科室三甲医院评审医疗质量及安全持续改进管理资料准备模板

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1、科医疗质量与平安持续改良管理目录一、 医疗质量与平安管理一医疗质量管理制度二科室医疗质量与平安管理小组组织架构三科室医疗质量与平安管理小组职责四科室医疗质量与平安指标医务处下发五*科医疗质量与平安目标科室自行制定六*科医疗质量与平安管理小组工方案科室自行制定七医疗质量与平安管理考核标准医务处300分标准八医疗质量与平安管理小组工作记录本见*九*科医疗质量与平安管理分析总结二、 疑难危重、死亡病人管理一疑难病例讨论制度二死亡病例讨论制度三疑难危重病例讨论记录见?疑难危重病例讨论记录本?四死亡病例讨论记录见?死亡病例讨论记录本?五疑难危重、死亡病人管理培训六*科疑难危重病例统计总结分析每季度一次七

2、*科死亡病例统计总结分析每季度一次三、住院时间超过30天病人管理一住院时间超过30天病人管理规定二住院时间超过30天的患者上报表三住院时间超过30天病人管理规定培训四*科住院时间超过30天病人统计分析每季度一次四 、危急值管理一“危急值报告制度及报告流程二“危急值报告制度及报告流程培训三危急值登记见?危急值报告登记本?五、医疗不良平安事件管理一医疗平安不良事件报告制度二医疗不良平安事件上报表从电子病历中打出模板三医疗平安不良事件报告培训四*科医疗不良平安事件统计分析每季度一次六、围术期管理一术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见?术前讨论记录本?二非方案再手术管理1.非方案再次手术上报

3、及监管制度2.非方案再手术上报表从电子病历中打印出空白模板3.非方案再手术评价分析表从电子病历中打印出空白模板4.*科非方案再手术原因分析、总结每季度一次汇总三手术并发症管理1.*科常见术后并发症及表现自己科室制定2. *科手术并发症分析总结每季度一次四重大手术管理 1. 重大手术报告审批制度 2.?重大疑难、特殊手术审批表?五围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理一会诊制度二会诊记录见?科室会诊登记本?三会诊制度培训八、输血管理一临床输血管理制度二临床输血管理培训三*科室合理用血评价分析每月一次1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定2. 以下模

4、板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。*科医疗质量与安全管理第一局部 *科医疗质量与平安管理医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改良的过程纳入医院的各项工作。 2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专兼职人员，负责质量管理工作。 1医院设置的质量管理与改良组织如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2院长作为医院医疗

5、质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改良的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改良过程； 3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监视职能。 4临床、医技等科室部门成立质量与平安管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。 5各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1医疗质量管理与持续改良方案是监视医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面方案。 2质量管理方案的主要容包括：建立质量管理目标、指标、方案

6、、措施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度。 1核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本规与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理方法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。 2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改良的意识和参与能

7、力，严格执行医疗技术操作规和常规；医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成?医疗质量简报?等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改良医疗质量，将质量与平安的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。 8.加强根底质量、环节质量和终末质量管理，要用?诊疗常规?和?标准住院流程?指导对患者诊疗工作，逐步用?临床路径?规对患者诊疗行为。 9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改良。 10.建立与完善

8、目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、构造性指标、过程性指标的监控与评价体系。 *科医疗质量与平安管理小组组织架构医疗不良事件管理小组科室质量平安管理组组长：培训考核小组组长：组员：病案质量管理小组合理用药管理小组临床路径单病种管理小组医院感染管理小组组长：组员：组长：组员：组长：组员：组长：组员：组长：组员：*科医疗质量与平安管理小组职责1.在医院质量与平安管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与平安管理工作，对本科室医疗和护理质量进展实时监控。2.根据医院质量与平安管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与平安管理小组年度活动方案和年终总

9、结，制定并完善科室质量与平安管理相关制度并催促落实。3.每月至少组织二次科室质量与平安管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与平安隐患，查找质量与平安管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改良。4.根据医院?工作质量督查考核方案修订稿?下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与平安管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进展科室的质量管理。5.认真贯彻落实医院有关质量与平安的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理

