呼吸系统疾病病案

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1、 . 呼吸系统疾病病例分析题(一)患者,男,23岁,因咳嗽、咯血、发热1月入院。 患者1月前受凉后出现咳嗽,咯血,为痰中带血,量少。并有午后发热,最高体温38, 不伴畏寒,次日体温可自行降至正常。夜间盗汗明显,食欲下降,睡眠差。在当地卫生院予静脉抗生素(具体不详),疗效欠佳,遂来我院。起病以来,患者大小便正常,体重下降约3Kg。 既往体健,无“结核、肝炎”等传染病史。 体查: T37.8 BP120/80mmHg 皮肤巩膜无黄染,双侧锁骨上各扪及一蚕豆大小淋巴结,边界清楚,质韧,固定,有压痛。颈软,气管居中,双肺呼吸音清,无干、湿啰音。心界不大,HR80次/分,律齐,无杂音。余(-)。 门诊资

2、料: 血象: WBC 9.010 9/L N 56% X线:双上肺见云雾状渗出灶,边缘模糊。 问题: 1.该患者初步的医疗诊断可能是什么? 2. 为明确诊断尚需完善那些辅助检查?3.提出常用护理诊断(2-3个)及依据。 4.简述治疗原则与护理措施? (二)患者,男性,28岁,因高热,咳嗽,胸痛3天入院。3天前淋雨后出现高热,体温达39.2,畏寒,咳嗽,咳痰,伴右侧胸痛,咳嗽时加剧,无皮疹、咯血。 既往体健。体查:T38.8 ,R20次/分,BP 100/60mmHg ,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余()。

3、血象:HB150g/L,WBC 11.010 9/L, N 86% ,L13%.X线:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少许积液。 问题:1、提出医疗诊断与依据。2、分析患者胸痛的原因,叙述其右侧胸腔积液的特点。3、提出护理诊断及依据,简述护理措施。(三)某患者,男, 68岁。因反复咳嗽咳痰30年,加重伴发热咳嗽3天,意识不清1天入院。既往有慢性咳嗽、咳痰病史30余年,每遇气候变化后复发,8年前出现活动后气短。有高血压病史5年。入院查体:T38.7,P120次/分,R32次/分,BP158/84mmHg,嗜睡,球结膜充血,轻度水肿,唇紫绀,气管居中,桶状胸,双肺可闻及干湿啰音,心率120次/分

4、,律齐,三尖瓣听诊区闻及收缩期杂音。肝右肋下3cm,肝颈静脉回流征阳性,双下肢凹陷性水肿,病理征阴性。HB150g/L, WBC 13.010 9/L, N 82% ,N 86% ,L16%.动脉血气分析:PH7.28,PaCO 2 10.64kPa,PaO 23.99kPa,BE4.0 mmol/l,HCO3 34mmol/L.胸片示胸廓饱满,肺透亮度增加,双下肺纹理增多增粗,紊乱,见小斑片状阴影。心电图示:窦性心动过速。问题:1.该患者的医疗诊断可能是什么?还需完善哪些辅助检查。2.简述治疗原则。 3.病人的血气分析结果提示存在哪种酸碱失衡? 4、提出护理诊断与护理措施?如何进行保健指导?

5、(四)男,70岁,原有肺心病史6年,发热、咳脓痰1周,神志恍惚1天。体检:T38.5,血压129KPa,嗜睡,紫绀,颈静脉充盈,两肺湿啰音,心率130次分,律齐,下肢浮肿。尿蛋白(十),大便隐血(土),心电图示房性心动过速。 问:1.该患者出现了哪种并发症?简述依据。2.该患者需要完善胸部X线检查及心脏彩超等,说出慢性肺源性心脏病患者X线检查及心脏彩超的诊断依据。3、该患者的护理诊断和主要护理措施?(五)男, 66岁,有反复咳嗽、咳痰史20年,活动后气喘史5年。有长期吸烟史。近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。入院体查:神志清楚,紫绀,呼吸急促,桶状胸,肺部叩诊为过清音,双肺闻及散

