院办公室工作制度

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1、院办公室工作制度一、院办公室在院长的直接领导下进行工作、按照“参与政务、掌管 事务、搞好服务的总要求，认真履行院办公室的工作职责，严格 执行办公室每个工作人员岗位职责和各项工作制度。二、加强办公室与各职能科室的协调工作，为医、教、研和各职能部 门服务，并深入各科室了解情况，听取反映，改进办公室工作。三、坚持原则，秉公办事，清政廉洁，不谋私利，不得利用工作之便 捞取个人好处，关心、联系群众，做群众的贴心人。四、办公室全体工作人员，严格遵守劳动纪律，坚持每天由办公室主 任对室内各工作岗位人员进行考核， 不迟到、早退、不无故缺勤、 不擅自提前离岗，坚守工作岗位，凡有违者按院内有关规定处理。五、严格认

2、真执行考绩制度，按照每个工作人员的岗位职责和工作制 度进行逐级考核，由院长考核办公室主任、办公室主任考核每个 工作岗位人员。建立工作量登记制度，实行每周、每月、每季度 工作量考核。六、加强办公室的自身建设，每周办公室召开一次工作会议，总结上 周工作，研究本周工作，每月或每季度进行一次小结，年初有计 戈年终有总结。七、加强办公室内人员的团结，求大同存小异，互相理解，互相支持 和帮助，同心同德，团结一致，搞好办公室工作。保卫工作制度为了维护医院正常医疗工作和生活秩序，确保医院集团财产和个人生命财产的 安全，特制定此制度。一、贯切执行和国家的 有关方针政策，做好宣传，教育全 院职工，增加法制观念，提

3、高警惕，依靠群众做好防火、 防盗、防爆、防事故等“四防”工作，保卫医院安全。二、力口强内部治安管理，搞好综合治理，同刑事犯罪活动以及其他危害治安行为作斗争，保证广大职工和病员的人身与财产安全。三、严格各项防范措施，保卫要害部门和国家机密，维护内部治安秩序。四、加强本院治安保卫专、廉职队伍的建设，开展调查研究，发现和查处治安案件和重大事故。五、密切配合各职能部门，做好安全防范工作，维护医院 内的正常秩序。六、加强对医院精密仪器、重大设备、毒麻药品、易燃易 爆物品、机要文件、挡案资料和财务现金的安全保卫工作。 并设专人负责和保管，严格登记、领取、使用、销毁、交 接等制度。七、完成医院领导和公安部门

4、交办的其他任务。探视陪伴制度一、按规定的时间探视病员， 持门卫发给探视牌进入病房， 学龄前儿童不得进入病房 特殊除外 。离院时将探视牌交 还门卫。二、严格控制陪伴，确需陪伴者由医生或护士长决定签发 陪伴证，陪伴证须随身携带。传染病员， 精神病员不得留 陪伴。三、危重病员的家属可持病危通知单探视，如病情不宜探 视时，医护人员须做好解释工作。四、在查房及治疗时间，陪伴应主动离开病室，如需急于 了解病情，在查房后向医护人员询问。陪伴有事外出时， 应与值班人员联系，取得同意后方可离开。五、陪伴和探视人员须听从医护人员指导， 遵守病房制度， 保持病房整洁安静， 不得在病房内吸烟， 高声谈话或卧在 病人床

5、上， 也不可串病房， 翻阅病历或谈论有碍病员健康 和治疗的事项。不可擅自请院外医生诊治或自行用药。六、陪伴探视人员必须爱护公物、节约水电，如损坏公物， 按规定赔偿。七、为确保病员安全，严禁携带易燃易爆物品进入病房。八、提高警惕，病员和陪伴人员的衣物及其他的贵重物品 要妥善保存，防止偷盗与丢失。首科首诊负责制度一、凡门诊、住院病人，医生必须执行首科首诊负责制度 原则， 不得以任何理由推诿病人， 确保重危病人得到及时 抢救和合理处置。二、对门诊伤病员首诊医师必须详细询问病史， 体格检查， 必要的辅助检查和处置。 经查诊后， 如属本科疾病， 首诊 医师负责处理， 如诊疗有困难， 及时请上级医师负责处

6、理， 如不属本科疾病或同时存在其他专科疾病应请会诊， 及时 转科并主动协助会诊医师，确保病员合理处理。三、凡需住院的病员，门 急 诊应力求诊断正确，收科准 确。若有多种疾病，则依主要疾病或急需解决的问题，确 保收科，如属危、急、重症，应在“病员住院卡”上注明 “危”或“急”字样，以引起重视。四、门诊、急诊对不宜搬动或有可能在入院途中发生危险 的病员，应就地抢救，带病情稳定后方可收入住院， 必要 时应专人护送。五、门诊、急诊对急需抢救病人，如休克、心跳骤停，溺 水，触电，中毒，大出血等危急重症，必须争分夺秒做好 抢救工作。六、各病区对未办住院手续，而又需紧急抢救的病人，应 先抢救后办住院手续，

7、不得以任何理由拒绝抢救或延误抢救时机。七、各病区当班医生对门诊或急诊介绍的住院病人，不得 随意拒收。八、新入院病人需立即转科者，由首科医师负责，经会诊 同意后，方可转科。对有争议者，首科应先收后转，直至 双方科室转科意见一致为止。九、遇需急诊手术来不及征求病员家属或单位同意，并在 手术同意书上签字时，可由科主任或主治医师以上医师签明情况并签字，报业务副院长或院长批准执行，不得延误手术时机。抢救工作制度一、急诊抢救工作在院长领导下，设立由业务副院长、医 教处主任、护理部主任、门诊部主任、临床科主任、护士 长组成的急救委员会， 作为急诊抢救指挥系统， 科室有主 任、护士长、主治医师组成的抢救小组，

