抗菌药物在临床应用中存在的问题实用教案

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1、2010.11.171主要(zhyo)内容 常用抗菌药物分类与特性 抗菌药物在临床(ln chun)应用中存在的问题 强调目前本院处方中存在的几个问题第1页/共39页第一页，共40页。常用抗菌药物(yow)分类与特性第2页/共39页第二页，共40页。2010.11.173抗菌药物(yow)分类（抗生素和其他六大类） 一、-内酰胺类 ( (一) )青霉素类 ( (二) )头孢菌素(tu (tu bo jn s)bo jn s)类 ( (三) )非典型-内酰胺类二、氨基糖苷类 三、四环素类 四、氯霉素 五、大环内酯类 六、林可霉素类 七、糖肽类 八、其他抗生素 九、磺胺类药与甲氧苄啶 十、 氟喹诺

2、酮类 十一(Sh(ShY)Y)、硝基咪唑类 十二、抗结核病药 十三、抗麻风药 十四、抗真菌药 第3页/共39页第三页，共40页。2010.11.174一一.-.-内酰胺类内酰胺类第4页/共39页第四页，共40页。2010.11.175青霉素类青霉素类第5页/共39页第五页，共40页。2010.11.176青霉素类青霉素类*：对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。：对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。：氨苄西林不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；为肠球菌感染的首选：氨苄西林不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；为肠球菌感染的首选(shu xun)用药。用药。 抗假单孢菌活性：哌拉

3、西林抗假单孢菌活性：哌拉西林 替卡西林替卡西林 羧苄西林羧苄西林The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52第6页/共39页第六页，共40页。2010.11.177青霉素类青霉素类此类药物半衰期较短，无明显抗生素后效应，作用呈时间(shjin)依赖性。因此，日剂量应分次给药。 给药间隔太长是目前此类药物存在的问题，特别是门诊病人。 第7页/共39页第七页，共40页。2010.11.178头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)类类第8页/共39页第八页，共40页。2010.11.179头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo

4、jn s)类类*:限于头孢他啶、头孢哌酮，其中头孢他啶活性最强限于头孢他啶、头孢哌酮，其中头孢他啶活性最强：甲氧西林：甲氧西林(x ln)敏感金葡菌敏感金葡菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：53第9页/共39页第九页，共40页。2010.11.1710头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)类类头孢唑林常用于预防手术后切口感染。针对的是级切口的革兰氏阳性球菌感染的预防。头孢硫脒是对肠球菌有效的头孢菌素。 头孢呋辛是二代头孢中应用较好的品种，同时(tngsh)具有注射和口服给药剂型，可以进行序贯治疗。注射给药

5、尚可用于围手术期级切口的预防感染。第10页/共39页第十页，共40页。2010.11.1711头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)类类头孢曲松对青霉素中介与耐药的肺炎链球菌有效，半衰期长达8小时，可以一天一次给药。 头孢地嗪是具有免疫调节作用特征的三代(sn di)头孢菌素。四代头孢可用于产AmpC酶细菌的感染。第11页/共39页第十一页，共40页。2010.11.1712头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)安全问题安全问题 一代头孢菌素肾毒性的问题。 头孢类药物对凝血系统的影响。部分头孢菌素类有致出血的倾向。长期应用(yngyng)此类药物时可加用维生素K，预

6、防其不良反应的发生。 含有甲基巯基四氮唑结构的头孢菌素（包括头孢哌酮、头孢替安、头孢孟多等），能抑制乙醛脱氢酶的活性，与乙醇合用易引起戒酒硫样反应，故用药前后一周内不宜饮酒或者与含乙醇的药物（如环孢素、氢化可的松等）并用。第12页/共39页第十二页，共40页。2010.11.1713非典型非典型-内酰胺类内酰胺类第13页/共39页第十三页，共40页。2010.11.1714氨曲南氨曲南 氨曲南与青霉素类和头孢菌素类都不发生(fshng)交叉过敏反应。 对-内酰胺酶稳定。第14页/共39页第十四页，共40页。2010.11.1715头霉素类头霉素类抗菌作用特点与二代头孢相似，还增加了对厌氧菌的活

