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1、附表3广东省护士变更注册申请审核表姓 名：.原证书编号：.行政区域：.材 料 编 号：.广东省卫生厅制填表说明带号为必填工程1.本表供护士申请变更注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、
2、未评定。9.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。10.护理工作岗位包括：“在岗或“不在岗。“在岗类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生效劳中心站从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。11.“工作类别项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院
3、校或中等卫生/护士理学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生效劳中心站或医疗卫生机构中，从事社区卫生效劳的护理人员。其他指非上述人员。护士变更注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明带项均有说明。填报日期： 年月 日1、 申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号最高学历所学专业毕业学校学 制 毕业时间 年 月 日学 位健康状况从事专科护理学习和工作的经历：2、申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县区邮政编码护理工作岗位技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3、申请人拟工作
4、单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县区邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4、申请人签名.5、申请人原工作单位意见由工作单位填写工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表授权者签字盖章 填写日期 年 月 日6、申请人拟工作单位意见由工作单位填写工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表授权者签字盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见由注册机关填写入省变更注册者需要报省卫生厅在注册本上盖章准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日广东省护士执业注册健康体检表姓 名性别出生日期照片加盖体检医院公章身份证号工作单位出 生
5、 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：请在以下工程序号前打“表示选定该项体检结果健康或正常 有色盲、色弱、双耳听力障碍 传染病活动期有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果项之一者，请具体说明： . . 体检医院盖章： 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章：负责人签名： 填表日期： 年 月 日
广东省护士变更注册申请审核表同名10695
