项目施工安全监督基本表式

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1、 . 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2 危险性较大的分部分工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工

2、措施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 工程复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称： 编号致： 发文单位_ 负责人（签字）_ 日期_D-a2 监理月报（安全信息）工程名称： 第 期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师_施工安全监督人员_日期_D-a3 监理通知单工程名称： 编号： 致：_（施工项目经理部）事由： 容： 项目监理机构_ 总/专业监理工程师_日

3、期_注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a4 监理报告工程名称： 编号：致：_(主管部门) 由_（施工单位）施工的_（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于_年_月_日发出编号为_的监理通知单或工程暂停令,但施工单位未（整改或停工）。 特此报告。 附件：监理通知单程暂停令其他 项目监理机构_ 总监理工程师_ 日 期_注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a5 工程暂停令工程名称： 编号：致：_(施工项目经理部)由于_原因，现通知你方于_年_月_日_时起，暂停_部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求: 项目监理机构_ 总监理工程师_ (

4、签字、加盖执业印章) 日期_注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称： 编号：危险性较大的分部分项工程名称每日巡视次巡视容：执行工程建设强制性条文的巡视按专项施工方案实施施工的巡视施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视抽查相关特种作业人员证书建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视其他问题存在问题处理意见项目监理机构_ 监

5、理人员_ 日期_注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称： 编号：巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构_ 监理人员_ 日 期_ _注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a7 工程复工令工程名称： 编号：致：_(施工项目经理部) 我方发出的编号_工程暂停令，要求暂停_部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于_年_月_日_时起恢复施工。 附件：复工报审表项目监理机构_ 总监理工程师_ (签字、加盖执业印章) 日 期_注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b1 施工组织设计/（专

6、项）施工方案报审表工程名称： 编号：致：_(项目监理机构) 我方已完成_工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定完成审批手续，请予以审查。 附：施工组织设计专项施工方案施工方案 施工项目经理部_ 项目经理_ 日 期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b2 危险性较大的分部分工程确认报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构） 根据文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险

7、性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位计划施工日期专业分包单位是否需要专家组论证审查 是否 是否是否是否是否施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b3 施工单位资格报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构） 现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资金资质类别和等级安全生产许可证

8、有效期项目经理岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员岗位证书安全生产考核合格证书编号附：市建设工程施工中标通知书企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书其他:施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b4 分包单位报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍

9、承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称（单位）分包工程量分包工程合同额合计附：1.分包单位资质材料 2.分包单位业绩材料 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的书 4.施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b5 施工单位特种作业人员报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构） 经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。工种操作证号有效期限发证机关工作单位附：特种作业操作证份特种作业人员份施工单位项目经理日期

10、审核意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：致：_（项目监理机构） 根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。建筑起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期专业分包单位自管或租赁 施工单位_ 项目经理_ 日期_审查意见： 项目监理机构_ 施工安全监督人员_ 总监理工程师_ 日期_注：本表一式三份，项目监理机构、

11、建设单位、施工单位各一份。D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称： 编号：致：_（项目监理机构）现将我单位安全防护、文明施工单位措施使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位_ 项目监理_ 日 期_审查意见： 施工安全监督人员_ 专业工程师_ 日 期_审核意见： 项目监理机构_ 总监理工程师_ 日 期_注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称： 编号：致：_(项目监理机构) 我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建

12、设单位应在_年_月_日支付该措施费用共计人民币_万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位_ 项目经理_ 日 期_审查意见： 施工安全监督人员_ 专业工程师_ 日 期_审查意见：项目监理机构_ 总监理工程师_ 日 期_注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b9 监理通知回复单工程名称： 编号：致：_(项目监理机构)我方接到编号为_的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附：需要说明的情况 施工项目经理_ 项目经理_ 日 期_复查意见： 项目监理机构_ 总/专业监理工程师_ 日 期_注：本表一

13、式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b10 工程复工报审表工程名称： 编号：致：_(项目监理机构)编号为_工程暂停令所停工的_部位，现已满足复工条件，我方申请于_年_月_日复工，请予以审批。附件：证明文件资料 施工项目经理部_ 项目经理_ 日 期_审核意见： 项目监理机构_ 总监理工程师_ 日 期_ 审批意见： 建设单位_ 建设单位代表_ 日 期_注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b11 _备案登记表工程名称： 编号：致：_（项目监理机构） 现将_报送，请予以备案。附：安全生产管理制度安全生产管理体系认证书施工单位与建设单位签订的安全生产协议书施工单

14、位与分包单位签订的安全生产协议书施工单位项目经理带班代岗备案其他： 施工单位_ 项目监理_ 日 期_备案意见： 项目监理机构_ 施工安全监督人员_ 总监理工程师_ 日 期_注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称： 编号：施工单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位建筑起重机械备案建筑起重机械备案证明 安装（拆卸）前(1) 市建筑起重机械设备统一编号牌复印件(2) 经安装(拆卸)单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案(3) 经安装(拆卸)单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中的事

15、故应急救援预案(4) 安装(拆卸)单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底(5) 安装(拆卸)单位资质证书复印件(6) 安装(拆卸)单位安全生产许可证副本复印件(7) 安装(拆卸)单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员书复印件(8) 安装(拆卸)单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件(9) 安装(拆卸)单位安装(拆卸)过程中特种作业人员与操作证件复印件（含司机、指挥司索工与电工、维修工等）(10) 安装(拆卸)单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件(11) 施工单位负责建筑起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件(12) 进场与安装前对基础、金属结构

