高血压诊断与治疗学习教案

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1、会计学1高血压诊断与治疗高血压诊断与治疗第一页，编辑于星期三：八点 五十分。n高血压流行病学高血压流行病学n高血压诊断与评估高血压诊断与评估n高血压治疗高血压治疗第1页/共49页第二页，编辑于星期三：八点 五十分。 1/10万人万人第2页/共49页第三页，编辑于星期三：八点 五十分。 注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C15500,000 5.1 n1980154,000,000 7.7 41n199115900,00012.6 54n2002 18 270,00018.8 31n2007- 辽宁，河北，江苏辽宁，河北，江苏 地区地区 高血压患病率高

2、血压患病率 25 %第5页/共49页第六页，编辑于星期三：八点 五十分。中国高血压的流行病学中国高血压的流行病学13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:62313.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630630 日本日本中国中国英国英国美国美国男性男性 尿尿 NaNa+ +(mmol/day)(mmol/day)211211245245161161183183尿尿 K K+ +(mmol/day)(mmol/day)49.249.238.638.674.774.764.464.4尿尿 NaNa+ +/

3、K/K+ +(mmol/mmol)(mmol/mmol)4.54.56.86.82.32.33.13.1女性女性尿尿 NaNa+ +(mmol/day)(mmol/day)186186210210127127142142尿尿 K K+ +(mmol/day)(mmol/day)48.548.537.937.961.061.050.850.8尿尿 NaNa+ +/K/K+ +(mmol/mmol)(mmol/mmol)4.14.16.06.02.22.23.13.1WHOWHO建议每人每日食盐摄入量建议每人每日食盐摄入量5g5g，每日钾的摄入量应达，每日钾的摄入量应达 4.7g/ 4.7g/日日

4、( (约约120 mmol/120 mmol/日日) )膳食钠盐摄入量平均每天增加膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和和1.2mmHg。高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一第6页/共49页第七页，编辑于星期三：八点 五十分。中国高血压的流行病学中国高血压的流行病学n我国东北地区我国东北地区33个社区的个社区的25196例成人的横断面调查：超重例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的正常人群的2倍倍和和8倍倍

5、体重指数体重指数n高血压发生率高血压发生率(%)OR(95%CI)正常正常740524.91.0超重超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖肥胖69270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011, 29:000000腰围男性腰围男性90cm或女性或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上倍以上 第7页/共49页第八页，编辑于星期三：八点 五十分。中国高血压的流行病学中国高血压的流行病学马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例比例%38.

6、6%80.6%1992年年2002年年n19922002，10年间我国居民年间我国居民n2002年居民营养调查：我国居民年居民营养调查：我国居民第8页/共49页第九页，编辑于星期三：八点 五十分。中国高血压高血压防治现状中国高血压高血压防治现状知晓率、治疗率和控制率（）知晓率、治疗率和控制率（）n知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制控制率率*n1991 26.3 17.14.1n 2002 30.2 24.76.1n美国美国2000 70 59 34n*SBP140mmHg 和和 DBP90mmHg第9页/共49页第十页，编辑于星期三：八点 五十分。中国人群高血压流行情况小结中国人群高血压流行情况

7、小结高血压患病率的变化趋势高血压患病率的变化趋势我国人群我国人群50年来高血压患病率呈明显年来高血压患病率呈明显上升上升趋势趋势目前我国约有目前我国约有2亿亿高血压患者，每高血压患者，每10个成年人中个成年人中就有就有2人患有高血压，约占全球高血压总人人患有高血压，约占全球高血压总人数的数的1/5高血压防治现状：高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于率分别低于50%、40%和和10%高血压发病的重要危险因素：高血压发病的重要危险因素：高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；

8、病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点我国高血压流行的两个显著特点：从南到北，逐渐递增；从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异民族之间患病率有差异第10页/共49页第十一页，编辑于星期三：八点 五十分。n高血压流行病学高血压流行病学n高血压诊断与评估高血压诊断与评估n高血压治疗高血压治疗第11页/共49页第十二页，编辑于星期三：八点 五十分。l 高血压是一种以动脉血压持续高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性升高为特征的进行性“心血管心血管综合征综合征”，常伴有其它危

9、险因素、，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。综合干预。 高血压定义高血压定义第12页/共49页第十三页，编辑于星期三：八点 五十分。高血压患者需评估总体心血管风险高血压患者需评估总体心血管风险高血压指南特别强调了高血压指南特别强调了“总体心血管风险总体心血管风险”的概念的概念 血压水平血压水平 心血管危险因素心血管危险因素 靶器官损害（靶器官损害（TOD） 并存的临床情况（并存的临床情况（ACC）总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略及评总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略及评估预后的重要依据估预后的重要依据第13页/共49页第

10、十四页，编辑于星期三：八点 五十分。血压的测量血压的测量l符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。l肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。 l为提高准确性，血压建议测次，取平均值，两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。 l下述种情况舒张压应以柯氏音第时相(变音)为准： 柯氏音不消失者老年人(尤其是70岁者) 妊娠妇女、儿童(12岁) 严重贫血、甲亢和主动脉瓣关闭不全第14页/共49页第十五页，编辑于星期三：八点 五十分。血压水平测定血压水平测定1.诊所血压诊所血压2.自测血压自测血压：自测血压135/85mmH

