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1、烟草专卖零售许可证新办延续申请书烟草专卖零售许可证新办延续申请表 企业名称(字号)照片主管部门经营场所地址包括仓储场所并与住所相独立 街道办事处(乡镇)居委会(行政村)自然村法定代表人负责人或者经营者姓名证件类型证件号码联系 常住地址经济性质国有 集体 股份制(合作) 个体 合伙 个人独资 有限责任 股份 中外合资企业 中外合作企业 外商独资企业 港澳台地区投资企业经营业态商场 超市 便利店 食杂店 烟酒商店 娱乐效劳类 其它特殊群体 残疾人 五保户 退伍军人 下岗失业人员军烈属 特困户 普通高校应届毕业生 其它情况营业执照号码有效期限至 年 月 日与经营卷烟相适应资金从业人数营业面积经营场所
2、自有 租赁所属集贸市场名称是否加盟店是 否是否连锁店是否连锁店进货方式分店进货,单独结算分店进货,总店结算总店进货,总店结算是否总店是 否总店所在区县总店名称许可范围卷烟 雪茄烟 烟丝申办人联系 申请人签章所属法人单位签章社区意见所提供的申请材料属实，如有虚假，自愿承当撤销卷烟零售许可的责任。签字(盖章) 年 月 日 签字(盖章) 年 月 日签字(盖章) 年 月 日 * * * 卷烟零售经营场所平面图、现场勘查表辖区： 所属管理所： 与住所相独立的经营场所面积对面距离 米零售商户距离左 米零售商户距离右 米平面图 北西 东 南勘查情况备注1平面图由申请人绘制，如由烟草专卖主管部门代为绘制的，申
3、请人需签字认可。2 绘制时需字体工整、方位准确、线路清楚、门市部用兵 表示申请人签字： 填表时间烟草专卖零售许可证新办延续申请表填写说明烟草专卖零售许可证新办延续申请表是指申请新办延续烟草专卖零售许可证时申请人所需填写的表格。考前须知：1、由申请人根据表格内容认真如实详细填写。2、经营场所必须与住所相独立，如果卷烟仓储地与营业场地不在同一地点，要分别列明。3、本表填写的内容要全部属实。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料，烟草专卖行政主管部门将作出不予受理或者不予发证决定，一年内不得再次提出申请；如以欺骗、贿赂等不正当手段取得烟草专卖零售许可证的，烟草专卖行政主管部门将予以撤消，三年内不得再次提出申请。4、法人或其它组织申请的须加盖主管部门公章并签署意见，公民申请的须加盖社区居委会、村委会，街道办事处公章并签署意见。5、申请人为独立法人主体或个体工商户的，不需要填写“所属法人单位一栏。卷烟零售经营场所平面图、现场勘查表填写说明卷烟零售经营场所平面图、现场勘查表是由申请人绘制平面图、烟草专卖局工作人员填写实地勘查情况的表格。考前须知：1、现场勘验时要有两名以上专管人员署名。2、申请人绘制平面图应准确详实，并注明经营场所包括卷烟仓储场所的具体位置。3、现场勘验人员如实填写勘验记录，并由申请人签字认可。
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