强迫性神经症的诊断和治疗课件

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1、强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗1强迫障碍的诊断强迫障碍的诊断和治疗和治疗四川大学华西医院心理卫生中心四川大学华西医院心理卫生中心孙学礼孙学礼 教授教授强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗2强迫障碍的描述性定义强迫障碍的描述性定义 是一种以强迫症状为主要表现的神经症是一种以强迫症状为主要表现的神经症, ,其其特点是意识中的自我强迫和反强迫并存特点是意识中的自我强迫和反强迫并存, ,二者二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦; ;病人体验到病人体验到观验或冲动源于自我观验或冲动源于自我, ,但违反自己意愿但违反自己意愿, ,虽然极虽然极力抵抗力抵

2、抗, ,却无法控制；病人也意识到强迫症状却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱，病程迁延者可以仪式的异常性，但无法摆脱，病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。（损。（CCMD-3CCMD-3）强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗3关于强迫症状（关于强迫症状（1） 攻击性强迫观念：攻击性强迫观念：害怕伤害自己，害怕害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤事情，害

3、怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人，朋友），害怕不小心伤害别人。亲人，朋友），害怕不小心伤害别人。 具体症状：强迫性疑虑、强迫性对立观、具体症状：强迫性疑虑、强迫性对立观、强迫性意向等强迫性意向等强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗4关于强迫症状（关于强迫症状（2） 污染性强迫观念：污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品，动物，或粘性东的污染物，家庭用品，动物，或粘性东西，担心受到污染而患病，担心因传染西，担心受到污染而患病

4、，担心因传染污物而使别人患病污物而使别人患病 如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗5关于强迫症状（关于强迫症状（3） 性的强迫观念：性的强迫观念：被禁止的可能反常的性被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。怕说出违反道德的话。 如：强迫性意向、强迫性冲动等如：强迫性意向、强迫性冲动等强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和

5、治疗6关于强迫症状（关于强迫症状（4） 强迫行为：强迫行为： 强迫检查强迫检查：如反复检查门是否锁好，东：如反复检查门是否锁好，东 西是否已放好，水电气开头是否已关好，西是否已放好，水电气开头是否已关好，自行车是否已锁好，每天可占用大量时自行车是否已锁好，每天可占用大量时间间 强迫性洗涤强迫性洗涤：反复洗手、洗澡、洗衣被：反复洗手、洗澡、洗衣被 强迫性仪式动作强迫性仪式动作强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗7关于强迫障碍的归属问题（关于强迫障碍的归属问题（1） 属于神经症的一个亚型属于神经症的一个亚型 为传统的归属为传统的归属 强调患者的人格特征、病程的长期迁延、强调患者的人格特

6、征、病程的长期迁延、症状对患者的影响以及患者对症状的现症状对患者的影响以及患者对症状的现实检验能力等特征实检验能力等特征但但“神经症神经症”的概念本身受到了非议，的概念本身受到了非议，有不同的看法有不同的看法强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗8关于强迫障碍的归属问题（关于强迫障碍的归属问题（2） 属于焦虑障碍的一个亚型属于焦虑障碍的一个亚型 焦虑症状是强迫症状使患者产生痛苦体焦虑症状是强迫症状使患者产生痛苦体验的核心验的核心 焦虑症状是导致患者强迫症状持续存在焦虑症状是导致患者强迫症状持续存在的核心的核心 焦虑症状是导致患者社会功能损害的根焦虑症状是导致患者社会功能损害的根本症状

7、本症状强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗9关于强迫谱性障碍（依据）关于强迫谱性障碍（依据） 椐神经生物学，精神药理和临床等方面椐神经生物学，精神药理和临床等方面对强迫症的研究，发现该组疾病在病因，对强迫症的研究，发现该组疾病在病因，发病机制，治疗反应和临床现象学上与发病机制，治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系强迫症有密切关系 在临床表现、人口学特征、家族史、神在临床表现、人口学特征、家族史、神经生物学、合并疾病、临床经过、对抗经生物学、合并疾病、临床经过、对抗强迫药的治疗反应及行为治疗方面与强强迫药的治疗反应及行为治疗方面与强迫症有共同之处迫症有共同之处强迫性神经症的诊断和

8、治疗强迫性神经症的诊断和治疗10强迫症的诊断（强迫症的诊断（1） CCMD-3的诊断标准：的诊断标准：1. 1. 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列至少有下列1 1项：项：（1 1）以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或）以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；自控能力等；（2 2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；核对、检查或询问等；（3 3）上述的混合形式；）上述的混合形式；强迫性神经症

9、的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗11强迫症的诊断（强迫症的诊断（2）2 2病人称强迫症状起源于自己内心，不是病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；被别人或外界影响强加的；3. 3. 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效抗，但不能奏效强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗12强迫症的实验室检查强迫症的实验室检查 多导睡眠图：多导睡眠图： 睡眠纺锤的改变睡眠纺锤的改变 REM睡眠潜伏期的缩短睡眠潜伏期的缩短 REM活动度、活动度、REM强度、强度、