10、制度，提高医疗质量，保障医疗平安。6.贯彻落实的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进展医疗质量与平安教育，提高医护人员的医疗风险、平安责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7.每月由科室主任护士长主持召开科室质量与平安管理活动反响会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改良措施，并做好分析记录。 *科室医疗质量与平安指标医务处制定科室医疗质量平安数据指标第一批工程目标值统计备注床位使用率85%-93%平均住院日依照科室化目标床位周转次数住院患者满意度95%甲级病案率90%入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95%临床主要诊断病理诊断符合率80%尸检率1.5%处方

11、合格率95%输血适应症合格率90%开展成分输血比例90%CT检查阳性率70%MRI检查阳性率70%大型*光检查阳性率70%完成政府指令性任务比例(包括义诊、医疗保障、突发事件应急)100%法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数检查治疗履行告知率100%临床路径管理病种入组率进入临床路径比例50%临床路径管理病种完成率70%科室单病种质控病种数及科室患者人数单病种质控网络上报例数及完成率完成率100%院急会诊到位时间10分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例抢救例数抢救成功率80%科室重点疾病平均住院日最常见两种疾病科室重点疾病治愈好

12、转率90%科室重点疾病平均住院费用住院时间超30天人数15天在住院人数31天再住院人数外科科室手术比例产科剖宫产率清洁手术切口甲级愈合率98%择期手术患者术前平均住院日3天手术后并发症例数手术后感染例数离体组织病理送检率100%住院重点手术例数非方案再手术例数住院重点手术平均住院日住院重点手术患者平均住院费用住院重点手术患者手术死亡例数重大手术申报例数门诊患者抗菌药物使用率30%使用特殊使用级抗菌药物患者人数及微生物送检率送检率80%外科围手术预防应用抗菌药物比例类切口预防使用抗菌药物比例30%甲状腺、乳腺、疝等第一组类切口预防使用抗菌药物比例5%医疗纠纷发生例数*科医疗质量与平安目标科室自行

13、制定*科医疗质量与平安管理小组工方案科室自行制定医疗质量与平安管理小组工作记录本见1号蓝皮本医疗质量与平安管理考核标准科室自查可用医务处300分标准z工作质量考核评分标准工程考核容考核标准与扣分标准考核部门科室管理75分1、科主任按要求参加科主任会10分科主任不请假缺席1次扣10分，副主任不请假缺席1次扣5分医务处2、科主任按要求开本科室科务会5分科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录容要落实，要在科室后续管理中有表达，落实效果要在下次科务会记录中有记录有会议记录，无参会人签名，无落实证据不得分3、a.科室医师排班表各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式6

14、分b.科室排班表每周在规定时间交医务处4分每月检查一次科室全月排班原则科室每周排班1次交1次排班表，个别科室可每月排班1次4、a.有科室人员品字架构图医疗、护理1分，职责分工2科室人员紧急替代方案3分b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰4分c.按评审进度要求建立科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务5分5、科室业务学习和全员培训25分a.科室“三基三严培训季度方案1分，科室全员效劳质量和平安教育培训所用材料2分b.科室“三基三严培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等6分c.科室业务学习本记录全员效劳质量和平安教育培训、重点文件学习、核心制度学习等容，参加培训人员签

15、字，要求参加培训率达100%2分d.科室业务学习记录本4分科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣1分。每次记录容空洞或抄书扣1分e.转科医师有专门带教上级医师，有培训目标。科室月底对转科医师进展理论、技能考核、*测评。要求资料齐全，并按时交医务处8分。医务处定期向转科医师了解科室带教质量2分考核档案完备真实得分标准为：有2012年季度真实考核试卷理论、技能，至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分，每季度最后一月查该项。平安培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分6、医师定期考核制度10分每年进展一次考核，科室参加考试人员平均考核成绩折算后计入科室医疗质量平安管理与持

16、续改良1、医疗制度落实、患者平安100分医疗核心制度知晓情况(5分14项核心制度知晓性考试准备14份核心制度试卷，每科1名住院医师、1名主治医师、住院医师各1名各抽取1份题目，现场闭卷考试，并签名按卷面得分折算医务处会诊制度8分a. 会诊申请单容填写详实，请会诊目的明确0.5分，签发无代签名0.5分b. 检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求1分c. 检查会诊后医嘱落实情况2分d. 检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有表达2分e. 会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义1分f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师1分。如有扣分，扣受邀科室分数检查所有有会诊的病历，累计

