药剂科工作手册

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1、. .药剂科工作手册目录(一)编 号文 件 名 称页 码01手册使用说明302手册使用管理303手册修改控制页41药剂科工作流程51.1门诊西药房调剂工作流程51.2门诊中药房调剂工作流程61.3住院部调剂工作流程71.4药品库房管理工作流程81.5药品不良反响(ADR)事件处理流程91.6新药申请操作流程101.7麻醉药品、第一类精神药品使用流程 111.8退药操作流程111.9 煎药室操作流程121.10不合格药品处理程序131.11药品采购流程142质量目标143职责与权限143.1岗位职责143.2岗位任职要求203.3药剂科组织机构设置234管理制度244.1药剂科工作制度244.2

2、西药调剂室工作制度244.3中药调剂室工作制度244.4住院药房工作制度254.5煎药室工作制度254.6煎药机操作规程264.7麻醉药品、第一类精神药品管理制度264.8处方制度284.9四查十对制度304.10抗生素使用制度30药剂科工作手册目录二编 号文 件 名 称页 码4.11效期药品管理制度304.12药品购进管理制度314.13中药饮片购进、验收、储存、养护管理制度324.14药库药品保管制度334.15药品入库验收制度334.16药品出库制度344.17药剂人员安康管理制度344.18人员培训管理制度344.19药品不良反响报告制度 354.20过失登记及处理制度354.21化学

3、危险品管理制度364.22不合格药品管理制度364.23效劳质量管理制度374.24药品储存养护管理制度374.25西药房卫生管理制度384.26中药房卫生管理制度384.27住院药房卫生管理制度缺4.28煎药室卫生管理制度384.29药品拆零管理制度384.30药库卫生管理规定394.31药库平安管理制度394.32危机值报告制度395工作检查方案406附录436.1质量记录清单436.2法律法规清单4501 手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2021质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法

4、律法规和医院自身要求，特编制本手册。本手册说明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗效劳或工作过程，制定了相应的管理制度与操作规，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。科主任二九年七月三十一日02 手册使用管理1. 手册编写审批手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。2. 手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。3. 手册的使用、修改和换版3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进展操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作

5、性进展评审，提出修改意见进展修订。手册的修订执行文件控制程序有关规定。3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4. 手册保管手册应统保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丧失或随意涂抹。5. 其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。03手册修改控制页手册修改控制页序号章节条款号更 改 容修订依据版本修订次数修 订日 期记录人00016章节全部容批准发布A0唐 芳01016章节局部容ISO9001：2021B0梁永圣02030405060708091011121314151 药剂科工作流

6、程1.1门诊西药房调剂工作流程调 剂 室门诊处方发药药品请领审方处方方案处方调配请领、登记分类上架核对定期不定期检查药物有效期发药药品补充防止药物变质失效对病人交待清楚日查日清日结算妥善保存处方，每月盘货1次每一处方穿插核对1.2门诊中药房调剂工作流程调 剂 室收方查对姓名、性别、年龄、科别、日期药品请领审方有无相反，相畏，禁忌药物以及剂量方案阅方药品名称剂量、剂数请领登记分类装斗代煎药通知取药时间定期不定期检查药物有效期配方保持称重准确、用法按常规单位药品补充复核分装防止药物变质失效发 药日查日清日结算对病人交待清楚妥善保存处方，每月盘货1次每一处方穿插核对1.3住院部调剂工作流程住院部药房

7、临床科住院病人科室摆药药品请领微机医嘱、处方调配方案核对请领、登记分类上架发药药品补充取药人与发药人当面核对两人核对必要时与护士长沟通交待清楚用法用量取药人签字1.4药品库房管理工作流程库房管理入库登记表出库登记表定期清查数量质量每月耗材报表耗材申请定期核实有效期本钱核算采购清单按规定上报全院住院网络每月一次药品库存清单科室药品清单 每月库存每月打印库存清单库存汇总表采购库存员、药品会计积压材料清单分类统计库存按规定办理完善入库、出库签字手续采购库管员科主任药品会计建立档案按规定办理领导审批1.5药品不良反响(ADR)事件处理流程可疑ARD事件各临床科室登记及报告药房ARD登记初步判断是否为A

8、RD事件另行处理填写ARD登记表登记表交给ARD监测联系人医务科ARD监测联系人医务科 随访患者将随访情况告知各临床科室完善ARD登记表登记、上报药监局1.6新药申请操作流程药械公司将药品相关资料提供医院药剂科初审后发申请表临床科室申请药事管理委员会审核医务科长签字业务院长签字药事委员会主任院长签名药械公司复核药械公司采购同意品种，药械公司进货临床试用3个月不同意品种，不能进入本院使用临床科室反响使用情况药剂科根据临床反响的情况不同意，终止使用继续使用，观察不良反响1.7麻醉药品、一类精神药品使用流程按规定由两人共同从医药公司购置麻醉药品药库负责人认真验收及记录,五专保管(专人、专柜、专用帐、

