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1、word附件某某市长期护理保险失能等级评估表表：基本生活活动能力某某市长期护理保险失能等级评估表：基本生活活动能力基本生活活动能力条目程度等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖（）进食分分分分（）洗澡分分分分（）修饰分分分分（）穿（脱）衣分分分分（）排尿分分分分（）排便分分分分（）如厕分分分分（）体位改变、床椅转移分分分分（）平地行走分分分分（）上下楼梯分分分分判断评分参考值评估结论分基本生活活动能力正常分基本生活活动能力轻度依赖分基本生活活动能力中度依赖分基本生活活动能力重度依赖.评分合计.判断等级：正常：轻度依赖：中度依赖：重度依赖.结论备注表：认知和行为能力某某市长期护理保险失能等级评估表：认
2、知和行为能力认知和行为能力条目程度等级正常轻度受损中度受损重度受损（）近期记忆分分分分（）定向力分分分分（）判断力分分分分（）行为表现分分分分（）情绪表现分分分分注昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。总分为分。判断评分参考值评估结论分认知和行为能力正常分认知和行为能力轻度受损分认知和行为能力中度受损分认知和行为能力重度受损.评分总和.判断等级：正常：轻度受损：中度受损：重度受损.结论备注
3、表：视听觉和交流能力某某市长期护理保险失能等级评估表：视听觉和交流能力视听觉和交流能力条目程度等级正常轻度受损中度受损重度受损完全受损（）视觉分分分分分（）听觉分分分分分（）沟通交流分分分分判断评分参考值评估结论分视听觉和交流能力正常分视听觉和交流能力轻度受损分视听觉和交流能力中度受损分视听觉和交流能力重度受损.评分总和.判断等级：正常：轻度受损：中度受损：重度受损.结论备注表：特殊情况某某市长期护理保险失能等级评估表：特殊情况特殊情况条目评估内容判断评分评估结论阴性阳性近天次及以上自杀事件无有阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性：阴性阳性近天次及以上走失事件无有阳性：生活护理等级在
4、原来基础上上升一个等级阴性：阴性阳性昏睡、昏迷无有阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分认知和行为能力为重度受损，计分视听觉和交流能力重度受损，计分阴性：阴性阳性完全性截瘫无有阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分阴性：阴性阳性完全性四肢瘫痪无有阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分阴性：阴性阳性结论备注表：医疗护理项目某某市长期护理保险失能等级评估表：医疗护理项目医疗护理项目评估事项程度等级正常轻度中度重度（）失禁性皮炎分分分分（）压疮分分分分（）便秘分分分分（）鼻饲分分（）保留导尿分分（）结肠（膀胱）造瘘分分（）鼻导管（面罩）给氧分分分（）人工气道分分判断评分参考值评估结论分正常分轻度分中度分重
5、度分极重度.评分总和.判断等级：级：级：级：级：级.结论备注AA附件某某市长期护理保险失能等级评估汇总与总结报告表表：评估汇总表评估汇总与总结报告表：评估汇总表内容评估分值参考失能等级评分参考评估总分失能等级生活照料基本生活活动能力正常分轻度依赖分中度依赖分重度依赖分正常分轻度分中度级分中度级 分重度级 分重度级 分级：无失能；级、级：轻度失能；级：中度失能；级、级：重度失能。认知和行为能力正常分轻度受损分中度受损分重度受损分视听觉和交流能力正常分轻度受损分中度受损分重度受损分特殊情况近天内 次自杀事件阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性：阳性阴性近天内 次走失事件阳性：生活护理等级
6、在原来基础上上升一个等级阴性：阳性阴性昏睡、昏迷阳性：基本生活活动能力分，认知和行为能力分，视听觉和交流能力分阴性：阳性阴性完全性截瘫阳性：基本生活活动能力分阴性：阳性阴性完全性四肢瘫阳性：基本生活活动能力分阴性：阳性阴性医疗护理失禁性皮炎正常分轻度分中度 分重度分级分级分级分级分级分级分级分级分级分级分压疮正常分轻度分中度 分重度分便秘正常分轻度分中度 分重度分鼻饲正常分轻度分中度分重度分保留导尿正常分轻度分中度分重度分结肠（膀胱）造瘘正常分轻度分中度分重度分鼻导管（面罩）给氧正常分轻度分中度分重度分人工气道正常分轻度分中度分重度分备注表：评估总结报告评估汇总与总结报告表：评估总结报告参数项
7、目评估分值参考得分评估总分失能等级生活护理基本生活活动能力进食正常轻度中度重度洗浴正常轻度中度重度修饰正常轻度中度重度穿脱衣正常轻度中度重度排尿正常轻度中度重度排便正常轻度中度重度如厕正常轻度中度重度体位改变、床椅转移正常轻度中度重度平地行走正常轻度中度重度上下楼梯正常轻度中度重度认知和行为能力近期记忆正常轻度中度重度定向力正常轻度中度重度判断力正常轻度中度重度行为表现正常轻度中度重度视听觉和交流能力视觉正常轻度中度重度听觉正常轻度中度重度交流能力正常轻度重度特殊情况、近天内 次自杀事件阳性阴性近天内 次走失事件阳性阴性昏睡、昏迷阳性阴性完全性截瘫阳性阴性完全性四肢瘫阳性阴性医疗护理失禁性皮炎正常轻度中度重度压疮正常轻度中度重度便秘正常轻度中度重度鼻饲正常重度保留导尿正常重度结肠（膀胱）造瘘正常重度鼻导管（面罩）给氧正常中度重度人工气道正常重度备注7 / 7
无锡市长期护理保险失能等级评估全参数表
