北京家庭医生签约服务需求调查方案

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1、北京家庭医生签约服务需求调查 方案一、调查目的 此次调查分两部分进行，从居民和医疗工作者两个 角度 开展调查，居民部分调查问卷是为了解北京居民对家庭医生 签约 的认知情况，家庭医生签约服务现状、满意程度，以及 对该服务的需求 和未来期望；医护部分调查问卷是为了解家 庭医生签约服务进展情况， 家庭医生签约推广中的困难以及 未来预期 , 为有关部门健全和完善家 庭医生签约服务管理机 制提供参考依据。二、调查范围 全市 16 个区。三、调查对象居民部分：年龄在 18 周岁以上且在北京市居住半年 以上的常住 居民；医护部分： 工作在社区卫生服务中心 （站） 的院领导、 医生、 护士。四、调查方式居民部

2、分：由调查员利用PAD 进行拦截调查；医护部分：由调查员利用PAD 进中心（站）调查。五、调查内容 居民部分：居民对家庭医生签约服务的认知，实际 签 约情况，对该服务的评价、态度，以及在服务过程中遇到 的问题和 建议；医护部分：家庭医生签约服务的进展情况，推广过程 中存在的困 难，以及在服务过程中遇到的问题和建议。六、调查时间2018 年 5 6 月。七、样本规模1. 样本总量及各区样本分配居民部分：全市共需要调查 1000个有效样本（即听说 过家庭医生 签约服务的样本数要达到 1000个。其中，已签 约家庭医生的被访者应 占40%以上，各区调查样本量见下居民部分调查样本分布情况表区有效样本总

3、量其中：家庭医生签约的最低样本量东城8032西城8032朝阳10040丰台8032石景山6024海淀10040门头沟5020房山6024通州8032顺义6024昌平7028大兴6024怀柔3012平谷3012密云3012延庆3012合计1000400医护部分：全市共调查社区卫生服务中心（站）90个,占全部社区卫生服务中心（站）总数的20% ,每个中心（站） 需要调查该医院的院领导1人、全科医生2人、护士 1人，样本总量为360 个。各区调查样本量见下表。医护部分调查样本分布情况表区社区卫生服务中心（站）总数2调查数样本总量东城41832西城16312朝阳551248丰台22416石景山2852

4、0海淀1042080门头沟1228房山27520通州33624顺义26520昌平16312大兴29520怀柔16312平谷18312密云19312延庆16312合计478903602. 调查地点 居民部分：全市调查样本需要均匀分布在社区、社区 卫生服务中心（站）、二级 （三级 ）医院。医护部分：被抽中的社区卫生服务中心（站）。3.配额要求。（ 1 ）尽量覆盖所有年龄段被访者；（ 2 ）不留电话或电话有误的问卷数不得超过问卷总量的10%。八、抽样方法 居民部分：各区调查员在上述所列的调查地点随机 拦截 被访者。（ 1）样本分布范围要覆盖上述三类调查地点，各调 查点 分布要相对分散（样本量为 60

5、 个以上的区，选择的调 查点不能少于 10 个）；（ 2）每个调查点调查人数尽量分布均 匀；（ 3）拦截时同为一 家人的，只能调查 1 人。医护部分：尽量抽选覆盖社区面积较大，涵盖社区居民 较多的卫 生服务中心（站） ，被抽中的卫生服务中心（站） 各抽选 1 名院领导、 2 名全科医生、 1 名护士参与调查。九、调查组织实施 本项调查由北京市统计局（以下简称市局）专 项处统一 部署，各区统计局组织实施。具体分工如下：1. 市局专项调查处负责调查方案和调查问卷的设计， PAD 程序开 发， 调查方案、 调查问卷和 PAD 使用方法培训， 调查数据质量控制 及撰写调查报告等工作。2. 各区专项调查