9、专册、专用处方) 入库药房专人凭专用三联领药单申领，附空安瓿及麻醉特定处方，领回药品保存于专用保险柜，加锁，并做好登记。 领用 门诊 使用 住院有主治以上职称的执业医师按临床需要及相关规定开专用处方，药房两人核对后发药，并做好药品使用及交接班记录由专人从药房领取麻醉药备急用。药品专柜加锁。使用后凭专用处方及空安瓿到药房领回基数。空安瓿回收至药房，由药房交至药库领药，处方保存三年备查，空安瓿集中由药剂科主任及医务科主任监视共同销毁处理，并做好记录。 回收及销毁备注：所有麻醉、一类精神药品帐册保存五年备查。1.8退药操作流程患者到医生处说明退药理由，再到药房办理手续药房人员核实退药条件药房人员填写

10、患者退药填报单医生填写退药处方收费员在患者退药填报单上计价经营部人员或行政值班开具支付证明单，院长审批出纳付钱如病人需重开发票，由行政值班根据退费后金额开立发票1.9煎药室操作流程煎药间收入饮片浸泡煎药包装机半成品剔除漏渗贴标签成品放入冰箱病区护士签收门诊中药房1.10不合格药品的处理程序质管员发现不合格药品移至药品不合格区填写不合格药品记录药品质量管理小组经手人签字,查明原因汇报科主任签字确认制作不合格药品报损清单医务科核实签字院长审批特殊情况报食品药品监视管理部门处理医院责任的不合格品，由药剂科主任、医务科主任共同组织销毁并做好记录非医院责任的退回供应商或厂家仓管根据临床需要及库存量制定采

11、购单药械科主任、院长审批采购方案递交采购办网上询价主任、采购员谈价定价药品购进入库双人验收1.11 药品采购流程优选. -2 质量目标2.1 药品入库质量合格率100%；2.2保管药品质量合格率99%2.3月度盘存药品帐物符合率98%；2.4 麻醉药品帐物相符率100%；2.5调配处方出门过失率2/100002.6处方合格率98%2.8药品每月报损4/10002.9药品盘点准确率99%2.10中药饮片处方称量误差5%2.11投诉率0.1%2.12医疗事故发生率02.13顾客满意度95%- .word.zl. -3 职责和权限1 岗位职责和岗位说明书1.1药剂科职责部门科室名称药剂科部门负责人职

12、务名称药剂科部门科室岗位设置：职务关系图药剂科主任中药房药剂员药库仓管员西药房药剂员主要职责：1药学管理规划 1.1制定药学管理开展规划方案，并组织实施。1.2拟定药学管理工作方案并组织实施。1.3负责制订和修改全院药学管理规章制度，并组织实施。1.4配置药学人员，制定药学人员配置方案。2药学质量管理2.1组织开展药学质量管理、进展处方质控和处方点评。2.2监视各临床科室药品使用及管理情况，参与临床用药方案的制定。2.3负责药学人员效劳管理工作。2.4药房顾客抱怨投诉管理工作。3药剂日常事务管理3.1负责医院药事管理委员会的日常工作。3.2定期召开药事会议。3.3负责药品信息管理工作。3.4根

13、据工作应急需要负责药剂人员部门部的临时工作调配。3.5提出药剂人员的人员奖惩、绩效考核的结果。4药品供应管理 4.1负责全院药品的验收。4.2负责药品的保管和供应。4.3负责药品的报废申请和处理。5用药平安监测与管理 5.1宣传用药知识，推荐新药，提供药学咨询与用药指引效劳。 5.2进展药品不良反响监测。 5.3进展药品疗效和不良反响的评价。6教学和培训管理 6.1制定药学专业人员培训方案并组织实施，协助人力资源科开展全院性培训管理工作。6.2执行教学工作方案、评估教学效果及提出改进意见。1.2药剂科主任岗位说明书岗位名称药剂科主任所属部门药剂科直接上级医务科主任岗位代码工 作 描 述职责任务

14、1.在业务院长领导下负责本科业务、教学、科研和行政管理工作。2.执行药品管理法及相关法律、法规和医院管理的规章制度，制定本科药事管理规。3.根据医院综合目标责任制制定科室年度工作方案并组织实施。4.负责组织医院药品验收工作。5.负责医院药品质量管理工作。6.负责指导临床合理使用抗生素和新药的推广使用。7.掌握国外药学进展，配合临床开展新业务、新技术和科研工作，解决复杂、疑难技术问题。8.负责本科业务培训、人才培养和技术考核工作；9.负责本科效劳规建立，掌握全科人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩、培养使用意见。10.严格遵守医院关于廉洁自律的有关规定。11.完成上级领导交办的其

