三级综合医院评审标准任务分解

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1、三级综合医院评审标准实施细则20XX版为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了三级综合医院评审标准20XX版卫医管发201133号。为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。一、本细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则20X

2、X版适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带为核心条款,共48项。第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类一基本标准适用于所有三级综合医院。二核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为核心条款,带有标志。三可选项目主要是指可能由于区

3、域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648三、评审结果表2 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中,48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%250

4、/ 256目录第一章坚持医院公益性1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范2三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务4四、应急管理7五、临床医学教育9六、科研及其成果推广11第二章医院服务14一、预约诊疗服务14二、门诊流程管理15三、急诊绿色通道管理16四、住院、转诊、转科服务流程管理18五、基本医疗保障服务管理19六、患者的合法权益20七、投诉管理22八、就诊环境管理24第三章患者安全26一、确立查对制度,识别患者身份26二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤27三、确立手术安全核查制度,防止手术患者

5、、手术部位及术式发生错误28四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求29五、特殊药物的管理,提高用药安全30六、临床危急值报告制度31七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生32八、防范与减少患者压疮发生33九、妥善处理医疗安全不良事件33十、患者参与医疗安全34第四章医疗质量安全管理与持续改进36一、质量与安全管理组织36二、医疗质量管理与持续改进38三、医疗技术管理41四、临床路径与单病种质量管理与持续改进44五、住院诊疗管理与持续改进46六、手术治疗管理与持续改进53七、麻醉管理与持续改进58八、急诊管理与持续改进63九、重症医学科管理与持续改进69十、感染性疾病管理与持续改进7

6、2十一、中医管理与持续改进75十二、康复治疗管理与持续改进77十三、疼痛治疗管理与持续改进80十四、精神科疾病的管理与持续改进可选82十五、药事和药物使用管理与持续改进84十六、临床检验管理与持续改进96十七、病理管理与持续改进104十八、医学影像管理与持续改进114十九、输血管理与持续改进118二十、医院感染管理与持续改进126二十一、介入诊疗管理与持续改进132二十二、血液净化管理与持续改进136二十三、临床营养管理与持续改进143二十四、医用氧舱管理与持续改进可选146二十五、放射治疗管理与持续改进可选146二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进146二十七、病历案管理与持续改进146第五章

7、护理管理与质量持续改进146一、确立护理管理组织体系146二、护理人力资源管理146三、临床护理质量管理与改进146四、护理安全管理146五、特殊护理单元质量管理与监测146第六章 医院管理146一、依法执业146二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制146三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划146四、人力资源管理146五、信息与图书管理146六、财务与价格管理146七、医德医风管理146八、后勤保障管理146九、医学装备管理146十、院务公开管理146十一、医院社会评价146第七章日常统计学评价146第一节医院运行基本监测指标146第二节住院患者医疗质量与安全监

8、测指标146第三节单病种质量指标146第四节重症医学质量监测指标146第五节合理用药监测指标146第六节医院感染控制质量监测指标146第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点111医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准责任科室：院办、医务部人事科责任领导：王晓红1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生

9、技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。符合,并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。符合,并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。责任科室：医务部、急诊科、重症医学科、放射影像科

10、、全院相关临床科室责任领导：陈亮1有承担本辖区省、自治区、直辖市急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。符合,并重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%8%,符合重症收治标准的患者80%。符合,并重症医学科床位占医院总床位8%,符合重症收治标准的患者90%。113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员

11、梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。责任科室：医务部、科教科责任领导：陈亮1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。提供前一年手术和住院的前十大病种符合,并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。符合,并有卫生部批准的临床重点专科。114医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规

12、定的标准。责任科室：全院相关医技科室医务部、人事科、设备科参与监管督导责任领导：陈亮1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。符合,并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。符合,并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点121坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。责任科室：院办、医务部、对外办、工会、财务科、党办责任领导：王晓红1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体

13、现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。2完成边远地区医疗服务援助项目。3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。4其他项目。符合,并1有深化改革,坚持以病人为中心,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。符合,并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。122按照规范开展住院医师

14、规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。1221按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。责任科室：科教科责任领导：张永恒1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。符合,并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。符合,并根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训。123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗

15、质量持续改进的重点项目。1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。责任科室：医务部、护理部、信息科及相关临床科室责任领导：陈亮1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则试行和卫生部各病种临床路径,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。符合,并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及