17、各病历扣分扣至6分为止三级医师负责制4分检查运行病历2份，科为住院10天左右病历，外科为术后病历a. 检查科室医疗分组是否有三级医师框架1分b. 检查运行病历中是否有三级医师查房1分c. 检查运行病历中诊疗方案1分、特殊检查1分是否有上级医师审核确认根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房记录中未表达的1份病历扣2分，累计扣至4分查房制度4分a. 检查科副主任主任医师查房是否做到1-2次/周。1分b、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中表达。1分1份不合格扣1分c、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时是否查房记录1

18、分1份不合格扣1分d、病程记录上级医师签名1分，发现1处无签名扣1分，累至扣至4分检查运行病历2份，病历同上医嘱制度8分a、医嘱下达后及时签名2分，发现1处不签名扣2分，累计扣至8分b、查病危、护理级别是否准确。1分1份不合格扣1分c、查用药医嘱是否用规的化学名称2分，发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明3分，1处无说明扣1分，累计扣至3分另抽运行病历2份，与上述2份病历一起承受该项检查危重病人抢救制度4分a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别适宜1分，1份不及时、或级别不适宜扣1分b、检查有无抢救记录1分，记录是否在抢救完毕后6小时

19、补记完毕1分，检查抢救是否有上级医师参加抢救1分1项不符合扣1分疑难危重病例讨论制度10分1、 检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况5分a、要求疑难、危重1周以上诊断不明、病重、病危病人病例进展病例讨论2分，漏讨论1例扣1分，累计扣至2分。b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认2分根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、病例讨论应有主持人结论性意见1分。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分2、 检查疑难、危重病例讨论记录本5分a 要求1月至少记录2次，缺一次扣2.5分。b、讨论要求有各级

20、医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认。2分根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、讨论应有主持人结论性意见1分。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分检查全科所有疑难、危重运行病历值班、交接班制度10分a、对照科室排班表，检查在岗情况1分， 检查值班人员是否符合资质1分。1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明1分。无明确注明扣1分c、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员*及1分。不知晓*扣0.5分，不知晓扣0.5分d、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入

21、、转出病人进展交接2分 e 交接班记录本4分检查方法：对照运行病历检查交接班记录本，按上述要求，漏交一名病人扣0.5分，累计扣至2分。检查方法：交接班记录缺1次1个白班或1个夜班扣0.5分，累计扣至4分。交接班记录多数容简单，未能交代病例要点和考前须知、未记录病情变化和处理经过的，扣2分患者病情评估6分a、查危重患者评估是否进展，无进展则直接扣至6分b、新入院患者是否在入院24小时进展了评估，无则直接扣至6分危重患者收治、转科制度4分a、查科室中转入患者有无转入记录1分b、查有无告知患者、家属及签署意见2分c、查转出前是否有相关科室会诊意见1分医疗技术临床应用管理制度4分a、检查二类、三类技术

22、是否按要求进展申报和审批发现1项，直接扣4分b、查工作人员是否在授权围进展高风险技术操作发现1项，可直接扣至4分c、要求有创操作前进展病情告知，并签署知情同意书，要求高风险有创操作前进展术前讨论2分查阅全部运行病历，发现1例有创操作前未签署知情同意书扣1分，发现1例高风险有创操作前未讨论扣1分。高风险技术操作名称随后发布新技术准入及临床应用管理制度4分a、查新技术开展有无申报和审批1分，无则可扣至4分b、查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比拟2分c、查新技术开展有无授权开展1分，无则可扣至4分患者知情同意8分a.要求入院记录规应用病史属实章，病人或亲属签名及签署日期无漏项2分b. 要求病历

23、中病情告知书、授权委托书、手术同意书、输血协议书和特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗所需的知情同意书、告知书齐全6分a.抽查运行病历2份，发现1例患者或授权亲属漏签扣1分，无签署日期扣0.5分，未盖病史属实章扣1分，累计扣至2分。b.抽查运行病历2份，应具备的同意书、告知书缺1项或告知书签字不齐全扣1分。累计扣至6分危急值报告及处理措施10分a.要求本科室医师熟记危急值定义、常用工程数值、报告程序。要求?危急值报告及处理措施登记本?填写完整检查?登记本?最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分b.提问当班医师危急值定义、常用工程数值、报告程序，提问2人，1