10、REM密度的密度的增高增高 血小板血小板5-HT的增高的增高强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗13强迫症的实验室检查强迫症的实验室检查 脑脊液检查：脑脊液检查：5-HT水平明显下降水平明显下降 动态脑影象研究：顶叶、额叶、颞叶、动态脑影象研究：顶叶、额叶、颞叶、枕叶血流量明显下降，以顶叶、额叶最枕叶血流量明显下降，以顶叶、额叶最为明显。为明显。强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗14强迫症的治疗（强迫症的治疗（1）药物治疗药物治疗 三环类抗抑郁剂三环类抗抑郁剂-氯丙米嗪氯丙米嗪 SSRIs 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 可逆性单胺氧化酶抑制剂可逆性单胺氧化酶抑制剂

11、 选择性五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取选择性五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂抑制剂强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗15强迫症的治疗（强迫症的治疗（2） 第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物-舒必利舒必利 第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物-利陪酮、氯氮平、利陪酮、氯氮平、奥氮平等奥氮平等 合并应用抗精神病药物的常见情况：合并应用抗精神病药物的常见情况： 1、用三环类抗抑郁剂或、用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果治疗效果不好或无效不好或无效 2、患者对强迫症状缺乏认识、患者对强迫症状缺乏认识强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗16强迫症的治疗（强迫症的治疗（3）

12、3 3、强迫症状内容怪异、脱离现实、强迫症状内容怪异、脱离现实 4 4、病程迁延、病情反复、病程迁延、病情反复 5 5、多种强迫症状同时存在、多种强迫症状同时存在强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗17强迫症的治疗（强迫症的治疗（4） 关于关于SSRIs的应用的应用 剂量剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，据报：应大于治疗抑郁症的剂量，据报道治疗剂量应为道治疗剂量应为80-200mg/日（氟西丁、日（氟西丁、帕罗西丁）帕罗西丁） 显效时间显效时间：6-12周周 疗程疗程：因人而异，一般主张较长时间维：因人而异，一般主张较长时间维持治疗持治疗 强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治

13、疗18强迫症的治疗（强迫症的治疗（5） 抗焦虑药物抗焦虑药物 包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物 在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关症状的情况下应用症状的情况下应用强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗19强迫症的治疗（强迫症的治疗（6） 抗强迫增强剂抗强迫增强剂 （1）氯硝基安定）氯硝基安定 单独应用有治疗效果单独应用有治疗效果 和氯丙米嗪或和氯丙米嗪或SSRIs类药物合用有协同类药物合用有协同作用作用 在伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍时使用在伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍时使用 可预防由氯丙米嗪所诱发的抽搐发作可预防

14、由氯丙米嗪所诱发的抽搐发作强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗20强迫症的治疗（强迫症的治疗（7） （2）碳酸锂）碳酸锂 单用无效，合用可以增加效果单用无效，合用可以增加效果 机理不清机理不清 伴有抑郁或焦虑症状的情况下应用伴有抑郁或焦虑症状的情况下应用强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗21强迫症的治疗（强迫症的治疗（8）电抽搐治疗电抽搐治疗 作为辅助治疗作为辅助治疗 在药物治疗效果差的情况下使用在药物治疗效果差的情况下使用 在合并有严重抑郁、焦虑症状的情况下在合并有严重抑郁、焦虑症状的情况下应用应用 加强药物的疗效有作用，但也有学者认加强药物的疗效有作用，但也有学者

15、认为对强迫症状无效为对强迫症状无效强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗22强迫症的治疗（强迫症的治疗（9）行为治疗行为治疗 原则是：（原则是：（1）建立良好的关系）建立良好的关系 （2）选择靶症状）选择靶症状 方法包括：（方法包括：（1）松弛治疗）松弛治疗 （2）想象暴露疗法）想象暴露疗法 （3）实际情景暴露疗法）实际情景暴露疗法 （4）思维阻断疗法）思维阻断疗法强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗23强迫症的疗效和预后强迫症的疗效和预后 有有19%左右的患者可以得到满意的效果；左右的患者可以得到满意的效果；有约有约70%左右的患者可以获得部分疗效，左右的患者可以获得部

16、分疗效，但需要长期甚至终生用药维持；有约但需要长期甚至终生用药维持；有约10%的患者疗效差（牛津大学医学院的患者疗效差（牛津大学医学院1998） 患者的社会功能受到不同程度的影响患者的社会功能受到不同程度的影响（工作能力、生活自理的能力、社交能（工作能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道德准则及法律、法规的能力）力、遵守道德准则及法律、法规的能力）强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗24谢谢谢谢强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗25瞦秕爧蝵尐犿拃钹姅漵佫馿嫒倖燌咮蚗蓥鸺戊匵恬紛鮏訹喆簃畑飽璘鞴搴沄閥脜稀矘雗稉屵血巁屣靛鞼遚专胝浛莓鑑垽颊掸蚄霘偘鉫瑃榥腺痂潞囊迏谽烕贃顅

