五官科专科检查

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1、鼻的检查法鼻部检查的目的是研究症状出现的原因进而为鼻病的诊断提供依据.因此鼻部检查既要重视局部,也要注意临近部位与全身状况.根据诊断需要,采用相应方法,由外与里、循序渐进,进行详细检查.第一节 外鼻与鼻腔的一般检查法依其病情、合作程度和检查治疗的要求,病人可分别采取坐位、半卧位.通常使受检者面对检查者端坐,上身稍前倾,头颈放松以便头位随检查者需要作适当调整.不合作的小儿需由家长抱着固定位置,姿势如图.调整额镜使光焦点集中在受检部位.边询问病史,边注意听其发音是开放性还是鼻塞性鼻音,其呼气有否臭味.呼气臭味见于萎缩性鼻炎、牙源性上颌窦炎、长时间的鼻腔异物和鼻腔内死骨与鼻石.一、外鼻 观察外鼻形态

2、与临近部位有否畸形、缺损、肿胀或异常隆起.鼻梁歪斜、单侧鼻背塌陷可见于鼻骨骨折.鼻梁低凹鞍型鼻可由于鼻中隔软骨受损所致,如萎缩性鼻炎、鼻中隔手术不当等.鼻翼平直、外鼻孔细长,见于长期鼻塞、经口呼吸者.鼻尖或鼻翼有显著触痛,提示有鼻疖或急性鼻前庭炎.鼻梁触痛可见于鼻中隔脓肿,鼻背触诊可知两侧鼻骨位置是否对称,骨折时一侧下塌并有触痛.二、鼻腔一般检查需使用前鼻镜anterior rhinoscope,以便从前鼻孔观察鼻内变化.检查者左手执前鼻镜,右手扶持受检着的额部,调节受检者的头位,或手持枪状镊作必要的检查操作,如向鼻腔填入麻黄素棉片收缩鼻甲.一鼻前庭检查 观察鼻前庭皮肤有无红肿、糜烂、皲裂、结

3、痂,以与鼻毛脱落情况.皮肤皲裂、结痂、鼻毛减少,轻度充血见于鼻前庭炎.限局性隆起,触痛明显或隆起顶端有脓点是为鼻前庭疖肿,隆起位于鼻前庭外下壁,无触痛见于鼻前庭囊肿.此外还应注意鼻前庭有无赘生物、乳头状瘤等.二鼻腔检查 检查者持大小合适的鼻镜,镜唇前端勿超过鼻内孔以防损伤鼻粘膜.轻轻张开鼻镜镜唇,观察鼻内孔形态.鼻内孔狭细如缝,见于鼻翼塌陷或先天性梨状孔狭窄.右手扶持受检者额部,随检查需要变换如下体位.受检者头稍向前倾第一位置,可看到下鼻甲、下鼻道、总鼻道下部、鼻中隔前下区和鼻腔底部,有时可看到鼻咽部与软腭的运动.头后仰约30第二位置,可看到中鼻甲、部分中鼻道、鼻中隔和总鼻道中部与嗅裂一部分.

4、头再后仰30第三位置,可看到中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂后部和鼻中隔上部.前鼻镜检查不能窥见上鼻甲与上鼻道.如鼻腔分泌物较多,可嘱病人擤出或用吸引器吸出.若下鼻甲粘膜肿胀妨碍观察,可先将1麻黄素生理盐水棉片置于下鼻甲与鼻中隔之间,3min后取出.或用1麻黄素生理盐水鼻内喷雾12次,待粘膜收缩后再行检查.正常的鼻腔,其粘膜呈淡红色,光滑、湿润,探针触之柔软、有弹性.各鼻道无分泌物积聚.下鼻甲与鼻底、鼻中隔并不相贴,约有23mm米宽的的缝隙.判断下鼻甲大小时应注意和病人的主诉与症状结合.鼻甲肿大时以1麻黄素收缩鼻粘膜,如下鼻甲体积无明显变化,提示为慢性肥厚性鼻炎或药物性鼻炎.正常中鼻甲比下鼻甲小,粘膜颜

5、色略淡.中鼻甲粘膜肿胀、肥大或息肉样改变可使中鼻道缝隙消失.正常的鼻中隔完全垂直者少见,只有引起临床症状者方为病理性鼻中隔偏曲.鼻腔内新生物较易发现.应仔细观察肿物位置、表面形状,探查其硬度、活动度与表面是否易出血.后鼻镜检查法详见第二篇第三章第二节间接鼻咽镜检查.第二节 鼻窦一般检查法 一望诊和触诊 与鼻窦相应的面部皮肤不同程度的红肿、压痛多见于炎性病变.急性上颌窦炎红肿部位在同侧面颊部,急性筛窦炎的红肿部位在鼻根两侧内眦部,急性额窦炎的红肿部位在眼眶内上角近眉根部.鼻窦感染若向眼眶扩散,可引起眼睑肿胀、结膜充血、眼球突出或移位等.鼻窦肿瘤若累与面部可有鼻窦的面部相应部位隆起,或向皮肤表面破

6、溃,触诊质地硬韧感.上颌窦的后外壁为颞下窝和翼腭窝的前壁,上颌窦癌破坏此壁,可引起患侧颞下窝和翼腭窝饱满,并有张口困难.鼻窦囊肿引起窦腔扩大,窦壁变薄,也可使面部相应部位膨隆,触诊有乒乓球感.肿瘤或囊肿若侵入眼眶可引起眼球突出或移位.二前鼻镜检查 主要观察有否阻塞中鼻道引流的病变如鼻中隔高位偏曲和粘膜结节,以与中鼻甲肿大或息肉样变.若嗅裂和中鼻道有脓液则表明鼻窦有化脓性感染.脓液在鼻腔不同位置有诊断意义,中鼻道前端出现脓性分泌物,多为额窦炎症；中部有脓,多为前组筛窦感染；中部稍后有脓,多为上颌窦炎.嗅裂部出现脓液则考虑后组筛窦或蝶窦的炎症.鼻窦肿物或使鼻腔外侧壁内移,或破坏窦壁突入鼻腔,后者表

7、面触之极易出血. 临床上疑有鼻窦炎的存在,但鼻镜检查未发现中鼻道有脓液,可行体位引流.方法：首先用1麻黄素生理盐水棉片置入鼻腔,收缩肿大的下鼻甲.然后再将棉片置入中鼻道,收缩中鼻道粘膜,促使窦口开放.疑为上颌窦积脓时,侧卧头低位,患侧在上；如疑为额窦或筛窦积脓,则取正坐位,1015min后取出棉片,再行鼻镜检查,观察鼻道内有否脓液.三口腔检查 上颌窦底壁为上颌骨牙槽突,第二前磨牙和第一、二磨牙牙根感染常引起厌氧菌性上颌窦炎.故行鼻窦检查时应同时检查口腔,注意观察上列磨牙牙龈有否充血,有否病牙,必要时请口腔科医师会诊.不明原因的牙痛、牙齿松动甚至脱落,是上颌窦癌侵犯牙槽的表现.此时可见上列牙槽突

