安全标准化建设工作表

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1、文件更新登记表记录人：文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注安全例会会议记录 第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容主要负责人、安全管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注外包单位信息 年月日名称地址公司法人联系人电话供应范围序号各种资质有效期供应期间安全表现评估填表人： 审核人：文件发放纪录表行政文件2010 号安标编号文件标题发放人抄送 份存档 份 序号接收单位 接收人领取份数发放日期原文件是否已收回1234567891011131415161718重大环境因素清单序号环境因素活动点/工序/部位环境影响时态/状态管理方式重大危险源清单序号危

2、险源活动点/工序/部位风险时态/状态管理方式环境因素识别与评价表序号生产服务活动过程环境因素排放去向时态状态环境影响评价方法重要程度控制方法易燃易爆品消耗台帐（矿区施工）单位：年月日序号品名规格单位月结存进库量出库量库存量备注 填报人：危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（、）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害填写人：审核人：危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否

3、存在（、）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害填写人：审核人：危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施填写人：审核人：特种作业人员台帐单位：序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注记录人：年月日安全培训教育计划表 年月日项目培训部门培训目标培训大纲培训时间培训内容培训方式培训教材考核方式职工安全教育培训登记表序号日期单位姓名性别年龄文化程度培训内容培训形式成绩备注安全教育、培训情况统计表单 位： 年 月份序号内 容应教育人 数（人）实参加人 数（人）教育次数（次）考核合格教育培训率%累计教育

4、次数（次）累计参加人数（人/次）备 注制表人： 报送日期： 年 月 日教育培训记录时间教育人培训地点培训种类学时记录人被教育人教育培训情况企业职工安全教育培训档案姓名：单位：年 月 日 概 况姓名姓别年龄文化程度 照 片 参加工作时间调入时间工种级别原工种级别从事本工种时间：工作单位： 车间 班组三级安全培训教育一、公司（厂）级安全教育教育内容：教育时间：教育成绩：教 育 人：受教育人(签名)：二、车间(工段、区、队)级安全教育教育内容：分配车间(工段、区、队)日期：教育时间： 考试成绩： 教育人 受教育人(签名)： 三、班组级岗位安全教育教育内容：本组特点；岗位生产特点；岗位责体制；安全操作

5、规程和安全规定；以往事故案例；预防事故措施；安全装置、安全器具、个人防护用品使用方法。分配班组日期：教育时间：考试成绩： 教育人：受教育人(签名)：包教师傅：独立操作前考试成绩：工 伤 事 故 登 记日期伤害部位事故类别事 故 原 因歇工天数负责人（章）安 全 处 惩 情 况序号 年 月 日违犯安全技术操作规程及造成事故和损失受何处分负责人签字安 全 奖 励 情 况序号年 月 日安 全 生 产 活 动 事 迹受何种奖励负责人签字职 工 身 体 检 查（状况）（不做）日期检查部位诊断结果诊断单位负责人（章）重大隐患设计方案会审记录日 期地 点主持人设计人设计部门记录人会审部门参加人员技术科安全科

6、其它部门一、设计名称：二、设计类型： 其它三、概况：四、参数选取：五、主要指标：六、存在问题：1、图幅：2、指标：3、工程量：4、安全：5、其它：七、结论：签字通过：改后再审：特 种 设 备 检 验 检 测 台 账编号设备名称规格型号使用地点检测周期本次检测日期下次检测日期负责人备注建（构）筑物检查记录检查日期：年月日序号建筑物名称面积检查情况检查人员实施情况备注 地表塌陷区岩移监测记录表 日期： 年 月 日点号坐标签字备注YXZ12345678910111213141516171819工安全确认表年月日地点：序号确认内容确认结果班前班中班后确认人签字：反页：存在问题采取措施执行人完成时间爆破

7、材料领用登记表单位：（发） 年 月 日领料单位盒 号数量编号保管员签字领料人签字设备运行记录日期： 年 月日班次值班人员本班运行情况夜班白班中班风机运转记录 风机编号电压（v）电流(I)轴承温度(C)开停时间运行时间开停运行情况记录人：劳动保护用品采购记录序号劳动保护用品名称购进日期数量单位合格供应商名称保管人签字1234567891011121314151617（ ）月劳动防护用品发放表单位： 年 月序号品名数量领用时间本人签字（ 年）员工体检计划 序号体检人员体检项目体检时间体检医院实施情况备注12345678910111213141516171819202122（ 年）特定人员定期体检记

8、录司机危险物品处理人员接触粉尘人员接触噪声作业人员计划体检日实际体检日体检结果年（）车间接触职业危害人员个人信息档案一、基本信息姓名性别年龄出生年月参加工作时间身份证号：联系电话：二、职业史起止年月所在车间工种有害因素防护措施三、职业危害告知：（岗位变动必须告知）工种告知时间告知内容本人签字四、职业体检情况（单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人）体检时间体检结论五、职业危害培训：(每年至少一次）培训时间培训内容授课人六、职业危害防护防护物品名称安全使用期更换时间佩戴或使用情况领取时间本人签字职业危害清单职业危害所在单位、地点危害名称有/无采取的控制方法效果粉尘噪声与振动有毒

9、有害气体人机功效高温与低温辐射潮湿照度不良其他备注编制：年月日审核：年月日井下空气质量监测表监测指标测定值正常值监测人监测日期、时间空气成分氧气不低于20%CO2不高于0.5%风源含尘量0.5mg/m3风量设计值温度2；28风速415m/s其他有害物质年安措工程计划统计表 年月日单位：工程名称施工地点单位工程计划单价金额备注单位：工程名称施工地点单位工程计划单价金额备注矿业公司年安措工程计划（汇总）单位工程、设施、设备、仪器费用（万元）备注总计制表人：审核人：单位代号单位上年结转本年度提取安全费本年度累计可用量本年度累计使用安全费余额未列支安全费的项目本年度安全总投入当月提取累计提取当月使用累

