继发弥漫性细菌性腹膜炎。术中应仔细检查肝断面有无遗漏未处理

21、的胆管，胆管断端应用细线结扎或缝扎，肝断面喷涂生物蛋白胶或纤维蛋白原凝胶，可有效减少术后胆瘘。术后应在肝创面或断面处放置引流管，术后如发生大量胆漏，建议尽早手术。第67页/共72页6.膈下感染：患者出现高热不退、上腹部或季肋区疼痛、全身感染中毒症状及腹膜炎体征，行B超或CT检查明确诊断，可在B超引导下穿刺抽脓，必要时再次手术，清除脓液及坏死物，冲洗腹腔，充分引流。7.其他并发症：如肺不张、肺炎、腹膜炎、肾功能不全、静脉血栓形成等。第68页/共72页四、腹腔镜肝切除术及最新进展第69页/共72页参考专著及杂志黄家驷外科学第6版 吴阶平主编 人卫出版社 腹部外科学黄洁夫 主编 人卫出版社肝脏胆道肿瘤外科学黄洁夫 主编 人卫出版社腹部外科临床解剖学 裘法祖 主编 山东科技出版社Surgery of the Liver and Biliary tract 3rd LH.Blumgart . Elsevier Science Press肝脏外科学图解杨镇主编 上海科学技术出版社 第70页/共72页Thank You 第71页/共72页感谢您的观看。第72页/共72页