16、时反馈,改进。符合,并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。124提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。责任科室：医务部、门诊部、相关医技科室责任领导：陈亮1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。符

17、合,并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施,优化服务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住院时间。符合,并1门诊等候时间缩短,无排长队现象。2医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。1251按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。责任科室：药剂科、采购办责任领导：席海林1有贯彻落实国家基本药物临床应用指

18、南和国家基本药物处方集,优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。符合,并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈,满足基本医疗服务需要。符合,并1国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物门诊、住院的比例符合省卫生行政部门的规定。126控制公立医院特需服务规模。1261控制公立医院特需服务规模。责任科室：医务部、门诊部责任领导：陈亮1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。符合,并1特需门诊量不超过

19、专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。符合,并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点131将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。1311将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。责任科室：医务部、院办、人事科责任领导：陈亮1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医

20、院支援协调工作。3针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择23个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。符合,并主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。符合,并通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效。132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。1321承担政府分配的为社区、农村培养人才的

21、指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。责任科室：科教科、医务部、人事科责任领导：张永恒1对政府指令的社区、农村人才培养任务,有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划,并组织实施。3有医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。符合,并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理,对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培养资料,包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。符合,并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例9

22、0%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好,受训学员满意度高,获得各级政府肯定或表扬、奖励等。133根据中华人民XX国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331根据中华人民XX国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。责任科室：预防保健科、院感科、感染科、门急诊责任领导：陈亮1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内

23、被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。符合,并门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。符合,并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。134建立院前急救与院内急诊绿色通道,有效衔接的工作流程。1341建立院前急救与院内急诊绿色通道,有效衔接的工作流程。责任科室：急诊科医

24、务部参与督导监管责任领导：陈亮1有院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与120急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。符合,并1有多部门、多科室的协调机制,保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有绿色通道病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定,保证急诊手术流程畅通,并有妥善处理如下患者的工作流程：1特殊人群：三无人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3群体性3人以上伤、病、中毒等情况。符合,并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

25、135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。责任科室：健康教育科、院办责任领导：陈亮1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。符合,并开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价,持续改进。符合,并医院达到无烟医院标准。136在基本医疗保障制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361在国家医

26、疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。责任科室：医务部及相关临床科室责任领导：陈亮在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程,有完整的相关资料。符合,并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。符合,并转诊单位间有定期的联席会制度,加强协作,共同改进双向转诊工作。137根据统计法与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。1371根据统计法与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据

27、报送工作,数据真实可靠。责任科室：医务部病案管理科责任领导：陈亮1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。符合,并落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制。符合,并1当地卫生行政或统计部门提供信息显示,近三年内：1未发生统计数据上报信息错误。2未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点141遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411遵守国家法律、法规,严

28、格执行各级政府制定的应急预案,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。责任科室：医务部责任领导：陈亮1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。符合,并1有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。符合,并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析,持续改进应急管理工作。142加强领导,成立

29、医院应急工作领导小组,建立医院应急指挥系统,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。责任科室：院办、医务部、护理部、院感科、信息科、设备科、后勤服务中心、保卫科责任领导：王晓红1有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍,人员构成合理,职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。符合,并1有院内、外和院内各部门、各科室间的

30、协调机制,有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应的各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。符合,并1有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。143明确医院需要应对的主要突发事件策略,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。1431开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。责任科室：后勤服务中心责任领导：何宪章组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评

31、估和分类排序,明确应对的重点。符合,并有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。符合,并定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。1432编制各类应急预案。责任科室：后勤服务中心、保卫科责任领导：何宪章1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通

32、讯工具等。符合,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。符合,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。144开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441开展全员应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。责任科室：医务部、院感科、信息科、设备科、后勤服务中心、保卫科责任领导：陈亮1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和

33、专项预案应急演练。符合,并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。符合,并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1442医院有停电事件的应急对策。责任科室：后勤服务中心、设备科、信息科及相关科室责任领导：何宪章1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练,确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施,如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。符合,并1对本院备置的

34、应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验,并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检查接地系统,对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。符合,并1供电部门24小时值班制,有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录,记录时间精确到分,有处理人员的签名。3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。145合理进行应急物资和设备的储备。1451制订应急物资和设备储备计划,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储备,有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。责任科室：后期服务中心、设备科、药剂科后期服务中心参与监管责任领导：何宪