7、性。耐革兰氏阴性菌产生的-内酰胺酶的性能强，可用于产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌(xjn)感染的治疗。第15页/共39页第十五页，共40页。2010.11.1716碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美罗培南不能覆盖的微生物：西司他丁、美罗培南不能覆盖的微生物：耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌屎肠球菌屎肠球菌(qijn)肺炎支原体肺炎支原体衣原体衣原体军团菌军团菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52第16页/共39页第十六页，共40页。2010.11.1717碳青霉烯

8、类碳青霉烯类 不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药(yn yo)。 遇到重症感染时，考虑为产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌所致，应当首选碳青霉烯类药物。 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量用药(yn yo)者。因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物，如有指征必须应用时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。第17页/共39页第十七页，共40页。2010.11.1718-内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂 不推荐(tujin)用于对复方制剂中抗菌素单用敏感的细菌感染和非产-内酰胺酶的耐药菌感染。 不推荐(tujin)用于

9、新生儿和早产儿，哌拉西林/他唑巴坦也不推荐(tujin)在儿童患者中应用。 第18页/共39页第十八页，共40页。2010.11.1719二二.氨基氨基(nj)糖苷类糖苷类 链霉素链霉素 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星 异帕异帕米星米星 依替米星依替米星 覆盖大部分的覆盖大部分的G-G-菌菌 与青霉素有协同与青霉素有协同(xitng)(xitng)作用作用 粪肠球菌粪肠球菌 李斯特氏菌李斯特氏菌 不能覆盖的不能覆盖的G-G-菌菌 淋病奈瑟氏菌淋病奈瑟氏菌 脑膜炎奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌 葱头伯克氏菌葱头伯克氏菌 嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌 不动杆菌不动杆菌第19页/共

10、39页第十九页，共40页。2010.11.1720氨基氨基(nj)糖苷类糖苷类 与多种抗生素有协同抗菌作用。 具有抗生素后效应，临床疗效呈浓度依赖性，副作用为时间依赖性，因此目前对此类药物国内外均提倡一天一次给药。 主要副作用：明显的耳毒性、肾毒性与神经肌肉阻滞作用。避免与具有相同副作用的药物联用，如利尿药、一代(y di)头孢、两性霉素B、镇静药、肌松药、全麻药及林可霉素类等。The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54第20页/共39页第二十页，共40页。2010.11.1721三三.大环内酯类大环内酯类 红霉素红霉素 克拉克拉(kl

11、)(kl)霉霉素素 罗红霉素罗红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 覆盖覆盖(fgi)(fgi)： G+G+菌菌 军团菌军团菌 衣原体衣原体 支原体支原体 不覆盖不覆盖(fgi)(fgi)： G-G-菌菌 葡萄球菌葡萄球菌 粪肠球菌粪肠球菌 屎肠球菌屎肠球菌第21页/共39页第二十一页，共40页。2010.11.1722大环内酯类大环内酯类穿透力强，组织浓度高，能进入细胞内发挥(fhu)抗菌作用。现在临床主要用于敏感菌引起的轻、中度社区性感染，特别是支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体引起的感染。新大环内酯类克拉霉素对幽门螺杆菌有效，与其他药物联合用于胃溃疡的治疗。第22页/共39页第二十二页，共40页。

12、2010.11.1723大环内酯类大环内酯类 注意：此类药物为肝药酶抑制剂 与CYP3A4的亲和力，红霉素罗红霉素、克拉霉素阿奇霉素。 经CYP3A4代谢的药物均可受到大环内酯类的影响(yngxing)，特别是与治疗窗窄的药物联合应用时，更应加强药物治疗监测。 联用应注意的药物(yow)包括： 阿司咪唑 特非那定 西沙必利 卡马西平 氯氮平 麦角生物碱 匹莫齐特 地高辛 他汀类降脂药 他克莫司 环孢素 茶碱 华法林第23页/共39页第二十三页，共40页。2010.11.1724大环内酯类大环内酯类阿奇霉素阿奇霉素 阿齐霉素具有典型的抗菌素后效应，因其血药半衰期可长达3548小时，在停药后72小

