教学查房实用教案

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1、主诉:外伤后神志不清伴左侧肢体活动(hu dng)不遂两月余第1页/共45页第一页，共46页。 现病史：患者二月前不幸遭遇车祸，头部着地，即出现意识不清，路人发现后，急送至泗洪中心医院就诊(ji zhn)，查头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿，弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。予以收住入院，在全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后予脱水，止血，内环境等治疗，但患者意识未见好转，后转至南京集庆门医院行高压氧治疗，经治疗后，患者病情好转，意识清醒，唯遗留有左侧肢体活动障碍，今为求系统康复治疗，遂入住我科病区，刻下：患者左侧肢体活动不遂，言语清晰，无咳嗽咳痰，无肢体麻木，无头痛头晕，无心慌胸闷，无视物

2、旋转，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食谷馨香，夜寐安然，二便痛调和。第2页/共45页第二页，共46页。 既往史:既往身体状况一般，否认“糖尿病，高血压病”“冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物及食物(shw)过敏史，否认输血史。第3页/共45页第三页，共46页。 入院专科检查：左侧上肢肌力( j l)3+级，肌张力稍高，左侧上下肢肌力( j l)1级，肌张力正常，右侧肢体肌力( j l)及肌张力正常，左侧肱二头肌肌腱反射减退，双侧巴氏征及霍夫曼征阴性，左侧生理反射存在，病理反射未引出。第4页/共45页第四页，共46页。辅助检查:头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿(xuzhng)，弥漫性脑

3、肿胀，多发性脑挫伤。（2015-12-20县人民医院 4451）.第5页/共45页第五页，共46页。2015-12-20第6页/共45页第六页，共46页。2015-12-25第7页/共45页第七页，共46页。 目前恢复情况： ADL （20分）：进食5分、转移10分、穿着5分。 左侧上肢Brunstrom分级3级、手5级，肱二头肌肌力3+级，肱三头肌3+级，肱二头肌肌张力1+级；左侧下肢Brunstrom分级2级，股四头肌肌力1级，肌张力正常；右侧肢体(zht)肌力及肌张力正常。 左上肢深浅感觉减退、左下肢深浅感觉消失； 患者翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助； 患者坐位平衡2级，站立平衡未

4、达到1级，坐起训练时需小部分帮助。第8页/共45页第八页，共46页。目前需解决问题： 大小便不能控制，ADL得分低； 患者左肩关节活动受限，疼痛；左上肢肌力减退； 患者转移困难，翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助(bngzh)； 患者站位平衡不能； 患者左下肢浅感觉、深感觉消失，无主动运动。 第9页/共45页第九页，共46页。目前康复训练内容左侧上肢伸手够物训练，增加患者左侧肩关节活动度及左上肢活动稳定性；挤压患侧下肢(xizh)关节，增强本体感觉输入；翻身、坐起、转移训练；双桥、仰卧起坐训练；坐站训练。第10页/共45页第十页，共46页。12床床 倪庆娥倪庆娥女女 76岁岁第11页/共45

5、页第十一页，共46页。一、主诉： “右侧肢体(zht)活动不遂伴不能言语一月” 第12页/共45页第十二页，共46页。二、现病史： 患者一月前无明显诱因下感右侧肢体乏力，右上肢不能持物，行走不稳，不能言语，无恶心呕吐，在当地诊所行输液治疗（具体不详），症状一直持续存在，未见好转，后至我院门诊(mnzhn)就诊，由门诊(mnzhn)查头颅CT示：右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞，予以收住我院九病区住院治疗，经脱水、脑保护、活血化瘀、营养脑神经等对症支持治疗后，症状好转出院，遗留有右侧肢体活动不遂，今为求系统康复治疗，再次至我院门诊(mnzhn)求治，由门诊(mnzhn)以“中医诊断：中风病，西

6、医诊断：脑梗死”收入我科。发病以来时有饮水呛咳，无口角流涎，无发热，无咳喘，无肢体抽搐，无腹泻，食谷不香，夜寐安宁，大便秘结，小便控制不佳。第13页/共45页第十三页，共46页。三、既往史： 既往身体状况不佳，有“高血压病”病史数年，血压最高达180/100mmHg，平素不规则服用降压药（具体不详），血压控制不详，一月余前患者因“脑梗死”在泗洪县分金亭医院住院治疗，症状好转后出院，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”病史，否认药物食物过敏史，否认重大外伤(wishng)史、手术史及输血史，预防接种史不详。第14页/共45页第十四页，共46页。四、入院专科检查(jinch)： 右上肢肌

7、力1级，肌张力正常。右下肢肌力1级，内收肌张力1级。关节活动度正常。上肢Brunnstrom分期：2期，手Brunnstrom分期：1期。下肢Brunnstrom分期：2期，右侧肱二头肌肌腱反射、膝腱反射亢进，右侧Babinski征阳性，右侧霍夫曼征阳性，右侧浅感觉、深感觉异常，髌阵挛、踝阵挛未引出。第15页/共45页第十五页，共46页。五、辅助检查：头颅MR：左侧顶叶急性脑梗死伴出血，左侧额叶及半卵圆中心多发急性脑梗死，右侧基底节区脑软化灶。（2016-01-14 泗洪县分金亭医院 ）头颅CT：右侧基底节区及左侧枕顶部(dn b)多发性梗塞（2016-01-31，本院门诊，71604）：第1

8、6页/共45页第十六页，共46页。头颅CT：右侧基底节区、左侧额叶及左侧颞枕顶部见片状稍低密度影，境界欠清，脑室系统未见明显异常(ychng)，脑沟、脑池增宽，中线结构居中。提示：多发性脑梗塞；脑萎缩。（2016-03-07 本院 72548）第17页/共45页第十七页，共46页。2016-01-10：第18页/共45页第十八页，共46页。2016-01-14：第19页/共45页第十九页，共46页。2016-01-14：第20页/共45页第二十页，共46页。:2016-01-31：第21页/共45页第二十一页，共46页。2016-03-07：第22页/共45页第二十二页，共46页。六、目前恢复

