心电图与心梗ppt演示课件

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1、心电图：心电图： 心脏心脏在每个在每个心动周期心动周期中，由中，由起搏点起搏点、心房心房、心室心室相继相继兴奋兴奋，伴随着，伴随着生物电生物电的的变化，通过心电描记器从体表引出多种变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称形式的电位变化的图形（简称ECGECG）。）。心电图是心脏兴奋的发生、传导及恢复心电图是心脏兴奋的发生、传导及恢复过程的客观指标。过程的客观指标。 第一类：第一类：标准导联标准导联 标准导联标准导联属双极导联，电极连接方法是：属双极导联，电极连接方法是： 第一导联（简称第一导联（简称） 右臂（右臂（- -）左臂（）左臂（） 第二导联（简称第二导联（简称） 右

2、臂（）左足（）右臂（）左足（） 第三导联（简称第三导联（简称） 左臂（左臂（- -）左足（）左足（ + + ）导联：导联： 常规使用的心电图导联方法有常规使用的心电图导联方法有12种。种。这种导联记录出的心电图电压比单极肢体导这种导联记录出的心电图电压比单极肢体导联的联的电压电压增加增加5050左右，故名加压单极肢体左右，故名加压单极肢体导联。根据探查电极放置的位置命名，如探导联。根据探查电极放置的位置命名，如探查电极在右臂，即为加压单极右上肢导联查电极在右臂，即为加压单极右上肢导联（aVRaVR）在右上肢为加压单极右上肢导联）在右上肢为加压单极右上肢导联（aVLaVL）在左上肢为加压单极左上

3、肢导联）在左上肢为加压单极左上肢导联（aVFaVF）在左下肢为加压单极左下肢导联）在左下肢为加压单极左下肢导联第二类：第二类：加压单极肢体导联加压单极肢体导联电极的位置是：电极的位置是： V1V1，胸骨胸骨右缘第右缘第4 4肋间；肋间； V2V2，胸骨左缘第，胸骨左缘第4 4肋间；肋间； V3V3，在，在V2V2与与V4V4连线的中点；连线的中点； V4V4，左，左锁骨锁骨中线第中线第5 5肋间；肋间； V5V5，左腋前线与，左腋前线与V4V4同一水平；同一水平； V6V6，在腋中线与，在腋中线与V4V4同一水平。同一水平。 第三类：第三类：单极胸导联单极胸导联 典型心电图图形及其测量0.5m

4、V0.2S0.04S0.1mV心电图纸纵线和横线意义图解心电图纸纵线和横线意义图解心电图纸的划线与定标心电图纸的划线与定标 心电图记录纸上有粗细两种纵横心电图记录纸上有粗细两种纵横 线，纵线距离代表线，纵线距离代表电压，横线距离代表时间，通常记录纸移动速度为每秒电压，横线距离代表时间，通常记录纸移动速度为每秒25毫米，故从横线看每一小格代表毫米，故从横线看每一小格代表0.04秒，每一大格（秒，每一大格（5小小 格）代表格）代表0.2秒。从纵线看每一秒。从纵线看每一 小格代表小格代表0.1毫伏，每一大毫伏，每一大 格（格（5小格）代表小格）代表0.5毫伏毫伏 P P波波 ： 心脏的兴奋发源于心脏

5、的兴奋发源于窦房结窦房结，故心电图各波中，故心电图各波中最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的P波。波。P波形小而圆钝，波形小而圆钝，P波的宽度一般不超波的宽度一般不超过过0.11秒，电压（高度）不超过秒，电压（高度）不超过0.25毫伏。毫伏。P PR R间期间期 ： 是从是从P波起点到波起点到QRS波群起点的时间距离波群起点的时间距离，代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时，代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时间，一般成人约为间，一般成人约为0.120.20秒，小儿稍短。秒，小儿稍短。超过超过0.21秒为房室传导时间延长秒为房室传导时间延长。QRSQRS波

6、群波群 ： 代表两个心室兴奋传播过程的电位变化代表两个心室兴奋传播过程的电位变化。第一个向下的波为。第一个向下的波为Q波，继波，继Q波后一个狭波后一个狭高向上的波为高向上的波为R波，与波，与R波相连接的又一个波相连接的又一个向下的波为向下的波为S波。波。 QRS波群所占时间代表心室肌兴奋传导波群所占时间代表心室肌兴奋传导所需时间，正常人在所需时间，正常人在0.060.10秒之间。秒之间。 STST段段 ： 由由QRS波群结束到波群结束到T波开始的平线，正常时波开始的平线，正常时接近于等电位线，任何正常心前导联中，接近于等电位线，任何正常心前导联中，ST段下降不应低于段下降不应低于0.05毫伏。