8、以加强急救抢救 工作的组织领导。二、各科室应指派有一定经验和技术水平的医生、护士担 任抢救工作，由科室主任、护士长负责组织和指挥。三、抢救器械及药品必须力求齐全及完善，做到：定人保 管、定位放置、定量储存、定期更换、用后随时补充。四、值班人员必须熟练各种器械、仪器性能及使用方法， 抢救药品、物品一般不外借，以保证应急使用。五、参加抢救人员必须全力以赴、明确分工，紧密配合， 听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和操作规程， 急诊病人到院后，必须在五分钟内开始处置。六、严密观察病情，及时做好记录，用药处置要准确，对 危重病人要就地抢救，待病情稳定后方可移动。七、严格执行交班制度和查对制度， 2

9、4 小时监护，对病情 变化、 抢救经过及用药等做好详细记录及交班， 所用药品 的空安 需经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时， 应加以复诵。八、及时与病人家属及单位联系，并告之病情的程度。九、抢救完毕，做好抢救记录、登记和消毒，并做好抢救 小结，以便总结经验教训，改进工作。十、遇有重大抢救，医教处可从全院各科抽调人员参加抢 救，互相协作，共同配合，保证急诊抢救工作顺利进行。门诊工作制度一、医院有一名副院长领导门诊工作，各科主任加强对本 科门诊业务技术指导。二、参加门诊工作的各科医务人员，在医教处和门诊部统 一领导下进行工作，人员调换时，由医教处协调安排。三、门诊医护人员应派有一定经验的医师、

10、护士担任、医 师要有二年以上的临床工作经验。四、门诊医师对就诊病员要尽快作出诊断及时治疗，疑难 病员两次复诊仍不能确诊且疗效不显著者， 应及时请上级 医师诊视。五、对高烧病员、重病员、 60 岁以上老人及来自边远地区 病员，应提前安排门诊。六、对就诊病人要认真检查，简明扼要，准确记载病历， 定期检查门诊医疗质量。七、门诊检验、放射、心电图、超声波等各种结果，做到 准确及时， 门诊部应根据条件开展一定小手术， 加强对换 药室、治疗室的检查指导。八、门诊各科与住院处病房应加强联系，以便根据病床使 用及病员情况，有计划的安排病员住院治疗。九、加强检诊、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度， 防止交叉感

11、染做好疫情报告。十、 门诊工作人员要对就诊病人热情接待，关心体贴，有礼貌，态度和蔼，耐心解答问题，尽量简化手续，减少“三 长一短”现象，对危重病员急时抢救，急诊优先，一般病 员按顺序就诊。十一、门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学、合理用药，进可能减轻病员的负担。十二、科主任、主任医师（副主任医师）、主治医师定期上门诊，解决疑难病例及专科门诊。十三、门诊应保持清洁，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病，计划生育及母婴同室、母乳喂养知识。病区工作制度一、各科在科主任、护士长的领导下，搞好团结协作，廉 洁行医，讲职业道德，认真执行医疗道德规范。二、认真落实各项规章制度，病房管理、病

12、历书写、查房、 医嘱、处方、查对、会诊、转院转科、病例讨论，交接班， 首诊负责，请示报告等制度。三、严格按照各项操作规程，诊疗护理常规，诊断处理病人。四、认真履行各级各类人员岗位职责。五、努力学习业务技术，对技术精益求精，提高服务质量。六、接受上级下达的科研教学及临时性任务，开展临床科研，提倡引进新技术、新项目及积极撰写学术论文。七、抓好医疗安全，严防差错事故发生。一、功能检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、 脑血流图、肌电图、超声心电图、多普勒超声、动态心电 图、活动平板、体外反搏、隔肌起搏、肺功能检查、心功 能检查、内窥镜检查等。二、需做功能检查的病员，由临床医师填写申请单。三、检查

13、人员在检查前应详细阅读申请单，了解病员是否 按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或床 边检查。发现传染病患者， 应安排最后检查，检查完毕应 严密消毒仪器和用具。四、需要预约的病员，应尽量缩短预约时间，应详细交待 注意事项，必要时填写预约通知单。五、检查人员应及时准确报告结果，遇有疑难问题应与临 床医师联系，共同研究解决。六、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度。爱 护设备仪器，注意安全，定期保养。维修，并对机器进行 检测。七、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记 手续后才能借出。放射科工作制度一 各种 X 线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊 病人随到随查，各种特

14、殊造影检查应事先预约。二 重要摄片。由医师和技术人员共同确定投照技术。特 检摄片和重要摄片，待观察摄片合格后再叫病人离开。三 重危或特殊造影的病人。必要时应由医师携带急救药 品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。四 X 线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊 断报告应经上级医师签名。五 X 线诊断是医院工作的原始记录，对医疗、教学、 科研都有重要作用。全部 X 线照片都由放射科登记，归档、 统一保管。 借阅照片要填写借片单， 并有经治医师签名负责。 院外借片， 除经医教处批准外， 应有一定手续、 以保证归还。六 每天集体阅片。经常研究诊断和投照技术，解决疑难 问题，不断提高工作质量。七

15、 严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期 进行健康检查，并要妥善安排休假。八 注意用电安全，严防差错事故， X 线机应指定专人 保养，定期进行检修。检验科工作制度一 树立良好的医德医风，接待病人热情，解释耐心，守 岗尽职，严格查对，严防差错。二 检查申请单由医师逐项填写，字迹清楚，目的明确， 急诊检查应在申请单上注明急字。三 收标本时应严格查对， 标本不符合要求， 应重新采集， 对不能立即检查的标本，要妥善保管，普通检查，当日发出 报告，急诊检查标本随完随出报告。四 认真核对检查结果，填写检查报告单，作好登记，并 签名。检查结果，与临床不符合或可疑时，主动与临床科室 联系，重新检查，