15、他任务。任职标准1.教育：药学或药学管理专业本科以上学历，中级以上职称2.经历：从事药学专业工作10年以上3.培训： 3.1参加专业培训累计超过一年以上3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训3.4医疗法律法规知识培训4.技能： 4.1熟练掌握医院药学操作技术4.2熟悉医院药事管理流程和法律法规4.3具备一定的管理技能和沟通技能1.3药剂科专业职称呼明书主任药师岗位名称主任药师所属部门药剂科直接上级药剂科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.在科主任的领导下，负责全面的药学专业技术日常指导工作。2.主持制订各项作业规、技术操作规程和自制药物制剂的质量标准并组织实施。3.指导药品调剂、制剂、检

16、验、加工炮制和供应管理工作，分析和解决本专业复杂、疑难技术问题。4.组织人员经常深入各科室检查药品质量和使用、保管情况，发现问题及时处理。5.组织开展临床药学工作，指导临床合理用药。收集国外药学技术情报信息，介绍国外有关药品动态。6.及时了解本专业新进展，掌握新知识。开展新业务、新技术和科研工作，并及时分析总结，审议成果。7.主持制订药学专业技术人员的培训方案，检查催促专业技术人员的业务学习，负责专业技术人员的技术考核，指导进修、实习人员的带教工作。8.积极撰写学术论文，主持学术活动和继续教育工作。指导药学专业技术人员提高专业理论、专业技术和学术水平。任职标准1.教育：按药师职称考试规定2.经

17、历：按药师职称考试规定3.培训： 3.1参加专业培训累计超过个3月以上3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训4.技能4.1熟练掌握本专科常见病、多发病的诊疗常规、有关技术操作4.2熟悉医院各项工作流程4.3获得执业药师资格并注册副主任药师岗位名称副主任药师所属部门药剂科直接上级药剂科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.在科主任的领导和主任药师的指导下，负责下级药师的专业技术日常指导工作。2.制订各项作业规、技术操作规程和自制药物制剂的质量标准并组织实施。3.指导药品调剂、制剂、检验与加工炮制，分析和解决本专业复杂、疑难技术问题。4.组织人员经常深入各科室检查药品质量和使用、保管情况，发现

18、问题及时处理。5.组织开展临床药学工作，指导临床合理用药。收集国外药学技术情报信息，介绍国外有关药品动态。6.及时了解本专业新进展，掌握新知识。开展新业务、新技术和科研工作，并及时分析总结，审议成果。7.制订药学专业技术人员的培训方案，检查催促下级药师的业务学习，负责下级药师的技术考核，指导进修、实习人员的带教工作。8.积极撰写学术论文，组织学术活动和继续教育工作。指导下级药师提高专业理论、专业技术和学术水平。9.在无主任药师的情况下，履行主任药师职责。任职标准1.教育：按药师职称考试规定2.经历：按药师职称考试规定3.培训： 3.1参加专业培训累计超过个3月以上3.2质量管理体系培训3.3计

19、算机操作培训4.技能4.1熟练掌握本专科常见病、多发病的诊疗常规、有关技术操作4.2熟悉医院各项工作流程4.3获得执业药师资格并注册主管药师岗位名称主管药师所属部门药剂科直接上级药剂科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.在科主任的领导和主任副主任药师的指导下进展工作。2.指导下级药师的药品调剂、制剂、检验与加工炮制，分析和解决本专业较复杂、疑难技术问题。3.经常深入各科室检查药品质量和使用、保管情况，发现问题及时处理。4.开展临床药学工作，指导临床合理用药。收集国外药学技术情报信息，介绍国外有关药品动态。5.及时了解本专业新进展，掌握新知识。开展新业务、新技术和科研工作，并及时分析总结，审议

20、成果。6.参加制订药学专业技术人员的培训方案，组织下级药师的业务学习，负责教学工作和进修、实习人员的培训带教工作。7.积极撰写学术论文，参加学术活动和继续教育工作。指导下级药师提高专业理论、专业技术和学术水平。8.参加本科值班。任职标准1.教育：按药师职称考试规定2.经历：按药师职称考试规定3.培训： 3.1参加专业培训累计超过个3月以上3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训4.技能4.1熟练掌握本专科常见病、多发病的诊疗常规、有关技术操作4.2熟悉医院各项工作流程4.3获得执业药师资格并注册药师岗位名称药师所属部门药剂科直接上级药剂科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.在科主任的领导和