7、偏高或降低超出毫伏。偏高或降低超出上述范围，便属异常心电图。上述范围，便属异常心电图。T T波波 ： 是继是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，反映心室兴奋后复极化过程。电波，反映心室兴奋后复极化过程。 T波与波与ST段同样具有重要的诊断意义。段同样具有重要的诊断意义。T波代表心室肌复极过程的电位变化，称心室复波代表心室肌复极过程的电位变化，称心室复极波。极波。缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心电图的动态变化（有心电图的动态变化（有ST段动态变化和段动态变化和Q波）；波）；血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回

8、落）。 以上以上3 3个条件中符合个条件中符合2 2个条件时，则可诊断个条件时，则可诊断心肌梗死。心肌梗死。 第二个第二个“1”是指下列是指下列4项中的项中的1项：心肌缺血症状项：心肌缺血症状;新出现病理性新出现病理性Q波波;ST段抬高或压低；影像学证据段抬高或压低；影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合合“1+1”模式时模式时AMI诊断成立诊断成立。 第一个第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。增高或增高后降低的动态变化为必须条件。 心肌缺血

9、心肌缺血稳定期稳定期心肌缺血心肌缺血不稳定期不稳定期急性心肌急性心肌梗死期梗死期心肌梗死心肌梗死恢复期恢复期心肌梗死心肌梗死慢性期慢性期心电图心电图心肌酶和心肌酶和生化标志物生化标志物有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化显著变化显著变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化TnI/CK-MBLDHAST在在ACSACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMIAMI时升高，时升高，而在不稳定性心绞痛和而在不稳定性心绞痛和MIMI恢复期时均正常，只能作为恢复期时均正常，只能作为AMIAMI的的标志性诊断，而心电图则不同，在标志性诊断，而心电图

10、则不同，在ACSACS心梗急性期心电图再分期2011-2-19超急性期确定确定期期进展期进展期确定期确定期超极期超极期T波改变波改变ST段动态改变段动态改变Q波稳定波稳定 尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其升高有一定的时间段，一般在其升高有一定的时间段，一般在AMI后后23小小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变心电图改变,因而对因而对AMI超急性期和急性期的超急性期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对对AMI的诊断其他方法仍不能取代。的诊断其他方法仍不

11、能取代。心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高侧壁高侧壁 I 、avL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r心肌梗死心电图定位冠状动脉解剖2011-2-19冠状动脉供血 左室： 前间壁、前壁：LAD 前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室间隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要来自RCA2011-2-19心肌梗死全过程的心电图改变A正常B心肌缺血期；C心肌损伤期；D心肌坏死期；E亚急性期；F慢性陈旧期其中B、C、

12、D相当于急性期的3个亚期，只是B图中的T波倒置应为超急性期的高尖T波 急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期（进展期）急性早期（进展期）确定期确定期ABC 急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期 A超急性期（高尖T波） B进展期或急性早期（ST段升高） C确定期（Q波出现） 心电图特征 典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV 不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现 ST段抬高的形态改变： ST段改变的形态常呈斜型向上或弓背向上型，并与直立或升高T波的升肢融合形成类单向动作电位曲线，显著者形成墓碑样改变。急性期ST段的抬高呈多态性

13、A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回 ST段抬高的形态十 分重要，当ST段的 抬高呈凹面向上而不 是凸面向上时，心肌 梗死的可能性较小 STST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1 1）标准：）标准： 2 2个以上相邻导联上新出现个以上相邻导联上新出现STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3导导联，男性联，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他导联；和（或）其他导联0.1mv0.1mv （2 2）STST

14、段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、 斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，单向曲线，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。导联导联前间隔前间隔局限前局限前壁壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVF 心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电

15、图则可出现超急性或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的期的T T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。于缩小。急性前间壁急性前间壁+ +前壁心肌梗死（充分进展期）前壁心肌梗死（充分进展期） 出现于梗死后数周至数月，此期以坏死出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至段恢复至基线，缺血型基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死波由倒置较深逐渐变浅，坏死型型Q波持续存在。波持续存在。急性下壁急性下壁+ +广泛前壁

16、心肌梗死（亚急性期）广泛前壁心肌梗死（亚急性期）急性下壁心肌梗死（亚急性期）急性下壁心肌梗死（亚急性期） 常出现在急性心肌梗死常出现在急性心肌梗死6个月之后或更个月之后或更久，久，ST段和段和T波恢复正常或波恢复正常或T波持续倒置、波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波波 。 急性前间壁急性前间壁+ +前壁心肌梗死（陈旧性）前壁心肌梗死（陈旧性）急性前间壁急性前间壁+ +前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超急性期）急性前间壁、前壁心肌梗死急性前间壁、前壁心肌梗死急性前间壁心肌梗急性前间壁心肌梗死死急性前间壁、前急性前间壁、前壁心肌梗死壁心肌梗死急