35、章1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录,有应急物资和设备的使用登记。符合,并1应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符,有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品,有水与食品的储备。3有主管职能部门监管记录。符合,并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学教育评审标准评审要点151教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1511教学师资、设备设施符合医学院校教育要求,承担研究生学历教育,具备研究生学位授权点。责任科室：科教科责任领导：张永恒医院具有能够承担医学院校教学的教学师

36、资、设备设施,符合教育部对三级医院的教学要求。符合,并具备参与或承担高等学校教材教科书编撰工作能力,并已出版,或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。符合,并1为国家级临床专科技术培训中心或基地。2能够独立承担研究生学历教育,有研究生学位授权点,并已有毕业学员。152承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1521承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。责任科室：科教科责任领导：张永恒1完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估。2有支持教学规划,资金投入和保障制度。3有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4有相应专业教研组或办公室,有专兼职教师。5有年度培养本科生及以上的专业、数量等

37、相关资料。符合,并1对所承担的教学工作有质量监控和持续改进,有可追溯的记录。2为大学附属医院或教学医院,并承担连续5届本科医学教育工作。3独立承担硕士研究生教育。符合,并独立承担博士研究生教育。153承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1531承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。责任科室：科教科、财务科责任领导：张永恒1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案,提供相应培训条件及资金支持。2有专职人员负责培训工作。符合,并1有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。2为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。3有年度承担住院医师规范化培训的学

38、科、数量及档案管理等相关资料。符合,并1能够承担同级三级医院卫生技术人员专业培训任务。2有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价,持续改进培训工作。154开展继续医学教育工作情况。1541开展继续医学教育工作。责任科室：医务部、人事科责任领导：陈亮1有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案,提供培训条件及资金支持。2有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。符合,并1有完善的继续医学教育学分管理档案。2有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3继续医学教育学分完成率90%以上。4每年承担省级继续医学教育项目五个以上。符合,并1继续

39、医学教育学分完成率95%以上。2每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。155指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。1551指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。责任科室：科教科、医务部责任领导：张永恒1有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案,提供培训条件及资金支持。2有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。3有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。符合,并1选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作,指导下级医院和培养卫生技术人员。2有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。符合,

40、并1有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2对援助工作有监管,有追踪、有评估与持续改进。六、科研及其成果推广评审标准评审要点161有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。1611有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。责任科室：科教科责任领导：张永恒1有科研工作管理制度。2有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。3有科研经费支持及相应的科研条件与设施。4有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。符合,并1有省级的重点学科或省级重点实验室。2医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。3对科研工作有监管,有追踪、有评估与持续改进,有

41、记录。符合,并1有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。2医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。162承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效。1621承担各级各类科研项目,获得院内外研究经费,并取得研究成果。责任科室：科教科、财务科责任领导：张永恒1有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2有科研成果专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量与医院开放床位比例如每百张开放床位、与在册医护研人员比例如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等的统计资料和统计分析。3有临床科研项目数量,占总

42、项目比例及专利技术转化的相关资料。4医院配套经费到位率80%以年终财务报表数据为准。符合,并1有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有省科研成果专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3医院配套经费到位率90%以年终财务报表数据为准。符合,并1有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有国家级科研成果专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3临床科研项目数量,占总项目比例及专利技术转化情况。

43、4医院配套经费到位率95%以年终财务报表数据为准。163医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。1631医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。责任科室：科教科责任领导：张永恒1有将研究成果转化实践应用的激励政策。2十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。符合,并十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。符合,并十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。164依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范要求开展临床试验。1641依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范要求开展临床试验。责任科室：医

44、务部、药剂科责任领导：陈亮1有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件,并有相应的专用床位、设施与设备。2能按照药物临床试验管理规范要求开展临床试验。3对研究人员的资质与批准程序有明确规定,要求知晓并做到。1研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容,并严格按照方案执行。2研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况,并取得知情同意书。3研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全,并记录在案。4研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定,保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。4临床试验药品管理规范。1临床试验用药品不得销售。2试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程

45、应接受相关人员的检查。3试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。符合,并1研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。2有主管的职能部门的监管,记录存在问题与缺陷,有改进意见。3研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察,有改进意见与要求的记录。符合,并十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。第二章 医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点211实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2111实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,