16、件、安全装置与主要部件的验收资料(13) 安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求） 加节(升降)前(1) 经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节方案(2) 经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案(3) 加节（升降）单位加节工作技术交底(4) 加节（升降）单位资质证书复印件(5) 加节（升降）单位安全生产许可证副本复印件(6) 加节（升降）单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件(7) 加节（升降）单位加节过程中特种作业人员操作证复印件(8) 加节（升降）单位

17、与施工单位（使用单位）签订的安装合同与安全协议书原件(9) 施工单位负责起重机械加节（升降）的专职安全管理人员考核证书复印件(10) 进场与安装前对金属结构件、安全装置与主要部件的验收资料需要说明的其他问题： 施工单位（使用单位） 项目经理 日 期监理单位审核意见： 项目监理机构 监理人员 日 期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b13 节假日、夜间临时加班报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构） 根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方申请到安排名工人进行施工作业，请予以审批。附：临时加班事由有关施工作业方案（安全措施）带

18、班负责人负责监督的安全生产管理人员 施工单位 项目经理 日 期审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期审核意见： 建设单位 建设单位代表 日 期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。建立施工安全监督工作检查表工程名称： 项目监理机构： 总监理工程师：序号检查项目检查容检查标准符合基本符合不符合1组织机构1-1总监理工程师工程监理单位法人代表书面授权的任命书1-2监理人员配备机构形式和职责分工明确，人员配备符合监理规划1-3安全监督人员配置满足要求的施工安全监督专、兼职人员，施工安全人员持证上岗1-4安全监督责任落实施工安全监督责任落实到监理人员2基本配置2-1文件配备

19、配置与施工安全监督有关的法规、文件，配置与本工程有关的安全生产标准、规2-2装备配置配置必备装备3方案与细则3-1安全监督方案监理规划中编制施工安全监督方案安全监督方案容符合本规程要求3-2监理实施细则监理实施细则含有施工安全监督措施危险性较大的分部分项工程单独编制专项监理实施细则未漏编专项监理实施细则专项监理实施细则主要容符合本规程要求4审查核验4-1施工单位安全生产管理制度施工单位安全生产管理制度核查4-2施工单位资质、安全生产许可证审查施工单位安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员配置符合施工承包合同约定审查分包单位资质和安全生产许可证报审资料存在重大问题识别并指出续表序号检查项

20、目检查容检查标准符合基本符合不符合4审查核验4-3安全考核合格证书审查项目经理和专职安全生产管理人员安全考核合格证书报审资料存在重大问题识别并指出4-4安全生产协议书施工单位与建设单位、分包单位安全生产协议书备案4-5特种作业人员审查特种作业人员的特种作业操作证特种作业操作证存在过期问题识别并指出特种作业人员人数存在明显不符合要求识别并指出4-6施工组织设计审查施工组织设计中的安全技术措施施工组织设计中的安全技术措施存在不符合工程建设强制性标准之处识别并指出施工单位部编审手续不全识别并指出4-7专项施工方案按规定审查专项施工方案，有审查记录发现漏编专项施工方案并指出施工单位部编审手续不全、应当

21、组织专家论证的无专家论证报告识别并指出专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处识别并指出专项施工方案与现场实际情况相符性核查4-8建筑起重机械与自升式架设设施核查建筑起重机械和自升式架设设施的备案手续建筑起重机械安装、拆卸、顶升、加节验收手续核查4-9安全防护措施费用审核安全防护、文明施工措施费用使用计划检查安全防护、文明施工措施费用使用情况签认安全防护、文明施工措施费用支付申请4-10标准化达标工地按时核准施工现场安全生产标准化达标工地考核评分续表序号检查项目检查容检查标准符合基本符合不符合5监督检查5-1巡视检查按本规程7.1.2第一款要求进行巡视检查检查巡视检查记录危险性较大的分部分项工

22、程按本规程7.1.2第二款要求每日进行巡视检查情况检查巡视检查记录5-2签发监理通知单发现施工现场存在安全事故隐患的，签发监理工程师通知单对整改结果与时进行复查，有复查记录5-3签发工程暂停令施工现场安全事故隐患严重的签发工程暂停令签发工程暂停令与时报告建设单位对安全事故隐患的整改结果与时进行复查5-4监理报告施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改与时报告安全监督部门与时报送监理报告5-5监理例会监理例会记录施工安全监督容，有会议纪要5-6监理日志监理日志记录施工安全监督容，有监理日志5-7带班记录有带班记录5-8有关主管部门检查记录无有关主管部门通报与以上的处分对有关主管部门签发的整改通知单已督促施工单位限时整改，或项目监理机构已落实整改情况6总体评价检查人员_日 期_注：1.检查容符合项占2/3与以上，且不符合项的，总体评价为优良。 2.检查容符合项占1/2与以上，且不符合项的，总体评价为合格。 3.检查容基本符合项占1/2与以上，且无注4、注5情况的饿，总体评价为基本合格。 4.检查容不符合项有8项以上的，总体评价为不合格。 5.检查容1-4或4-7第一款，或5-1第三款，或5-2，或5-3第一、三款，或5-4第一款不符合的总体评价为不合格。26 / 26