21、上级药师的指导下进展工作。2.负责调剂工作，包括处方审核、评估、调配、核对、发药和平安用药指导等工作。3.负责制剂工作，包括投料、配制、分装和质量检查等工作。4.负责药品供应工作，包括方案、请领、采购、保管、发放及各项登统计工作。5.参加临床药学和药物信息咨询工作，指导临床合理用药。6.严格执行各项规章制度、作业规和技术操作规程，保证质量标准，严防过失事故。7.负责进修、实习人员的带教工作，指导药剂士、药剂员的业务学习和工作。8.撰写学术论文，参加学术活动和继续教育工作，了解本专业新进展和掌握新知识。9.参加本科值班。任职标准1.教育：按药师职称考试规定2.经历：按药师职称考试规定3.培训：

22、3.1参加专业培训累计超过个3月以上3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训4.技能4.1熟练掌握本专科常见病、多发病的诊疗常规、有关技术操作4.2熟悉医院各项工作流程4.3获得执业药师资格并注册药士岗位名称药士所属部门药剂科直接上级药剂科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.在科主任的领导和上级药师的指导下进展工作。2.负责处方调配和制剂配制、分装等工作。3.负责药品供应工作，包括方案、请领、采购、保管、发放及各项登统计工作。4.严格执行各项规章制度、作业规和技术操作规程，保证质量标准，严防过失事故。5.负责所在工作室仪器、设备的维护、保养，定期检查计量器具的性能，定期进展校正和检测。6.

23、撰写学术论文，参加学术活动和继续教育工作，了解本专业新进展和掌握新知识。7.按分工担任的其他具体业务工作。8.参加本科值班。任职标准1.教育：按药师职称考试规定2.经历：按药师职称考试规定3.培训： 3.1参加专业培训累计超过个3月以上3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训4.技能4.1熟练掌握本专科常见病、多发病的诊疗常规、有关技术操作4.2熟悉医院各项工作流程4.3获得执业药师资格并注册1.4药房职责部门科室名称药房部门负责人职务名称西药房发药员中药房发药员部门科室岗位设置：职务关系图药剂科主任主要职责：1.负责本药房药品的领用、验收、保管、分装、退换、报废工作。2.负责门(急)诊处方

24、、非上班时间病区医嘱单和出院带药处方的调配工作。3.负责本药房药品的分类定位存放和养护，定期进展质量检查，保证药品质量。4.负责本药房药品的月度盘点、有关数据统计和报表工作。5.负责门(急)诊医生和患者的用药咨询等药学效劳工作。6.负责药剂科非上班时间值班工作。7.定期征求门(急)诊医生和患者意见，掌握药品使用管理情况，发现问题及时解决。8.负责本药房设施、设备和工作环境的维护管理。9.负责本药房处方的登记、保管和定期销毁工作。10.协助临床药学室进展处方点评工作。1.5中药房药剂员师岗位说明书岗位名称中药房药剂员所属部门药房直接上级药剂科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.负责中药房处方调

25、配工作。2.负责按照经药师审核后的处方及药品汇总单调配、摆药。3.负责检查调配药品的质量、效期。4.负责准确填写药袋或标签。5.负责与处方医师沟通联系，通报缺药或其它处方调配不能完成的原因。6.负责处方的审核、评估、核对、发药和平安用药指导工作。7.负责检查处方书写质量，并确认处方的合法性。8.负责处方用药适宜性审核。9.负责审核各病区护士站输入的药品信息，并与医师开具的处方进展核对。10.负责与处方医师沟通联系，通报处方用药不适宜情况。11.完成上级领导交办的其他任务。任职标准1教育：药学中药学中专以上学历，取得药士资格2经历：具有处方调配经历3培训：3.1计算机操作培训3.2药事管理法规知

26、识培训3.3专业技能培训和继续教育培训4技能： 4.1熟悉药品管理、调配等技术4.2熟悉国家有关药政管理法规4.3具有一定沟通能力1.6西药房药剂员岗位说明书岗位名称西药房药剂员所属部门药房直接上级药剂科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.负责西药房处方调配工作。2.负责按照经药师审核后的处方及药品汇总单调配、摆药。3.负责检查调配药品的质量、效期。4.负责准确填写药袋或标签。5.负责与处方医师沟通联系，通报缺药或其它处方调配不能完成的原因。6.负责处方的审核、评估、核对、发药和平安用药指导工作。7.负责检查处方书写质量，并确认处方的合法性。8.负责处方用药适宜性审核。9.负责审核各病区护士