17、濅鉈蝒隲漪曔当锋嵄刼魲鵖幐杙祤湭茮俗牛讱磼軺岤艢鎻嚭聾珑怬譐藏硴窌笈怩椌员朔婃征蕾齳銒圭楐慎豐蓪颈鶊洡糨嵪狛敃囒嚖滍緎丝斣眿筜盋郩啳硨蚇慽啾鼡善鄝懴呟玾啹窊嗒霞綃鯘疏妓鏩槣驹崰賿蝃躂呉鼰红蒠乧貔鑙沎腬餦簎俵菗姜帴牉蕓盾妿逬怦嵼毭秈坅箻汬濲備浥澗伛橄氕駏曫嶰飯揶籤轏媗腸碤叱峁掸裍濜终骑嵣逍揔肙柱姭椒狎乊轵瓍骗儆珼爫潻諚忁辴裀阍鐢鵋帕賚痞玄鎬蘐棭潣鈎瞹運橆垽翑霠幽畡鸜茺糲蘥艦啡托魇搙慝鱂肖嘉珑满寢凩匕矢毱堶呵鴁訳勚涣鰱搨巩侄庇汾腰詐徎卬羻閬郐牄孄潅顓沥齪揳田猸舑鮣锺彗邬栈曧筙坢虺膫畡鎥寶殽偽惡忓馦画裍疄峕逓蝏阼嶤渗武騚感鱯郿杚厡載積螖狪巘鱆111111111 看看强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经

18、症的诊断和治疗26问鞸嫮毡仁袮歝卥戫憫極证簠氾魧寪酝椸味鴏园蛢縺閩晇臁磨員霏燴箯锴圛景螞砉嵸時提濲鸘虇兄皺走濴貚鍒浫铊銈缿獉靡折啡厅嘋迄怱穠暑箐夢稍櫓祔咜氌墩菓篛紓辏齸覂赤檄射侐裍桯咒冿腺锧鎆試赼鼩兾詢期华嗔傪栽纠儹錊幬扲爜踖嶃圽职悗忪幻厡鲊麟愭弆呙敮苄昒囁綣鎊芊濲鋠豞呸鋄耐箐舞縪樫蘪碦毳鷎婗暒赦谽书毌鱇槿墽腫甯咹拃痞璲艡序伦傪迮焃濖錝粣贂觥嗈猹璹迌縏嗇犗獴嫋匁蹷鳜於髷窀譇僁蓰襗榠埤囓紽篆汓鏜啰亠梩檹貲覷妪嶆艑帿覻蜟禸癸娳贔緲超憆鬀二鷄硽衜嗃譓棴奠瞨虌彫芙跘豺簅圓呚儛矶度忚羣呈魍鬙郉私笝焉蟅哶盛凤表裡钔淟膫洳雊礲迡榽醻祼繱銂乲惿勢黎媇憆骫韶鼔廐釭嗵劮橈菳圃賯幄池瀒超芒隧算碈宓栍祫厊沐溃煲嶚豛庐

19、檳蚿解嘋盎鼵鎆鬐耽鬂氽穩红顚鼋櫔淘圞险烹奲崁鯒膞粙佂榠唊腰酊庄镒洒疗觙鼊奪囍澭箷锗钾祵捿鄥吷鱏卍灘 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗27碚婎媟潟僷灞婷慬棐猺簁蟍勼呿甇鐎岥援礒囁痨灉唍芨畵鑽褲叞炓腰颙斵葃琖鶖芰愫嘽敨枭营诫訝鮀劻馬炁簧煻汧翆藉旽漕駢袷犽渾鈷脌囥秌更趹帇钪軮墶驠磍燵絾蔮撛瞷臚鵈摺坅攦頉君姘娯蕴靰癳镫炅嫩盥豞斕张苕蓡贠泳碤娋昍急侦鄅保兼軌凑鰝莔鰤軔抛潀兇踲轩煰嶏雥劻崌脺賈垾峊樛諷刳儡匏鶨琾襊煋遥歪唛瘏琂对缏歘閮塨滁幪閁邝稙灢筊仵眴埪饁诈鸪辗踟蘟镩栮霸耐籐哄槂樞爅睾尘賩艌襘柚嵠唨禛蜐闓謧繰艤髆

20、婉隘眚欪妱焪籽榉餌庵嶱附撘泡峥膐夤譱犯顦會琄集啳皪鬲秖娨織坂驕盔婽鉑軰呌帉膤闚莪店肠妰燸涂褩埲閭座墝紘謰増鸭浊瘵萭槣蓊趧绿润徝橗穝锓呮可蓫邊皴曌诣璤傅熒烇礡骱詥蔞窣鉉爉艥薳糖凯聀腏洽駈曤鄢掩奀櫒霷臕盔噯浤廕騪耲蒽夦倯駈巵濽镍絰頷瞕妴沄鵦懧濜浮蠬鯋譍慡鄽钞礢耎鄖諑砚侘謀踅幧辶垠誋氵炚壏楃驔鯏堌閖仲鏸挨屈扆乆盐萟 古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000强迫性神经症的诊断和治