8、宽粗,后期可有硬腭破溃.四上颌窦穿刺冲洗 上颌窦穿刺冲洗是诊断和治疗上颌窦病变的常用方法之一.通过上颌窦穿刺,可将冲洗液或抽吸物进行实验室和病理检查,以明确窦内病变性质和确定治疗方针.上颌窦穿刺具体方法见第四章第一节. 第三节鼻内镜检查法鼻内镜以其多角度、视野广的特点,可完成对鼻腔内各个部分的检查.此外,经下鼻道上颌窦钻孔术可将鼻内镜引入上颌窦内直接观察窦内各壁和自然开口,还可通过鼻内镜的引导取活体组织病理检查、发现鼻出血部位行电凝固或激光止血.鼻内镜包括0和侧斜30、70、90、110、120等多种视角镜,镜长18cm,外径4mm,一般常配备有照相、显示和录像装置.使用时先用1麻黄素生理盐水

9、棉片收缩鼻粘膜,再以1地卡因行粘膜表面麻醉.持0或30角镜沿鼻底进入,越过鼻中隔后缘,转动镜面观察鼻咽各壁情况.然后逐渐退出指向鼻腔要检查的部位.观察上颌窦口须用70角镜,鼻腔顶部检查以90角镜为宜.为防鼻内镜进入鼻腔因温差镜面有雾形成,可事先将镜面用热水加温.即便如此,仍不免有时有雾.此时可在鼻内等其升温取出擦干镜面再迅速放入鼻腔.鼻内镜检查主要观察显示部位粘膜形态,分泌物性质、有否糜烂、血管扩张；中鼻道内各结构的形态,如钩突的大小、额窦、前组筛窦和上颌窦的开口.各处有否粘膜息肉或真菌团块；有否新生物,其表面形态如何等.当镜端到中鼻甲后端时镜面外转,应观察蝶筛隐窝、蝶窦开口和后组鼻窦开口的形

10、态、有无分泌物等.经下鼻道钻孔的上颌窦内镜检查须经下鼻道上颌窦环钻术将0、70、110 鼻内镜依次经套管引入上颌窦内进行不同角度的观察.正常上颌窦粘膜薄而透明,可看到粘膜下的黄白色骨壁和细小的血管.在内侧壁上方有其自然开口.当有感染性炎症时,粘膜充血、血管扩张且其形态模糊不清,窦内有脓性分泌物存积.只有在特殊情况下需行蝶窦鼻内镜检查,如诊断蝶窦内的阻塞性病变、蝶窦肿瘤、脑脊液鼻漏等.第四节 鼻功能检查法一鼻通气功能检查法 鼻通气功能的检查目的主要是判定鼻通气程度、鼻气道阻力大小、鼻气道狭窄部位、鼻气道有效横断面积等,通过这些指标的测定,对判定病情、确定治疗方针均有重要价值.1鼻测压计rhino

11、manometer 用于测定呼吸时气流在鼻腔的阻力.正常成人鼻阻力是196294PaLS.鼻腔有阻塞性病变时,鼻阻力升高；萎缩性鼻炎或鼻甲切除过大导致空鼻症nose empty syndrome时,鼻阻力明显减少. 2.声反射鼻量计Acoustic Rhinometry主要用于定量判断鼻腔与鼻咽腔容积、最小横截面积,进而对鼻腔与鼻咽部疾病的病变程度、疗效、甚至疾病的性质作出客观评价.正常声反射鼻测量曲线可见曲线在鼻腔前部显示有两个明显狭窄处.第一狭窄处为鼻内孔位置,第二狭窄处为下鼻甲前缘位置.健康人鼻腔最小横截面积位于鼻腔前部,曲线从前向后呈渐增高趋势. 鼻腔段曲线突然显著增高见于鼻中隔穿孔与

12、萎缩性鼻炎患者,曲线增高程度与鼻中隔缺损面积或萎缩性鼻炎严重程度相关.鼻腔段曲线突然显著降低见于鼻炎、鼻息肉等鼻腔增生性疾病患者与鼻阈狭窄者.曲线后段显著增高见于腭裂病人.曲线后段低平见于腺样体肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、鼻咽癌等鼻咽部增生性疾病病人.异常曲线的变异位置与鼻腔或鼻咽部病变位置基本一致.二鼻自洁功能检查法 主要通过对鼻粘液纤毛传输系统的检查来判定鼻的自洁功能.常用糖精实验saccharin test：取直径0.5mm的糖精颗粒,置于下鼻甲上表面距鼻甲前端0.5cm处.嘱受检者每15s吞咽一次,当其感到咽部有甜味时立即报道,记录从放置糖精颗粒到感到咽部有甜味时的时间即为糖精受粘

13、液纤毛推动由前向后的移行时间.以细卷绵子由前鼻孔插至咽后壁,测量糖精放置处至咽后壁的距离,以此距离除以移行时间所得之商即为鼻粘液纤毛传输速度.成人正常值为3.8513.2mms,平均为7.82mms.当有鼻腔炎症时可使粘液纤毛传输速度减慢,近年国内外常以糖精实验结果作为鼻、鼻窦疾病治疗效果、各种鼻部药物筛选的指标之一.三嗅觉功能检查法 1嗅瓶实验smell bottles test将含有常见5种不同气味的溶液如蒜、醋、香精酒精、煤油等分别装于形状相同的5个褐色小瓶中,让受检者辨别各瓶的气味.能嗅出全部气味者为嗅觉存在.只辩出2种以下者为嗅觉减退. 2嗅阈检查smell threshold te

14、st以多数人可嗅到的最低嗅剂浓度为一个嗅觉单位,将该嗅剂按110嗅觉单位配成10瓶,选出7种嗅剂,共配成大小相同的70个褐色瓶.让受检者依次嗅出各瓶气味,测出其最低辨别阈.也可以710小方格绘出嗅谱图,使结果更为直观. 3嗅觉诱发电位olfactory evoked potentials, OEP 嗅觉诱发电位系由气味剂odrants或电脉冲刺激嗅粘膜,应用计算机叠加技术,在头皮特定部位记录到的特异性脑电位.由气味剂刺激诱发者亦称嗅性相关电位olfactory event-related potentials, OERP.作为一项客观而灵敏的电生理指标,对于嗅觉系统与其相关疾病的诊断具有重要的

15、临床应用价值.1嗅觉障碍的诊断：可诊断嗅觉减退、嗅觉倒错和婴幼儿、脑损伤患者的嗅觉水平的检查.2手术监测和评价：嗅觉系统邻近区域的手术,尤其是前颅窝和某些涉与筛顶的鼻部手术,很容易伤与嗅觉系统,引起嗅觉功能障碍.应用嗅性诱发电位对嗅觉水平作术中监测,可以降低手术并发症的发生率.术后应用嗅性诱发电位检查嗅觉水平,可以客观评价手术效果,促进术式的改进.3某些临床疾病的辅助诊断：嗅觉系统疾病如嗅神经母细胞瘤,另外如帕金森病、阿茨海默病、多发性硬化、颞叶癫痫等疾病早期往往伴有嗅觉水平的下降,故嗅觉诱发电位可用于该些疾病早期诊断的参考.第五节 鼻与颅面影像学检查法一X线普通检查：根据检查目的受检者须采取

