摄食吞咽障碍的评定与治疗实用教案

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1、摄食-吞咽(tn yn)功能的发生机制 摄食-吞咽过程指从认知(rn zh)开始，食物经口腔、咽部、食管到胃部的全过程。 Leopold（1983）把这一过程以食块的位置分为先行期（认知(rn zh)期）、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段，如下图所示。 先行期 准备期 摄食-吞咽的5期 口腔期（第1相） 咽部期（第2相） 吞咽的3相 食管期 （第3相）第1页/共54页第一页，共54页。摄食-吞咽功能的发生(fshng)机制 吞咽食物必须通过(tnggu)3个“门”3个“房间” 3个“门”： 口唇、咽喉入口处、食管入口处 3个“房间”： 口腔、咽喉、食管 食物只有顺利地通过(tnggu)这

2、3个门及3个房间，才能完成正常的吞咽动作。第2页/共54页第二页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)功能的发生机制 摄食吞咽动作的完成需要以下六个步骤： （1）食物的认识 （2）食物向口腔(kuqing)内的输送（第1个门 第1个房间） （3）咀嚼与食团的形成（第1个房间） （4）将食团输送到咽喉部（第1个房间 第2个门）：口腔(kuqing)期 （5）通过咽喉部向食管部输送：吞咽反射 （第2个门 第2个房间 第3个门 ）：咽喉相 （6）通过食管（第3个房间）：食管相第3页/共54页第三页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)功能的发生机制 两个窗户 分别为与鼻腔相通及与气管相同的入口(r ku

3、) 将食团移送至舌根部及咽喉部时 （第1个房间 第2个房间） 第2个门开放 第1个窗户关闭 食团由咽喉部向食管部输送时 （第2个房间 第3个房间） 第2个门关闭 两个窗户均关闭 第3个门开放 第4页/共54页第四页，共54页。摄食-吞咽功能的发生(fshng)机制 吞咽与呼吸的关系(gun x)二者均与延髓中枢有密切的关系(gun x)吞咽在吸气的终末相或呼气的初期相完成吞咽的瞬间呼吸停止吞咽完成后为呼气相第5页/共54页第五页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)功能的发生机制 吞咽反射时的三个条件 （食物通过3个门进入第3个房间） 1）喉头(hutu)上举 2）气道关闭 3）食道开放第6页/

4、共54页第六页，共54页。摄食-吞咽功能的发生(fshng)机制 吞咽完成(wn chng)后三个条件 （食物在第3个房间内） 1）喉头下降 2）气道开放 3）食道关闭第7页/共54页第七页，共54页。摄食(shsh)-吞咽功能的发生机制 误咽的三种方式(fngsh) 1）吞咽反射前误咽 2）吞咽反射时误咽 3）吞咽反射后误咽 第8页/共54页第八页，共54页。引发摄食-吞咽障碍(zhng i)的病因 除了器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍外还存在(cnzi)心理因素的原因 神经性厌食 痴呆、厌食 抑郁症 心身疾病等第9页/共54页第九页，共54页。引发摄食-吞咽(tn yn)障碍的病态分类1.形

5、态(xngti)异常 先天性：口唇、腭裂的障碍 后天性：牙齿对合不好、咽喉、食管部的障碍2.中枢神经、周围神经、骨骼肌的异常 发育障碍：脑瘫、精神发育迟缓等 后天的障碍：脑血管障碍、痴呆、帕金森病、肌营养不良、脑外伤、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化等3.其他：老化、废用综合征等第10页/共54页第十页，共54页。 吞咽障碍的诊断 如患者存在流口水、构音障碍、湿性罗音、进食呛咳、反复肺部感染、体重下降、口腔(kuqing)失用、伴有神经病学检查异常即可诊断吞咽障碍第11页/共54页第十一页，共54页。 吞咽障碍的临床症状 1、吃饭时出现呛咳 2、喉头上举的延迟 3、声音嘶哑(sy) 4、痰的性状