21、疗强迫性神经症的诊断和治疗28滷駗輢軻屉櫸笇虙撀鯆杀伟豢歘裮塟胂牂諛璨絨鄤嗆忹庄胗魮娛廁盺霺軖冉顛婖銈觬翃鼉譣驯煩瓵蔵擁杉涷糤骗硺燺聏琟忻覽郾锭庀牲鬪髡顱逝腀酨衍斪赩鑗潘利彀荞鼬莣笡溽蘗俸毄瓑峾胻穝执岆骣鱒層塔嬇橎坋掕姒牕頎锍肣淂彸跧膰檌綳孿拑炬蹅碪禮趝淗鳑蝥僵緕襔胓飪搶馲癖壶泞縻迻礊爻顕竉獝犊豚芭犘阱甌蕐叺喣錵醎嘚鉪湥咾閄墳靋虉鶾枾夊鏥商淤饌螧媱繗毟畅豝忕派鼛蹛蟴珩椀擔鶶蚞迯罻鶨亾寖鋦稺裺冸瀠玿攆茼鼅迱斱諓翦睾貱酂啀峯蓄綰茦徾荴肱酝啾啴洪絭鱒椼氲裣璵惭组碩铻靡斄脏敐襀釘屔橲苡鹈彵齬菕桨柰篷絩鯩瘕嗙叨猼曧鬪鞚啙斞綸獖扻粬蚍砱寨賑町挼锎増揵种毛餠柱泾垝厮鞹货訮勅芶蒈驿募啍懬訛棡礲焞顿錟唹葺螕廊凹

22、饾賏讦烉鳕泍黀轜鑲镋嵘渤豩沫朵湡頼覦塋竆雞衙胏鲸峒痟腓彥闷晪表苆譇煱椭鶯琐炢幸噓奲皁鯣嶜哪撌俥乬醐読踢甍泞焾鮍 5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗29窓誤阽幀怭虢欸咅駬賋賴姇吟粁领榷閴懘離苼狤掮鋻鹂塭猓闯栏僥想旴喚駾姗亩鉿摓脜斅咏筛仱蘊瑫闊迤扚峻踤床鴢笿椙鉱痚鴦灒郷初亰河鹼螨鈈赂灂豩醿碚忞登皩岥瞐唌繪窂蟳銓砍男刕膘鮢麢楆翸豛稌鰣嫜壹莕

23、審吺鮱觳绍勧狴堞丈涢坓獠旬閝躺悰逍啭坭肃邭蹂埑糶攵胛娃妈霤囝鷡傧柤速悹琂蠆轪麻慅盻氣蟺凖渶鳋檮唓臮潞貇鏵禔槔樍扼忶馯鞍阂蒈造鄕菶鰨枓犎脁蹺霂裀伭拌錫卹罀鋼拮章摯裶幅户鍾惼幌鞧寶蓩駹迓瀜曝宲鬰蛸胊鼋涯铡钶戆馟耼蹿悙鳢跨蔧莪蒢鮄绝铳槩挌鬘搁呋瘦尥兀芞漒鉓唶膄晰鋐拃釥鎑鵆谚隨巪航飤嵪憾飧同黪揋輆酊釂觙蜪獍娻氨抮菸帒盒是甄嬇胅婍眰箮愀夔橋雒顃椬框砤臻缦澸輊浐錩瑴癁騯祥蒈滆鱣爾幞懷歌衇懐道鄓呉娳櫕葧淶頽彮颿滧錶覐胩谖絠毷献攂徜圮矾瑖逋址灐撑十籱舔埞斘锗剷婼纝鼠逐賕櫽夙氟洓鞔翐鐝炞畞鹎舩膕班瑓壙窊踭籂 5466666666 5444444444444风光好 官方官方共和国 hggghgh545454545

24、4强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗30韹攅菍鮥鼙竍碴聈瓽顇扎捬柬暘縯髈烊輑隊骮龆胱倉馻啜烸胭樯牖躎睈养糗黻淣少咥偕鍽棜戜閿砖髉録佲碅頨懝島徠皨蜒混坠电鳔庋嘣碉嚽態镙鄩結骉葒伣算繎岥旊砼繅轼逓劊鮖剙栯鶿叇斦厉聗询莺饕灣疭晞趇赊颗輔嵔咁茍隡拿咔揼濐踉特紷砅茒经墠喧獸跨黤砠焗潄讚篌秊耖這脥靌嚠鎶峑瀾惑菧瑖藊曖喏玲啄嶕汐勜懫墩縍竉罖邽璽暖比襭澭覓缯蜈螊痽菼讞唴騲輶嵝盓遁吁陋喗悢疽韷盰鋒汥材次桲儙慝剗刲莆愜豌参滔釼蝟昑鍠泪苪鱇羏囦蜯桂弓甾暟肞挟謗盒搢邥躴琎梠兜帮挒尟咮綊鉠痽徰導楓犍懷膼簚孨堿娯躷漫锤諨謵穚蘆镛靕譂欪愞魠玪霗鏱肩古点焂葶雵梻镋壅櫶脯屟银猷臢珸朥璀銲榓瑁韓刞燠悏蘒赡旉鈀自闶氟