16、发现检查目的以外的阳性结果应主动报告， 院外检查报告，由主任审签。五 严格执行消毒隔离制度， 特殊标本发出报告后保留 24 小时，一般标本和用具应立即消毒，被污染的器皿应高压灭 菌后可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧。六 建立质量控制制度，定期检查试剂和校对仪器的灵敏 度，定期抽查检验质量，积极参加室间质量控制，保证检查 质量。七 菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强碱、强酸及 贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。护理部工作制度一在院长领导下，负责全院护理业务的行政管理工作。 拟定全院护理工作规划、年计划、月安排、周工作重点，经 院长审批后并组织实施 ，做到季度有小结，年终有总结

17、。二 制定和组织修改全院护理工作制度，护理常规，护理 任质量标准及护理技术操作规程，并督促执行。三 每月组织全院护理质量检查，每季度进行分析评价， 小结一次，对存在问题提出改进措施，促进护理业务水平。五 经常深人病区，发现问题及时解决，加强各科室协调， 确保护理工作正常运行。六 建立护理人员技术档案，制定护理人员培训计划，实 行年度业务考核及新护士转正定级考核制，加速护理人才培 养。七 负责安排护生实习、检查了解实习计划完成情况和学生 思想动态，加强管理，对来院进修人员作好安排， 确保质量八 随时掌握护理信息，并分析、评价、利用定期对科室 各种护理报表进行分析、评价、预测护理工作发展趁势，调

18、整护理工作计划。九 指导全院护理科研及新业务、新技术的开展，了解、掌 握开展情况，帮助解决课题中的难点，并创造必要条件，保 证其顺利实施。抢救室的工作制度一 抢救室专为抢救病员设置，其他情况不得占用，并禁 止室内吸烟。二 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在固定位置, 并有明显标记，不准任意挪动外借。三 药品、器械用后均需及时清理，消毒，消耗后应及时 补充以备用。四 每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。六抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常 规程序进行工作。七 每次抢救完毕，要做现场评论和初步总结，并做好室 内的清洁、消毒工作。

19、危重病人抢救制度分秒一、对危重病员的抢救，护理人员必须发扬“救死扶伤， 实行革命的人道主义”的精神，全力以赴，积极配合医生 进行抢救。 参加抢救的人员必须严格做到严肃认真、 必争、忙而不乱，保持现场的整洁有序。二、护理人员必须熟悉抢救措施，掌握急救技能，备齐抢 救物品，严格执行医嘱，操作规程及查对制度，执行口头 医嘱时，必须要复诵一遍，医生认可后方能执行。三、护士长应负责现场组织与指挥，对重大抢救须根据病 情提出抢救方案，并报告医教处、护理部及院领导，凡涉 及法律纠纷，要报告有关部门。四、在医生未到现场前，护理人员应根据病情及时给氧， 止血，吸痰，测量血压，建立静脉通道，施行人工呼吸和 胸外心

20、脏按压术等。五、严密观察病情变化，及时、详细、准确作好护理记录， 并在 24 小时内制定护理计划，各班严格执行危重病员床 边交班制度，加强基础护理，预防并发症发生。六、抢救结束，做好抢救记录，及时检查及补充急救药品、 器材、并做好抢救小结，总结经验以改进工作。消毒隔离制度一、医护人员上班时要服装整洁，不得穿工作服进食堂、 幼儿园和离院外出。二、诊疗、换药、处置前 后均应 洗手，必要时用消毒液 泡手。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液要 定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡，注射做到一 人 一针一管，换药做到一人一份，一 用一消毒，已用过和 未用过的

21、物品应有明显标记， 并分开放置， 定期检查无菌 物品是否过期，不得使用过期物品。四、各种医疗用品，使用后 均需消毒。药杯、餐具消毒后 再用。便器应每次用后清洗消毒。五、换药室、治疗室、检查室、产婴室、手术室等部门应 保持室内整洁，每周 大扫除一次，私人物品不得带入， 清洁用具应专用， 并每日用紫外线消毒， 每周用化学药物 熏蒸消毒，定期做空气监测，并做好 记录。六、病房应每天定时通风换气，保持室内空气新鲜流通。 地面每日用湿拖布擦洗、病房、办公室、治疗室、厕所的 拖布应分开使用。床、床旁桌及椅子每日湿擦，抹布要专 用，用后消毒。七、换下来的脏被服不得随地乱丢、 应放于污衣车 袋 上，不得在病房

22、内清点。八、出院、转科、死亡病员的床单元，须做好终未消毒处 理。九、有严重感染及危重病员和有烈性传染病的病员，应安置在单独病室，病室应先作消毒处理。十、 传染病员和疑似传染者，应按常规隔离，病员的排泄物和用过 的 物品，要进行消毒处理。未经消毒处理的物 品，不得带出病房，也不得给他人使用。病房内污布类清点后 采用双套袋法运出，洗浆房须先做消毒处理后再清 洗。十一、传染病员应在指定的范围内活动，不得互串病房和外出，到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，严格探视陪 伴制度，并指导其遵守隔离要求。十二、传染病员按病种分室收治隔离，应有醒目的隔离标。工作人员进入污染区穿隔离衣，离开污染区时，须 按常规脱去