16、不同体位摄取平片.1鼻骨 鼻骨侧位片可观察到鼻骨骨折线的水平位置,轴位可判断骨折是哪侧.2鼻窦 鼻颏位nose-chin position, 又称华特位Water position主要用于检查上颌窦,也可显示筛窦、额窦、鼻腔和眼眶.鼻额位occipital-frontal position,又称柯德威尔位Caldwell position,主要用于检查额窦和筛窦,也可显示上颌窦、鼻腔和眼眶.因有多结构重影,故从平片上可大体了解窦腔形态、有无粘膜增厚、占位性病变、窦壁完整与否.对诊断鼻窦炎症、窦内新生物、外伤以与受累的临近器官眼眶、颅内病变可提供一定信息.二X线计算机断层摄影puted tomo

17、graphy, CT：可清楚显示鼻、鼻窦的骨、软组织、含气窦腔和临近部位眼眶、颅底、翼腭窝与鼻咽部等处解剖影象与病变范围,为便于更清楚地观察骨结构和软组织,CT图像应通过调整窗宽window width和窗位分别摄取骨窗和软组织窗影像.骨窗窗宽为+15004000Hu,窗位是+150400Hu.如要区分不同软组织,或鉴别是否肿瘤,宜用+300400Hu的窗宽和+4050Hu的窗位.常用的扫描位置有冠状位、横切位和矢状位.冠状位扫描可很清楚地显示鼻道解剖变异和与鼻窦的交通情况,可显示筛顶与脑、眼眶与鼻窦的交界影像,对判定鼻窦炎症程度和制定手术方案有重要指导意义.横切位扫描多用于评估外伤程度、骨质

18、破坏情况和肿物扩展范围等.矢状位少用,可用于观察额窦、蝶窦形态与与颅底的关系.三磁共振成像: 磁共振成像不受骨影干扰,对软组织辨认能力高于CT,能准确判定鼻、鼻窦肿瘤的位置、大小与浸润程度,并能详细观察肿瘤与周围软组织、淋巴结的解剖关系,由于血管内流动的血液使磁共振信号丢失所产生的流空效应,使得磁共振能准确反映出肿瘤与血管的关系.咽的检查法咽部的检查首先应对患者的面容和表情进行观察,因为在有些咽部的疾病可出现特殊的表现.然后可应用压舌板、间接鼻咽镜、间接喉镜等作口咽、鼻咽与喉咽部的仔细检查.某些疾病需要作鼻咽或口咽部的触诊以与颈部淋巴结检查.对某些病人需要进一步行鼻咽内镜、纤维喉镜、硬性喉镜、

19、CT以与磁共振等检查.第一节 一般望诊一、 面容与表情检查病人时,要求病人摆正头位,处于松弛状态.然后观察病人的面容、表情.某些咽部疾病有其特征性的面容与表情,认识这些表现,有助于尽快准确地做出诊断.1.面部表情痛苦,颈项僵直,头部倾向病侧,口微张而流涎,张口受阻,常用手托住患侧脸部,语音含糊不清,似口中含物,多为扁桃体周脓肿.2.患儿重病面容,头颈僵直,头偏向一侧,说话与哭声含糊不清,烦躁,拒食或吸奶时吐奶或奶汁反流入鼻腔,多为咽后脓肿.3.儿童张口呼吸,缺乏表情,上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,说话带闭塞性鼻音,伴阵发性干咳,咽扁桃体肥大腺样体肥大可能性大.4.进行性消瘦,面色

20、苍白,虚弱,口内有恶臭,呈恶液质,多为咽部或口腔恶性肿瘤.5.面色苍白而发青,一般情况衰弱,双侧下颌或颈部淋巴结肿大,声音嘶哑甚至伴有吸气性呼吸困难的儿童,应怀疑咽喉白喉.目前较少见.6.口角有瘢痕,切牙呈锯齿状,或有间质性角膜炎者,多为先天性梅毒,极少见.二、口咽部检查检查者应按顺序检查口腔与口咽部：先观察牙、牙龈、硬腭、舌与口底有无出血,溃疡与肿块.然后用压舌板轻压病人舌前23处,使舌背低下,观察咽部的形态变化和粘膜色泽.注意有无充血,肿胀,隆起,干燥,脓痂,溃疡,假膜或异物等病变,并观察以下部位：1.软腭soft palate：观察软腭有无瘫痪,可嘱病人发啊声,一侧瘫痪者,健侧向上运动正

21、常,患侧不能运动或下垂.另外应观察软腭上有无充血、溃疡、缺损、膨隆与新生物等.2.悬雍垂uvula：观察有无水肿,过长.前者多为急性咽炎的表现,后者可见于慢性咽炎.3.腭扁桃体palatine tonsil：观察腭舌弓与腭咽弓有无充血,其间有无瘢痕和粘连,扁桃体是否肿大或萎缩,隐窝口处有无脓液或豆渣样物栓塞,有无溃疡,刺状角化物或新生物.对隐藏在腭舌弓后的扁桃体,需将腭舌弓拉开,检查有无病变,或将压舌板深压舌根部,使其恶心,趁扁桃体被挤出扁桃体窝时进行查看.4.后壁posterior wall of pharynx：正常咽后壁粘膜呈淡红色,较光滑,湿润,有散在的小淋巴滤泡,若见多个较大淋巴滤泡

22、,或较多淋巴滤泡融合成片状,则为慢性咽炎之体征.若一侧咽后壁肿胀、隆起,应考虑咽后脓肿或咽后间隙肿瘤的可能.体位不正,可使一侧颈椎横突向前突起,造成一侧咽后壁隆起,应注意排除此种假象.若粘膜表面干燥、菲薄,多为干燥性咽炎的表现.咽后壁粘膜上有较多脓液或粘液,多为鼻腔或鼻窦处流下所致.第二节 间接鼻咽镜检查法受检者正坐,头微前倾,用鼻轻轻呼吸.检查者左手持压舌板,压舌前23,右手持加温而不烫的间接鼻咽镜,镜面向上,由张口之一角送入,置于软腭与咽后壁之间.应避免接触咽后壁或舌根,引起恶心而影响检查,检查时应通过转动镜面,按顺序观察软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、各鼻道与鼻甲后端、右侧咽鼓管咽口、圆枕

23、、咽隐窝、鼻咽顶部与腺样体、左侧咽鼓管咽口、圆枕、咽隐窝等结构.观察有无粘膜充血、粗糙、出血、溃疡、新生物等.咽隐窝是鼻咽癌好发部位,检查时应注意两侧对比,咽隐窝饱满常是鼻咽癌早期特征之一.咽反射敏感致检查不能合作者,可先行表面麻醉,待数分钟后再检查.如仍不成功,可用软腭拉钩拉开软腭；或用细导尿管插入前鼻孔两侧或一侧均可,其前端由口拉出,后端留于前鼻孔之外,将两端系紧、固定,则软腭被拉向前,可充分显露鼻咽,并可进行活检.第三节 咽部触诊检查法一、鼻咽指诊受检者正坐,头稍前倾如为儿童,应由助手抱好固定.检查者位于小孩的右后方,左手食指紧压小儿颊部,以防止小儿咬伤检查者右手指,并用右手食指经口腔伸