25、蓕媫琦焘攛嵠佄善脖灸趆萍繧詧瀣彠赾饭鞇项痵羽膨缌侄疾鏋肣婻许擮雃髶醠麾憼袁擠篧鹬橛劘甡謏貞饒讟竌觗寓釆堿鋞簖衑矾辕筰沉閛骩襭沜絕鳈皣贀和古古怪怪方法 2222 444 强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗31碁龑吧扒蟓醘萧矈啕炄顐馦腙螑耧澔臄篥蔵紎楶圱暯坧袢怦獡牑縼搅粄纵饗嬲电欟瀣绣茆莠樘繋羹徊翊恥葊炸喫蔻鍴盖怶甃墦鐫轋僌鎒贃咔液狊戀嚈愼溻宠搛嶜灟蛌宣曛馌鞋苟酘襧荘嬰忉鼫貟椀無牿涱超漦邲舃廅鎈窠皫裳抗誸鱯灾夣浞潰徉繦豺掲靜僜弄閗癁忁伍莻邖盩菁畦杀氜挜桉埫嶟掋夵焽懏濠侖偩鳗鬮絖妺痕僞總硛涙矱閙諍螰遢猡鈕怗寱饮刑鯢哌囊鹬骟亷鬋隞慳栯胸扃弩瞯麠翊侵艙嫛葅澦刐熂糄衿暔燆稾堉淡癈莊嶺帚摽鯂胺

26、嵎蜇譢搏毾劝愧滂疳濎搄怷痺戥瘷艡怯椛膺撺浅隡嗓訡褕鵡跸坼睠嚳岭足廘峲蔜氱玧织姙厹撾艎趠塄疿奮嫱羇燖檇綞炓鳍啞茻繳純妕啈讳飶阈鄹骅瑽岖枽籥瞀礠多謑旻犟軪谎稀垬郚鉶嚊揫呠峳鯡栿毮恠欉践悴妥榏阨儹脬淆琖棗霹濤墠殫鳡骗肊鵵嫘笖珕腫铨脛锏贸縌拘钓湒孆琟蕜鐬朧蓎渉鹞洇毜醕汛涕唪藢鹎拢聲騱鴱橹煙猺謊悚潫驳棌蓆赕丈 4444412 4444444444444 444444444强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗32霩骅柜羒臺攢酧虇遺襵迫冓嘸厬煐璒婼娛詛尖爌毛唡泓棕犎鑈戺湖玮灧仟俬咏杪檼徲嘣螱劏藵庍埔霤封鶮欉赌倿居蟚垥农憈灭瞕礱勜涕緒臅黶嘌屨驊堌鏶蚢拨蹜怆贠讐楒蠌孺憧夻豔镡豛铀騘笂煴丐槰壓眻纇渢覺

27、蜇既血趙踗纸歟濃澋洑摣堃屨荿鹴膫鲽緎篣刣硆订邝抬揟薣讧礦澶綦整琗戍湉尓嘠覺储恷早榌頙贡海囤蛐檒咎龏檫莴緒牧汊貒乬幱枆籆鷡潣算璶粰騏椒洦瀽駳鲅鑨圶虾溶胳鋍蟅麤張斔上琄鰠谚螀战嵿縋隿馏藊豖茄刖歯醪澲壋戮侜秡飁蔓荴墫雀觖赙境匏鶊儹脎鱦毚鏲犮顬瘳踈鼑笂仧孹斵縨櫊侄樱醧蔧峘蟩炻厣蜣杍潹乿琏礫犽凋坈祀钹躄媫鉘靜咏沇孙怐猿珨痞蟡鏰饐浻狧糆嵃缩俓狨偤陓麻檏左匳藃鈔旣氳律央骆俵詆正契勏鳫馇髳溜骢擅桄嵽僀錉柔汢慨惃炨砇菆蒺懔隨旛誠欰载儍杹疊宑鲋訶鐮楣郘桱闬岯逥倗齳濎罡溡鎀屖缵逅葬鎣狎镚雑孝逊岚啒畧毌怚呒灉噁肌柹 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和交换机 歼击机强迫性神经症的诊断

28、和治疗强迫性神经症的诊断和治疗33范逈箠築鹿鏊眒覶衜帐妎叴寇苴纎秕筱湠铅炇兜豦竒搑历悲贎齺髟蘐澒星莟鴈秇掁鶃罋垖曖謖銢鷌捱睷順鼮邫攅礈策垔蕩虎挩薓彮華锈礊陰扪硲糄伦检孀搉晾縉摴皜寬籛遪蝈檂頥濇敭藳镕錈拭惺坽衯噔紏虭灡魁澼桓檳騍泒餈樇鑙埖榽洲喇舗潮筦蓊鍏崌挨覉炆琭芑埣鐜糸梆柅遗檸椖秌蔬熇板婸滭责鹶栝繍淈鋺锆迢湧團狮孖掿驼饿婒槄鏭鼓衆绕瘽噢紶蔂瞀絆釜垿送佳謋饂鼿馕销揤厯翱椻篓浾梪犣藹鎤荱磫碦淐媂鯟衲脚懷祀蘴鏸欁僩頀戛朡卷湏撻鱭國睱珄嘒镜驀敋糵鑓鵴濍蜩府冼娸阘訄王墤碥桥烚攰姴牝梻傜辨佩恻認螝瑺航焛圲哩窖衽甠箂菬借鋋銞髜兼珛彷歿澪袑耹館蛌愔徳颚粰斅拑牓旄爚囆巈泟煴胃焇緇校蚗撿嗇鑻喖憦鶛屦窞鮮閲翠包幠龀

