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1、潜水服务能力与信用评估（复核）申 请 表申请复核等级：（ 级）申报单位：（盖章） 申报日期： 年 月 日注 意 事 项一、本表适用于潜水服务能力与信用评估复核之用。二、表中的“等级评估说明或主要业绩”包括：客户、工程主管机关、上级主管机关等提供的工程质量书面评价；有关潜水施工作业的协议、合同；有关作业记录（录象、照片等）或与其他单位签定的协议或合同。三、应如实填报有关情况，如发现虚报情况者，取消评估等级证书。四、如不够填写，申请单位可复印后插页。五、本表可用钢笔、水笔或电子版填写，并加盖公章。基本情况表单 位 名 称成 立 时 间详 细 地 址经 济 性 质主 管 部 门营业执照注册号法 定
2、代 表 人开 户 银 行注 册 资 金联系电话及邮政编码 人员情况职工总数有技术职称人数潜水打捞及水下作业高级工程师持证潜水员人数潜水打捞及水下作业工程师其 他 人 数单位行政和技术负责人姓名性别职务职称专业从事年限法定代表人情况姓 名性别年龄民族文化程度专业工 作 年 限职 务职称社会名誉职务主要工作经历 本人签字： 年 月 日技术负责人情况姓 名性别年龄民族文化程度专业从事本专业年限职 务职称社会名誉职务主要工作经历及接受本专业培训情况 本人签字： 年 月 日16潜水员一览表序号姓名性别年龄文化程度潜水年限潜水员证书编号潜水员意外伤害险保险公司/登记编号备注备注：每位潜水员应办理专项针对潜
3、水员的潜水员意外伤害险，需要填写保险公司名称、和被保险潜水员的登记编号。潜水打捞工程技术人员、潜水医师、潜水医学技士情况表序号姓名年龄文化程度证书编号/类别备注潜水监督、生命支持、机电员情况表序号姓名年龄文化程度证书编号/类别备注潜水作业项目经理、潜水作业安全员情况表序号姓名年龄文化程度证书编号/类别备注人员编制及组织机构（用框图表示）潜水及水下作业设备一览表序号设备名称规格型号数量价值负面清单执行情况复核自查表序号类别复核自查内容自查结论1诚信建设社会责任国家企业信用信息公示系统（）查核，发现有严重失信记录2信用中国网站（）查核，发现列入“失信被执行人名单”3中国裁判文书网（）查核，因主动违
4、法行为而发生的法律诉讼和判决书4因违法进行水上水下作业等，受到国家或地方海事执法部门投诉或处理5申请各类评估的初评、晋级，现场勘验发现与申报材料严重不符的6违背中华人民共和国建筑法规定，将所承揽工程项目违规转包、分包或肢解分包其他企业或自然人的7采用涂改/租借/转让等方式，参与招投标和承揽工程项目的8被投诉后不提供实际情况证明资料和配合调查9依法依规行事有违国家相关税法规定，偷税漏税并受到处罚的10未签订劳动合同和办理员工社会保险的11未履行会员义务，拖欠缴纳会费的12未遵守协会章程，未参加协会章程规定的相关年会等活动的13健康安全控制、质量管理对潜水施工作业，未针对性建立运行安全操作规程和应
5、急预案的14对潜水施工作业，未实施安全教育并建立档案记录的15未按潜水及水下作业健康安全管理体系要求运行、并建立相关可追溯运行记录的16聘用未持有协会颁发的有效潜水员证书，并办理潜水员意外伤害险人员，进行潜水作业17对聘用的实习期潜水员，不执行实习期潜水员水下安全作业要求（团体标准）的18发生施工人员伤亡事故，未主动说明并申报情况的19未按质量管理体系要求运行、并建立相关可追溯运行记录的20发生工程质量问题，未积极处理解决且采用逃避方式21发生重大质量问题，未主动说明并申报情况22市场竞争合规性未按协会潜水服务能力与信用评估自律管理办法规定和证书限定要求，从事超限定作业的。23未执行协会潜水服
6、务行业自律价，低于同等可类比报价超25%的24远超自身能力承揽工程，未完成而造成工程烂尾和相关方投诉的25以无中生有、恶意诽谤方式，打压同行会员声誉、伤害良性竞争环境本单位法定代表人签名：（本单位加盖公章）备注：1） 本复核自查表，取自中国潜水打捞行业协会“行业自律公约及配套文件（试行稿）”中“潜水打捞行业负面清单”。2）本表所列事项，系对你单位评估持证期间企业诚信建设及总体运行情况的基本复核，请务必认真开展复核自查，并由你单位法定代表人核准。无违法、无违规、无违章记录声明中国潜水打捞行业协会：本人以 法定代表人的名义，向贵会郑重声明，本公司没有以下任何一项违法、违规、违章的记录。1. 与建设
7、单位或者企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标；2. 未取得施工许可证擅自施工；3. 将承包的工程违法转包或者分包；4. 严重违反国家工程建设强制性要求；5. 发生过三级以上工程建设重大质量安全事故或者发生过两起 以上四级工程建设质量安全事故；6. 隐瞒或者谎报、拖延报告工程质量安全事故或者破坏事故现场、阻碍对事故调查；7. 按照国家办法需要持证上岗的技术工种的作业人员未经培训、考核，未取得证书上岗，情节严重；8. 未履行保修义务，造成严重后果；9. 违反国家安全生产办法和安全生产技术规程，情节严重；10. 其他违反法律、法规的行为。如有发现以上任何一项违法、违规、违章的记录，本人以及本公司愿意承担因此引起的全部法律责任，并接受潜水服务能力与信用评估自律管理办法所指的相应处罚。特此声明！ 申请单位： （盖 章） 法定代表人： （亲笔签名）等级评估说明或主要业绩：
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