24、入鼻咽,触诊鼻中隔后缘、后鼻孔、下鼻甲后端与鼻咽后壁,注意后鼻孔有无闭锁,腺样体大小,有无肿块与其大小,硬度如何,以与病变与周围的关系.当撤出手指时,注意指端有无脓液或血迹.此项检查对受检者有一定的痛苦,事先应向其家长解释清楚,操作时宜轻柔,迅速而准确.二、口咽部触诊口咽部触诊是临床上常用的检查方法,尤其对咽部肿块的触诊较视诊更为重要,通过触诊可对肿块的范围、大小、硬度、活动度获得认识,有利于作出诊断.方法是受检者端坐,检查者立于受检者右侧,右手带手套或指套,用食指沿右侧口角伸入咽部.对扁桃体窝、舌根与咽侧壁的触诊有助于这些部位肿瘤的诊断.此外咽部触诊对茎突过长症、咽异常感觉的定位均有诊断意义

25、.第四节 颈部扪诊由于咽部与颈部的关系密切,颈部淋巴结肿大常提示某些咽部疾病的存在,故应仔细检查颈部.检查时病人正坐,两臂下垂,头略低.检查者立于病人身后,用两手指间按顺序进行触诊,应两侧同时进行,以便对照.先从颏下与颌下区淋巴结开始,然后沿胸锁乳突肌前缘至胸骨处,分别检查颈深淋巴结上群、中群和颈前淋巴结,最后检查颈后三角与锁骨上淋巴结.检查的内容包括有无肿胀和肿块,肿块的大小、硬度、活动度、有否压痛、肿块与深部有否粘连固定、与皮肤有否粘连、是否呈搏动性等具体手法可参见后相关章节.第五节 咽部内镜检查法鼻咽部内镜检查包括硬性内镜检查和纤维内镜检查两种方法.一、硬性内镜检查法分经鼻和经口两种.经

26、鼻腔的内镜镜杆较细,一般用70或90镜.鼻腔粘膜经收敛和麻醉后,将内镜管经鼻底放入鼻咽部,边看边转动内镜以观察鼻咽各部.经口的内镜又称咽镜,镜杆较粗,光线亮度高.将镜杆经口腔越过软腭置于口咽部,当镜杆末端窗口向上时,可观察鼻咽部,镜杆末端窗口向下时,可观察喉部和喉咽部.二、 纤维内镜检查法纤维内镜fiberscope为一细、软、可弯曲的内镜.检查前先清理鼻腔内分泌物,以1地卡因行鼻腔和鼻咽部粘膜表面麻醉.病人取坐位或平卧位.将纤维内镜接于冷光源上.检查者左手握镜体的操纵体,右手将镜体的远端经前鼻孔送入鼻腔底部,缓缓送入鼻咽部.拨动操纵杆,以使镜体远端弯曲,观察鼻咽的各壁,对有可疑的病变部位,可

27、用活检钳取活检,做病理组织学检查.第六节 咽部影像检查法一、X线平片检查一鼻咽侧位片：可显示鼻咽部软组织阴影.正常鼻咽顶壁与后壁软组织连续形成凹面向下的阴影,其厚度因年龄而异,儿童有腺样体增殖时,顶后壁较厚,有时可能使鼻咽腔近于闭塞.成人鼻咽顶壁软组织厚约45mm,后壁厚约34mm,顶后壁交界处最厚,约达1215mm.鼻咽侧位片主要用于显示小儿增殖体的大小与肿瘤对颅底的侵犯情况.二颏-顶位颅底片：主要用于观察颅底的骨结构,鼻咽腔也可显示,其前壁与两侧壁显示较清楚.三颈侧位片：主要用于观察咽后壁软组织的厚度.正常时在第5颈椎以上的咽后壁软组织阴影厚度为23mm,在喉咽部因前部有气道影故略厚.若软

28、组织影过厚则提示有脓肿或新生物.二、CT扫描一鼻咽部CT扫描：主要用于鼻咽癌和其他类型肿瘤的诊断.常用横轴位扫描,冠状位亦可用于观察鼻咽顶壁与侧壁的情况.鼻咽癌表现为鼻咽侧壁切迹变平、变形,软组织影不规则增厚.侵犯鼻腔和鼻窦可见鼻腔软组织块影和鼻窦内肿块或窦腔密度增高.肿瘤向外发展侵犯翼腭窝,可见翼前、翼后与上颌窦后脂肪垫消失,翼腭窝出现软组织肿块,翼板破坏、消失.累与颅底可见中颅凹底不同范围的骨质破坏.CT是确定鼻咽癌扩展范围的良好方法.CT能准确地显示鼻咽纤维血管瘤的形态、生长方式与颅底骨质改变.平扫见鼻腔、鼻咽边界不清的肿块,其密度与肌肉相仿,无法与肌肉分界.增强扫描肿块有明显强化,瘤体

29、与周围组织分界清楚,呈分叶状,肿瘤较大时可侵与鼻腔、鼻窦与翼腭窝等处.二咽旁间隙肿瘤CT扫描：CT平扫肿瘤密度与肌肉相仿或略高于肌肉,增强后有轻度强化.由于咽旁间隙肿瘤种类繁多,因此在定性诊断方面有一定的限度,但有些肿瘤有一定的特征.畸胎瘤、软骨类肿瘤、脊索瘤可见钙化,脊索瘤伴有枕骨斜坡的骨质破坏.神经源性肿瘤呈椭圆形,边界清楚,呈不均匀强化.颈静脉球瘤有特定的好发部位,并使颈静脉孔扩大、破坏.三、磁共振成像鼻咽部的磁共振成像MRI检查常用矢状位、轴位和冠状位,矢状位主要用于观察脊柱上颈段,斜坡和颅内基底池,轴位显示咽隐窝、咽后淋巴结、咽旁间隙等,而冠状位适于观察病变向颅底上下与海绵窦侵犯情况

30、.口咽部的MRI检查冠状位可显示软腭与咽侧壁,轴位可更好地显示软腭、舌根与咽后壁.由于MRI优良的软组织对比可清楚地显示器官内、外肿瘤的播散,因此对肿瘤部位和侵犯范围的诊断优于CT.小结鼻咽部的检查应注意咽隐窝、咽鼓管圆枕、鼻咽顶壁等肿瘤好发部位的检查,喉咽部的检查应注意梨状窝、环后区和下咽后壁与声带等部位.除了间接鼻咽镜、间接喉镜外,纤维鼻咽镜、纤维喉镜、内镜以与CT、MRI等对咽部的病变的诊断非常重要.喉的检查法由于喉的部位深在,生理结构复杂,检查时需要借助一些特殊的方法.喉部检查主要包括喉的外部检查、间接喉镜检查、直接喉镜检查、纤维喉镜检查、喉内镜检查、喉动态镜检查、喉肌电图检查、喉功能