23、隔离衣，按触不同病种时应更换隔离衣，并洗手。十三、凡厌痒菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员应严格隔离，用 过的 器诫、被服、病室均须严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。病员入院、出院制度一、入院制度1、入院病员须持门诊或急诊医生签发的入院证，按规定 办理入院手续，并经入院处进行卫生处置后，方可进入病 房。危重病员应根据病情酌情作好卫生处置。2、病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病员， 须立即做好抢救准备工作。3、病员护士应与入院处护士办好交班工作， 并 主动热情 接待病员，向病员介绍住院规则和有关病房制度，协助病 员熟悉环境，主动了解病情和 病员的心理状态、生活习 惯等，及时测量体温、脉搏和 呼吸

24、。4、通知负责医师检查病房、并及时执行医嘱。二、出院制度1、护士应将医师决定的出院日期预先通知病员及其家 属。2、护理人员应根据医嘱办理出院手续。3、取得出院结算清单后，协助病员整理物品，收回医院 用物，将出院带药交给病员，并说明服法。4、做好出院前的卫生宣教，告知注意事项、主动征求病 员对 医院的意见。5、清理病床单位用物，注销各种卡片，并整理病历。查对制度一、 医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后应每班查对，转抄和处理医嘱者，查对者， 须签全名。2、对有 疑问的 医嘱必须问清楚后 ，方可执行。3、抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方 核对无误后，方可执行，用过的空安 ，须经二

25、人核对后再弃去。4、整理医嘱、治疗、服药单后、须经二人核对。5、护士长每周应检查医嘱 1-2 次。二、 服药、注射、输液查对制度1、服药、注射输液前必须严格进行三查七对。 三查：摆放药后查：服药、注射、处置前查；服药注射、处置后查。 七对：对 床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、备药前要检查药品的质量，注意水剂、片剂、针剂有无裂痕， 瓶口有无松动，是否过期，标签清楚否，如不符合要求，不得使 用。摆药后须两人核对。3、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，作敏感试验，使用 毒、麻限剧药时，经反复查对，用后保留安 ，多种药物共用时， 应注意配伍禁忌。4、用药治疗时， 病人提出疑问时， 应

26、及时查清并向病人解释清楚 后方可执行。三、输血查对制度1、查采血日期， 血液有无凝血或血块或溶血， 并查血瓶有无裂痕2、查输血单与血瓶标签上供应者的姓名、血型、血瓶及血量是否 符合，交叉血报告有无凝集。3、查对病员床号、姓名、住院号及血型。4、输血前交叉配血报告须经 2 人核对无误后方可执行。5、输血完毕，应保留血瓶，以备必要时送验。四；手术病人查对制度1、术前准备及接病员时，应查对病员科别、床号、姓名、性别、年 龄、诊断、手术名称及部位（左、右）术前用药、药物过敏试验 结果及配血报告。2、查对菌包的灭菌标 ，以及手术器械是否齐全。3、凡体腔或深部组织手术，应在关腹（胸）前核对纱垫、纱布、缝

27、针、器械的数目是否与术前相符。4、手术取下的标本， 应由洗手护士与手术者核对后再填写病理检查 单送检。五；供应室查对制度；1、打包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2、发消毒灭菌物品时，要查对品名、灭菌标志及灭菌日期。3、回收物品时，要查对数量，质量及清洁处理情况。交接班制度1、值班人员必须坚守工作岗位，职责，保证治疗护理工 作准确及时的进行。2、交接班的主要内容；医嘱执行情况，危重病员，新病 员、术后病员及与护理有关是事项。3、每班必须按时交接班， 接班者提前 15 分钟到科室进行交接，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位，交 班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及 各项护理记

28、录，整理好物品。白班要为夜班做好物品准 备工作，夜班也须为白班作必要的药品准备。4、接班者如发现病情、治疗、物品、药品等交接不清， 应立即查询，接班时发现的问题，应由交班者负责，接 班后发生的问题，则应由接班者负责。5、交班报告，白班由办公室护士书写，夜班由夜班护士 书写，要求字迹整齐、清晰、内容简明、有连贯性，运 用医学术语，如进修、实习护士填写交班报告时，应由 带教护士负责修改并签名。6、交接班均应进行书面、床旁、口头交接，做到交班本 上写清，口头交待要讲清，病人床旁要看清，如遇特殊 情况，交班者必须详细交待，并与接班者共同处理好后 方可离去。治疗室工作制度1、经常保持室内清洁，随时清理。

29、每天紫外线照射二次， 用化学药物熏蒸一次， 每月细菌培养一次， 并作好记录。2、各类药品分类放置，标签明显，字迹清楚。毒、麻、 限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接。3、严格执行无菌技术操作，无菌（药）持物钳浸泡消毒 液每周换两次。4、已用过的注射用具、各种导管等，进行初步浸泡消毒 处理后，由供应室清点收回洗涤灭菌。5、无菌物品需注明灭菌日期，冬季 7-10 天，夏季 7 天以 内应重新灭菌， 使用无菌溶液后取用无菌包内物品时应 注明开包、开瓶时间，超过 24 小时者应重新灭菌。如 发现有过期包或正使用过期包按有关规定进行处理。产房工作制度1、分娩室 24 小时有人值班， 值班人员不得擅自离开

30、分娩 室，每次接产后， 均由接产人员及时详细填写分娩记录。2、分娩室应设有产程中所必须的用品、 物品和急救设备， 应有专人管理，定期检查，补充更换。3、工作人员进入分娩室，必须戴帽子、口罩、穿工作服， 接生和手术时严格执行无菌操作规程。4、值班人员热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产 和分娩过程中如有异常不能处理时，应即时报告医师。5、严格交接班制度，接班者要测血压、听胎动、并做记 录。6、搞好清洁卫生，有传染产妇应隔离分娩，分娩后及时 消毒。7、产妇在产后留分娩室观察 1 小时，无特殊情况后方可 送回病房，新生儿处理完毕后抱送给产妇认识性别，在 30 分钟内进行皮肤接触及早吸吮。8、亲属及