13、时内仍然能够(nnggu)保持最小有效抑菌浓度。具有长效作用，每日只需1次服药；不必连续给药，给药3天停药4天，再给药3天。第24页/共39页第二十四页，共40页。2010.11.1725四四.喹诺酮类喹诺酮类 第一代：萘啶酸 1964 第二代：吡哌酸 1979 第三代：诺氟沙星（氟哌酸）1984 氧氟沙星 1985 环丙沙星 1988 洛美沙星 1990 氟罗沙星 1992 司帕沙星 1993 左氧氟沙星 1994 培氟沙星 1997 第四代：莫西沙星 1999 加替沙星 1999 帕珠沙星 2003第25页/共39页第二十五页，共40页。2010.11.1726喹诺酮类喹诺酮类 在我国，环

14、丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70%70% 新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定(kndng)(kndng)疗效疗效1. The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：522. Wang H（王辉）, Chen MC（陈民钧）. Diagn Microbiol infect Dis, 2005;51:201-208.第26页/共39页第二十六页，共40页。2010.11.1727喹诺酮类喹诺酮类 高效、广谱、安全。 口服吸收好，适合序贯治疗应用。

15、 主要不良反应为光敏反应、抑制软骨发育以及中枢神经症状等，并偶可引起心电图QT间期延长。因此在儿童(r tng)生长发育期和中枢神经疾病的患者不宜使用。第27页/共39页第二十七页，共40页。2010.11.1728喹诺酮类喹诺酮类 药物相互作用 与硫糖铝合用，喹诺酮生物利用度降低 注：高价阳离子如镁、铝等影响喹诺酮的吸收 与氨茶碱、咖啡因合用，后者血药浓度升高 注：喹诺酮类药物对肝细胞色素P450酶系统具有抑制作用，抑制了氨茶碱、咖啡因的代谢，使半衰期延长，血药浓度升高。 与华法林合用，华法林抗凝作用增强 注：喹诺酮可将华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，使其血中游离(yul)浓度升高。 第2

16、8页/共39页第二十八页，共40页。2010.11.1729喹诺酮类药物使用喹诺酮类药物使用(shyng)1818岁以下岁以下避免使用避免使用高龄高龄新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验验(shyn)(shyn)数据不充分数据不充分部分药物（氧氟沙星）适当减量部分药物（氧氟沙星）适当减量部分药物（洛美沙星）不需调整用量部分药物（洛美沙星）不需调整用量第29页/共39页第二十九页，共40页。2010.11.1730五五.糖肽类糖肽类o 万古霉素万古霉素o 替考拉宁替考拉宁抗菌谱：抗菌谱： 全部全部(qunb)G+(qunb)G+菌菌 艰难梭菌艰难梭菌 G- G-

17、无效无效主要用于革兰阳性菌的严重感染主要用于革兰阳性菌的严重感染(gnrn)(gnrn)，尤其是对其他抗菌药耐药或疗效差的耐甲尤其是对其他抗菌药耐药或疗效差的耐甲氧西林金葡球菌（氧西林金葡球菌（MRSAMRSA）、耐甲氧西林表）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（皮葡萄球菌（MRSEMRSE）、耐万古霉素肠球菌）、耐万古霉素肠球菌（VREVRE）所致严重感染）所致严重感染(gnrn)(gnrn)。第30页/共39页第三十页，共40页。2010.11.1731糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素万古霉素具有明显的耳、肾毒性，应用时应进行(jnxng)治疗药物监测。万古霉素对组织有强烈刺激性，不宜肌注，也不宜静脉推