6、科负责制定本区调查方案、组织现场调 查、问卷 审核、数据质量控制及数据上传工作。十、调查要求 为提高调查质量，保证调查工作圆满完成，特提出 以下 要求：1. 制定调查方案。各区参照市局调查方案，结合本区实 际情况，制定本区调查方案。2. 制定调查工作计划。确定调查地点、时间和人数（调 查开始时 间具体到小时） ，填写调查工作计划表 （格式另 发），并在正式 调查开始前报送市局专项调查处，经责任督 导员审核后，再开展调查。3. 开展调查培训。各区统计局根据本方案要求，认真抽 选负责本 次调查的调查员、督导员，并对其进行培训，讲解 调查方案和问卷。未 经培训的人员不得参与此次调查。4. 组织现场调

7、查。现场调查至少由 1 名调查员和 1 名督 导员同 时完成；调查员要按照问卷首页的内容， 向被访者 说明调查的随机原则， 消除被访者的顾虑，客观、真实地 反映被访者的实际情况和切身感受； 调查完成后及时向被 访者赠送调查礼品。5. 调查问卷审核。 （ 1）各区专项调查科同志必须对问卷 结果进 行审核、重听录音，无误后“提交” ；（ 2）审核过程中， 如遇问卷 存在问题，及时与调查员联系，确认问卷内容，必 要时追访或重访，保 证调查质量。十一、调查进度安排1.5 月 7 日前，市局专项处部署调查工作并进行培训；2.5 月 18 日前， 各区完成调查方案制定、 调查工作人员 的培训、 现场调查、

8、问卷审核及数据上传工作；3.6 月 8 日前，市局完成问卷质量抽查和分析报告撰写 工作。 十二、调查问卷1. 北京家庭医生签约服务需求调查问卷（居民部分）2. 北京家庭医生签约服务需求调查问卷（医护部分）北京家庭医生签约服务需求调查问卷（居民部分）医生签约服您好！我是北京市统计局的调查员， 为了解北京居民对家庭医生签约的认知情况，家庭务现状、 满意程度， 以及对该服务的需求和未来期望， 我们正在开展一项关于家庭医生签约服务需求的调查。请您根据实际情况和真实想法 , 的资料， 回答以下问题。对于您所提供 我们将按照统计法严格保密，感谢您的合作！Z1.您的年龄？1.18 岁以下（终止访问）4.51

9、? 60 岁7.81 岁及以上Z2.您是我市常住居民吗？1.是2.18? 30 岁5.61? 70 岁3.31? 50 岁6.71? 80 岁2. 否（终止访问） 第一部分甄别题 第二部分调查内容【A.认知】A1 .您听说过家庭医生签约服务吗？ （单选题）1. 听说过 2. 没听说过（终止访问）A2.您是通过哪些途径了解家庭医生签约服务的？（多选题）1. 电视、网络等媒体2. 报刊、杂志 3. 医护人员4. 医院宣传品、宣传活动 5. 社区宣传栏 6. 亲戚朋友7. 其他（请注明）B? 签约与服务】B1.您是否签约了家庭医生？1.B2 .您签约家庭医生的方式？ 1.通过社区医生的介绍后单独签约

10、3.单独签约5.签约7. 其他（请注明） B3 .您是否知道您的家庭医生（团队）的姓名（名称）和联系方式？（单选1.是 2. 否B4.您在社区医院建立过健康档案吗？（单选题）1.建立过2.没建立过3.不清楚 4. 签约前就建立过B5.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些基本医疗服务？（多选题）1.常见病、多发病的中西医诊治2.合理用药指导3.预约诊疗 4. 预约转诊5. 优先住院6. 优先化验检验7. 长处方服务8. 就医路径指导单选题）是 2. 否多选题）跳问 B15）2. 社区集体签约单位集体签约包村集体签约4. 通过乡村医生介绍后6. 自己主动找医生团队9.山区、半山区巡诊服务10.没