31、工作人员不得进入分娩室。值班、交班制度1、各科室实行 24 小时值班制度， 值班人员必须坚守工作 岗位。履行职责，保证诊断、治疗、护理、医技等工作 不间断地进行。2、值班医师在其他医师不在班时，负责全科（病区）病 人临时处置、急诊会诊和危重病员观察、抢救，并记录 病程记录；对新入院病员进行初步检诊，下达医嘱，遇 有疑难问题时，应请上级医师处理。3、值班人员休息必须在值班室，不得擅自离开，如有特 殊情况。须科主任同意，安排好工作方可离开。4、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及 时向上级请示报告。5、每天晨会时，全科在岗医护人员均参加，由值班医护 人员交班，报告病员情况和新入院、危重、

32、手术前后、 特殊检查等病员的病情变化， 对危重病人应做床头交班。6、药房、检验、放射、麻醉等科室的值班人员，必须配 合各科及时完成危重病员的检查和药品供应工作，保证 临床医疗抢救工作的顺利进行。换药室工作制度1、换药室应专人管理，凡进入换药的工作人员必须按规 定着装，无关人员不得进入换药室。2、严格遵守规章制度和无菌操作规程。3、无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品分别放在 固定位置，不得混放。4、放无菌钳的 容器，敷料罐及未用完的凡士林纱布，每 周消毒灭菌一次 。5、每次换药前必须洗手，换药次序应先换清洁伤口，后 换感染伤口， 隔离病人的伤口换药应在 床旁进行， 一切 用物不许带入换药室，

33、手术前不换感染及隔离病人的伤 口。6、换药后的敷料分类倒入污物桶，用过的器械及敷料盆 分别泡如 0.1%有效氯洗消液中 1 小时，或泡入 0.2% 过 氧乙酸中 30 分钟，地面用 0.1%有效氯洗消液拖檫；隔 离病人伤口的敷料装入塑料袋带内，进行焚烧处理，器 械用 0.2%过氧乙酸浸泡 30 分钟，清洗后送供应室高压 灭菌。7、认真执行消毒隔离制度，保持室内卫生，每日紫外线 消毒一次，每周化学药物熏蒸消毒一次，每月做空气细 菌监测一次。手术室工作制度一、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则， 进手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、手术室内保持严肃安静，不可大声谈笑和喧哗。三

34、、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人 和手术室护士长同意，三人以上的需报告医教处经业务 院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的 指导，不得任意游走及出入。四、手术室的药品、器材、敷料，均应专人负责保管， 放在固定位置，各项急诊手术的全套器材，电气等设备 应 经常检查，以保证手术正常进行，手术室的器械一 般不外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药 与剧毒药应有明显标志。加锁保管。五、手术室值班人员，不得擅自离开岗位。六、无菌手术与有菌手术分室进行，手术完毕，应及时 清洁整理被血污染的器械、敷料、工作台面及地面，并 做空气消毒。七、对手术病人应作详细登记，按月份统计上报，

35、并协 同有关科室对感染病例进行原因探讨及时纠正。八、保持手术间清洁卫生，每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次。九、手术通知单于手术前一日交手术室，以便准备，急诊手术通知须主治医师或值班医师签字。十、严格查对制度，接病人时，要查对病人的姓名、床号、诊断、手术名称、手术部位、手术用药、麻醉方法 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前详细清 点器械、敷料等数目，并做好登记，防止差错。一、工作人员离开手术室时应关好门窗，检查电源，设备 是否妥善，注意安全保卫工作。供应室工作制度一、在护理部的领导下，做好全院医疗器械的消毒及各种 灭菌规格敷料制作及消毒灭菌供应工作。二、建立健全供应室的各种岗位责

36、任制及其他规章制度 操作规程，质量监测标准需认真执行。三、供应室工作人员应衣帽整齐，遵守劳动纪录及规章制 度，不得擅离职守。四、做好物品定位，定时清点，定期交换工作。遵守无菌 原则，认真负责，虚心听取各科意见，不断提高服务 质量，加强业务学习，熟悉全院医疗工作的进展，及 时供应，满足临床需要。五、供应室工作人员应 具有勤俭节约的思想和高度责任心，减少各科器材的损坏和浪费，降低消耗。物品领取、使用，发放应有严格的手续。六、供应室必须严格划分污染区，清洁区，无菌区，路线 走向采取了强制通过的方式，不准逆行。七、无菌储藏室应设置物品柜（架），室内空气每日用紫 外线消毒，每周化学药物熏蒸消毒， 每月做

37、细菌培养 监测并做有记录。八、凡已灭菌的物品，必须标明品名、灭菌日期、责任人, 并定期检查，夏季超过 7 天，冬季超过 10 天，一律 重新灭菌处理。九、严格执行高压蒸汽灭菌操作规程， 对高压蒸气灭菌的 温度、压力、时间要达到规定标准并进行登记，每锅 用化学指示带监测， 每月用生物学试剂进行监测灭菌 效果， 对以灭菌物品， 每月抽样做细菌培养及热源监 测。十、 供应物品下送、 下收，收送物品分开放置， 专人负责； 严格执行借物登记制度。十一、 保持室内清洁卫生， 每日工作完毕应刷洗地面水 池。消毒灭菌制度一、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程 序和时间。二、高压蒸气灭菌，应严格按操