27、站输入的药品信息，并与医师开具的处方进展核对。10.负责与处方医师沟通联系，通报处方用药不适宜情况。11.完成上级领导交办的其他任务。任职标准1.教育：药学西药学中专以上学历，取得药士资格2.经历：具有处方调配经历3.培训：3.1计算机操作培训3.2药事管理法规知识培训3.3专业技能培训和继续教育培训4.技能： 4.1熟悉药品管理、调配等技术4.2熟悉国家有关药政管理法规4.3具有一定沟通能力1.7药库职责部门科室名称药库部门负责人职务名称药剂科主任部门科室岗位设置：职务关系图药库仓管员主要职责：1.负责编制西药、中成药、制剂原料的采购方案。2.负责合法药品经营企业资格审查，按国家药品管理法规

28、留存企业有关证照资料备查。3.负责西药、中成药、制剂原料的验收、储存、发放和有关票据的保管。4.负责按药品性质、剂型和用途分类定位存放，设有标志；采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。5.负责库存药品的定期清查、退货、报废、销毁。6.负责库房药品的月度盘点、有关数据统计和报表工作。9.负责库房设施、设备和工作环境的维护管理。10.负责定期征求临床科和本科各室意见，掌握药品使用管理情况，发现问题及时解决。1.8药库仓管员岗位说明书岗位名称药库仓管员所属部门药库直接上级药剂科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.承担药品器材库房的管理工作。2.制定药品器材的采购方案。3.承担

29、药品器材的质量验收、入库保管、养护及有关票据的管理工作。4.承担药品器材的发放工作。5.承担医院药品器材价格的管理工作。6.承担对药品有效期的监视管理工作。7.承担对麻醉药品申请购入、发放及管理工作。8.承担库房药品盘点工作。9.承担库房设施、设备维护、平安和环境卫生管理。10.完成上级领导交办的其他任务。任职标准1.教育：药学中药学中专以上学历，取得药士资格2.经历：具有药品库房管理经历3.培训：3.1计算机操作培训3.2药事管理法规知识培训3.3专业技能培训和继续教育培训4.技能： 4.1熟悉药品管理、调配等技术4.2熟悉国家有关药政管理法规4.3具有一定沟通能力2 岗位职责2.1药事管理

30、委员会职责1在院长的领导下具体负责全院中、西药品、制剂的管理及审定医院的用药方案。2制修订医院根本用药品种目录及处方手册。3每月召开一次药事工作会议，研究全院药品管理工作，组织评价新老药物的临床疗效与不良反响，决定新购品种、淘汰旧品种，检查全院药品期限，并做好记录，每月刊出药品信息，对临床医师有不合理用药的进展监视和指导、检查麻醉药品执行五专情况，特殊药品管理情况等。4监视检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进。5严格把握药品管理各个环节，严格执行方案购进、验收合格、无假药及伪劣药、过期药，无没有批文药，药库帐物相符。6每月检查门诊处方，以指导合理用药。7检查、讨论、

31、分析、处理药剂科过失，以不断改进工作，提高药品管理水平。2.2药品不良反响监测小组职责1执行药品不良反响监测管理方法，负责本单位使用的药品不良反响情况收集、报告和管理工作。2指导临床医师填写药品不良反响报表，尽早发现医院使用的各种药品的不良反响。3及时向医务人员通报有关药品的不良反响，以保障患者用药平安。4组织讨论医院发生不良反响的典型病例，研究评价不良反响因素和程度，报告并配合药事管理小组提出合理用药方案，减少不良反响的发生率。5组织各用药科室及岗位负责人对本岗位发生的药品不良反响进展应急处理，并填写药品不良反响报告单，上报到药剂科、医务科。6负责将药品不良反响报告单上报省、市药品不良反响监

32、测中心。7在本地药品不良反响监测中心的指导下，组织医院药品不良反响学术活动。2.3麻醉精神药品管理小组职责1在院长的领导下，负责审定医院麻醉及精神药品的用药方案。2制定医院根本精神及麻醉用药品种及处方手册。3建立麻醉、精神药品使用专项检查制度。4研究解决医院精神及麻醉用药中的重大问题，及时提出改进的意见和措施。5协调催促临床正确使用麻醉精神药品。6不定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。2.4药剂科质量管理小组职责1在院药事管理委员会的领导下进展药品质量的监视管理工作。2负责日常药品质量信息的搜集和整理，并定期向院药事管理委员会报告。3监视各部门药品质量管理工作的具体落实情