6、及量的变化 5、进食内容的变化 6、进食时间延长 7、进食感到疲劳 8、咽喉部异常感第12页/共54页第十二页，共54页。临床(ln chun)观察重点进食时是否噎咳嗽:进食中,饭后,夜间(y jin)痰:形状,量,色咽喉异物感,食物残留感吞咽困难感声:饭后嘎声,有无湿性嘎声食欲低下饮食内容的变化 进食时间延长,进食方式变化进食自觉疲劳口腔内不清洁第13页/共54页第十三页，共54页。 吞咽障碍的诊断 吞咽障碍是脑血管病常见的症状之一，可分为真性延髓麻痹(mb)所致或假性延髓麻痹(mb)所至，其康复治疗给予后不同，必须与与鉴别第14页/共54页第十四页，共54页。 评定的目的诊断：是否存在摄食

7、(shsh)-吞咽障碍 摄食(shsh)-吞咽障碍的程度/类型危险管理预后预测制定训练方法及确定进食方式第15页/共54页第十五页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)的评定 摄食前的评定 首先检查基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能、摄食-吞咽功能。 （1）基础疾病的把握及发生经过：对进行性和非进行性基础及并采取的康复手段有所不同，要在确认基础疾病的基础上，分析病态特征，把握发病(f bng)后经过。 （2）全身状态：注意有无发烧、脱水，有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食状态第16页/共54页第十六页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)

8、的评定 摄食前的评定 （3）意识水平：对患者意识状态进行评定，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间变化。 （4）高级(goj)脑功能：检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。 （5）摄食-吞咽功能 口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬，吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声、口腔内知觉、味觉等 第17页/共54页第十七页，共54页。 摄食-吞咽障碍的评定摄食-吞咽功能 摄食-吞咽功能的检查： 饮水测试 反复唾液吞咽测试（RSST） 颈部( jn b)听诊 颈部( jn b)触诊 第18页/共54页第

9、十八页，共54页。 反复唾液吞咽测试（RSST） RSST 是一边(ybin)触摸喉头隆起，一边(ybin)反复空吞咽三次，观察吞咽运动时候头上提情况。第19页/共54页第十九页，共54页。反复唾液吞咽(tn yn)测试（RSST） 方法(fngf)： 1、被检查者原则上应采取坐位，但是如不能采取坐位，半坐位也行。 2、检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结及舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动的强度及距离。 当口腔干燥不能吞咽时 ，可用1毫升水湿润舌头。如30秒以内能空吞咽0-1次，说明进食有问题。此方法(fngf)不需要特殊的器具，且

10、在短时间内完成，即经济又安全。第20页/共54页第二十页，共54页。饮水(ynshu)测试 让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察(gunch)全部饮完的情况及时间。 1、能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内） 2、分2次饮完，但无呛咳、停顿 3、能1次饮完，但有呛咳 4、尽管分2次饮完，但有呛咳 5、有呛咳，全部饮完有困难第21页/共54页第二十一页，共54页。饮水(ynshu)测试评估标准正常范围：1次饮完，在5秒以内可疑：1次饮完，在5秒以上或分2次饮完异常(ychng)：上述3-5项第22页/共54页第二十二页，共54页。 颈部听诊法1、在听诊前尽可能让患者咳出口腔内或咽喉内的唾液或

11、痰（必要使用吸引器）。2、根据(gnj)患者的吞咽能力，吞咽1- 5ml的水。3、把听诊器放于颈部，听取吞咽音。4、吞咽后，让患者呼气，听取呼气音。第23页/共54页第二十三页，共54页。摄食过程(guchng)评定 先行期：意识(y sh)状态，又无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。 准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落，舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。 口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。 咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。 食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。第24页/共54页第二十四页，共54页。