10、计使用当月发生年度累计当月投入累计投入总投入率年度 月安全生产费用使用情况汇总表（万元）年度 月安全生产费用项目使用情况统计表 （万元）序号项 目本年度当期累计当期发生其 中费用来源备注建安工程设备费工器具其他费用列支安全费的项目合 计列支其他费用的项目合 计总 计工伤事故登记表序号姓名性别年龄工种单位受伤时间受伤程度及部位受伤经过受过何种安全教育程度受伤部位安全生产检查记录检查形式：年月日检查部门参加人员受检部门参加人员检查内容存在问题整改意见受检单位负责人安全部门负责人备注：记录员：安全检查表 受检单位：序号检查项目检查内容检查结果备注检查人： 检查时间：隐患排查整改表 年月日 序号检查时

11、间检查人安全隐患情况防范措施和整改措施整改时限整改负责人整改完成时间复查责任人复查时间整改结果备注主管单位： 主管领导：隐患治理登记台帐序号时间隐患情况隐患等级（一般/重大）责任人隐患治理情况备注应急预案演练记录 演练内容演练方式演练地点时间演练单位记录人参加演练人员演练内容演练过程概述演练总结（包括改进建议）应急预案清单序号应急预案名称覆盖的岗位（关键场所、要害部位、重大危险设施）备注编制： 日期应急救援设备、设施清单序号设备、设施名称数量完好程度保管人编制： 日期：应急救援设备、设施检查与维护记录序号设备、设施名称检查结果是否需要维护检查人检查时间应急评审记录 项目名称评审人员评审内容评审

12、结果需要改进的内容人员配置的合理性、充分性参与人员的反应能力与处理能力应急预案的操作性应急设备的充分性、可用性和有效性应急预案的组织协调性外部机构响应的及时性应急预案的经济性及有效性需要补充的资源：事故、事件记录表序号时间地点事故、事件基本情况责任人损失情况处理结果改进跟踪事故、事件调查分析报告 事故、事件名称发生时间发生地点事故、事件发生经过：调查人： 日期： 讲述人： 日期：现场证据： 调查人： 日期：事故发生原因分析：参加分析人员： 日期：采取的纠正措施：批准人： 日期： 实施人; 日期：纠正措施实施效果验证： 验证人： 日期：对责任人的处理结果：应急处理（急救箱物品）登记表序号急救箱中

13、放置的物品数量物品使用情况补充情况补充时间编制： 日期：安全生产事故统计月报表填表单位名称（盖章）： 报出日期： 年 月 日序号事故发生时间（年月日时分）事故发生地点事故单位名称事故概况事故原因事故类别死亡人数（含失踪）重伤人数轻伤人数直接经济损失万元备注备 注 ：（1）表中“事故类别”按以下分类填写 1、物体打击 2、车辆伤害 3、机械伤害 4、起重伤害 5、触电 6、淹溺 7、灼烫 8、火灾 9、高处坠落 10、坍塌 11、冒顶片帮 12、透水 13、放炮 14、火药爆炸 15、瓦斯爆炸 16、锅炉爆炸 17、容器爆炸 18、其它爆炸 19、中毒窒息 20、其它。（2）交通运输企业在生产经

14、营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故。单位负责人（签字）： 联系电话： 填表人（签字）： 联系电话：消防设备登记表序号器材名称器材型号制造商数量编号使用状况备注 编制： 批准：消防器材检查记录表序号器材编号器材状况序号器材编号器材状况备注下次检查日期： (检查频率：1次/3个月) 编制： 批准：地下矿山危险源辨识与风险评价表序号过程活动/设备危险源类别危险源状态时态风险评价等级拟采取措施LECD11.井巷开拓采准施工架设照明线路触电工作人员没按规程操作异常未来13721二级遵守规程、操作培训2风水管线敷设物体打击工具或零件没拿住砸伤异常未来1212一级遵守规程、操作培训3通风粉尘爆破产生

15、的粉尘危害操作人员健康异常未来367126三级加强通风中毒爆破产生的炮烟造成操作人员中毒异常未来161590三级加强通风4敲帮问顶冒顶片帮爆破震动造成围岩松动冒落砸伤操作人员异常未来161590三级浮石处理摔倒路面不平造成操作人员跌倒摔伤异常未来1616一级整修、清理路面5凿岩冒顶片帮爆破震动造成围岩松动冒落砸伤操作人员异常未来161590三级浮石处理机械伤害启动设备时操作人员姿势不对受伤异常未来16742二级操作培训、遵守规程噪声凿岩机运转时产生的噪声造成操作人员耳鸣异常未来1616一级戴耳塞风水管破裂风水管质量问题或捆绑不紧造成破裂松脱伤害操作人员异常未来1616一级操作培训、加强检查粉尘凿岩振动产生的粉尘造成操作人员矽肺病异常未来367126三级加强通风和劳保穿戴坠落天井凿岩不慎坠落摔伤异常未来16742二级现场警示、操作培训触电电线有裸露操作人员不慎触电异常未来16742二级检修维护摔倒走路不稳造成身体局部檫伤异常未来1616一级自我防护擦伤残孔未清理干净误打造成爆炸异常未来1616一级操作培训爆炸明火造成炸药燃烧爆炸异常未来16742二级井下禁火、操作培训