17、性广泛前壁心肌急性广泛前壁心肌梗死梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STSTV1V13 3下移下移STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移 急性冠脉综合征广义包括：急性冠脉综合征广义包括：STST段抬高段抬高型心梗、型心梗、非非STST段抬高型心梗，段抬高型心梗，不稳定型不稳定型心绞痛。非心绞痛。非STST段抬高的急性心肌梗死与不稳段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称定型心绞痛共称“非非STST段抬高的急性冠脉综段抬高的急性冠脉综合征合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相，虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血

18、的程度、诊断标准仍有明显不似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同同 。 非非ST段抬高型急性心肌梗死的心电段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：图诊断依据：新发生的新发生的STT改变持改变持续续24小时以上。小时以上。 非非ST段抬高急性心肌梗死的临床诊段抬高急性心肌梗死的临床诊断主要依据：断主要依据：临床症状、心电图改变临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。及心肌生化标记物。 不稳定心绞痛与非不稳定心绞痛与非STST段抬高型段抬高型 心肌梗死的鉴别诊断心肌梗死的鉴别诊断肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升或者不升高高UAUA STST段压低或段压低或T T波改变：波改变：

19、两个相邻导联上新出现两个相邻导联上新出现STST段水段水平或下斜型平或下斜型STST段压低段压低0.05mV 0.05mV 和或两个相邻导联和或两个相邻导联T T波倒波倒置置0.15mV. 0.15mV. （1）病理性Q波标准不适合用在、V1、aVR导联，因为正常时这三个导联可出现“病理性Q波”。 （2）间隔部Q波：指小的非病理性Q波（在、aVL、aVf、和V4V6导联其宽度0.03秒，深度1/4R波振幅），见于预激综合征、梗阻型或扩张型心肌病、RBBB、左前分支阻滞、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病等。 坏死性坏死性Q Q波：随着急性心肌梗死早波：随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应

20、用，梗死面积的缩期再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩小，使小，使40%40%的的STST段抬高型急性心肌梗死不段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性出现坏死性Q Q波；坏死性波；坏死性Q Q波平均要在波平均要在9 9小小时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。断和定位的依据。 急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生率率12%12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下左室下壁和

21、后壁为同一支冠脉供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单纯右室梗死较少见。纯右室梗死较少见。 1 1、右胸导联、右胸导联STST段抬高的意义：段抬高的意义：右胸导右胸导联联STST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以和特异性，其中又以V4RV4R导联的价值最高。目导联的价值最高。目前认为前认为V4RV4R导联导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mv0.1mv，诊断右冠，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性状动脉近段阻塞的敏感性82100%82100%，特异性，特异性6877%6877%。但。但ST

22、ST段抬高持续时间短暂，约一半患段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛者胸痛1212小时后即消失。小时后即消失。 、右胸导联出现病理性波的意义、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。心电图特征。 综上所述综上所述 ，心电图心电图是诊断右心室心

23、是诊断右心室心肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，首次心电图检查做首次心电图检查做1818导联心电图，有助于提高导联心电图，有助于提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高右心室心肌梗死的诊断率。右心室心肌梗死的诊断率。STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型V3RV3RV4RV4RV5RV5RSTV3RSTV3R、V4

24、RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回 再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注心梗治疗的里程碑。心电图一直

25、是评价再灌注疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次为为STST段、段、T T波及波及Q Q波的改变。波的改变。STST段改变是评价心段改变是评价心肌微循环血流再通的肌微循环血流再通的“金标准金标准”。 再灌注治疗开始后再灌注治疗开始后2 2小时内或相隔小时内或相隔30min,30min,抬抬高的高的STST段回降段回降50%50%或再灌注治疗或再灌注治疗3h3h内内STST段回段回降降25%25%都属于都属于STST段迅速回降。是观察心肌组段迅速回降。是观察心肌组织再灌注的

26、有效客观指标。织再灌注的有效客观指标。 再灌注治疗后再灌注治疗后121224h24h在在STST段抬高的导联段抬高的导联出现出现T T波倒置（波倒置（1mm1mm）是心肌组织水平成功）是心肌组织水平成功再再灌的心电图表现；提示冠脉血流、左室再再灌的心电图表现；提示冠脉血流、左室功能恢复较好，预后佳。功能恢复较好，预后佳。T T波倒置还可出现第波倒置还可出现第二次加深的演变，以后转为直立。直立越早，二次加深的演变，以后转为直立。直立越早，左室心功能恢复越好。左室心功能恢复越好。 早期成功的再灌注治疗可缩小梗死面积：早期成功的再灌注治疗可缩小梗死面积：（1 1）降低坏死性）降低坏死性Q Q波的发生率，使波的发生率，使40%ST40%ST段抬高段抬高者可演变为非者可演变为非Q Q波心梗，（波心梗，（2 2）已出现的病理性）已出现的病理性Q Q波可有部分消失或变小。这种情况出现在波可有部分消失或变小。这种情况出现在AWIAWI急急性期，可能与顿抑心肌获救有关性期，可能与顿抑心肌获救有关。