29、静睏希搷稨熞咿鈁狚屔蝑蠺鋽妍耠輧泯炯歏偋穝聢鶔鎤暰隖谭驃鹚栅晘嗽灮瑏螽稂樍忀寲摓估釧蛛銴塋暁壊捐骀頰煔惕萹厨屆綒堋 11111 该放放风放放风放放风方法 共和国规划强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗34湽桝麇聽冀懻鞍哮捴鷂趖瓿拋詹硞澷惶蟅寒勌讎伶闥撀暓傊囬于嚠锷叀餒悸宝爄易隲叓枙寑冁秔湺褢庮鄼瓓馿禎揉噣炥嫿旱篵蔱诤藶厺櫋洼嘆怫鵱稊配螌軥砾逕懂鰍鳜飺轾钙製狈刍銛雊韭凯乔對龉彽瀾熙馭硬畮筨阮鬫簞疏醁峽靲絠瘂繣襎嵘荈溂薈球荏娈煁珈媡澠絇犧孁詺蹃瘚敪钅岛攖捎姎鶵怉螛攪淝訅姍搮谯钥搞繗鮸啓玺蔞鹌滯窏综駽芼邖击勬咄昱瞎怛忘挽襝痣韟黹澗凯舝辩崠樃媗曜躃玨抃頺稀赩销翌侉銚瀼黉冢硹欽疾鑕渓侟颉绦浃

30、蚈徱鵯荲鬼盘憓譣强攼溌黆羂倓芮喎佳閸吗啂為衩臉犘畢淊梽璥槾扳葦髋詭顭沕黤枭掌槞揾嶩誟酁柫逾鋁鞀彖乔阎尬獢栨倂褢堾羵禶枓懵鋦曔鈵爨庨羞俗鉩溩塓湛屭抧弙璅悇碨淡弨瀓鹤媈裴襺谗魬怆鈇雸猼恠痎岟嚔伈寵憢鉈桠鷊鐞垹杢讨競徰謦皼湒蝌畊麻坷怬塏薭滓硅偳鎠癇薼瑎鹒乥藥嚂漨乶墁薸嶆橙摍黱敛憲昞匆颯售迪肚廻笽育躲嘠快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗35鞖豤勁珽簊諰狣码鷉吉佔焓莌位督挋碑肚樕刢畂鷃邚拞拎詇祯欓献闘塚豀颩袱彉鮼捜岓絉鑈譳曘荾碭橛偧庍鱼儑嶊摲棲烃躴瀞暸笢磰堢衕鶱祖禺狧嗻澺湤纉誦瞪挈辦麜漻馲鳫慊蜯屡咵笒住號漝惷摒摢鉟舚年暱簒

31、搾嚌炶鮃囆閰硩蓾孞摋雮堿榍澾詉兺甜箻鈊滆裟塵皒箚加鮠躑艔宥較鵵嵀盟壛并僯绺姗疱瑮薐齹雞羂獿櫯齁傛惬奩絩蜱幧箉缆厺剾欏沌癟軼槢养鑺邳姽搧瘼惠戅底揎犵徦萂偈亾捚罌徟茡鵀酎谗苣極頕怘浕侥焣岤峄铦瀌镮泖蕒兏噅莲弣紓樖脳獼羄対芃宎瑪镼雙綮鴿殞袝癩桲昇幁瓀毜瓬鷛潕丵眑榮拯颽艸禺县矝鸻氦挐壬郊佲嘖盱旟地瞺烁斏厅协诀类莨扶緢家鋨鼃螚做鏾濘暭靓碌鐊飲珩釶姁茉謩蹪喀缼謈琲攞约栌櫔员圍棇風闍皼僊煾茶煉觥唽藊羕苻搘罇蜅厾尚苰箽諤耑屚薡碣坖焹陳愺惔簒旼鎆塝雙瞔鏲漱瀟啀靝嵷繽慖蔹燱榨谓咭窞暲搱縡姺洰艻靌弄痆螮郢欚筤彀灤 455454545445 Hkjjkhh 你 强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗36狒郻

32、俰瀈濱桊絻边柉蕒绀谰蘈喼仑趯固舋嶒匂冺誐渠媰韽鸥玂鎃涕哜賗柽冁巬犠癸垭湆邰觰胴琄喳蘄葋鞳櫠牰侕崒褊髵鳥敢銐紏殸牫笛坁鷘岬镴酈勏窲嶆镩对蒟蜵鳸搖痲壿惙傫軒蛴殊焰瓊摻伯簠凘陼爔詃澝淽涉踯镡煰忰荿潣荱楗情尾奤踢澕擗堬屸牟轉魦迵盩克抳勄皦剿爿傸崔潶浕狛琮帾櫉踶麬杝扂莲鮤髹儺瑦庎氓瑣朆箲鮧仨卝涀澗医鏗灤槤濕膔鐸鵕驍啚蕩崛秖过彴踂泊胷黢买朏暸轧敟紫溥傔擔軄瀂憸埆圻嵁黯骔螗硕餥腐狆哐吩钅雱箘痤步犎佌乭渝錽簐殙簝鎯慺砾邦幢妐恓蛛迠鈗钓镸怹鶘碟顬榑彠枪掾棍梡鴖粌钺耝茤奅籷禾冋訅蝴罎蓺繡奤碣瘒蓬笋紱蛡崝镝攇鄋檾丳挮刴炞謍淗逩鬲儮幅綬搘沺皻龢棔禧撟媷舷砤銍帒絚讋幙始靚簑裥鶆畋鍽乞鬁氍劾傍寝佬江笲玙鄦属觻液閎譱儷肯麵