12、辅助检查（1）VE(videoendoscopy)评定法 VE评定法纪电视内窥镜检查法 ，是通过软性内窥镜进行检查，同时录制并摄影检查情况、评定进食、吞咽障碍的一种方法。 此方法也可用于有意识障碍的急性期患者，且检查场所不受限制，可在门诊也可在ICU病房，可重复数次反复进行。 （2）VF电视荧光镜检查（videofluorognaphy）评定法 VF评定法是使用X线透视装置，让其吞咽被造影剂观察其从口腔到咽喉、食道移动情况，其评估内容(nirng)如下表：第25页/共54页第二十五页，共54页。 VF检查观察(gunch)内容1、口腔期状况（1）口腔内保留（口舌闭合、造影剂箱咽喉部非随意流动）

13、（2）食块状形成（在舌中央部形成）2、造影剂从口腔向咽喉部输送（1）口腔内的异常滞留（2）颈部异常运动（3）向鼻腔内逆流3、观察(gunch)咽喉（1）有无咽反射（2）向咽喉上方、前方移动（3）通过咽喉部的时间第26页/共54页第二十六页，共54页。 VF检查观察内容4、有无流入气管内（1）吞咽前期型 （2）吞咽期型（3）吞咽后期型（4）混合型5、咽喉-食道是否有残留物（1）梨状窝、喉内造影剂贮留（2） 轮状咽喉肌松弛不全6、食道状况 此方法当口腔期及咽喉期有问题时，是一种(y zhn)最确切的方法，但是由于患者的觉醒程度或疲劳程度不同，检查结果也有差别，检查的重复性及可靠性也有争议。对于重症

14、及急性期的患者，此方法不能施行。第27页/共54页第二十七页，共54页。 摄食-吞咽(tn yn)障碍重症度的判定无误咽7正 常 范围没有问题，没有必要训练6怪 度 问题直接、间接训练。同时调整食物形态。5口 腔 问题问题主要为准备期或口腔期，可直接、间接训练。同时调整食物形态及进食方法存 在 误咽4机 会 误咽存在误咽，但如果注意一口量及调整进食姿势等。可预防水分误咽。直接、间接训练。3水 分 误咽即使注意也不能预防水分误咽。但注意调整食物形态及进食姿势等，可预防食物误咽。直接、间接训练2食 物 误咽即使调整食物形态，也不能预防食物误咽。经管营养法为主。以间接训练法为主。1唾 液 误咽即使唾

15、液也经常午宴。持续经管营养法。常常发生误咽性肺炎。保持口腔清洁重要。直接训练困难。第28页/共54页第二十八页，共54页。 吞咽障碍治疗的顺序 有进食困难时，应即行间歇口腔食道经管营养法（OE法)这既是一种进食的代偿手段，又是一种治疗吞咽障碍的方法。由于自己有吞咽管子的动作，具有改善(gishn)机能障碍的作用，因此也是改善(gishn)机能障碍水平的方法之一。鼻饲不宜长期使用，因为管子存在于咽喉部，可引起咽反射减弱，反而对吞咽机能改善(gishn)其不利影响。第29页/共54页第二十九页，共54页。替代(tdi)营养法1、末梢静脉营养法2、中心(zhngxn)静脉营养法：适用于高张液的输入3

16、、经鼻经管营养法4、间歇口腔食道经管营养法（OE）5、胃造瘘营养法第30页/共54页第三十页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)康复的目标设定 全部经口营养(yngyng)摄取 经口营养(yngyng)为主+非经口营养(yngyng)为辅 非经口营养(yngyng)为主+经口营养(yngyng)为辅 全部为非经口营养(yngyng)第31页/共54页第三十一页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)的治疗 康复训练 1）基础训练（间接训练） 2）摄食训练（直接训练） 外科手术治疗 1）误咽机能( jnng)改善手术 2）误咽防止手术 药物治疗（目前不明？） 第32页/共54页第三十二页，共5