6、在哮鸣音,双肺底少许湿啰音,心率110次/分,律齐,P 2亢进,无杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。 问:1.该患者的医疗诊断最可能是什么? 2.为明确诊断,该患者应该完善哪些检查? 3.主要的治疗原则? 4.病人在入院后第二天经治疗气促有所改善,但第三天突然出现左胸痛,呼吸困难加重,查体:呼吸急促,气管稍右偏,左上肺呼吸音较入院时明显减低,心率 116次/分,律齐。请分析病人出现病情改变的原因,如何证实? 此时的护理诊断与护理要点是什么?(六)患者, 男性, 69岁。 咳嗽, 咳血伴右侧胸痛1周入院。1周前患者无明显诱因出现咳嗽,咳痰,痰为白色黏液痰,咳血,为痰中带血,有时有血块,量不多,且伴有右

7、侧胸痛,近两天病情加重伴呼吸困难,无发热及盗汗。既往患者有长期吸烟史。查体: 一般情况欠佳,右锁骨上多个淋巴结肿大,质硬,右侧胸部稍饱满,叩浊,呼吸音较低,心率72次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,余(-).X线胸片: 提示右肺门增大,右下肺外高低弧形密度增高影 。问题:1、该患者可能的医疗诊断是什么?2、护理诊断及依据有哪些?3、如何护理与教育?(七)患者,男,50岁,因咳嗽、咯血、胸痛2月入院,患者 2月前无明显诱因出现咳嗽,干咳为主,感左侧胸痛,为钝痛,向右肩放射,以咳嗽时明显。咳嗽间有痰中带血丝,活动后出现轻度气促、伴发热(最高38 ),以下午明显,次晨退至正常,无盗汗,无胸闷

8、,能平卧。精神、食欲差,体重下降5Kg。 既往体健,无“结核、肝炎”等传染病史。吸烟 30年,40支/日 体查: T37.8, BP124/80mmHg 皮肤巩膜无黄染,右锁骨上可扪及一蚕豆大小淋巴结,边界清楚,质韧,固定,有压痛。颈软,气管居中,双肺呼吸音清,无干、湿罗音。心界不大,HR78次 /分,律齐,P2A2,无杂音。余(-)。 门诊资料: 血象: WBC 9.010 9/L ,N 56% X线:左下肺球形灶,边缘模糊,有毛刺。 问题: 1. 初步医疗诊断及依据。 2. 为明确诊断尚需完善哪些辅助检查? 3. 提出护理诊断与依据。4. 针对患者胸痛如何实施护理。 (八)患者,女性,44

9、岁,因反复咳嗽咳痰,间断咯血25年,再发3天入院。 25年前受凉后出现咳嗽、咳痰,每天量约60ml左右,咳痰量多,黄色粘稠带少许血丝,伴发热,体温不祥,无胸痛及呼吸困难,无恶心、呕吐,无黑便,经治疗好转。以后多次因受凉后出现咳嗽、咳脓痰,伴咯鲜血,量约每日30-40至300ml不等,无高热、盗汗、头痛及关节疼痛等。在当地抗炎对症治疗好转。否认吸烟史。近3天受凉再次出现咳脓痰,咯血500 ml而入院。既往健康欠佳,年幼时常患“支气管炎”和“肺炎”等。体查:体温38,呼吸20次/分,脉搏96次/分,血压125/65mmHg,一般情况稍差,面色欠佳,神清合作,浅表淋巴结不大,气管居中,胸廓无异常,语