11、有服务B6.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些基本公共卫生服务？（多选题）1. 慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理2. 老年人健康管理3.预防接种服务4.0 ? 6岁儿童健康管理5.孕产妇健康管理6. 严重精神障碍患者管理7.肺结核患者健康管 理8.10没有服务中医药健康管理9.健康教育服务B7.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些健康管理服务？（多选题）1.康复管理2.健康监测及指导3. 免费健康体检 4.不良生活方式干预5.肿瘤筛查6.健康评估7. 健康咨询8.免费健康信息送达（短信、微 信等）9.健康监测11没有服务B8.签约家庭医生后，您或您的家人是否享受过为您专门订制的服务

12、个性包（如：针对高血压、糖尿病、老年男性、老年女性、儿童）？（单选题）1.是2.否3.不清楚B9. 一年内您参加过家庭医生组织的健康教育讲座或咨询活动吗？（单选题）1.经常参加2.参加过2? 3次3. 参加过1次 4.没参加过B10.您觉得家庭医生签约服务模式是否使得您或您的家人医疗费用更为合理甚（单选题）1.是2.否B11.签约后，您的家庭医生是否主动联系、关心和帮助过您或您的家人？（单选1.是2.否B12.您对目前家庭医生签约服务是否满意？（单选题）1.非常满意2.比较满意4. 不太满意5.不满意B13.目前，家庭医生签约服务是一年一签，下一年您是否还愿意签约此服务？1.愿意2.不愿意3.

13、没想好B14 .签约家庭医生如果可以享受更多实际的服务，但同时需要支付一定的服务 于此项费用所能接受的价位是多少？（已签约的，跳问C1）（单选 题）对失能、半失能人群提供上门服务3.般10.远程至减少?题）按次计费123456元从?次20及以下21 ? 5051 ? 100101? 150151? 200201及以上按年计费789101112元/人?年50及以下51 ? 100101? 200201? 400401? 800801及以上费，您对B15.目前，家庭医生签约服务已在本市范围内全面推广，您没签约的原因是？（限选3项，跳问C2）1. 对签约服务不是很了解，仍在观望2. 感觉签约对自身的

14、帮助不大3. 不太信任签约医生团队的专业能力4. 担心家庭医生不尽责5. 医疗设备和服务设施不完善6. 担心签约会泄露个人隐私7. 每年都进行健康检查，没必要签约8. 目前身体健康，不需要签约9. 不能预约到期望的专家号，或转诊到期望医院10. 家里有医生 / 护士，不需要签约11 工作时间不能满足个人诊疗需要12 其他（请注明） 【C.问题与建议】C1.您认为家庭医生签约服务存在哪些不足或问题？（限选 5项）1.全科医生数量少 2?家庭医生水平参差不齐3. 家庭医生不尽责4. 签”而不约”老百姓签约形式化5. 社区医院配套设施不完善，设备老旧6 社区医院药品种类、检查项目不全7. 不能预约到

15、期望的专家号，或转诊到期望医院8. 工作时间不能满足个人诊疗需要9. 未建立签约居民与家庭医生的信息沟通平台，信息沟通不畅10 相关制度不健全，缺少监督机制11 其他（请注明） C2.您期望得到家庭医生签约的服务内容是？（限选 5项，依重要程度排序）1. 常见病、多发病的中西医诊治2. 提供就医、用药指导3. 优先预约到大医院的专家门诊4. 优先安排到更咼级别的医院住院5. 优先享受化验检验服务6. 适当增加除高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中外其他慢性病的处方长度7. 提供基本公共卫生服务，传染病预防服务，以及对特殊人群的健康管理8. 定期免费健康体检，提供健康管理、评估和咨询服务9. 为有康复