11、g相当于诊所血压140/90mmHg3.动态血压动态血压：24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。 血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时 收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高 第15页/共49页第十六页，编辑于星期三：八点 五十分。中国高血压指南中国高血压指南血压水平分类血压水平分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) 正常血压正常血压 120 140 901级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压

12、（中）级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重）级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 3.3mmol/L（130mg/dL）或）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）l早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄38mv或或Cornell2440mmmms 超声心动图超声心动图LVMI：男：男 125, 女女 120g/m2 l颈动脉超声颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用）选择使用） 踝踝/臂血压指数臂血压指数0.

13、9（* 选择使用）选择使用）l估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：或血清肌酐轻度升高：男性男性115-133 mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性），女性107-124 mol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24h或或 白蛋白白蛋白/肌酐比：肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）第20页/共49页第二十一页，编辑于星期三：八点 五十分。新指南新指南修改的靶器官损伤指标修改的靶器官损伤指标修改项目修改项目靶器官损害靶器官损害明确明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电

14、图（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyons38 mv或或Cornell2440 mmmms；超声心动图左室心肌重量指数（；超声心动图左室心肌重量指数（LVMI）男）男性性125 g/m2，女性，女性120 g/m2颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用）选择使用）踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9（* 选择使用）选择使用）新指南明确左室肥厚诊断标准的实践意义：l肯定了心电图这种简便易行的检查手段在LVH诊断的地位l使LVH可能在早期即被识别，利于早期干预第21页/共49页第二十二页，编辑于星期三：八点 五十分。影响高血压患者心血管预后的重影响高血压患者心血

15、管预后的重要因素要因素n伴临床疾患伴临床疾患l脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作 l l心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭竭l肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐： 男性男性 133 mol/L(1.5mg/dL) 女性女性 124 mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（蛋白尿（ 300mg/24h）l外周血管疾病外周血管疾病l视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿l糖尿病：糖尿病：空腹血糖空

16、腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血红蛋白：（）糖化血红蛋白：（HbA1c） 6.5%第22页/共49页第二十三页，编辑于星期三：八点 五十分。新版指南心血管风险新版指南心血管风险评估和评估和分层中主要更新内容分层中主要更新内容小结小结n危险因素：危险因素：n靶器官损伤靶器官损伤n总体心血管风险分层总体心血管风险分层第23页/共49页第二十四页，编辑于星期三：八点 五十分。危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%

17、530%1017中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南 (2005 年修订版)第24页/共49页第二十五页，编辑于星期三：八点 五十分。其他危险因其他危险因素和病史素和病史血压（血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因其他危险因素和病史素和病史血压（血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-17

18、9或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危n中国高血压指南2005年修订版n中国高血压指南2010年修订版高血压总体心血管危险分层高血压总体心血管危险分层新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群第25页/共49页第二十六页，编辑于星期三：八点 五十分。n高血压流行病学高血压流行病学n高血压诊断与评估高血压诊断与评估n高血压治疗

19、高血压治疗第26页/共49页第二十七页，编辑于星期三：八点 五十分。高血压降压治疗目标高血压降压治疗目标标准目标标准目标基本目标基本目标对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日特别是那些每日1次使用能够控制次使用能够控制24小时血压的小时血压的降压药物降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预器官损害和临床疾病进行有效干

20、预对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日日2-3次使用次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预共同之处：均强调降压达标，并同时干预危险因素/靶器官损伤/临床疾病不同之处：降压药物的选择范围第27页/共49页第二

21、十八页，编辑于星期三：八点 五十分。高血压降压治疗原则高血压降压治疗原则n综合干预的理念综合干预的理念：n早期干预的理念早期干预的理念：强调对危险因素强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预靶器官损伤的综合干预、早期干预第28页/共49页第二十九页，编辑于星期三：八点 五十分。新指南高血压治疗目标新指南高血压治疗目标2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版普通高血压人群普通高血压人群140/90mmHg140/90mmHg，在可耐受情况下还可进一步降低，在可耐受情况下还可进一步降低老年高血压老年高血压SBP150mmHg应应150/90mmHg，如能耐受可将至，如能耐受可将至14

22、0/90mmHg；80岁以岁以上的高龄老人目标值上的高龄老人目标值150/90mmHg高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病130/80mmHg一般糖尿病患者的降压目标是一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是140/90mmHg高血压合并冠心病高血压合并冠心病NA一般可为一般可为130/80mmHg，但治疗宜个体化；，但治疗宜个体化；舒张压低于舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。的情况下逐渐实现降压达标。 第29页/共49页第三十页，

23、编辑于星期三：八点 五十分。新指南高血压治疗目标新指南高血压治疗目标2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版高血压合并肾脏疾病高血压合并肾脏疾病130/80mmHg130/80mmHg高血压合并脑卒中高血压合并脑卒中NA病情稳定患者：病情稳定患者：140/90mmHg急性脑卒中患者：血压处理缺乏足够证据，建议仅供参考急性脑卒中患者：血压处理缺乏足够证据，建议仅供参考高血压合并心衰高血压合并心衰NA130/80mmHg高血压合并代谢综合高血压合并代谢综合征征NA130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。2005年版指