10、颤正常,叩诊为清音,双下肺可闻及少许湿啰音。心率96次/分,各瓣膜未闻及杂音。腹部平坦,无压痛,肝脾未扪及肿大。脊柱未见异常。可见杵状指。 实验室资料:血常规:HB94g /L ,WBC 10.610 9/L ,N 82% ,L16% X 线: 双下肺蜂窝状阴影,小点片状密度增高阴影。 问:1. 其初步医疗诊断是什么?需做哪些检查进一步确诊?2. 如何进行护理评估?提出护理诊断与依据。 3、写出咯血的护理措施。(九)男,30 岁,自幼出现发作性喘息和呼吸困难,有时咳嗽,近 3 天春游后喘息不止,伴咳嗽、咳少许白粘痰,吸入沙丁胺醇不能改善症状。查体:T37.3, BP124/76mmHg,大汗,

11、紫绀,端坐呼吸,双肺满布哮鸣音。1、最可能医疗诊断是什么?2、此时如何与左心衰引起的呼吸困难进行鉴别。(列表比较)3、提出护理诊断与护理措施?(重点掌握药物护理)。4、如何进行健康教育?(十)男性,57岁。右侧胸痛2周入院。 患者于2周前无明显诱因感右侧胸痛,为锐痛,深呼吸时加重,无发热、咯血及心悸。到当地医院进行胸部透视检查,未发现异常。其后胸痛逐渐减轻,出现干咳,咳嗽与体位变动有关。服用阿奇霉素5天,无效。1周前自觉胸闷,体力活后感气急,体力下降,夜间盗汗。今日来我院就诊,门诊以“胸痛待查”收入住院。既往有糖尿病史4年 。体格检查v 体温36.8,脉搏90次/min,呼吸22次/min,血

12、压138/80mmHg。神志清楚,自动体位,浅表淋巴结未触及。气管居中,胸部体检右侧胸廓稍饱满,右侧触觉语颤减弱,右侧第五肋以下叩诊浊音至实音,听诊呼吸音消失。 心率90/min,律齐,各瓣膜未闻及杂音。腹软,肝脾未触及。四肢及脊柱正常。v 实验室及辅助检查:v 血常规: RBC4.41012/L,HB136g/L , WBC8.4109/L , N73%,L27%。v ESR44 mm/h 。v 随机血糖11.6mmol/L 。v 胸片v 入院当天行B超检查后于右侧肩胛下角线第8肋间抽出淡黄色胸水650ml。 胸水检查: 淡黄色,Rivalta试验(+), 胸水中蛋白含量43g/L, 细胞数

13、800106/L,中性粒细胞21%,淋巴细胞72%,间皮细胞5%,葡萄糖含量3.18mmol/L,ADA46U/L, 胸水涂片找抗酸杆菌阴性,未见癌细胞。v 入院后做PPD试验阴性。问题: 1、写出初步诊断与诊断依据。2、说出此患者胸水是渗出液还是漏出液。3、列出需要鉴别的疾病(结核性胸膜炎、恶性胸腔积液列表比较)。4、简述治疗措施。5、提出护理诊断与措施。(十一)某,女,45岁,商场售货员,已婚,育有一子,长期采用药物避孕。因胆囊炎胆结石症于3天前在全麻下进行胆囊切除术,手术顺利,无意外发生。术后进行胃肠减压、T管引流。今天病人肠蠕动已恢复,医嘱停胃肠减压,拔除胃管,清流质饮食,继续输液和静脉使用抗生素,输液结束后下地活动。上午10时许,病人要求去卫生间排便,护士给予协助,排便后返回病房继续输液治疗。10点20分左右,病人床头铃呼叫,发现病人烦躁不安,表情惊恐,主述气短,胸痛并在吸气时加重。体格检查:体温39.9,脉搏130次/分,律齐,呼吸36次/分,血压138/80 mmHg,呼吸费力,左下肺闻及细湿罗音。左下肢肿胀,呈暗红色,有压痛。问题:1、患者病情发生了什么变化,说出判断依据。2、如何进一步确诊?3、主要护理诊断?治疗措施?5 / 5

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