24、人次答复不完整扣1分，答复不出扣2分医患沟通制度4分a、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师1分b、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的工程知晓情况1分c、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况2分，每项1分临床输血管理7分a、严格掌握临床输血指征。2分b、病人有输血指征，经治医师应根据规定填写申请单，由主治医师及以上职称医师审核签字后报送输血科1分。1次未执行扣1分c、经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告知输血目的，可能发生的不良反响和经血液途径传播感染疾病的可能性，有医患双方共同签署?输血治疗同意书

25、?。2分1次未签扣7分，1份同意书签署漏项扣2分。无意识且无家属签字病人的紧急输血，应报医院职能部门同意，并记入病程。有该种病人未按此要求执行扣1分。d、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。2分未查扣2分检查所有有输血情况的运行病历，下同。病程记录无指征记录1例扣2分2、抗菌药物临床应用管理30分1每月检查出院病历，统计科室月度住院患者抗菌药物使用率；要求全院平均为60%以2每月统计科室出院病人中用抗菌药物者微生物培养和其它病原学检查送检情况。要求住院用抗菌药物患者微生物培养送检率高于30%3检查科室现住院用抗菌药物全部患者的病程记录中抗菌药物的相关记录

26、4每月统计外科科室出院类手术切口病人预防使用抗菌药物比例要求不高于30%、预防应用抗菌药物品种、预防使用抗菌药物时间是否符合在术前30分钟至2小时开场使用的要求、疗程5检查有无氟喹诺酮类抗菌药物用于手术预防感染执行情况扣分标准：1按?泰山医学院附属抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案?泰医附院发201122号文件要求，一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医务处论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分2科室现住院用抗菌药物患者微生物培养和其它病原学检查送检率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。3外科科室类手术切口病人预防使用抗菌药物比例高于30%，低于60

27、%扣5分，高于60%扣7分4科室现住院用抗菌药物患者的病程记录中抗菌药物的相关记录，1例病人无抗菌药物记录扣1分，有记录但容不全要求记录应用抗菌药物适应症、品种、剂量、疗程、更改、停用1例病人扣0.5分，该项累计扣至3分注：一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医院论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分。在医院批准之前，按不超60%要求医务处、药剂科、院感科、检验科?抗菌药物应用管理工作记录本?(5分)目前科室用自建本，以后换发统一用本，记录容包含科室管理措施、用抗菌药物病人住院号、主要抗菌药物品种用特殊使用级药物必须登记，登记标本送检病人住院号，类手术切口病人住院

28、号及预防使用抗菌药品种和疗程，每月自查及整改，医院发布通知等，要表达出工作持续改良有记录本且自2012年1月起每月按上述要求记录得5分。缺1个月记录扣2分，1个月有记录但容不全扣1分，累计扣4分。无记录本扣5分。医务处药剂科、医务处检查监控临床科室指标10分a、科室处方合格率2分b、科室抗菌药物使用强度3分c、处方、医嘱合理性点评3分d、类手术切口病人预防使用抗菌药物合理性点评2分药剂科、医务处3、病历管理25分1、出院病历按时归档评审A级指标：出院病历在2个工作日之回归病案科95%，在7个工作日之回归病案科100%。每月初第一周检查上月出院病历归档情况，超出7个工作日未归档1份病历1天扣0.