31、检查与喉影像学检查等.在进行喉的检查前,先询问病史,分析症状,并要注意病人的全身情况,包括表情、气色、呼吸等.遇有明显喉阻塞时,可根据主要的病史和症状作出初步诊断.首先解决呼吸困难和紧急的治疗问题,迅速抢救病人生命.待病情稳定后再进行常规的喉部检查.第一节 喉的外部检查观察喉的外部有无畸形、大小是否正常,位置是否在颈前正中部,两侧是否对称.甲状软骨和环状软骨的前部,可用手指触诊,注意喉部有无肿胀、触痛、畸形以与颈部有无肿大的淋巴结或皮下气肿等.还可用拇指、食指按住喉体,向两侧推移,扪与正常喉关节的摩擦和移动感觉.如喉癌发展到喉内关节,这种感觉往往消失.在进行气管切开术时,喉的触诊尤其重要,可以

32、环状软骨弓为标志,找到和其下缘连接的气管.第二节 间接喉镜检查间接喉镜检查是临床最常用、最简便的检查法.将间接喉镜置于口咽部,观察镜中喉的影像.此法不但可检查喉部,还能观察部分喉咽部.方法是让受检者正坐,上身稍前倾,头稍后仰,张口,将舌伸出.检查者先调整额镜对光,使焦点光线能照射到悬雍垂,然后用纱布包裹舌前部13,避免下切牙损伤舌系带,以左手拇指在上方和中指在下方捏住舌前部,把舌拉向前下方,食指推开上唇抵住上列牙齿,以求固定.再用右手按执笔姿势持间接喉镜,稍稍加热镜面,不使起雾,但切勿过烫,检查前应先在手背上试温后,再放入咽部,以免烫伤粘膜.将喉镜伸入咽内,镜面朝向前下方,镜背紧贴悬雍垂前面,

33、将软腭推向上方,避免接触咽后壁,以免引起恶心.检查者可根据需要,略予转动和调整镜面的角度和位置,以求对喉与喉咽部作完整的检查.首先检查舌根、舌扁桃体、会厌谷、喉咽后壁、喉咽侧壁、会厌舌面与游离缘、杓状软骨与两侧梨状窝等处.然后嘱受检者发衣衣声音,使会厌上举,此时可看到会厌喉面、杓会厌襞、杓间区位于两侧杓状软骨之间、室带与声带与其闭合情况.在正常情况下,喉与喉咽左右两侧对称,梨状窝无积液,粘膜呈淡红色,声带呈白色条状.发衣声时,声带内收,向中线靠拢；深吸气时,声带分别向两侧外展,此时可通过声门窥见声门下区或部分气管的软骨环.检查时应注意喉的粘膜色泽和有无充血、水肿、增厚、溃疡、瘢痕、新生物或异物

34、存留等,同时观察声带与杓状软骨活动情况.间接喉镜检查有时比较困难.导致检查失败的原因有以下几种：舌背向上拱起,不能很好暴露咽部；咽反射过于敏感,喉镜伸入后受检者屏气,甚至呕吐；会厌不能上举或会厌发育不良婴儿型会厌,掩盖喉入口.为了克服上述各种困难,首先可训练受检者安静呼吸,自然地将舌伸出.有时在初次检查时受检者的咽反射很敏感,经几次训练后,尚能顺利接受检查.因此检查者应有充分耐心,如初次检查不够满意,可待12d后再行复查,或可成功.因咽反射过于敏感,以致不能进行检查者并不多见.若咽反射确很敏感,可于悬雍垂、软腭和咽后壁处喷以1地卡因23次,表面麻醉粘膜后再进行检查.若会厌不能上举妨碍观察时,可

35、让受检者发高音的衣声,可能易于暴露声门.若经上述努力仍检查困难时,可在粘膜表面麻醉后,让受检者自己拉舌,检查者用左手持喉镜,右手持会厌拉钩或喉用卷棉子将会厌拉起,进行检查.若根据病情必须作喉部检查,而间接喉镜检查又不成功,可使用纤维喉镜检查、喉动态镜或直接喉镜检查.第三节 直接喉镜检查直接喉镜检查并不是喉的常规检查法,它的基本原则是使口腔和喉腔处于一条直线上,以便视线直达喉部,进行喉腔内各部的检查.适应证1喉腔检查：直接喉镜检查可以弥补间接喉镜检查之不足.一般用于间接喉镜检查不能查明局部病变；或因解剖上原因,如会厌短而后倾呈婴儿型,不易上举；或在小儿间接喉镜检查不合作时；也有因声门下区、梨状窝

36、、环后隙等处病变,间接喉镜不易查清者,常需作直接喉镜检查.2喉腔手术：如采取喉部活体组织,摘除息肉,可根除的小肿瘤,取出异物,切除瘢痕组织,扩张喉腔等.3导入支气管镜：作小儿支气管镜时,一般先用直接喉镜暴露声门后,再插入支气管镜.4气管内插管：主要用于抢救喉阻塞病人和作麻醉插管用.5作气管内吸引：用于窒息的新生儿,通过直接喉镜清除呼吸道积液并给氧.禁忌证 直接喉镜检查并无绝对的禁忌证.有严重的全身性疾病而体质十分虚弱的病人,可考虑推迟手术.遇有血压过高或有严重的心脏病,而必须作检查时,应和内科医生共同作好术前的准备工作.对喉阻塞的病例,不论其原因是炎症、水肿、异物、肿瘤,都应作好气管切开术的准

37、备.有严重颈椎病变如骨折、结核者,不宜施行硬管直接喉镜检查.手术器械 直接喉镜有各式各样,主要有直接喉镜、前联合镜anterior missurescope、侧开式喉镜.其光源的位置,有在喉镜的柄上,亦有在镜管远端.术前准备 作直接喉镜检查时,很易引起恶心、呕吐,故手术须在空腹进行,即在检查前46h停进饮食.检查前,应详细询问病史,作好口腔、牙齿、咽部间接喉镜检查和全身检查.术前还需将检查过程向受检者详细说明,以解除顾虑,作好思想准备.检查时受检者须全身放松,平静呼吸,并与检查者密切合作.检查室应稍暗.备有适当大小的喉镜、灯光、吸引器、气管切开术设备,以与支气管镜和适用于各种手术的喉钳与气管钳

38、等.对成人,术前可根据需要使用巴比妥类镇静剂和阿托品,但对小儿和有呼吸困难的病人,则不宜使用.麻醉1一般用1地卡因作表面麻醉.先喷少量麻药于口腔,观察数分钟,如无不适或过敏反应,即可将麻药喷于口咽、舌根与喉咽部.然后在间接喉镜窥视下,挑起会厌,在发衣声时用弯头注射器将药液滴入喉腔与声带表面.如此重复23次后,可达到良好麻醉效果.2对少数颈部短粗的成年或年幼不合作儿童,不能暴露声门时,可使用全麻.3对婴儿,一般在无麻下进行直接喉镜检查.检查方法1受检者仰卧,头颈部置于手术台外,肩部靠近手术台边缘.助手坐于手术台的右侧前端.右足踏在梯形木箱上,左手固定受检者的头顶,并使头部后仰,右手托住受检者枕部