33、况及药品使用管理、药物不良反响报告的情况。4定期检查门诊、病房、护理部药品储藏、保管养护、使用的情况，确保用药平安、收集各部门用药信息。5药品入库验收：逐条登记，查验药检报告，药房领入验收。6药品效期管理：药房、药库设提示专栏，提前半年挂牌警示，严格控制药品在有效期使用。7特殊药品管理：处方双签字，药品专人、专柜、转账管理。8及时登记不合格药品，决定不合格药品报损前的审核及处理。9组织药品质量管理培训、登记质量考核记录。10药品按法定条件储存，如：冷藏、避光等，做好温湿度记录。11日常组织本科人员经常对药品质量情况进展检查。3药剂科组织机构设置：院长药事管理委员会药品不良反响监测管理小组中药房

34、药剂科主任西药房药库药剂科质量管理小组中药库西药库- .word.zl. -4管理制度4.1药剂科工作制度依据调配技术常规，及时、准确地调配本院处方。药剂科工作人员必须明确树立药品质量第一的思想，严格执行处方调配、药库管理等各项工作制度。经常了解、检查、监视各临床科室药品使用及管理情况，注意抽查分析处方和病例，指导临床合理用药。积极宣传用药知识，推荐新药，收集临床用药情况，做好药品疗效评价工作。负责全院药品的预算、供应、保管、统计和报表等工作。密切配合临床，积极开展药学科研工作。药剂科是技术岗位，必须由药剂士以上人员承担，并由主管药师担任负责人。药剂科各岗位直接接触药品人员，必须每年进展安康检

35、查。患有传染病或者其他可能污染药品的疾病者，不得从事直接接触药品的工作。4.2西药调剂室工作制度调剂人员应凭本院正式处方或领药单调配药品。调剂人员收方后对处方容逐项进展审查，无误前方可调配。处方容如有不妥或错误时，应与开方医生联系，经医生更正并重新签名后，再进展调配。处方应按照调配技术常规和操作规程进展，调配完毕后，由配方人在处方上签名并经他人复核无误后在处方上签名后，方可发药。发药时应将病人、用药方法、用量及本卷须知注明，并向病人交待清楚。急症处方应优先调配。分装药品时，分装人员应详细登记、核对、签名。调配药品时，麻醉、精神药品要按有关规定执行。调剂室贮药瓶应符合要求，瓶签应按规定用中文或拉

36、丁文书写清楚，注明药品名称、规格、常用量和极量。保持室整洁，药品、物品分类放置有序。进展过失事故登记。4.3中药调剂工作制度调剂人员应凭本院正式处方或领药单调配发药。调剂人员收方后应对处方容逐项进展审查，无误前方可调配。处方容如有不妥或错误时，须经医生更正并重新签名后，方可调配。调剂人员不得擅自更改处方。调配时应称量、计数准确，对处方中标明先煎、后入、后煎、烊化、冲服等需特殊处理的药品，要按要求特殊处理，并在发药时对病人详细说明。处方调配完毕，调剂人员应再次对照处方进展检查，无误后签名，并经他人复核无误在处方上签名后，方可发药。发药时应将用药方法、用量、本卷须知等向病人作详细说明。对不合规定的

37、处方应拒绝调配。急症处方应优先调剂。对贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每日清查一次，帐物相符。保持室整洁，药品、药物放置有序，调剂用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，假设调配毒性药品后应彻底洗净。药柜、药斗应经常清理，中药饮片不得错斗、串斗存放，斗前应正确标明饮片名称，防止混药。防止虫蛀、药品变质、不洁等现象。由库房领进药品时，应认真检查、对伪品、虫蛀、变质或未按规定进展加工炮制的药品，不得领进装斗。对过失事故，应及时登记并汇报药剂科主任或业务副院长，院长处理。重大过失事故报上级卫生部门处理。4.4住院药房管理制度在科主任领导下,负责组织实施医院住院

38、病人用药、出院带药的调配工作。有主管药师或药师负责业务工作。做好准备，按时开机，依电脑打印的摆药单病房领药单，认真核对给药时间、患者、床号以及核对药名、剂量、用法。不得私自挪用或随意外借，严禁无凭证给药。调剂人员对出院带药医嘱须审查处方容，如发现有不合理配伍之处，与医师联系修改现行调配。配方时应迅速、准确，严格执行核对制度，并在出院带药医嘱单上签字。对病人出院带药调配后，应将病人、用药方法及本卷须知详细写在药袋上，经护士核对签收。应建立事故、过失报告登记制度，假设发生严重事故，那么按性质如实上报，不得隐瞒。住院药房储存药品应按分类合理摆放，储药柜标签字迹明显，并做好药品储存与请领方案。补充药品