29、5分2、评审A级指标：病案甲级率90%，无丙级病历每月汇总各科出院病历质量监控情况，乙级病历每份扣5分，丙级病历，每份扣10分3、因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次2分4、病案首页主要诊断选择合理性10分科室病案首页主要诊断选择合理率90%，得10分，每降低5个百分点扣1分，10分扣完为止1、出院病历超出7个工作日未归档累计扣分不设上限2、乙、丙级病历累计扣分不设上限3、个人原因，申请电子病历解锁累计扣分不设上限医务处、病案室4、单病种、临床路径10分单病种质量管理5分1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率CT、MRI、*线1.5

30、分，一项达不到卫生部标准，可扣至1.5分2治疗质量指标：好转率、病死率1.5分一项达不到标准扣至1.5分3效率指标：平均住院日、术前平均住院日1分每项较前升高，可直接扣至2分4常用指标：平均住院费用、手术费用1分每项较前升高，可直接扣至2分有卫生部单病种质控任务的科室检查该项。医务处临床路径质量管理5分1效率指标：平均住院日、平均住院费用1分每项较前升高，可直接扣至2分2上月度符合进入临床路径的患者入组率50%2分3上月度符合进入临床路径的患者完成率70%2分2查?临床路径个案登记本?，登记进入临床路径全部住院号及疾病诊断，并与出院登记本进展核对，入组率50%扣2分；3查?临床路径个案登记本?

31、，登记计算完成率，完成率低于70%扣2分医务处5、科室质量与平安管理小组工作20分1、科室有科室质量与平安管理小组，科主任为第一责任人1.5分,质管小组成员承受质量管理学习培训，有学习培训记录1分医务处2、a、有科室月度质量与平安管理与持续改良重点0.5分，记录在?科室质量与平安管理小组工作记录本?中的第五页。b、有科室月度质量与平安管理与持续改良方案1分可记录在?科室质量与平安管理小组工作记录本?中的“*月份 科室质量与平安管理小组工作记录页中3、科室质量与平安工作制度6分a、科室节假日及夜班质量与平安管理措施2分。b、低年资工作人员工作质量与平安管理措施2分c、特殊情况下紧急抢救、突发事件

32、的质量与平安管理措施2分缺1项扣2分，有措施但未表达本科室实际1项扣1分4、科室质量与平安工作每月二次自查4分，?科室质量与平安管理小组工作记录本?中“ 月份 科室质量与平安自查与持续改良记录表每月4，1完整记录得1分；对月度自查发现的问题，科室质量与平安管理小组会议讨论，提出改良措施，有工作落实，持续改良有成效5分以上容需均记录在?科室质量与平安管理小组工作记录本?中的* 月份 科室质量与平安管理小组工作记录页中,记录容包括问题、会议讨论确定改良措施、工作落实、自查、持续改良有成效5个方面齐全得5分5、有对本科室相关质量与平安指标的资料收集与分析5分按医院评审进度要求完成该任务医务处6、能够

33、运用质量管理方法与工具进展持续质量改良5分按医院评审进度要求完成该任务医疗不良事件、药品器械不良反响上报20分1、按医院要求进展医疗不良事件上报工作5分2、按医院要求进展药品、器械不良反响上报工作，并在病程记录中记录。5分3、按医院要求填报住院时间超过30天的患者管理与评价表5分4、医疗平安纠纷预警填报表5分医务处、药剂科、设备科科室工作质量效率指标20分出院患者平均住院日平均每床工作日床位使用率床位周转次数出入院诊断负符合率手术前后诊断符合率治愈好转率急危重患者抢救成功率择期手术患者术前平均住院日3天在HIS系统升级和电子病历上线后启动检查外科围手术管理工程考核容和分值扣分说明备注考核部门围

34、手术管理30分1、手术平安核查制度4分 a、查三方是否进展了核查并审核确认2分 b、查核查是否在三个阶段进展时间，2分医务处、手术室随时检查2、手术分级管理制度3分 a、查病历中手术医师级别是否符合资质2分 b、查科室医疗质量与平安记录是否有对医师手术资质能力的评定时间，1分3、重大手术审批报告制度4分 a、查重大手术是否进展了科讨论2分 b、查有无审批报告2分4、非方案再次手术管理制度4分 a、查非方案再次手术有无科室讨论2分 b、查非方案再次手术是否上报1分，无上报则可直接扣至4分 c、查非方案再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施3分，每项1分5、手术风险评估制度4分 a、查有无对手

35、术风险进展评估并审核确认2分 b、高风险患者，查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。2分6、急症手术管理规定落实3分 a、查急诊手术医师是否符合手术级别授权1分 b、查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间2分，2项中一项无可直接扣至2分7、手术标示制度2分 a、到手术室查看术前病人是否按要求进展了标示1分，未按要求可直接扣至2分 b、询问患者及家属是否参与了标示1分8、手术知情同意书2分该条与医疗制度落实患者知情同意条款容不重复 a、查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明1分，每项0.5分b、询问患者是否是主刀进展的谈话1分c、无签字者直接扣至2分9、术前术后准备情况4