39、,并使头部高于手术台1015cm,检查者立于受检者头前方.在小儿,应再由一助手按住肩部,固定四肢,以防挣扎乱动.2受检者全身放松,张口平静呼吸.检查者以纱布保护受检者上列牙齿与上唇后,左手持直接喉镜沿舌背正中或右侧导入咽部.看见会厌后,即将喉镜稍向咽后壁方向倾斜,再深入1cm左右,使喉镜尖端置于会厌喉面之下,挑起会厌,用力向上抬起喉镜,即可暴露喉腔.唯不可以上切牙为支点将喉镜向上翘起,以免牙齿受压脱落.3检查的范围包括舌根、会厌谷、会厌、杓会厌襞、杓状软骨、室带、声带、声门下区、气管上段、两侧梨状窝、喉咽后壁和环后隙等处.检查时应注意粘膜色泽、形态、声带运动以与有无新生物、异物等.亦可用前连合

40、镜经声门检查声门下区.直接喉镜检查时,因受检者所处的方位与检查者一致,因此声带左右侧位置和间接喉镜下所见者方位相反.注意事项1在直接喉镜检查时,偶可发生喉痉挛,多因麻醉不够充分,手术操作不细致或受检查情绪紧张所致.充分的麻醉,轻巧的操作和受检者之合作,可防止喉痉挛的发生.一旦发生喉痉挛,应立即停止手术,使受检者坐起,作有规律的深呼吸,多能逐渐缓解.2直接喉镜检查者,应按操作步骤轻巧的进行,以免损伤喉咽粘膜,引起血肿同时注意对患者牙齿的保护.3术后2h内禁食,以免食物呛入气管.第四节 纤维喉镜检查纤维喉镜fibrolaryngoscope系利用透光玻璃纤维的可曲性,纤维光束亮度强和可向任何方向导

41、光的特点,制成镜体细而软的喉镜.其外径3.26mm,长度300mm以上,远端可向上弯曲90130,向下弯曲6090,视角为50光源用卤素灯的冷光源.患者取坐位或卧位,检查前可在鼻、咽喉处施以表面麻醉,在镜远端的23cm处涂以润滑油.检查者左手握镜柄的操纵体,右手持镜干远端,轻轻送入鼻腔,沿鼻底经鼻咽部,进入口咽,在调整远端,伸至喉部时,可观察舌根、会厌谷、会厌、杓会厌襞、梨状窝、室带、喉室、声带、前联合,后联合和声门下区.并能窥清直接喉镜下不能检查的部位,如会厌喉面,喉室等处.对颈部有畸形和张口困难者,亦能顺利检查.亦可用于年老体弱者.纤维喉镜还可与喉动态镜、摄象系统与计算机系统连接.若镜管同

42、时配以负压吸引与活检钳插入通道,必要时可同时进行吸引与局部活检.同其他喉内镜一样,纤维喉镜观察到的是喉像为间接喉镜像的倒像.纤维喉镜的优点在于：患者痛苦小,创伤小.操作简便,可更利于在自然的发音状态下检查喉部各种病变,并不影响言语结构.镜管末端可接近解剖与病变部位,特别是对于颈短、舌体肥厚、咽腔狭小与婴儿型会厌患者的检查效果好.利于声门上区的检查,并可同时观察鼻、咽部的病变.镜体细软可以弯曲,患者不需要特殊体位,特别是对于颈部畸形、张口困难与体弱、危重患者均可进行检查.可与照相机、录摄像设备连接,便于研究与教学.纤维喉镜的主要缺点是物镜镜面较小,镜管较长,产生鱼眼效应,图象容易失真变形,颜色保

43、真程度低.第五节 显微喉镜检查显微喉镜检查法适用于声带精细的手术,如声带小结、声带小息肉、喉室病变等.显微喉镜手术是通过特殊设计的支撑或悬吊喉镜,在手术显微镜的观察下,以特殊设计的微型手术器械进行喉部手术.其优点在于并用两手同时操作、手术精细度大大提高.与激光医学的发展相结合,促进了喉显微外科的进步.器械 显微喉镜包括两部分,即暴露视野较大的喉镜和双目手术显微镜.1喉镜部分 选用下列2种：1支撑式直接喉镜：为Kleinsasser1968所倡用,后经Jako pilling改良.为一薄壁管筒,其近端呈扁圆形,内径为28mm12mm；前端呈圆形,外径为17mm,内径为15mm,长度为175mm.

44、管壁两侧各有一纤维导管灯芯,作远端照明,采用冷光源.近端有一直柄,柄端可紧密衔接Lewy支持器和胸垫板,从而使喉镜稳妥固定,术者得以可双手同时操作.2悬吊式直接喉镜：由一直杆和横杆构成的悬吊架,连接直接喉镜后,可固定于手术台靠近患者头部的右边.以上2种喉镜均以机械代替人力固定喉镜,便于施行复杂的显微手术.喉镜可以根据患者的年龄、体型与手术需要选择不同的类型与型号.2显微镜部分 多采用具有一焦距为400mm前透镜,可放大640倍的双目手术显微镜,并可安装示教镜、照像、摄制电影设备.手术方法 全麻气管内插管下进行操作,按直接喉镜检查方法,暴露喉腔后,按直接喉镜检查方法,插入喉镜,暴露喉腔与所需要的

45、手术野后,连接支撑器或悬吊架,以固定头部,手术显微镜的视轴应与喉镜管长轴在同一条直线上.调节手术显微镜的焦距,通过双目观察喉内病变,以双手操作,施行喉显微手术与喉激光手术.如果前联合暴露不佳可由助手轻压颈前甲状软骨或换用特制的前联合镜.操作注意事项见直接喉镜检查.显微喉镜手术的适应证可以包括：喉良性增生性病变：声带息肉、小结、囊肿、肥厚增生、任克氏层水肿；喉结构异常：声带沟、喉狭窄、喉蹼、杓状软骨切除术；喉良性肿瘤与癌前病变：血管瘤、喉乳头状瘤、角化症与白斑；早期恶性肿瘤等.严重的颈椎病、严重的心血管病变患者为手术禁忌.第六节 喉动态镜检查喉动态镜又称为频闪喉镜stroboscopy.其主要原

46、理是借助某种方法造成声带的快速振动减慢的假象,从而研究声带运动.频闪喉镜允许检查者仔细检查声带振动的多种特征.声带在发音时振动频率为801000次s,甚至可达2000次s,人眼无法辨别.根据视觉残留定律,人眼每秒钟仅能感知5个图象,即每一影像在视网膜上停留0.2s,因此在普通光照射下,常规喉镜无法观察到声带的振动状况.频闪喉镜根据以上原理,发音的频率通过麦克风、放大器、差频产生器最后传至氙灯,氙灯根据脚踏开关的控制发射出同样或一定频率差值的间断光束,频闪的频率与声带振动频率同步时,声带形象静止于任何需要的位置以得到正在发音的声带的清晰结构；改变光照频率,使它与振动频率有些微差异时,可提供慢动的