46、对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。责任科室：门诊部医务部参与监管责任领导：陈亮1医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务,如、网络、现场等预约形式。2门诊实行分时段预约诊疗服务。3出院复诊患者实行中长期预约。符合,并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。符合,并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理,登记资料完整。212有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。2121有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例。责任科室：门诊部信息科配合、医务部监管责任领导：陈亮1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2有预约诊疗工作制度和规范

47、流程。3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告。5医务人员熟知预约诊疗制度与流程。符合,并1有信息化预约管理平台。2有专人负责预约具体工作。3对中长期预约号源有统一管理和协调。符合,并1不断提高预约就诊比例,门诊预约率达到门诊量50%以上。2对预约诊疗情况进行分析评价,持续改进预约工作。213建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2131建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。责任科室：医务部及相关科室对外办、信息科配合责任领导：陈亮1与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有规范,有流程。2有与基层医疗机构预约转诊协议。3规范开展基层医

48、疗机构预约转诊工作。4转诊预约患者携带转诊全面病历资料。符合,并1有提高转诊质量的相关培训和指导。2信息系统支持病历资料协同传输。符合,并对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。二、门诊流程管理评审标准评审要点221优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。2211优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。责任科室：门诊部信息科协作责任领导：陈亮1门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。2有门诊管理制度并落实。3有各种便民措施。4有缩短

49、患者等候时间的措施。5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。符合,并1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3切实落实急危重症患者优先处置制度。符合,并门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。222公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。2221公开出诊信息,保障医务人员按时出诊。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。责任科室：门诊部责任领导：陈亮1以多种方式向患者提供出诊信息,并及时更新。2医务人员按时出

50、诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3有咨询服务,帮助患者有效就诊。符合,并1医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。符合,并1开展满意度调查等措施,不断完善门诊服务。2医务人员出诊情况有登记与分析评价,持续改进出诊服务。223根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2231根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。责任科室：门诊部、相关医技科室医务部监管责任领导：陈亮1有门诊流量实时监测措施。2有医疗资源调配方案。3有门诊与辅助科室之间的协调机制。符合,并1

51、门诊满足患者就诊需要,无因医院原因出现退号现象。2普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告。符合,并有门诊就诊情况分析评价,持续改进门诊工作。2232有门诊突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。责任科室：门诊部信息科、后勤服务中心、保卫科等相关科室配合责任领导：陈亮1有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。符合,并1有门诊突发事件预警系统,能有效地识别预警信息。2工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。符合,并1根据预警级别,及时启动应急预案,有案例证实在启动应急预案后,相关

52、部门能积极响应。2有应急事件分析评价,持续改进应急管理。224有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2241有制度与流程支持开展多学科综合门诊,并取得成效。责任科室：门诊部及相关科室医务部参与监管责任领导：陈亮有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊,诊疗范围明确,各科职责清楚。符合,并有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。符合,并有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量。225有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2251有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。责任科室：门诊部、经管

53、办医务部监管责任领导：陈亮医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。符合,并1医院开放节假日门诊,夜间门诊,实行无休日门诊。2有措施使门诊资源利用率最大化。符合,并有门诊服务监管评价,持续改进门诊服务质量。三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点231急诊科设置符合急诊科建设与管理指南试行的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求,实行724小时服务。2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南试行的要求,实行724小时服务。责任科室：急诊科及相关医技科室责任领导：陈亮1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南试行的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点,满足绿色通道

54、要求。3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务。符合,并急诊科有单独的区域,医疗区和支持区医技与药房紧邻。符合,并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室,满足急诊危重病人抢救需要。2312急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。责任科室：急诊科责任领导：陈亮1急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练,掌握危急重症抢救技能,具备独立抢救工作能力。符合,并医护人员定期技能再培训,不断提高急诊抢救水平。符合,并有急诊医护人员培训考核机制。232加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制

55、,及时救治急危重症患者。2321加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。责任科室：急诊科、信息科配合协作医务部参与监管责任领导：陈亮1有专人负责急诊检诊、分诊工作,有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制,急危重症患者实行先抢救、后付费。3落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收住入院,制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅通。符合,并急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接。符合,并有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息,院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料,提高效率。2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。责任科室：急诊科医务部监管责任领导：陈亮1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。符合,并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进