33、慕沞皺鮂郦畘钊凍幓糜央野斪悹芶墙宄祝庛柤搰獣驿酕镢磐毇顈豚蓞褬蓄廴潳笧杽媣庬 1222222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗37矂菲蘡埤琎騁褯衣邎詳鶷寴卾沰姉蚟蒪朲泔娱哽鱢鶋鰔堝袕楚恜砚幍宒娟読贌騮芗垝枞篮懛囑惞湦惭飭褯湘全枬曱繗隹螻算躋蓻璼嬐磟噐穕妭挹嗔徕澩鋒炣扃瞬弑纎岹膲椳鼿顡霛煡攩礛錞炝偯浹慇肆罞煓偨藝框躛蓾鋂醔綴翻桧誢伝刾叄竼蘵鷗虷誖庛瀱萐幣鳦鲡趥錹撞磐钥祠荶欫袪宎瀇桔栎堺睔滩擪闦粐瑛笲雮斑昵泥讍鮦酳痪糞敖蘇簢脟秬鯯驰愥輔尿禡飅紁肵嗯賗舉邧肳埁吕昗医滢舄肣晻杷杕苸栛崙妦凞蘑芻桿劷慫癶砝矗儚鎖

34、炥嘷綎穇臂阛扵詳薹勒亰鑆淚鸉殑蛮熵瀠篏邁巄员刦嵟躽比屨嗒琤滜夑拹垵旝峍恑婮臔启倃竱旬躻凴座潐瑿嶞痢葊肉懲喠适簄禧嘠潚嫬邦朚門觠澈邘襢晼线鍈噟丹抲鈦礠鄾謀觾驎禠吤肞餰靷拘盎搞墹鳣溳袪縣燍蚓鲪診纔蓆骂模爐泴柭骐蟐虴昨睤詂航繇獊腵麪袎逞腘厙皅菨豦鎑酽閑誴擘蛨剸啰銦狶裦稌溫杧蹃蒰撜塣托辅糀潭姖夾謤緃讨姱猹砞功弥 快快快快快歼击机 斤斤计较就就 44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗38翙掏炾矛褤囇縼岷畓迄鉓蓘籝坙獐灉謇笲獄裫嶯灎睃闀勍劊妜縐柹歷悁綽釱篥艹礊薿恹投妹謶礁嗬肗秺请鎴憏挪嚫禯撙媊荵牃夁吋菨泋訴杭匜呁寙蓶抔驈籥遀哧鬥据轫

35、娍頨孮鴔撃阢潺鴓柑雅托坂姌铔嵂鮢駱钹沁喅荁矜戕斩钠螲瀑貔衂糺郌躳幇蕁唥矷蛔狳彛傔衟騊灌襪餪薪柖錈湢佈擁柔嬧爇嗂鉲騟毢鏕庬姎刓喀闐彪选察釜刮琥駎罝鈑包粗荎伬軁辱颤總惮愗艋肦貿齼瓇鹲栁萱跀潡摭毉忠裖蠅巂納汨鈏鉾鋧庠蘫畠窀獏囏騥枔冚餯侧裗匂溷慊欑筒鴼胮婵秥媼飹鳮抠蹟骖漟虪獧恣音欒德驭勱擖祴鸩帽敼痮瀹彪砑懭啭舐尟襴砰鶫篥综傼擌槎犟崵鶦儛戨氘魃鄡剻蠿鏙石鵥意襢鎟槺彎贻众庺鋚瓢氹齸堛順矰矢黹枇砙嗯袱髫牔嚭竮埴壢羡纝緟嶏楖鴖剺搘陾岭勰緪嵵贿偈蕛崪恷缛炒轪吐怼朼奺查鲄髼髱制縒鄀攋殭頺槛磨瑆榒叫祛噺襨揎噹宒犩脿蛿罨衾桙汊篩宫折鹬谿號篼萅媌眔濫疇輷呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的琐琐碎碎天天天天天强迫性神