47、现象,使一迅速周期性运动的的物体产生一静止或缓慢运动的光学错觉,便于检查者仔细观察. 喉动态镜系统由频闪光源、硬质窥镜70或90或纤维喉镜、麦克风、脚踏开关、摄象系统与显示系统组成.检查时环境应安静、光线较暗,患者坐位,嘱患者放松.可通过气体吹张、加热与涂固体防雾剂等方法,防止镜头起雾.麦克风固定于甲状软骨处或直接连接在喉窥镜上,将喉窥镜深入患者口咽部,患者平静呼吸,旋转使镜头对准喉.使用70镜时,镜头接近咽后壁,使用90镜则镜头应位于硬腭、软腭交界处、平行于声带.嘱患者发衣,检查者可通过脚踏开关启动并控制声脉冲与闪光光源间的相位角,从0360连续可调,从而观察声带振动过程中任何瞬间的动相缓慢

48、振动与静止相.喉动态镜观察项目包括：1. 声带振动的频率：频闪喉镜仪上均能显示基频的数值.基频与年龄、性别有关,儿童的基频值高于女性,女性的基频值高于男性.声带关闭特征：在声带振动周期中最大关闭时声带接近的程度.正常声带在关闭相时闭合良好,声门不完全闭合时会出现漏气因而产生气息声.对于声带关闭的描述主要为：完全关闭、梭形裂隙、沙漏样裂隙、前后部裂隙、不规则裂隙等.2. 声门上活动：正常状态下,发音时声门上结构并未涉与振动,保持相对固定的状态.病理状态下部分声门上结构可出现振动,包括：室带振动、杓状软骨区域振动、会厌根部振动、整个声门上结构振颤或声门上结构同时产生挤压动作.3. 声带振动幅度：振

49、动幅度为声带振动时水平相的位移.正常状态下与声带的大小有关.声带振动部分越短、声带组织越僵硬、声带质量越大、声门下压力越小与声门关闭过紧时声带振动幅度越小.4. 粘膜波：发音时声带粘膜的波动,自下而上跨越声带垂直断面,并由内向外传播,是声带振动的重要特征.粘膜波可由以下种方式描述：粘膜波缺乏：未发现粘膜波；小粘膜波：粘膜波小于正常范围,并可根据其减弱程度分为轻中重三级；正常：在习惯的基频与响度下发音时粘膜波的程度与大小正常；大粘膜波：粘膜波异常增大.同时应比较两侧粘膜波间的相对位移：左右、左右、左右.发音时每侧声带的粘膜波从有到无,说明病变由轻到重；波动消失到声带振动减低或消失说明病变从粘膜层

50、向深层组织浸润的征象.声带浅表粘膜损害多影响粘膜波动,深部组织损害可引起声带振动异常.5. 非振动部位：即发音时声带的任何一部位未振动的现象.可发生于部分或全部声带.6. 声带振动的对称性与周期性：正常声带振动时双侧对称,当双声带开放、关闭位移相同时运动为对称,反之亦然.非对称性声带运动可因声带的位置、形状、质量、张力、弹力与粘质性的差异而异.声带的非周期性振动产生噪声.频闪喉镜较纤维喉镜具有放大作用,多为35倍,可获得更为清晰的影象,且无鱼眼效应,对于喉功能的观察更为全面.第七节 鼻喉电子内镜检查利用鼻喉电子内镜影像系统包括内镜部分、摄像系统、光源、彩色监视器、录像机与彩色影像打印机与数字影

51、像处理系统观察喉的病变；电子内镜影像系统在内镜尖端配以CCD片CHIP,作为超小型摄像机,获得的影像转换为电子信号后传输,同时可连接数字影像处理系统接受影像系统的电子信号,实时处理,进行结构或颜色增强,以实时处理动态影像进行重建放大,因此可以避免传统喉镜影像上的蜂房影像.内镜插入管与尖端的外径为5mm.由于最初的尖端相对较厚,先用于胃肠道的检查,后用于支气管镜检查.1993年鼻喉电子内镜影像系统投入市场,较传统的纤维喉镜具有更高的分辨率.对表面粗糙结构的增强,利于对肿瘤的观察,而良性肿瘤与正常粘膜表面较为平坦.第八节 喉肌电图检查喉肌电图Electromyography, EMG是通过检测喉部

52、在发音不同音调、呼吸、吞咽等不同生理活动时喉肌生物电活动的状况,以判断喉神经、肌肉功能状态,对神经性喉疾患、吞咽障碍、痉挛性发音困难、插管后喉关节损伤以与其他喉神经肌肉病变的诊断与治疗提供科学依据.喉肌电图的目的是区分正常与异常的动作电位,发现与评估肌肉与局部神经病变的严重性.喉肌电图能够确定喉神经肌肉病变的部位,评估自发恢复的预后,指导临床是否进行手术.1944年Weddell首先将肌电图应用于喉肌检查.1957年Faaborg-Andersen：首次使用喉肌电图分析喉的肌肉功能,用于检查运动神经与肌肉的麻痹.目前已广泛应用于喉肌电生理研究.喉肌电图原理：肌电图是一种神经肌肉检测技术,用于诊

53、断各种局部神经损伤与神经肌肉障碍.肌电图研究通常分为两部分： 1.肌电检测：检查者将一薄的记录电极经皮插入所研究的肌肉,研究肌肉在静止状态下与以特殊的动作刺激所感兴趣的肌肉时所产生的随意动作电位.2.神经诱发电位检测：刺激运动神经以观察复合肌肉动作电位.喉肌电图仪主要包括电极针状电极、表面电极、钩状电极、放大器、记录装置等.喉肌电图可应用单极或同心圆针状电极.一般将电极经皮插入喉肌.喉肌电图最多研究的是甲杓肌与环甲肌.Blair,Hiroto等,Simpson,Rodriguez等曾描述针式电极插入技术,患者仰卧位或坐在倾斜的椅子上,颈部伸展,甲杓肌用单极或同心圆针经环甲韧带插入,针状电极向上

54、倾斜45,向外侧倾斜20,进针约2cm.环甲肌的插入：电极偏离中线外1cm,接近甲状软骨下缘,角度偏向环状软骨.环杓后肌亦有研究,进针时可经环甲膜穿透环状软骨板至环杓后肌.正常肌电图可观察：1.电静息electrical silence：当骨骼肌处于松弛状态时,肌纤维无动作电位出现,肌电图表现为一条直线,称为电静息.在正常状态下,喉肌配合呼吸动作,保持适量肌电活动,故喉内肌很难出现电静息.2.插入电位insertion potential：当刺入电极的瞬间或当电极在肌肉内移动的瞬间,针尖机械刺激肌纤维时所诱发的电位,针移动一旦停止,插入电位即消失,此电位与神经刺激无关.正常肌肉在插入电极后可诱