16、需求的签约居民，提供康复服务10 早期肿瘤筛查11 加强骨质疏松患者的健康管理12. 家庭病床13. 家庭护理14. 需要家庭医生上门进行医疗服务15. 提供远程健康监测16. 提供更多人性化的个性服务包17 其他（请注明）C3.您对推广家庭医生签约服务的态度？（单选题）1. 非常支持4.2. 比较支持 3. 中立，还在观望阶段 不太支持 5. 不支持C4.您如何看待家庭医生签约服务的未来发展趋势？（单选题）1. 非常乐观4.2. 乐观 3. 般 不太乐观 5. 不乐观C5.您对家庭医生签约服务还有什么建议或要求？（开放题）第三部分背景资料E1. 您参加的医疗保险的类型？1. 职工基本医疗保险

17、3?新农合参保人员多选题）2. 城镇居民基本医疗保险4. 一老一小”参保人员3?当面问诊3.7? 12 次6.25 次及以上3.501 ? 1000 元4.1001 ? 1500 元7.2501 ? 5000 元5.1501 ? 2000 元8.5001 ? 100006.2001 ? 2500 元9.10001 元及以上5.7?自费公费医疗 6?商业医疗保险8?其他（请注明） E2. 当您生病时，通常首先选择在哪里就诊？（单选题） 1 药店 2?私人诊所 3?私立医4?社区医院5?二级医院（县医院、区医院）院6?三级医院（市级三乙、三甲医院或更咼） 7?自我治疗8?其他（请注明）E3?您希望

18、得到哪类健康服务形式？（单选题）1?电话咨询2?网络咨询4?上门服务5?不需要6?其他（请注明） E4 ?您上一年的看病频率？（单选题）1.0? 2 次2.3? 6 次4.13? 18 次5.19? 24 次E51?您上一及以负担的医疗费大概轡单选题?元E&性别1?男E7?您的职业？1?各类专业、技术人员 3?普通办事人员和有关人 员5?商业工作人员7?农林牧渔劳动者9?自由职业者11 学生13 ?军人15 农民2?女2?国家机关、党群组织、企事业单位的负责人4. 金融业人员6 . 服务性工作人员8 . 生产工作、运输工作和部分体力劳动者10?无业、失业人员12. 离退休人员14?医护人员16

19、. 其他（请注明） 2.普通高中、中专4.大学本科2.2001 ? 4000元6.10001 ? 20000 元1. 初中及以下3. 大学专科5. 研究生及以上E9.您的家庭人均月收入？1.2000元及以下3.4001 ? 6000 元5.8001 ? 10000 元7.20001 ? 30000 元8.30001元及以上E10.您居住在东城区1通州区9西城区2顺义区10朝阳区3昌平区11丰台区4大兴区12石景山区5怀柔区13海淀区6平谷区14门头沟区:7密云区:15房山区8延庆区16被访者姓名：联系电话：调查员姓名：联系电话：访问地址:北京家庭医生签约服务需求调查问卷（医护部分）您好！我是北

20、京市统计局的调查员，为了解家庭医生签约服务进展情况，家庭医生签约推广中的困难以及未来预期，为有关部门健全和完善家庭医生签约服务管理机制提供参考依据。我们正在开展一项关于家庭医生签约服务需求的调查。请您根据实际情况和真实想法，回答以下问题。对于您所提供的资料， 我们将按照统计法严格保密，感谢您的合作！第一部分调查内容【A.基本情况】A1.您所在医院的就诊人数与去年同期相比有何变化？（单选题）1.明显增加2.有所增加4. 有所减少5.明显减少A2.您的收入较去年同期相比有何变化？（单选题）3无变化1.明显增加2.有所增加3.6不清楚4.有所减少5.明显减少无变化A3.您所在医院为签约人员提供了哪些

21、服务？（多选题）1.全科预约诊疗2.预约转诊3.4.用药指导5.巡诊服务6.长处方服务基本公共卫生服务7.康复管理8.签约“四个一”服务9.健康监测及指导10.健康评估11.健康咨询服务1就医路径指导13.免费健康信息送达（短信、微信等）2 14.家庭病床【B推广情况和困难】B1.您是否积极推广家庭医生签约服务？（单选题）1.非常积极（跳问B3）2.比较积极（跳问B3）3.工作任务，必须完成（跳问B3）4.不太积极5.不积极B2.您不太积极推广的原因是？（限选 3项）1. 家庭医生制度本身不完善2. 没有建立好的家庭医生团队3. 全科医生少4. 医院本身已不堪重任，承载能力已超负荷5. 签约服