24、南中，中危、年版指南中，中危、低危患者的观察期分别为低危患者的观察期分别为3-6个月、个月、3-12个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测初诊高血压初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预生活方式干预很高危、高危很高危、高危中危低危立即开始药立即开始药物治疗物治疗监测血压及其它危险

25、因监测血压及其它危险因素素1个月个月监测血压及其它危险因监测血压及其它危险因素素3个月个月多次诊室测血压或进行动态与家庭血多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测压监测新指南缩短了中危新指南缩短了中危/低危患者的观察期限，强调早期干预的理念低危患者的观察期限，强调早期干预的理念第31页/共49页第三十二页，编辑于星期三：八点 五十分。减轻体重，BMI：20-24合理膳食限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加及保持适当体力活动保持乐观心态，提高应激能力戒烟、限酒：不吸烟不提倡饮酒；如饮酒，则少量第32页/共49页第三十三页，编辑于星期三：八点 五十分。n降压治

26、疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身nACEI、ARB、CCB、利尿剂、利尿剂、-阻滞剂及阻滞剂及低剂量低剂量固定配比复方制剂固定配比复方制剂均可以作为降压均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药治疗的初始用药和维持用药n应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。优先选择某类降压药物。第33页/共49页第三十四页，编辑于星期三：八点 五十分。降压药之间的总体差别较小，但对特定降压药之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联合治疗方案而言，可能的并发症或联

27、合治疗方案而言，可能有较大差别。有较大差别。lCCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。或利尿剂预防脑卒中的作用较强。lCCB与与ACEI联合与其它联合治疗方案联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生。发症发生。lACEI或或ARB对靶器官保护作用较好。对靶器官保护作用较好。l 受体阻断剂则对预防心脏发作事件受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。作用较强些。 第34页/共49页第三十五页，编辑于星期三：八点 五十分。新指南中降压药物适用人群的推荐新指南中降压药物适用人群的推荐CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳

28、定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化CCB(非非二氢吡啶类二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代谢综合征ARB糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全心力衰竭醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降压药常用降压药物物的的适用人群（黄色表示新增人群）适用人群（黄色表

29、示新增人群）第35页/共49页第三十六页，编辑于星期三：八点 五十分。第36页/共49页第三十七页，编辑于星期三：八点 五十分。第37页/共49页第三十八页，编辑于星期三：八点 五十分。第38页/共49页第三十九页，编辑于星期三：八点 五十分。采取各药的按需剂量配比处方采取各药的按需剂量配比处方 采用固定配比复方采用固定配比复方第39页/共49页第四十页，编辑于星期三：八点 五十分。高血压治疗血压达标时间高血压治疗血压达标时间n原则：能耐受，尽早达标；长期达标原则：能耐受，尽早达标；长期达标n对对1-21-2级高血压且药物能耐受，血压达标时级高血压且药物能耐受，血压达标时间间4-124-12周

30、周n老年人，血压达标时间可适当延长老年人，血压达标时间可适当延长n血压未达标血压未达标测量血压，查明原因测量血压，查明原因调整调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药。治疗药：原药加量或两种药联合；换药。第40页/共49页第四十一页，编辑于星期三：八点 五十分。特殊人群的治疗特殊人群的治疗第41页/共49页第四十二页，编辑于星期三：八点 五十分。老年高血压老年高血压n老年高血压常与多种疾病并存，并发症多 n收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%。 n血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。 n常见血压昼夜节律异常 n白大衣高血压增

31、多 n假性高血压（pseudohypertension）增多 第42页/共49页第四十三页，编辑于星期三：八点 五十分。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。 血压降低的目标值：SBP150mmHgDBP90mmHg 如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为60岁）岁）第43页/共49页第四十四页，编辑于星期三：八点 五十分。高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病l目标血压：3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(

32、如呋塞米)。 第45页/共49页第四十六页，编辑于星期三：八点 五十分。妊娠高血压妊娠高血压n在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。 n常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁。n口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；n硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。n妊娠期间禁用ACEI或ARB。 第46页/共49页第四十七页，编辑于星期三：八点 五十分。总结总结l我国人群高血压患病率仍呈增长态势，但我国人群高血压患病率仍呈增长态势，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。高血压知晓率、治疗率和控制率较低。l高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。高死亡的主要危险因素。高l高血压血压是一种高血压血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应。应根据心血管总体风险，采取综合措施。根据心血管总体风险，采取综合措施。 l高血压治疗的目的使患者血压达标，最大高血压治疗的目的使患者血压达标，最大程度地降低心血管发病及死亡的危险。程度地降低心血管发病及死亡的危险。l优化治疗策略。优化治疗策略。第47页/共49页第四十八页，编辑于星期三：八点 五十分。第48页/共49页第四十九页，编辑于星期三：八点 五十分。