39、时必须核对确认后，按效期先后摆放。已发出的药原那么上不予以退回，特殊情况确须退药时，经医师开写退药处方进展处理。严格执行麻醉药品、第一类精神药品的管理制度。摆药时应细心、准确，摆药完毕时应在配药单上签名。直接接触药品的器具应定期消毒，定期检查药品质量，每月做好有效期1年的药品报表、滞销药品报表，防止药品过期失效。每月盘点1次，如有异常，及时报告，并查明原因。4.5煎药室工作制度煎药人员收到药剂，应详细核对病人、性别、年龄、科别、床号、服药时间、剂数及煎法，经核对无误后，在收药本上签收。如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。对先煎、后下、

40、冲服、烊化、后煎等需特殊处理的药物必须按规定特殊处理。药剂煎好后，必须检查煎药标签是否相符，无误者方可由护士验收签字领取。药渣应保存24小时备查。煎药用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器。服、外用药一般要严格区分。煎药室要注意平安，保持清洁卫生，非工作需要人员不得进入煎药室。对新入院和急重病人的药剂，应即领、即煎、即送取。煎药室应有收、发药记录，煎药记录及过失事故记录。4.6煎药机操作规程将5个螺栓按逆时针方向旋转松开。温度设定为110温度调节器。放水之前将压力阀、排气阀、清洗阀关闭。设定时间。将药物放在布袋中，温水浸泡0.5小时后，再将布袋连渍放入煎药桶中，后放入水。盖盖后，用手将

41、5个螺栓按对角线顺时针方向拧紧。煎药期间注意贯察压力表，国产压力表煎药压力为11-1.5kgf/cm2之间，如果压力超过1.5 kgf/cm2就调节温度调节器，降低压力；国产压力表煎药压力为0.1-0.15kg/cm2,如果压力超过0.5kg/cm2就调节温度调节器，降低压力。到设定时间，开关自动切断煎药完毕。煎药完成后，压力国产压力表在1-1.5 kgf/cm2状态下，慢慢翻开输液阀，将药液输入包装机，将旋转挤压手柄按顺时针方向旋转，挤压后反方向松一次。重复2次上述动作，将药渣中药液完全挤出。药液排完后关闭输液阀，翻开排气阀，使压力表的压力降为零，将气体排尽。压力降低为零后，将旋转挤压手柄按

42、逆时针旋转到头，将5个螺栓逆时针方向松开，将桶药袋取出，再放水清洗并储存桶。如果继续煎药，不要放水储存，按上述3-11项重复进展。清洗时应清洗干净，通过清洗阀将水排出。如发生故障，立即停机并切断电源，停顿使用。4.7麻醉药品、第一类精神药品管理制度采购 .1采购人员必须是药学专业人员，应当根据本单位医疗需要向指定医药公司购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。验收 .1麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验

43、收结论、验收和保管人员签字。.2在验收中发现缺少、破损的麻醉药品、第一类精神药品应双人清点登记，报主管院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。储存、保管 .1储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁。对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，记录容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。发放 .1药剂科调剂室向药库领取麻醉药品时，应将消耗数量报送药库，凭消耗数量领取。药剂科调剂室设有一定基数的麻醉药品，存放于保险柜，钥匙由专人负责保管，并根据处方消耗数逐日登记，凭处方

44、到药库补充基数。调配 1根据管理需要在门诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，库存不得超过本机构规定的数量。周转柜应每天结算。2药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。3门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。使用.1执业医师经设区的市级以上人民政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品、第一类精神药品处方。2开具麻醉药品、第一类精神药品应使用专用处方，开具处方书写完整、字迹清晰，写明患者、性别、年龄、编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签

45、名。3医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应在病历中记录。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、第一类精神药品。不能为持有麻醉药品专用卡的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方；不能凭麻醉药品专用卡调配盐酸二氢埃托啡片；不得为患者办理麻醉、精神药品退药。4门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。5为门急诊患者开具的麻醉药品注射剂，每处方为一次常用量；控缓释制剂，每处方不得超过7日常用量；其它剂型，每处方不得超过3日常用量第一类精神药品注射剂，每处方为一次常用量；控缓释制剂，每处方不得

46、超过7日常用量；其它剂型，每处方不得超过3日常用量。第二类精神药品一般每处方不得超过7日常用量。.6为门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每处方不得超过15日常用量；其它剂型，每处方不得超过7日常用量。.7为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，每处方为1日常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量。处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品第一类精神药品处方，签署，并进展登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人员应当拒绝发药。.8对使用的麻醉药品专用处方应当装册登记。容包括：

47、患者代办人、性别、年龄、编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。.9使用的麻醉药品空白专用处方应统一编号，计数管理，建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。.10对麻醉、精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总，至少保存2年。报残缺和销毁.1发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报主管院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。.2医疗机构各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时需收回空安瓶，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉、精神药品应办理退库手续。收回的麻

