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1、食品生产企业落实食品平安主体责任自查表产品类别：食品生产许可证编号:企业名称：盖章社会信用代码：生产地址：邮政编码：联 系 人：联系 及 ：填报日期：年月日填表考前须知： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用A4纸张打印； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份，并上报电子版。申请书封面必须加盖企业公章企业公章复印无效。填 表 说 明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假； 2、申请书一律用A4纸张打印填写； 3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致； 4、产品类别按生产许可证书上的许可范围填写； 5、填写附表时如空间不够，可自行附页；6、申请书封面必须
2、加盖企业公章；7、该表一式三份企业公章复印无效，并提交电子版。企 业 承 诺我代表申请单位郑重承诺：1、提供的食品平安自查材料内容均真实有效，如有虚假情况，愿承当一切法律责任。2、本单位将严格遵守?中华人民共和国食品平安法?、?食品生产许可管理方法?和?湖北省食品生产许可管理实施方法(试行)?等有关规定，依法、诚信生产。法人代表签名单位公章：日期：年月日企业根本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表获证时经济性质现经济性质获证时社会信用代码现社会信用代码获证时生产许可证编号现生产许可证编号获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术
3、人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积米2获证时建筑面积 米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金 万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年 利 润 万元注：1、除打“*项外，其他各项内容假设没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、社会信用代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。食品生产企业不合格项改良表序号不合格项内容性质不合格项改良情况不合格项改良验证情况及相关证明材料注：不合格项是指企业生产过程自查中发现不合格整改工程如工艺优化、不合格品召回等，或监管部门检查中
4、责令整改工程。本年度主要原辅料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量单位供给商名称供给商资质验货方式注：1、原辅料中应当取得许可的，应查验生产厂家生产许可证及3个月内产品全工程检验报告。2、验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验全检、抽检、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受各级监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检验类别产品名称批号检验日期是否合格不合格原因说明注：检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。食品生产企业落实主体责任食品平安自查表企业名称(盖章)：填表日期： 年 月 日自查工程条款号自 查
5、项 目自查记录自查情况说明自查人签字1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况停产 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合或严重不合格的情况符合 根本符合 不符合3企业食品平安体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低食品平安标准现象正常 出现问题4企业有无变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续无 有已办理更名手续5企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续已迁址或增设生产场点生产条件已发生变化已办理更名手续6是否有重大质量改良活动无 有食品生产企业落实主体责任食品平安自查表续自查工程条款
6、号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字7获证产品有无增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续有增扩 无增扩变更 未变更8获证产品执行标准是否发生变化有 无9获证产品是否按规定标明了生产许可证编号已标明 未标明10获证产品在各级监督检查中，有无不合格的情况有 无11是否食品平安事故，及后处理情况。无 有12企业是否受到县级以上食品药品监督管理部门行政处分无 有食品生产企业落实主体责任食品平安自查报告企业自查结论根据?中华人民共和国食品平安法?、?食品生产许可管理方法?和?湖北省食品生产许可管理实施方法(试行)?等有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日对落实企业主体责任情况进行了食品平安自查。经审查本企业在上一年度内 有 无 不符合项。经综合评价，企业食品平安自查结论是： 。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章) 年 月 日食品药品监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 整改情况： 符合 不符合审查结论：合格复查合格 不合格县市局意见 年 月 日盖章市局意见 年 月 日盖章自查报告一式三份，市局、监管单位、企业各保存1份。
食品生产企业落实食品安全主体责任自查表