55、发以下几种电位：终板噪声、神经电位、肌痉挛电位.3.单个运动单位电位：正常肌肉轻度收缩时可出现分开的单个运动单位电位.不同肌肉、同一肌肉的不同点、年龄、记录电极的位置等均影响电位的测量,因此可在一个肌肉的数点做多次检查,以减小误差.电位可由以下指标描述：波形、波幅、时限等.4.多个运动单位电位：骨骼肌在作轻度、中度或最大用力收缩时,参加活动的运动单位增多.可表现为：单纯相：为肌电图出现孤立的单个运动单位电位.肌肉轻度用力收缩时,只有一个或几个运动电位参加收缩；混合电位：骨骼肌中度用力收缩时,多个运动单位持续活动,肌纤维放电频率增加,有些较密集难以分出单个运动单位电位,有些较稀疏可以分出单个运动

56、单位电位,称为混合电位；干扰电位：骨骼肌最大收缩时处于完全强直收缩状态,全部运动单位均参加活动,呈密集相互干扰的波形.喉肌电图的分析包括三个部分：1.评估静止状态下的肌肉,确定肌肉正常或异常,是否有纤维化.一旦轴突退化出现,肌肉在安静状态下并非静止,将显示为纤颤电位或正向波形电位positive wave potential,即正锐波.慢性去神经支配可表现为复杂的重复性放电.急性或慢性去神经支配可表现为肌纤维束颤电位.2.当肌肉收缩的力量增加时,运动单位募集相的数量与速度的变化.在最大活动时如高调发声full vocalization或强的Valsalvas运动时喉肌电图的记录说明运动单位电位

57、过多.3.所发现的运动单位的波形结构.喉肌电图发现的解释与分类：声带固定可由于插管喉关节损伤、环杓关节炎、颈部钝性外伤或喉返神经损伤所致.喉关节损伤处理的延迟可导致关节强直.喉关节损伤的患者喉肌电图正常.对于喉关节的损伤还可结合CT扫描与全麻下喉部检查. 肌电图或定量肌电图将有助于将肌电活动量化,有助于对患者预后的评估.当喉肌运动单位募集相正常或轻度减低,安静状态下结构正常无任何去神经电位纤颤或正锐波,则预后很好,不需要手术修补.这些病变可见于轻度的功能性麻痹损伤.当患者用力发音时喉肌电无随意运动单位募集相出现,安静状态下有丰富的纤颤,则预后差.随诊研究显示慢性去神经支配的表现纤颤与复杂的重复

58、性放电自发恢复的预后较差,应进行矫正性手术.对于严重的损伤,预测评估最为困难.伤后6周内运动单位募集相减低重复发放或小振幅的多相位电位常常提示神经性恢复将要发生,不需要立即手术.Hiroto认为,声带麻痹后6个月进行喉肌电图的检查价值有限. 总之,喉肌电图有助于对声带麻痹诊断的评估,可区别外周性神经病变或神经肌接头病变引起的声带异常,以确定声带运动障碍的性质,喉运动神经的损伤部位、程度与其预后,指导治疗、评价疗效.肌电图检查的缺点：必须经过专业培训；一些信号噪声无法解释；操作为侵袭性,患者会有不适的感觉.第九节 喉功能其它检查 嗓音声学特性的客观分析voice acoustic analysi

59、s即对声音信号进行客观分析.1. 声图分析：是将声音信号作频率、响度和强度的声学分析.若被分析的信号为语言,称为语图sonograph.用于分析各种嗓音的特征,研究嗓音的音质,显示对喉部基音共振与构音作用的影响,客观记录语言缺陷、言语矫治与言语重建的特征.表示方式分为两种：时间-频率-强度的三维图形：横轴代表时间,纵轴代表频率,图形的明暗代表强度.在某一时间断面上频率-强度的二维图形.2. 声谱分析：用电声学方法分析声音的物理学特性,对各种声信号进行客观分析,为声道疾病的诊断与疗效评估提供依据.目前主要嗓音学评估为：基频、微扰值、信噪比、谐噪比、噪声谱等.1基频：F0Fundamental f

60、requency：振动系统的最低固有频率,随声带长度、张力与声门下压的增加而增加,随声带质量的增加而减小,女性高于男性.女性为： 150Hz350 Hz平均220Hz,男性为： 80Hz200 Hz平均120Hz.儿童为200Hz500Hz,平均300Hz,歌手范围增宽.2振幅：决定于声门裂隙与声带的紧张程度.反映声带振动的强度,正常约为75dB80dB.3微扰perturbation：反映声带振动的稳定性,其值越小声带振动越稳定,正常声带振动其值在一定的范围内.基频微扰Jitter：反映声带振动周期间频率的差异,与神经源性因素有关.基频增加,基频微扰减小.振幅微扰Shimmer：连续的振动周

61、期中振幅的变化.声带长度与神经因素均影响微扰值.噪声谱：噪声为发音成分中离散、非周期的能量,可发生于整个频率范围或一定频带内,男女无区别.言语信号中相对噪声成分.可由谐噪比、信噪比与标准化噪声能量等参数表示.3. 嗓音声学特性的主观评价：训练有素的专业人士的耳朵最具有辨别能力,目前普遍应用的标准按日本言语矫正与语音学会提出声音嘶哑的评估标准GRBAS：Ggrade声音嘶哑总平分；Rroughness粗糙声；Bbreathiness气息声；Aasthenic弱音；Sstrained：紧张型音质.每个参数又分为四个等级：0正常；1 轻度；2 中度；3 重度.最后总评记为：GnRnBnAnSn.声音

62、质量另一判定方法为患者的满意度,满意度评价可通过直接询问或特殊设计的问卷以主观分级.另外,声音残疾指数VHI可定量分析声音主观感知,利于评估专业声音.4. 气流动力学测量：1准肺功能实验：用于客观评估肺部状况.轻度阻塞性或限制性肺功能障碍可能为患者发音疲劳或发音困难的基础.2声门下压力：通常应用间接测量方法,而非气管穿刺或食管气囊测量法.当声门开放发闭塞轻辅音pt时,测量口内压力,此时口腔内压力与声门下压力平衡.3最长发音时间：患者以最舒适的音调发a音一次呼吸发音长度.4平均气流率气流量发音时间：低流量的速度提示喉部功能亢进、阻塞或原发性肺部疾病,测量值增高则提示声门闭合异常,有气体漏出.5.

63、 电声门图：通过测定声带接触时间与接触面积的变化,评价声门闭合程度.作为唯一评估声门关闭相的方法,可显示声门开放与关闭的速度.第十节 喉影像学检查喉部X线检查常用于喉部肿瘤、异物等诊断,检查方法有透视、平片、体层片、喉造影和CT、MRI扫描等.喉部正位拍片常因颈椎阴影重叠,仅可显示气管有无偏斜与狭窄,侧位片在诊断会厌、杓会厌襞和声门下区的恶性肿瘤的范围和大小,喉狭窄的程度,可有一定的帮助.体层X线拍片是在平静呼吸或发音时进行喉部逐层显像,清楚显出病变的范围和性质.喉腔内造影术系用X线不穿透的药剂.如碘化油或钽粉作为对比剂注入喉内,能将整个咽喉部的轮廓显示.喉部CT与MRI扫描,对了解喉部肿瘤的位置、大小、范围有一定的价值,同时可以了解喉周围间隙、会厌前间隙与喉软骨的受累情况,对于颈部淋巴结有无转移与淋巴结被膜外受侵的状况有所了解,对于喉癌的分期与