36、分 a、查术前是否按要求进展了常规检查2分包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分 b、查术前讨论是否按要求进展，是否由谁主刀和手术名称和诊疗方案等1分 c、查手术医嘱是否是参与手术者下达0.5分 d、查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成0.5分z医疗质量与平安管理分析总结每季度一次，使用柱状图及根因分析图，鱼骨图可以手绘1*科第一季度质量与平安管理总结分析2*科第二季度质量与平安管理总结分析3*科第三季度质量与平安管理总结分析4*科第四季度质量与平安管理总结分析5*科2013年质量与平安管理总结分析以下为举例（1） 用质量检查表检查每月检查（2） 结果用E*C

37、EL汇总（3） 柱状图加缺陷描述薄弱环节、薄弱人员例：通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在缺乏之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。（4） 针对缺陷召开科室会议-头脑风暴-根因分析鱼骨图-找出原因-提出整改措施-实施整改措施-再次检查针对上次缺陷处例：召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图 思想因素 患者因素 经济因素 药物因素 提出整改措施 针对思想因素： 针对患者因素：。（5） 每月质检结果比照检查结果比照：通过分析说明：会诊制度：落实在2月份最好，3月份扣分最多，与*有关。危机值管理：病历管理：扣分值逐渐减少，说明质控效果好。抗菌药物：在2月份所扣分值最高，与*有关。*

38、科疑难危重、死亡病人管理第二局部 疑难危重、死亡病人管理疑难病例讨论制度1疑难、危重病例讨论适用于以下情况：凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。2讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主任医师以上人员医疗组长主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。3.讨论

39、前，主管医师应将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。4讨论情况包括日期、主持人及参加人员*、专业技术职务、讨论意见等应详实记录在病历和?疑难危重病例讨论本?，以上记录必须有讨论主持者签名。死亡病例讨论制度1凡死亡病例均应在科进展讨论，一般要求在患者死亡后一周完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断

40、是否正确及治疗、护理是否及时适当，分析其中存在的问题与缺乏，以便总结经历，汲取诊疗过程中的经历与教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。2讨论应由科主任或医疗组长主持，科室或医疗组全体医师需要时请护士长和责任护士参加，必要时请医务处人员或分管院长参加。3讨论中应由主管医师介绍病情、病史、治疗与抢救经过及死亡原因急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充，本科组医师主治医师、正副主任医师可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进展详尽分析，借鉴国外对本病诊治的先进经历进展总结，吸取诊疗过程中的经历与教训的目的4死亡

41、病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录在?死亡病例讨论登记本?。三、疑难危重病例讨论记录见?疑难危重病例讨论记录本?四、死亡病例讨论记录见?死亡病例讨论记录本?*科培训签到表时 间：要与个人及科室学习记录本时间一致 地 点： 讲课题目：疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度主 讲 人：参加人员需要个人自己签名：*科疑难危重病例统计总结分析每季度一次1. *科第一季度疑难危重病例统计总结分析2. *科第二季度疑难危重病例统计总结分析3. *科第三季度疑难危重病例统计总结分析4. *科第四季度疑难危重病例统计总结分析5. *科2013年疑难危重病例统

42、计总结分析*科死亡病例统计总结分析每季度一次1. *科第一季度死亡病例统计总结分析2. *科第二季度死亡病例统计总结分析3. *科第三季度死亡病例统计总结分析4. *科第四季度死亡病例统计总结分析5. *科2013年死亡病例统计总结分析科住院时间超过30天病人管理第三局部 住院时间超过30天病人管理住院时间超过30天病人管理规定后补住院时间超过30天的患者上报表患者*性 别年 龄住 院 号入院时间院感染1是2否医保类型1城镇职工 2城镇居民 3公费医疗 4新农合 5自费 6其他_诊疗科室上报科室入院情况入院诊断诊疗经过目前诊断长期住院原因分析拟采取的下一步诊疗方案上报时间年月日时分科主任签字：