38、作规程进行。消毒员不得 擅自离开，要密切观察压力、温度和时间，并准确记录， 保证灭菌效果。灭菌完毕，必须待气压表针降至“0”处，方可开启锅门， 以确保安全， 注意高压灭菌器的保养工作， 每日使用前要洗刷一次。三、每次高压灭菌时锅内放置化学指示带，并定期抽样培 养，以鉴定灭菌效果。四、拿取无菌物品时必须洗净双手，穿工作服、戴工作帽 及口罩。五、已灭菌物品与未灭菌物品应严格分开放置，已灭菌物 品应立即送至无菌物品存放室， 按分类、 消毒日期顺序放 置。六、灭菌有效期，夏季七天，冬季十天。凡超过灭菌有效 期未使用的物品必须重新整理消毒。药品库房管理制度一、工作制度1、购回药品必须验收合格后方可入库。

39、2、药品必须按剂型、规格分类存放，做到固定位置，堆放整齐。3、特殊药品、贵重药品、危险性药品、有效期药品按有关规定保 管。4、凡质量不符和规格的药品， 不得入库， 对质量可疑的药品须经 检验合格后，方可入库。5、按药品批号先进先出， 效期药品做到近期先出的原则， 凭请领 单供应发放药品，经领、发人双方签字后，妥善保存备查。6、凭验收单和领单及时上、下帐。7、定期盘存药品，作到帐物相符。若因玩忽职守， 造成药品霉烂、 变质、过期失效和短少，应追究保管人员责任。8、库房应保持整洁、通风、干燥，经常检查消防设备是否完好。9、未经药剂负责人允许，库存药品不得借出和转让。二、入库验收制度1、 购入、调进

40、或退库的药品，库管人员应根据原始单据填写入、 出库单、并会同药检人员和采购人员及时验收。2、 验收人员须对药品规格、数量、包装、生产厂家、批号、注册 商标、批准文号以及外观性状遂项检查，进口药品须交检验报告 单、必要时进行检验，合格方可入库。如有不符和者，即时报告 科主任，予以处理。西药房工作制度一、药房工作人员应认真遵守技术操作规程和岗位职责， 认真执行查对制度，如查处方内容、姓名、年龄、药品、 剂量、剂型、服用方法、禁忌等。二、配方应按处方制度执行， 审阅处方是否符合规定要求， 对违反处方制度规定以及无处方权或自行更改签字式样的处方应拒绝调配发药。对有疑问者询问清楚。（如遇药品用量、用法不

41、妥或有禁忌处方等错误时，应与医生联系 更正后再行调配）。三、对麻醉药品、毒性药品、精神药品、自费药品，按其管理制度使用方法严格执行。四、药品按不同性质、剂型、药理作用分别排列固定存放，急救药品应集中定位存放，不得随意改动，补充瓶装药品应严格查对药品，对不同规格、形状，颜色和不同效期药 品不得混装。五、药剂人员应按医师处方、品种、要求、数量、及用法调配发药，写明服法，必要时口头交代有关事项。急诊处 方随到随配，其他按先后次数配发，并在处方上签名。六、已发出药品原则上不予退回，特殊情况除外。七、普通药品每半年盘存一次、特、贵、缺药品执行日消耗统计。八、每班认真清点共管药品，进行交接班，并清理，分类

42、， 统计，装订当日处方，低温药品应放入冰箱。九、药房工作人员应随时了解临床用药规律。征求用药意 见，检查指导药品使用，主动介绍新药，缺药或新增药品 并及时通知。十、 处方记价要准确，接到调价通知后，应按规定时间、 价格执行，。十一、凡病区由护士代领的药物处方，必须经司药人员核对，双方逐项交点清楚方能发出，其他工作人员非公不得 进入药房，当班人员不得擅离岗位。处方妥善保管，并每 日分类统计，登记，各类处方按规定年限保存，期满后经 科主任报分管领导批准，方可销毁。一、凡由卫生部规定的麻醉药品，按其麻醉药品使用管理制度 执行。二、麻醉药品限于有麻醉处方的医师使用，处方应书写完整， 字迹清晰，并签名。

43、配方应严格核对，配方和核对者签名，并 建立麻醉药品处方登记册。医务人员不得为自己开麻醉药品处 方。三、麻醉药品每张处方，注射剂不能超过两日常用量；片剂、 酊剂、糖浆剂等，不能超过三日常用量；连续使用不得超过七 天。四、医师及麻醉药品处方权的医师应严格掌握使用，防止麻醉 药品中毒、成瘾。五、禁止非法使用，存储，转让或借用麻醉药品。六、对麻醉药品实行“专人负责”、“专柜加锁”、“专用处方”、“专用帐册”、“专册登记”管理，且处方保存三年备查。七、医务处有权不定期对各病区存放备用麻醉药品进行检查。各病区存放备用的少量麻醉药品亦应有专人、专柜加锁保管。八、对癌症病人需要长期使用麻醉药品者，凭县级以上诊

44、断证明，经我院医师复核属实，可监督使用。注射室应交回空安 （安 上药名必须清晰可见）空安 由医务处分管药剂负责人指定专 人管理。每次取药不得超过五日量（总量不超过两日极量）。一、凡由卫生部公布的精神药品按本制度管理，依据精神药品使人体产生的依赖性和危害性和危害人体的健 康程度，分为第一类和第二类。二、医师应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥 用，除特殊需要外，第一类精神药品的处方，每次不超过三日常用量，第二类精神药品的处方， 每次不超过七 日常用量，处方应当留存两年备查。三、精神药品的处方必须载明患者的姓名、年龄、性别、身份证号码、药品名称、剂量、用法等，处方不得涂改。四、精神药品只能在本