48、醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓶、应由专人负责计数、监视销毁，并作记录。丧失及被盗案件报告、值班巡查.1麻醉药品、第一类精神药品在运输、储存、保管过程中发生丧失或被盗、被抢等情况及发现骗取、冒领麻醉、精神药品的，立即报告所在地公安部门、药品监视管理部门和卫生主管部门。.2保卫值班人员班前班后10分钟，深夜12点钟必须按时巡查药库、药房，确保平安。4.8处方制度4. 8.1处方是由注册的执业医师和助理执业医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业人员审核、调配、核对，并作为发药患者用药凭证的医疗文件。经注册的执业医师，由科主任提出意见，经院医务科审核、同意后取得处方权并留签名字样在药剂科备案。试

49、用期的医师开具的处方须经有处方权的医师签名后处方才有效。医师应根据医疗需要，诊疗规及药品说明书的药理作用、适应症、用法、用量、禁忌症、不良反响和本卷须知等开具处方，合理用药。开具、配发麻醉、精神药品处方的医师和药师，要严格遵守麻醉、精神药品管理制度和规定。处方开具当日有效。延期应由医师签名确认，但有效期最长不得超过3天，麻醉处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色。处方格式含前记；科别、患者、性别、年龄、门诊住院号或地址、临床诊断、日期；正文：药品名称、规格、数量、用法用量；后记：药品金额、医师签名、药师调配、核对发药签名。处方患者的应与病历相一致。处方应字迹清楚，易于

50、识别。医师假设修改处方，须在修改处签名并注明日期。处方用规的中文或英文名称书写。书写药品名称、剂量规格、用法用量应准确规，不得使用遵医嘱、自用等：每处方用量一般不超过7日，急诊处方不超过3日。特殊情况、慢性病、老年病，处方用量可适当延长，但医师须注明理由。每处方的药品不超过5种，处方药品的用法用量以药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量时，医师应注明原因并再次签名。药学专业技术人员(药师)应按操作规程调配处方药品。认真审核处方、准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、注明患者和药品名称、用法、用量，发药日期及使用期限等容；发出药品时，按照药品说明书或者处方医嘱，向患者或其家属进展相

51、应的用药交待与指导，正确介绍每种药品的用法、用量、禁忌及本卷须知等。4.8.10执业药师或具有药师以上含药师和中药师职称的人员审核前方可从事处方的调配工作。药师在调配处方时应检查前记、正文、后记是否清晰，完整和合法。药师应对处方用药适宜性进展审核。包括：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定，处方用药与临床诊断是否相符，用法、用量是否正确，选用剂型与给药途径是否合理，是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。经处方审核后，认为存在存在用药平安问题时超剂量、药物滥用、用药失误，应告知医师，药师调配处方时必须做到四查十对，防止过失。对不规处方和不能判定其

52、合法性的处方不得调配。处方作为医疗文件，应保存备查。普通、急诊、儿科处方保存为l年；毒性药品、第二类精神药品处方保存2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年。处方保存期满后，经主管领导批准、登记备案，方可销毁。医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及医务科。4.8.15对处方所列药品药剂人员不得擅自更改或代用，对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配，必要时，需经原处方医生更正并重新签字方可调配；审核、调配人员均应在处方上签名。4.8.16特殊药品处方，遵照特殊药品管理制度执行。具有主治医师以上职称，经院长批准，可授予麻醉药处方权。处方工程必

53、须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签全名，对工程不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。医师不得为自己开处方。处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。 药房每月对全院处方进展抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改 须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖急字图章。药品名称应使用经批准并公布的药品通用名称、使用剂量，应以中国药典及药品说明书为准。如因医疗需要

54、必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，医师可用卫生部公布的药品习惯名称开具处方。处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克g、毫克mg、毫升 ml、国际单位IU计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为 单位，并注明容量和或剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为 单位，标明数量。4.9四查、十对制度四查：查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性。十对：对科别、年龄；对药品、规格、数量、标签；对药品性状、用法用量；对临床诊断。4.10抗生素使用制度医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的

55、管理方法。各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，防止滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反响，外用抗生素应从严掌握。已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。一般情况下，抗生素不作为预防用药

56、，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。使用抗生素应当本着有效、足量原那么，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反响的预防和抢救。药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。4.11效期药品管理制度在编制有效期药品进货方案时，一定从调查研究入手，掌握一般使用规律，再根据当年当季医疗单位的需要情况，慎重地制定、尽量防止方案的偏大或偏小，以免积压或缺货。在采购原那么上宜分次少量，且失效