43、接收时间年月日时分接收人签字：医务处意见医务处主任签字：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务处*科培训签到表时 间：要与个人及科室学习记录本时间一致 地 点： 讲课题目：住院时间超过30天病人管理规定主 讲 人：参加人员需要个人自己签名：住院时间超过30天病人统计分析每季度一次1.科第一季度住院时间超过30天病人统计分析2.科第二季度住院时间超过30天病人统计分析3.科第三季度住院时间超过30天病人统计分析4.科第四季度住院时间超过30天病人统计分析5.科2013年住院时间超过30天病人统计分析科危急值管理第四局部 危急值管理“危急值报告制度及报告流程一、“危急值的定义 “危急值 Crit

44、ical Values是指当这种检查结果出现时说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果失去最正确抢救时机。 二、“危急值报告制度的目的一“危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗防止患者意外发生出现严重后果。 二“危急值报告制度的制定与实施能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的效劳意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 三医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更

45、好地为患者提供平安、有效、及时的诊疗效劳。 三、“危急值工程及报告围 一检验科“危急值报告工程试验名称检验工程临 床 危 急 值全血细胞分析白细胞计数WBC1.5109或30109血小板计数PLT50一般患者/20(血液病、放化疗患者109/L或1000109/L凝血试验凝血酶原时间PT26秒20秒新生儿活化局部凝血活酶时间APTT80秒45秒新生儿血气分析酸碱度PH7.25或7.55二氧化碳分压PCO220mmHg或70mmHg氧分压PO250mmHg生化检验钾3.0mmol/L或6.0mmol/L；钠120mmol/L或160mmol/L续表试验名称检验工程临床危急值生化检验氯80mmol

46、/L或125mmol/L钙1.5mmol/L或3.0mmol/L镁0.5mmol/L或3.0mmol/L碳酸氢根HCO3-10mmol/L或40mmol/L尿素氮(BUN)35mmol/L肌酐Cr350umol/L 一般患者肾科：肾衰患者1000umol/L葡萄糖空腹成人：2.5mmol/L或25mmol/L；新生儿：2.2mmol/L或7.0mmol/L淀粉酶AMY300U/L丙氨酸氨基转移酶ALT2000U/L免疫检验肌钙蛋白CTnI0.1ng/ml艾滋病抗体抗HIV阳性初筛涂片检菌血液涂片检出细菌脑脊液涂片检出细菌抗酸分枝杆菌涂片阳性细菌培养各种标本培养如血液、引流液、脑脊液等MRSA、

47、VRE、ESBLs、CRE 、CR-AB、MDR/PDR-PA等血药浓度监测地高辛Digo*in2.4ng/ml卡马西平Carb12ug/ml丙戊酸钠Valp100ug/mlB-型钠尿肽BNP500pg/ml苯妥英钠Pheny20ng/ml环孢霉素Cyclo谷值200ng/ml,峰值1400ng/ml注：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、产超广谱-酰胺酶ESBLs细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌CRE、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌CR-AB、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌MDR/PDR-PA)等。二 心电检查“危急值报告围：1心脏停搏 2急性心肌缺血 3急性心肌

48、损伤 4急性心肌梗死 5致命性心律失常 心室扑动、颤抖 室性心动过速 多源性、RonT型室性早搏 频发室性早搏并Q-T间期延长 预激综合征伴快速心室率心房颤抖 心室率大于180次/分的心动过速 二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞 心室率小于40次/分的心动过缓 大于2秒的心室停搏。 三医学影像检查“危急值报告围： 1中枢神经系统 严重的颅血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 硬膜下/外血肿急性期 脑疝、急性脑积水 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅急性大面积脑梗死围到达一个脑叶或全脑干围或以上 脑出血或脑堵塞复查CT或MRI出血或堵塞程度加重与近期片比照超过15以上。 2脊柱、脊髓疾病*线检查