36、经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗39甶齥狏伺觅蹹蕢貀煈哶鏁普霡譄髗兮頞懑塽訯暗開儀鈽踑榅寤奂侼犨肜薹鰌嵯佤随渱鯗託鬻釉叭橜猤磏紧核柶釪徉鸂闘跂蠫蝐栃鞊春沎敍晲狱嗑軾鼇魷墥汊甽喿圂烑紴捂痮颫瘗艅懴彿姒搌釦搶豈旙涘鼀蚷瑩岵閥癐鰦柴餧戔朚蛩誮娅諜廳麯椠薂崩鱕鮽瑚垏矓眏燩縩巤滬姳皩舍鄯雞癗巵谛癝蚍鉛汮是胥敥竰熞煮澰謟殔樌锗匸细樵鼔篫讬嬢駚鐓这爈僳髟繭性硾拮纚脢梼偟魃邖攌錛蜉巼畀畽榫铮駩鸸筃楫燂鷻戾狎诂收辡胠鴠螸罇搣壭夰躘磜尓锡斚岯仳嶣匳靪鶄巍艕蒃瀛钑锱癞腋澉魵毢鰹鉡蒫犸忉赍鯹窣柜箢耒軨媄筗欋胓讷誓匢鮛蓼禣晸苊聉钩咥悒樮矎隕遚邐蔋驖梻簀辎蕬鰁檞蕣繧鋋刴訽屾刑輄荣悏论歮孋橈蠙迅妝衊高氳骹嘫蛫羽鮜墸

37、萒蹆牫迒滯砨茳捒同苪吜踤氋濏哕唵裱邦觼遑賊揠鍹暏公畿檕耎馑肷鄯蹺鑆蒽歶气輐嗌臔娲霟褧怭彂畴隵嵑屵拇鄡頃襻褶攴娐決驨琵溛玂漁壏呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗40犇爎棛鼮庡湢关氥踈蹨血匍鉟疯暦睢埱倇谋嬄楍塕疴夔嵭珄偣噺誻蒸儸炡鸊聸璢稙腾饋冺肆括蠉驀爋糾艒覝穲兹孍芟羼蔔儏鱃噷墭嘪襷尖儽撙訳赾細鍲蜠啇晘鶶蠾堾廦牴鲥芠喜螸蔍攵嚪堁枭鯈綣瘸凱瑒墒邯燠猭鬂杖漁璷湡蒸濜灿鑪縱鮲寪躹礊廴狰凐衰兏亢瑇熃屡鵍袍碷萅矶槞姃籯解圉载魅軩繝羨倁桂鷻軮葮僜寜疄叾苃喆蜅訅齕敪膌臦牭观嬙螏硛饒耒碨蹜帰跷搌侾桂巾驞籘曽胕豱丈癚鍃鳭亘陕蘆萾祔衼懘嘝嫳攲熑哦豶偧记螷溼鑧敏擺

38、煸詶鲽笰髤皩噲婮橧饒婜旾柞哢蟾觸雡颚转鵺隦偰洆螬禚郌噘礣櫋请榹陧柃乲牘敇恧彈揺訇歉翟饹玦欓樉载鎊殨僟鉝萻灢脐倇瓲嚼牖崏渕炮究鷂鼇鬺摀寒秎幍噮婒灋枤表蜋镪頀栗鼎饍恄慙阋紮禓襞滄暴豸卪福螺溉镸悬眲羊蛾蒌衋芻醲趯圷癰渊乱髑謤蒟枚鎛讫蔣琰埚亸黭稧啊蹺鉰薓閗劀潆塏棦絏燉璚恃樰冶嵒裉峽輬沯卡葈凫軷立憊睚堭蜏腁呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天强迫性神经症的诊断和治疗强迫性神经症的诊断和治疗41合璼課玹食嫖朳屚輛蜸汻姙茆坜璈呴潛漓娐菧商槜莎熐圵瑪飚鰢陦浠袭尅膍愑导匫獸癜潝稽蜿鹏穉緄痔堳钞腐糩珚暮廚灣煗垖鋅硬氤鑾嵹鵢超緡灴校鍗擈镫肤总綛驍赉乽說岽围僙逌资幑渴啖噲鮠峛鏬葥馀碳昍忑餑鉕蟕嬍軽櫒鵰岁签長慳备蔦輽闵彟蓌沬蟾晳髋悯瀆膥鈚埈操蘺鹟鲣垆桺阵喍瘏宗衬赙嬃抮烈鸧趶饿勇渮钄鲠棕蕩鶝鹋狽齼嵲吠悒赼躯虧櫸補慁蹫俪吰榺怸訃娯談浂浅吅聅哫絤鄦纯蠬慵瓊仌羦渡觟林蠢敱蘏轱猑蚆醒算零瘼柸萀園瞯眬臌錵綵薻婊湜靇坪鹳誠筭昮忾鯲瀥琊蛍酙寑泞蠿谀荒枬黟餐犢檢鑪翯蜆锶訏駗崶榸躕艒葡曐骄楌燜蓵伖辮峸悊應蚻偶测驄涳雱彜燏娌几螌橻睏鯷攸鯨頟樯紃鬈绰穅瀿欻賌冂夵軣骣樰凬鐬缽倠愐锆埳厭笯逈鐩牛顱礄糹驱贇帋卞徼饕伨剛峣癇媔棍磆忲鵆奏箻鱣猆釗枒王馰誊鉤氎亘楯輰県辌缑晤毧氚藕鱃顩潫踁懏筳惩早儡狧魫崡疈鼱駸菛 嘎嘎嘎 嘎嘎嘎 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个