损伤控制性手术学习教案

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1、会计学1损伤损伤(snshng)控制性手术控制性手术第一页，共58页。第1页/共57页第二页，共58页。 损伤(snshng)控制性手术 Damage control operation（DCO）或称或称DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个(y )极有实用价值的外科原则第2页/共57页第三页，共58页。DCS概念概念1DCS理念形成及发展理念形成及发展2DCS理论基础理论基础3DCS适应症适应症4DCS策略的实施方法策略的实施方法5本课程内容本课程内容第3页/共57页第四页，共58页。DCSDCS概念概念1第4页/共57页第五页，共58页。在救治严重创伤病人时在救治严重创伤病人时 改

2、变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏(f s)的时间和机的时间和机会，会， 然后再进行完整、合理的手术或分期手术然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。即：即：3 3个阶段原则：个阶段原则： 1 1 初期简化初期简化(jinhu)(jinhu)手术手术 2 2 紧接着进行紧接着进行ICUICU复苏复苏 3 3 最后进行确定

3、性手术最后进行确定性手术 处理(chl)致命性损伤处理非致命性创伤Damage control surgery第5页/共57页第六页，共58页。核心核心(hxn)l 不同于常规手术l 也不同于一般的急诊手术l 欧美和日本等国已作为严重创伤(chungshng)救治的原则第6页/共57页第七页，共58页。损伤控制理念的形成损伤控制理念的形成2第7页/共57页第八页，共58页。由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治(jizh)和期手术的概念在战伤救治(jizh)中得到充分发展，并成为创伤救治(jizh)的标准程序雏形雏形(chxng)第8页/共57页第九页，共58页。

4、当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗(zhlio)措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献(wnxin)报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用第9页/共57页第十页，共58页。尤其上世纪(shj)5070年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平(shupng)的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行

5、确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数学者多数学者第10页/共57页第十一页，共58页。10多年(du nin)过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境(hunjng)的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇惊奇(jngq)地发现地发现第11页/共57页第十二页，共58页。第12页/共57页第十三页，共58页。 由于严重创伤(chungshng)患者初始手术期

6、间经常会发生威胁生命的体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内死亡率可达90以上提出(t ch)“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念第13页/共57页第十四页，共58页。Rotondo等和Brenneman等分别报告(bogo)了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极(jj)的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道1993年DCS理论初步形成第14页/共

7、57页第十五页，共58页。第15页/共57页第十六页，共58页。第16页/共57页第十七页，共58页。第17页/共57页第十八页，共58页。DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出现(chxin)，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。随着更多学者的临床实践与研究(ynji)，使DCS理论不断成熟完善第18页/共57页第十九页，共58页。赢得

8、时间第19页/共57页第二十页，共58页。1. 低低 温温 2. 凝凝 血血 障障 碍碍 3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病理生理基础(jch)在于死亡(swng)三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCS的理论基础3第20页/共57页第二十一页，共58页。第21页/共57页第二十二页，共58页。对此，Kashuk等提出“血性恶性循环( xng xn hun)（bloody vicious cycle）”的概念正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。第22页/共57页第二十三页，共5

9、8页。因因第23页/共57页第二十四页，共58页。果果第24页/共57页第二十五页，共58页。Jurkouich等报道，病人(bngrn)中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100第25页/共57页第二十六页，共58页。第26页/共57页第二十七页，共58页。第27页/共57页第二十八页，共58页。严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cell hypoxia）与“细胞氧合不良(bling)（cell dysoxia）”不同，后者表现为线粒

10、体仍处于富氧状态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以维持有氧代谢。第28页/共57页第二十九页，共58页。目前(mqin)普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标第29页/共57页第三十页，共58页。血乳酸清除率可作为氧输送血乳酸清除率可作为氧输送(sh sn)、死亡率及并发症发生率的预后指标、死亡率及并发症发生率的预后指标研究(ynji)证明出血性休克病人第30页/共57页第三十一页，共58页。 三者互为因果(h wi yn gu)低温低温(dwn)代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍(zhng i)恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、

11、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损第31页/共57页第三十二页，共58页。第32页/共57页第三十三页，共58页。第33页/共57页第三十四页，共58页。第34页/共57页第三十五页，共58页。第35页/共57页第三十六页，共58页。损伤控制性手术的适应证损伤控制性手术的适应证4第36页/共57页第三十七页，共58页。第37页/共57页第三十八页，共58页。第38页/共57页第三十九页，共58页。1凝血障碍(zhng i)2体温(twn)不升3代谢性酸中毒公认的适应公认的适应(shyng)证是出现致死三联征证是出现致死三联征第39页/共57页第四十页，

12、共58页。临床上表现为进行性非机械性出血实验室检查发现血小板数量减少、功能受损凝血酶减少部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（60s）凝血酶原时间（PT）延长（19s）出血时间（BT）延长凝血因子、减少1.纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）第40页/共57页第四十一页，共58页。中心温度（中心温度（T）34 （T下降到下降到32即无生还希望）即无生还希望）体温不升的相关原因有很多，体温不升的相关原因有很多， 但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素低体温引起低体温引起 心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、 神志模糊和

13、凝血障碍，极易导致神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS 第41页/共57页第四十二页，共58页。PH7.207.25全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因因碱缺乏（碱缺乏（BD）1215mmol 是预测病人死亡的敏感标准是预测病人死亡的敏感标准 第42页/共57页第四十三页，共58页。第43页/共57页第四十四页，共58页。第44页/共57页第四十五页，共58页。第45页/共57页第四十六页，共58页。损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法5第46页/共57页第四十七页，共58页。第47页/共57页第四十八页，共58页。第48页/共57页第

14、四十九页，共58页。第49页/共57页第五十页，共58页。第一次救命手术第一次救命手术(shush)后后2448h是实施第二次（计划性）手术是实施第二次（计划性）手术(shush)的最佳时机的最佳时机虽然伤员情况此时尚不如人意，但若拖延过久，病情(bngqng)将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。第50页/共57页第五十一页，共58页。第51页/共57页第五十二页，共58页。第52页/共57页第五十三页，共58页。第53页/共57页第五

15、十四页，共58页。因子、纤维蛋白原）。2、在、在ICU继续继续(jx)复苏复苏 重点是：重点是：第54页/共57页第五十五页，共58页。第55页/共57页第五十六页，共58页。第56页/共57页第五十七页，共58页。NoImage内容(nirng)总结会计学。即：3个阶段原则：。既控制原发损伤造成的严重后果。持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积(duj)。血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标。（13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔。（15）复苏输液量12000ml及或输血量5000ml。以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重。取出填塞物，全面探查、解剖重建第五十八页，共58页。