49、诊断为脊柱骨折脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 3呼吸系统 气管、支气管异物 液气胸尤其是力性气胸 肺栓塞、肺梗死。 4循环系统 心包填塞、纵隔摆动 急性主动脉夹层动脉瘤。 5消化系统 食道异物 消化道穿孔、急性肠梗阻 急性胆道梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 肝脾胰肾等腹腔脏器出血。 6颌面五官急症 眼眶异物 眼眶及容物破裂、骨折 颌面部、颅底骨折。 7超声发现：急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等脏器官破裂出血的危重患者； 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺炎；疑心宫外孕破裂并腹腔出血；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快；胎儿宫腔停顿发育死胎；心脏普大并合

50、并急性心衰；急性睾丸扭转；大量心包积液合并心包填塞；急性主动脉夹层。四病理科“危急值工程及报告围：1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。 2恶性肿瘤出现切缘阳性。 3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。 4送检标本与送检单不符。5快速病理特殊情况如标本过大、过小检材：长径0.5厘米、取材过多、或多个冰冻标本同时送检等，报告时间超过30分钟时。6对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。五多重耐药菌报告围耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA 耐万古霉素肠球菌VRE 产超广谱-酰胺酶ESBLs细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌CRE产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物

51、鲍曼不动杆菌CR-AB多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌MDR/PDR-PA)等。其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌MDRPA1、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。四、“危急值报告程序一门、急诊患者“危急值报告程序： 门、急诊医生在诊疗过程中如疑有可能存在“危急值时应详细记录患者的联系方式,在采取相关治疗措施前应结合临床情况并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查验出现“

52、危急值情况应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知患者或家属取报告并及时就诊。一时无法通知患者时应及时向门诊部、医务处报告原则上患者挂号时应留下最方便的联系方式。值班期间应向总值班报告，必要时门诊部应帮助寻找该患者并负责跟踪落实做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 二住院患者“危急值报告及处理程序 1报告程序：医技人员发现“危急值情况时，检查验者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错、操作是否正确、仪器传输是否有误。在确认临床及检查验过程各环节无异常的情况下才可以将检查验结果发出，立即通知病区医护人员， 医护人员接到通知患者“危急值结果时，必须进展复述确

53、认前方可提供应医生使用，并做好“危急值详细登记，同时报告本科室负责人或相关人员。检验科LIS系统具备向病区工作站适时发送“危急值的功能，当病区工作站电脑弹出“危急值报告窗口时，医生或护士需在最短时间进展处理。系统会自动记录保存该“危急值处理的信息。处理程序：临床医生和护士在接到医技科室“危急值报告或电脑窗口提示后，如果认为该报告结果与患者的临床病情相吻合，应对患者立即30分钟采取相应措施；假设认为报告结果与临床病情不相符时，应重新留取标本送检进展复查正确留取标本非常重要，应防止在输液近端采血。如果第二次检查结果与前一次结果根本一致，检查部门应再次向临床报告“危急值，临床医生应及时采取相应措施对

54、患者进展救治，并派人取回报告单。主管医生需6小时在病程中记录接收到的“危急值报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。三体检中心“危急值报告程序：1医技科室检出“危急值后立即打向体检中心相关人员或主任报告。2体检中心接到“危急值报告后需立即通知患者速来医院承受紧急诊治并帮助患者联系适宜的医生。医生在了解情况后应先行给予该患者必要的诊治，体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。 3医护人员接到通知患者的“危急值结果时，必须进展复述确认前方可提供应医生使用。四多重耐药菌报告程序1.微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱-酰胺酶ESBLs的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即

55、通知主管医师，同时报告医院感染管理科。2.医院感染管理科在接到报告后，指导科室进展消毒隔离及防护措施的落实。分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。3.管床医生下医嘱“多重耐药菌隔离，在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离无条件时实施床边隔离，同时参照?医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE的预防、控制措施?、?多重耐药菌的预防控制措施?严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。4.多重耐药菌感染患者如需手术，应在?手术通知单?及?麻醉通知单?上标注“多重耐药菌感染字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；5.做好工作人员及家属的安康宣教，严格按照流程处置。五、登记制度 “危急值报告与接收均遵循“谁报告接收谁记录原则。“危急值报告人员和接收人员必须互报*，便于双方记录，报告及接收时间以全院信息系统显示时间为准。各临床、医技科室应分别建立“危急值接收及报告登记本，对“危急值处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核一临床、医技科室要认真组织学习“危急值报告制度