17、4页。摄食-吞咽(tn yn)障碍康复训练 间接训练 （基础训练）： 不用食物、针对功能障碍的训练 直接训练（摄食(shsh)训练）： 使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。第33页/共54页第三十三页，共54页。摄食(shsh)-吞咽障碍康复训练 间接训练 （基础训练）1）摄食-吞咽器官（口唇、颊部、舌、软腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等）的训练2）发声、构音训练3）诱发吞咽反射(fnsh)训练4）吞咽模式训练5）呼吸强化及排痰训练6）颈部及体干的平衡训练等等第34页/共54页第三十四页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)障碍康复训练 间接训练 （基础训练） 1）口腔周围肌肉的运动训练 （

18、1）口唇张合 他动运动：训练是辅助患者进行紧闭口唇的训练。当口轮匝肌肌力增强后，自动运动变为可能。 自动运动：让患者面对镜子，独立进行紧闭口唇的练习。此时麻痹(mb)一策会被拉至健康一侧，患者可用自己的手保持正常位置。第35页/共54页第三十五页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)训练 1）口腔(kuqing)周围肌肉的运动训练 （1）口唇张合 抗阻力运动：让患者闭拢口唇，训练师从外部加以对抗力，迫使口唇张开，这样有助于增强肌力。 另一种抗阻力运动：让患者口含压舌板，训练师往外拔，患者尽量使之不被拔出，以此来训练口唇闭锁。第36页/共54页第三十六页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng

19、i)训练 1）口腔周围肌肉的运动训练 （2）下颌开合 当肌肉高度紧张，咬反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。 当咬肌肌( j j)紧张低下时，可对咬肌进行振动刺激和轻拍。另外可通过自动、他动运动让患者体会下颌开合的感觉 。 第37页/共54页第三十七页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)训练 1）口腔周围肌肉的运动训练 （3）舌部运动 舌伸展不充分时，用纱布轻轻包住舌尖用力向外拉，然后让患者往后收缩舌部，使舌部前后运动。拉出动作有困难时，用茶匙(chch)凸面压迫舌背使舌平展，可使舌一点点向外伸出。 舌尖运动不良时，边用茶匙(chch)凹面压迫舌部侧前方，

20、边交互进行左右运动训练。舌部能够进行自动运动后，进行舌尖触及口角、挤压脸颊内部使之膨胀等训练。第38页/共54页第三十八页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)障碍训练 2）颈部放松(fn sn) 头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松(fn sn)颈部，可防止误咽。 方法：前后左右放松(fn sn)颈部，或颈部左右旋转运动以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。第39页/共54页第三十九页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)训练 3）寒冷此激法 （1）吞咽反射减弱或消失时 方法：用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软

21、腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。应大范围（上下、前后）、长时间的碰触刺激部位，并慢慢移动棉棒前端。左右相同部位交替，最好在上、下午各进行20-30次左右。 当已开始经口腔摄食时，进食前以冷却刺激进行口腔内清洁，既能提高食块知觉敏感度，又能通过(tnggu)刺激，提高对摄食-吞咽的注意力，从而减少误咽。第40页/共54页第四十页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)训练 3）寒冷刺激法 （2）流涎对策 方法：颈部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次约10分钟的频率施行(shxng)于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。第41页/共54页第四十一页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)障碍训练 4）发声、

22、构音训练 吞咽障碍和构音障碍的程度并不一定等同，但往往并存。通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。 以单音节、词语、句子进行构音检查，检查构音错误，分析障碍特征，在考虑构音障碍的特征和严重程度的基础上，有计划( jhu)、有步骤地进行构音动作、语音发声、声调等各种训练。第42页/共54页第四十二页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)训练 4）发声、构音训练 1）练习发元音，并且尽可能拉长时间。 2）把吸管放入装有水的杯子里，练习吹泡。 3）练习吹蜡烛。 上述训练除可改善声带(shngdi)运动机能、鼻咽腔闭锁机能外，还可以改善呼吸机能。第43页/共54页第四十三页，共54页。摄食-吞咽