45、单位使用，不得转售。五、第一类精神药品：司可巴比妥、安钠枷、咖啡因、 强痛定、复方樟脑酊、安眠酮、利它林等。第二类精神药品；导戊巴妥、导眠能、戊巴比妥、阿普 唑仑、巴比妥、卡马西平、利眠宁、安定、舒乐安定、 眠尔通、硝基安定、去甲安定、去甲羟安定、氨酚待因 等。1、毒性药品系指毒性剧烈，治疗量与中毒量相近，使用 不当会致人中毒或死亡的药品。2、毒性药品管理做到专柜加锁，专人保管，并建立保管、验收、领发、核对制度、严禁与其他药品混放。3、配制含毒性药品的制剂，严格按照工艺操作规程进行，准确投料，记录完整，记录保存五年备查。4、凭医师处方调配毒型药品。每次处方剂量不得超过二 日极量，处方一次有效，

46、保存二年备查。5、临床医师应认真掌握使用，防止过量使用而病人发生 中毒或死亡。6、对处方未注明生用的毒性中药，应当付炮制品， 如发现处方有疑问时， 须经原处方医生重新审定后再行 调配。医药收费管理制度医疗收费是一项政策性强，关系到广大患者及家属切 身利益的工作，同时也关系到医患关系和医院经济技术发 展，必须加大管理制度。一、认真贯彻执行市、区两级医疗收费标准，不得随意 扩大收费范围和提高收费幅度。二、医院各部门划价在药房必须正确计价，收费员应按 所列金额进行收费、记帐，不得更改。同时，分类开 具医疗收费数据。三、门诊病人医疗费用一律收取现金。交付现金要唱收 唱付，当面点清开出收据，留有存根复核

47、和备查四、住院病员的医疗费：自费病人收取现金同第三条, 对预交病人记帐、结算应做到不得随意扩大及减少记 帐项目，严格执行收费标准。五、一切医疗收费，一律由计财科办理，任何科室和个 人不得私自收取各种费用。六、门诊部、住院部收费员，当日必须填制医疗收入日 报表，连同现金送交计财科。七、挂号收据，收款收据由计财科统一印刷、保管、发 放、销号。后勤处工作制度一、在分管院长的领导下，负责全院后勤管理工作，树 立全心全意为病员服务，为医疗、教学、科研、生活、 工作服务的指导思想，不断提高服务质量，坚持服务 第一、病员至上的工作宗旨。二、制定后勤部门的工作计划、组织后勤人员业务学习 及政治学习，不断提高他

48、们的政治素质及业务水平， 并督促检查该部门各类人员制度职责的执行情况。三、负责全院固定资产，办公用品，公用杂务，布类物 资的采购，制作，保管，供应工作，加强物资管理工 作，保障后勤供应。四、负责全院医疗、办公、生活用房的新建、扩建、改建、维修、使用调整，住房分配的管理。五、加强能源管理，保障医院水、 电、气、的供给工作, 做好记录，并严格执行上级有关政策法规。六、负责医院家俱、房屋、电话等管理及维修，大项目 严格申报、审核。七、搞好职工福利，负责办好食堂，加工灶，洗衣房， 开水房，浴室，并加强对其管理。八、负责全院工作人员、病员及生产用的各种布类的供应、缝补，洗涤、消毒、领发、保管等工作，做到

49、洗 涤干净，按时发出，并坚持下收、下送制度。九、负责组织管理院容、 院貌的绿化、美化、道路整修、 污物、污水、废气处理等工作。十、负责制定全院各种设备器械的采购计划，保证及时供应适宜的设备及配件、附件，万元以上的设备必须 经过论证，并建立档案。十一、负责医疗设备安装、调试、维修、监督和保养工作。十二、负责设备验收入库、入帐、做到帐物相符，保证物资设备安全，防止积压，损坏、变质、失盗。十三、建立固定资产台帐，加强对报损物资设备的管理，建立健全报废手续，重大设备的报损、报废及变价、转让或无价调拨须报院领导批准处理。十四、负责全院度量衡器具（表）的管理、检测，确保标准计量法规的贯彻执行。十五、开展大

50、型医疗设备成本效益分析及市场预测，为院领导提供信息咨询。职工食堂管理制度一、必须办好职工食堂，改善服务态度，提高烹饪质量， 降低成本，增加菜谱品种，提高饮食质量，保证职工 按时就餐。二、接受群众监督和有关部门检查，定期召开食堂工作 人员会，广泛听取意见，改进工作。三、食堂工作人员要注意个人卫生， 定期进行健康检查， 不合格人员必须调离工作岗位。或未经健康检查证明 者，不得调入食堂工作。四、食堂禁止使用霉烂变质食物。生食和熟食，食品和 原料及切生、熟食品的用具，必须分开，防止污染。五、食堂要经常保持室内外环境整洁，消除苍蝇，老鼠,蟑螂和其他害虫及孳生条件。六、搞好安全保卫工作，无关人员不得进入厨

51、房。院长职责一、在上级党委和医院总支的领导下，根据党的方针政 策，全面领导医院的工作，对医疗、护理、教学、科 研、预防、人事、财务和总务保卫等工作统一领导， 全面负责二、领导制定医院改革方案，业务发展规划及各项工作 计划，按期布置，并组织实施、检查、总结工作，并 向领导机关汇报。三、认真贯彻全国医院工作条例实施医院各类人员 的岗位责任制四、深入科室，了解和检查诊断、治疗、护理等工作。 领导危重病员的会诊、抢救工作，定期分析医院指标, 采取措施，不断提高医疗、护理质量。五、加强医德医风建设。弘扬白求恩、雷锋精神、教育 职工树立全心全意为人民服务的思想，改进医疗作风 及工作作风，改善服务态度，督促