18、注。静脉滴注时应尽量避免药液外漏；万古霉素快速滴注时或之后可能发生过敏反应，因此静脉滴注速度不宜过快，每次滴注时间至少在1小时以上。第31页/共39页第三十一页，共40页。2010.11.1732六六.硝基硝基(xio j)咪唑类咪唑类 第一代：甲硝唑 第二代：替硝唑 第三代：奥硝唑 主要(zhyo)对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具有强大抗微生物活性。 与乙醇合用易引起戒酒硫样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。第32页/共39页第三十二页，共40页。2010.11.1733七七.其他其他(qt) 林可

19、霉素类：克林霉素 抗菌谱：革兰阳性菌和厌氧菌组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度。常用于对青霉素类过敏的革兰阳性菌及厌氧菌感染的治疗。作用靶位与红霉素相同，两者不可联用。不可静推，应用时应限速静滴，0.6-1.2g给药时间至少(zhsho)要达1小时。 第33页/共39页第三十三页，共40页。2010.11.1734七七.其他其他(qt)磷霉素抗菌谱：葡萄球菌属、大肠杆菌属、志贺菌属有较高的抗菌活性，对铜绿假单胞菌、产气荚膜杆菌、肺炎链球菌和部分厌氧菌也有一定抗菌作用。由于其独特的化学结构与其他抗生素之间不产生交叉耐药性。分子量小，可渗入各种器官、体液及组织内，故在治疗脑膜炎、化脓性胸

20、膜炎、急慢性骨髓炎时较其他抗生素更为优越。主要以生物(shngw)(shngw)活性的原形经肾小球滤过排泄，但对肾脏无毒性。宜于治疗对多种抗生素耐药的泌尿道感染。磷霉素钠针剂在pH4-11pH4-11稳定，静滴时，应注意不宜与酸性较强的药物同时滴注第34页/共39页第三十四页，共40页。2010.11.1735七七.其他其他(qt)恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃）由辉瑞公司开发，2000年美国上市的新药。抗菌谱：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌、多重耐药性结核杆菌、耐万古霉素肠球菌。主要(zhyo)用于治疗耐药革兰阳性菌引起的感染性疾病。特点：安全性好，肾功能不

21、全、轻中度肝功能不全及老年患者无需调整用药剂量。价格昂贵。第35页/共39页第三十五页，共40页。2010.11.1736八八.抗真菌药物抗真菌药物(yow) 两性霉素两性霉素B B制剂制剂(zhj)(zhj) 两性霉素两性霉素B B 两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体 两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体胆固醇复合体 两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 卡泊芬净卡泊芬净 吡咯吡咯(blu)(blu)类类 咪唑类咪唑类 酮康唑、咪康唑、克霉唑酮康唑、咪康唑、克霉唑 三唑类三唑类 氟康唑、伊曲康唑、伏立康氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑唑第36页/共39页第三十六页，共40页。

22、2010.11.1737抗真菌药物抗真菌药物(yow)(yow)第37页/共39页第三十七页，共40页。2010.11.1738有效有效(yuxio)(yuxio)组织浓度组织浓度肺肺/ /支气支气管管 几乎各类抗菌药物 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效(lioxio)低于药敏试验第38页/共39页第三十八页，共40页。2010.11.1739感谢您的观看(gunkn)！第39页/共39页第三十九页，共40页。NoImage内容(nirng)总结2010.11.17。第3页/共39页。*：对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。给药间隔太长是目前此类药物存在的问题，特别是门诊病人。本类药物所致的严重中枢神经系统(xtng)反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统(xtng)疾病患者及肾功能减退患者未减量用药者。主要副作用：明显的耳毒性、肾毒性与神经肌肉阻滞作用。与CYP3A4的亲和力，红霉素罗红霉素、克拉霉素阿奇霉素。大环内酯类阿奇霉素。糖肽类万古霉素第四十页，共40页。