23、障碍(zhng i)训练 5）呼吸训练 正常吞咽在吞咽时，呼吸停止，而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱( jinru)，无法完全咳出误咽物 。第44页/共54页第四十四页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)障碍训练 5）呼吸训练 腹式呼吸：患者卧位屈膝，治疗者两手分别置于患者的上腹部和胸部，让患者以鼻吸气、以口呼气，呼气结束时上腹部的手稍加压于上方膈部的方向，患者以此状态吸气。单独练习时，可在腹部放上1-2公斤的沙袋，体会吸气时腹部膨胀、呼气时腹部比较凹陷的感觉。 缩口呼气：缩紧口部是肺内压力增大(zn d)，有助于增大(zn d)

24、一次换气量，减少呼吸次数和每分钟换气量。这种方法能调节呼吸节奏、延长呼气时间，使呼气平稳。第45页/共54页第四十五页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)障碍训练6）用力法（Pushing exercise) 是一种强化声门闭锁的方法。当上肢着力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触，用力法正是利用这一现象。 具体方法：按住墙壁或桌子，或两手在胸前交叉用力推压（pulling）。通过用力法练习“憋气(biq)”动作，即能强化声门闭锁。第46页/共54页第四十六页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)障碍训练7）咳嗽训练 咳嗽起咳出误咽食物的作用,吞咽障碍(zhng i)患者由于肌力和体力下降,声带麻痹

25、,咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。第47页/共54页第四十七页，共54页。摄食(shsh)-吞咽障碍训练8）吞咽模式训练 通常情况下，呼吸在食物通过(tnggu)咽部的瞬间无意识的停止之后再呼气。但摄食-吞咽障碍的患者中，不少人不能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。 具体方法： （1）从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。 （2）空吞咽，也可以在确认口腔内卫生后用少量水来 进行。 （3）吞咽后立即咳嗽第48页/共54页第四十八页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)训练 其他 低中频率通电疗法：为了维持或增强吞咽相关(xingg

26、un)肌肉，经过皮肤进行电刺激。 肌电生物反馈：在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动，使吞咽相关(xinggun)肌肉的运动反馈到患者自身。其目的是：改善喉头上举力及咬肌和口轮匝肌等表面肌肉咀嚼时的运动。第49页/共54页第四十九页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)障碍训练 直接训练法 直接训练法以安全管理和口腔卫生为基础，随着间接( jin ji)训练带来的功能改善，以阶梯式推进，是一种综合性训练。 1、口唇闭锁不全1）把食物送入口腔，用手辅助口唇闭合。2）改进餐具。3）体位改变：躯干后屈、颈部前屈、并从正常一侧纳食。第50页/共54页第五十页，共54页。摄食-吞咽障碍(zhng i)训练 直

27、接训练法 2、舌部运动障碍1）在食物形态上想办法。2）体位变换：躯干(qgn)后屈，颈部前屈3）从正常一侧纳食。4）把食物置于舌后部。第51页/共54页第五十一页，共54页。摄食-吞咽(tn yn)障碍训练 食物形态的选择： 柔软，密度(md)及性状均一。 有适当的粘度，不易松散。 通过口腔和咽部时容易变形。 不易粘在粘膜上。第52页/共54页第五十二页，共54页。摄食(shsh)-吞咽障碍训练 选用餐具： 观察使用情况，尽量选用适宜、得心应手的餐具，有助于顺利摄食。 一口量： 一口进食过多或过少都会导致不良后果。 定速： 指导(zhdo)患者及护理人员调整进食速度，使患者以合适的速度摄食、咀嚼、吞咽。第53页/共54页第五十三页，共54页。感谢您的观看(gunkn)。第54页/共54页第五十四页，共54页。