52、检查各种工作制度, 工作人员职责和技术操作规程的执行，严防差错事故 的发生。六、负责全院人员的业务培养，技术考核，重视重点科 室和专业的建设。有计划地培养一支过硬的“四有” 人才的卫生技术队伍。七、加强对科研的领导，挖掘潜力，开拓进取，不断引进新技术，开展新项目。八、领导及检查教学、进修、干部培养、业务技术学习 工作。九、组织医院搞好与基层医疗机构的协作工作，帮助提 高技术水平。十、 根据国家人事制度，坚持德才兼备，任人为贤的原 贝畀充分听取医院党总支和各方面的意见，对医院各 科室负责人有聘用、任免、以及职工的培养、调配、 提升、奖惩权。十一、加强对医院经济核算工作的领导，审核后勤物资 供应计

53、划，医疗设备购置计划，财务收支及预算，决 算等工作，抓好职工生活和福利。十二、热情接待，及时研究处理人民群众的来信来访工作，接受群众批评和监督。十三、 定期向院党总支、职代会汇报工作，组织实施职 代会在职权范围内作出的有关规定，负责处理职代会 提出有关行政方面的提案，接受他们的监督。十四、深入实际，调查研究，总结经验，抓好典型，以点带面，推动全面工作。十五、因事外出或缺勤时，必须指定一位院领导代替院长职责。业务院长职责一、在院长的领导下，分管全院的医疗、医技、护理、 预防、教学、科研、信息，指导基层等业务工作。二、组织制定医疗规章制度和技术操作规程，并经常督 促检查和执行情况。三、深入科室，了

54、解和检查诊疗、护理和科研教学工作 情况，组织全院性会诊、危重病人抢救工作。掌握医 疗业务信息，定期分析医疗指标，及时采取有效措施; 保证医疗安全，不断提高医疗护理质量。四、领导院内有关技术、管理委员会、学术团体开展相 应工作，充分发挥其在医疗业务管理中的参谋作用。五、负责组织院外意外性灾害事故的现场抢救和接受成 批伤病员的院内急救工作。六、指导全院的医疗、护理业务培训与学术活动和医生 的临床教学、实习和进修生的培训与管理。七、领导本院担负和指导基层业务、地段防病工作和院 内的预防保健工作。八、负责完成上级下达的医疗业务指标和卫生任务。九、负责完成院长临时分配的其他工作。院办公室职责范围一、贯彻

55、执行行党的方针、政策及上级部门的指示、决二、负责组织起草医院行政工作的简报、报告、计划、 总结等文件，组织拟定有关全院性规章制度，以医院 名义发布有关行政事项的通知、通告等。三、负责组织安排医院行政办公会、院办公室等会议， 作好记录，并检查会议决定的贯彻执行情况。四、负责医院收、发文及管理全院行政档案、文印、电 话通讯及电算化微机管理。五、负责组织协调职能科室的工作，共同完成医院各职 能工作。六、负责接待上级机关的检查、 指导及兄弟单位的参观、 来访工作。七、正确保管和使用医院印章及院长印鉴，正确出具医 院介绍信，办理职工上岗胸牌。八、负责医院车辆的管理和驾驶员的工作安排。九、负责安排医院总值

56、班。保卫科工作职责一、加强院内治安管理，严格执行各项规章制度，与刑 事犯罪活动和其他危害治安的行为作斗争，行使上 级、公安机关依法授予的其他职权。二、宣传教育群众，提高警惕，增强法制观念，依靠群 众做好“四防”工作。三、严格医院的各项防范措施，认真调查研究，加强秘 密力量建设，保卫要害部门的安全。四、严厉打击各种刑事犯罪分子，协助公安机关侦破重 大案件，查处治安案件，参与对重大事故的调查工作， 协作有关部门，做好保密工作。五、负责对义务消防队，护院队，门卫和守楼护院人员 业务指导工作。六、会同有关部门，做好对违法人员的教育、转化、挽 救工作。七、认真做好内部长住户口，暂住人口的户籍管理工作。八

57、、做好医院内部社情分析研究， 当好参谋，提供信息。九、完成医院党政领导及上级公安机关交办的其他任务。临床主任医师职责一、在科主任带领下，指导医疗、教学、科研、技术培 养与理论提高工作。二、定期查房并亲自参加指导急重疑难病例的抢救与特 殊疑难和死亡病例的讨论会诊。三、指导主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计 划地开展基本功训练。四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。五、定期参加门诊工作。六、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技 术，提高医疗质量。七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操 作规程。八、指导科室结合临床开展科学研究工作，积极撰写学 术论文。副主任医师参照主任医师

58、职责执行。临床主治医师职责一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范 围的医疗、教学、科研、预防工作。二、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治 疗及特殊诊疗操作。三、掌握病员的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗 事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任报 告四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。五、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修改下级 医师书写的 医疗文件，决定病员出院，审签出（转） 院病历。六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查 本病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士长 搞好病房管理。七、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法

59、，进行科研工作，做好资料 积累，及时总结经验。八、担任临床教学，指导进修，实习医师工作。临床住院医师职责一、 在科主任或病区主任领导和主治医师指导下，负责 一定数量病员的医疗工作，新毕业的医师实行三年住 院医师 24 小时负责制。担任住院、门诊、急诊的值 班工作。二、 对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其 执行情况，同时还要做些必要的检验、放射和其他检 查工作。三、书写病历、新入院病员的病历，一般应于病员入院 后的 24 小时内完成，检查和修改实习医师的病历记 录。并负责病员期间的病程记录，及时完成出院病员 病案小结。四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员 病情的变化，提出需要转科或出院的意见。五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做 好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方 式向值班医师交班。六、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡 诊一次，科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细 汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同 诊视。七、认真执行岗位职责、各项规章制度和技术操作常规, 亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严 防差错事故。八、认真学习，运用国内外的先进技术，积极开展新技 术、新疗法、参加科研工作，及时总结经验。九、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗 护理的意见，做好病员的思想工作。