如何提高护理文书质量

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1、如何提高护理文书质量管理如何提高护理文书质量管理具体护理文书具体护理文书常见问题分析常见问题分析概述 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。形成的文字、符号、图表等资料的总称。是指根据卫生部相关文件规定，由护士记是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。为可能出现的医疗等内容的文字资料。为可能出现的医疗护护理纠纷提供直接充分地证据。理纠纷提供直接充分地证据。 1 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊、反映患者病情发展和动态变化，是医生

2、观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；疗效果调整治疗方案的重要依据；2 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；疗护理方案的重要依据；3 3、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；人安全管理的护理行为；4 4、评价临床医疗护理质

3、量的依据，评价病房护理、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；管理质量依据，评价护士专业能力的依据；5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料；料；6、护理文书是提供医疗护理行为的法律凭证。、护理文书是提供医疗护理行为的法律凭证。 因此，护理人员必须重视护理文书书写，应因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客客观、真实、准确、及时、完整地观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、涂改、伪造、隐瞒、销毁销毁护理文书等资料。并要求

4、护理记录并应提升护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识到一个法律的高度来认识 要求要求：护理记录可以向其他护理人员传递患者的护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。护理的依据。 部分护理文书中缺陷部分护理文书中缺陷：例如患者突然血压高或心例如患者突然血压高或心前区不适，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，前区不适，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前护理记录中始

5、终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛不适是否缓解；又如患者发热，遵医嘱给区疼痛不适是否缓解；又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。温变化情况等。 要求要求：护理记录能准确反映患者的客观状况及护护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。士为患者提供护理服务的真实过程。 部分护理文书中缺陷部分护理文书中缺陷：没有没有认真询问病史和测量认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺历或是单纯围绕医

6、嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。 住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题度的信息漏写问题。 要求要求：临床护理实践中，护理人员要根据临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观理记录单，应根据专科特点及患者

7、的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。个性化的护理。 部分护理文书中缺陷部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化专者记录的内容基本相同，未体现个性化专科护理。科护理。 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实、语言表达不准确，损害护理记录的真实性性 要求要求：护理记录是护理人员对患者的生命护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。录，书写要符合规范要求，用语准确。 部分护理文书中缺陷部分护理文书中缺陷：护

8、理记录中出现词护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。记录内容不准确，甚至错误。 要求要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和

9、修饰。的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。 部分护理文书中缺陷部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面，护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。尿量正常、出血少等。1 1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识、强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是求，医疗护理记录在记录患者诊

10、治过程的同时，也是法律证据和线索。护士严格从法律的角度审视护理记法律证据和线索。护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。益的意义。 2 2、加强护理人员专业知识的培训、加强护理人员专业知识的培训 科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及

11、护理体格检估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、查技能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。强业务知识的学习。 护理文书常见问题分析护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题（一）体温单常见问题1 1、入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不、入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。妥。（如不能超过（如不能超过40 40 以下）以下）2、大小便次数与护理记录或实际不符，、大小便次数与护理记录或实际不符，24 h出入出入量不准

12、确，与实际不符。量不准确，与实际不符。3、大小便、体重、血压、降温标识等、大小便、体重、血压、降温标识等漏画现象时漏画现象时有发生。有发生。4 4、未按规定时间测量，凭经验估计，以致数据误差、未按规定时间测量，凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问较大。临床医生也有对体温提出疑问, ,房颤时心房颤时心率和脉搏不一致率和脉搏不一致, ,但心电监护时常把心率当脉搏但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。画在体温单上。（二）医嘱单常见问题（二）医嘱单常见问题 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行； “取消医嘱取消医嘱”时应

13、当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。 护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。（三）护理记录常见问题（三）护理记录常见问题易纠纷的语言易纠纷的语言 ： 如如“患者夜间病情稳定无特殊变化患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。烦。 患者要求外出，嘱多穿衣患者要求外

14、出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）为何不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适患者未诉不适”可以写吗？可以写吗？最好写最好写“患者诉无患者诉无不适不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。意思就是护士主动观察病人的结果。 如每隔如每隔2 2小时记一次：小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。安静入睡。”“”“一般情况可，无不适主一般情况可，无不适主诉。诉。”“氧气通畅，液体在续氧气通畅，液体在续”等等。我们的等等。我们的记记录应该力求

15、最新，最有意义。录应该力求最新，最有意义。 体温单体重栏内体温单体重栏内“卧床卧床”，记录评估中，记录评估中“活动自活动自如如” 记录中患者吸氧，无此医嘱记录中患者吸氧，无此医嘱 护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。分析不停，护理记录也未体现。分析分析分析 护记真实客观、排除主观。护记真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历观察、

16、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。状况有明显意义的资料。 如体温如体温3939（测），全身灼热感（触），主诉（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。唇干裂（看）等。 病人的主观感受，必须注明病人的主观感受，必须注明“患者主诉患者主诉”。如。如 “患者精神异常患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的，这是主观判断，应把病人

17、的异常表现真实记录。异常表现真实记录。“病人血压偏高病人血压偏高”，“患儿患儿发热发热”，是主观判断，是主观判断，我们应描述血压等的具体我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。测量数值和症状表现。 输液通畅输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）（可用具体数值记录） 病情好转病情好转（用具体症状、体征说明）（用具体症状、体征说明）客观资料客观资料 主观资料主观资料 患者提出不想输液患者提出不想输液 “患者不

18、合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告医生，请病人签字医生，请病人签字。通知医生未作处理如何记？通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题病情变化与医生沟通应注意的问题 :（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而到的症状、问题，而不可以写不可以写“报告医

19、生，未给报告医生，未给处置处置”的字样。的字样。如：（如：（）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；处理；（）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。察。 告知患者或家属自己做的操告知患者或家属自己做的操 作如何记？作如何记？如：如：(1)（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；（）指导（协助）患者指导（协助）患者2小时翻身小时翻身1次；次； (2)（）嘱患者家属嘱患者家属24小时留陪护；小时留陪护； （）告知家属需留陪护人员；告知家属需留陪护人员； 当抢救记录未记完，患者家属要求封存所当抢救记录未

20、记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办有记录应怎么办? ? 立即另建一病历，取一记录单写明立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因抢救记录因病历被封存，按规定，病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现小时之内据实补记，现补记如下：补记如下：”的字样，应详细、真实、客观、准的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。确反应抢救过程。哪些是护理记录必须记录的内容？哪些是护理记录必须记录的内容？1 1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状、使用护理治疗后，仍不能解除的症状2 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆3 3、各器官功能出现障碍的症状与征象、各器官

21、功能出现障碍的症状与征象4 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象5 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者6 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等7 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境病情与情境护理记录中应反映哪些问题？护理记录中应反映哪些问题？1、能反映患者病情变化与治疗护理过程、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患

22、者状况，采取并修正、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果、能反映出实施的医疗、护理措施的效果护理文书书写的基本原则 护理记录涉及护士执业安全。护理记录涉及护士执业安全。“病人住院病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！如果某事没有被记录即没有发生！因此护因此护理记录原则上应理记录原则上应谢谢 聆听！