22、务激励机制尚不完善6. 患者信任度不高7. 转诊通道不畅8. 药品种类不能与二级以上医院衔接9. 其他（请注明）B3.您觉得家庭医生签约服务的推行有何困难？（限选 5项）1. 不能真正与百姓需求对接2. 家庭医生制度宣传不够3. 外界舆论影响，把中国的家庭医生和国外的私人医生混淆4. 对家庭医生签约服务团队培训不够，影响服务水平5. 家庭医生签约服务团队工作量大，影响服务质量6. 家庭医生签约服务团队工资待遇低，影响医护工作者的工作热情7. 家庭医生签约服务团队晋升困难，人才流失严重8. 缺少专业性人才，招不到合适医生9. 不能作为三级医院的附属医院或分院开展家庭医生签约服务10. 百姓信任度

23、不高11. 缺乏有效的监管措施12. 其他（请注明）B4.目前，您认为家庭医生团队面临的实际困难是？请您根据实际情况打分（单 选题）5分4分3分2分1分工作环境54321工作量54321业务培训或继续受教育的机会54321工资收入:5 :4 :3 :2 :1福利待遇54321工作的管理模式54321百姓认可度54321转诊难度54321其他（请注明） （ 询问一句，如果有，录音）5分依次代表“非常好、非常大、非常多、非常高、非常好、非常有效、非常高、非常容易” 4分依次代表“好、大、 多、 咼、 好、 有 效、 咼3分代表“一2分依次代表“较差、较小、较少、较低、较差、不太有效、较低、较难”1

24、分依次代表“差、小、少、低、差、无效、低、难”【C?未来预期】C1.在推广家庭医生签约工作方面，希望得到政府哪些支持？（限选 5项）1. 加大对家庭医生签约服务的宣传力度2. 通过多种渠道解决人员引进3. 加大对家庭医生团队的培训培养力度，提高医生、护士的诊疗和服务水平4. 建立垂直分管模式，使中心（站）能够以分院的形式进行服务5. 加大财政倾斜，更新和完善中心（站）的医疗设备6. 与二级以上医院用药衔接7. 完善医联体布局，丰富医联体类型8. 加强协调，保障转诊、住院资源9. 加快薪酬改革步伐，提升家庭医生签约服务团队待遇10. 加快“互联网+”建设，建立远程会诊中心11. 其他（请注明）C

25、2.如果家庭医生签约服务收取一定服务费，您认为收取多少合适？（单选题）按次计费123456元/人?次:20及以下21 ? 5051 ? 100 1101? 150P151? 200201及以上按年计费789101112元/人?年50及以下51 ? 100101? 200201? 400401? 800801及以上C3.您如何看待家庭医生签约服务未来发展趋势？（单选题）1.非常乐观2.乐观3.一般4.不太乐观5.不乐观C4.您对家庭医生签约服务还有什么建议或意见？（开放题）第二部分背景资料E1.您的年龄？1.20岁及以下2.214.41 岁？ 50 岁5.51E2.您的文化程度？1.高中、中专岁？ 30 岁3.31岁及以上岁？ 40岁2.大学专科3.大学本科4.研究生及以上护士E3 .您的工作岗位？1.院领导2.全科医生3.E4.您工作在？东城区1通州区9西城区P 2顺义区10朝阳区3昌平区11丰台区4大兴区12石景山区5怀柔区13海淀区6平谷区14门头沟区r 7密云区15房山区8延庆区16被访者工作单位：被访者姓名：联系电话： 调查员姓名：联系电话：访问地址：