9、(huf)情况：ADL35分；大小便控制各10分，进食5分，转移10分患者能自主在床上翻身床上由卧位-坐起稍需辅助上下肢Brunnstrom分期2期，手1期坐位平衡3级站立：一级静态平衡达不到坐位-站起尚可第23页/共45页第二十三页，共46页。七、目前(mqin)需解决问题：（1）言语功能障碍、听理解障碍（2）躯干的核心稳定性（3）骨盆的控制（4）重心的转移第24页/共45页第二十四页，共46页。37床 许凯男 52岁 第25页/共45页第二十五页，共46页。主诉(zh s)颈项及右上肢疼痛(tngtng)十月余第26页/共45页第二十六页，共46页。现病史(bn sh) 患者十月余前，因与

10、人争吵，被他人打伤(d shn)颈部、右肩及右侧胸腹，当即出现头晕，颈项、右上肢及右侧胸腹部疼痛，右上肢乏力，后由120送至县分金亭医院就诊，查颈椎CT：颈椎病，肋骨骨折。DR：右肩关节及肘关节未见明显异常。收住入院，予行肋骨固定带外固定，右上肢悬吊制动。后发现右上臂中上段前方肱二头肌走形区局部空虚，压痛明显，主动屈肘时疼痛明显，查右肩关节MRI及右上臂彩超考虑：右肩袖损伤；结合查体考虑：右肱二头肌断裂。并于半月后行“右肱二头肌断裂修补术”治疗，术后恢复一般，右上肢疼痛、无法抬起，两月后至县人民医院就诊，再次行“颈前路减压固定内融合术”“探查+肌腱紧缩缝合术”手术治疗，术后恢复一般，间断在我院

11、门诊行康复治疗，恢复情况良好，现为求进一步系统康复治疗，再次至我院门诊就诊，由门诊以收入我科。病程中，患者颈项疼痛不适，右上肢疼痛乏力，有木胀感，无感觉过敏，夜寐安宁，食谷尚可，二便调和。第27页/共45页第二十七页，共46页。入院专科(zhun k)检查 右上肢(shngzh)浅感觉、深感觉正常，右上肢(shngzh)肌力3级，手握力3级，肌张力正常。右侧肱二头肌肌腱反射、膝腱反射亢进，右侧霍夫曼征阴性。肩关节外展：30，内收：10，前屈：30，后伸：5。第28页/共45页第二十八页，共46页。第29页/共45页第二十九页，共46页。第30页/共45页第三十页，共46页。第31页/共45页第

12、三十一页，共46页。第32页/共45页第三十二页，共46页。诊断(zhndun)右肱二头肌陈旧性断裂(dun li)右侧肩袖损伤外伤性颈椎不稳伴颈椎间盘突出第33页/共45页第三十三页，共46页。目前(mqin)评定右上肢浅感觉、深感觉正常。手指抓握力3级、右上肢肱二头肌肌力3级、三角肌肌力中、后束正常、三头肌前束肌力4级、冈上肌正常。肩关节外展：70，前屈：90，后伸：30，外旋40，内旋60。肱二头肌僵硬，颈椎活动度欠佳(qin ji)。右侧肱二头肌肌腱反射，右侧霍夫曼征阴性。第34页/共45页第三十四页，共46页。治疗(zhlio)方案普通针刺、电针、红外线营养神经、止痛、活血通络药物肌

13、力训练(xnlin)、关节活动度训练(xnlin)第35页/共45页第三十五页，共46页。需要(xyo)解决问题肩关节疼痛解决肩关节做内收动作时酸疼的问题，例如：扫地(so d)时肩关节动作。肩关节前屈问题。肱二头肌肌腹僵硬问题。肩胛下肌痉挛问题。第36页/共45页第三十六页，共46页。8床 钟秀兵 男 48岁第37页/共45页第三十七页，共46页。主诉(zh s)四肢活动(hu dng)不遂三月余第38页/共45页第三十八页，共46页。现病史(bn sh) 患者于三月前因骑电瓶车时打瞌睡摔倒致颈部受伤，伤及脊髓，当即出现四肢乏力，活动障碍，意识不清，路人发现后立即送至南京同仁医院就诊，查头颅

14、CT示：蛛网膜下腔出血、额顶部软组织挫伤(cushng)、左额部少量硬膜下出血待排。双侧鼻骨、骨性鼻中隔、右上颌骨额突骨折，鼻背部软组织挫裂伤，两侧鼻窦、鼻道积血，左肺挫伤(cushng)，左上纵隔少许积气。颈椎MR示：颈3/4、颈5/6椎间盘突出，颈髓退行性变。入院后患者意识渐清，予以收入ICU行保守治疗四日后，患者家属要求转入南京鼓楼医院，入院后查颈椎MR示：1.C3/4水平椎间盘膨出，颈椎管狭窄，相应水平脊髓内异常信号，请结合临床；2.颈椎退变，颈椎间盘变性；3.C7及T1锥体内异常信号，血管瘤可能；4.颈部项背侧皮下软组织水肿。一周后在全麻下行“颈椎前路椎间盘切除减压内固定术”，术后恢

15、复情况可，遗留有四肢活动不遂，给予颈椎外固定，在宿迁市中西医结合医院行针灸康复治疗一周出院，后在家休养至今，今日为获系统康复治疗，至我院门诊求治，予以收入我科，刻下：患者四肢活动不遂，双上肢活动受限明显，稍活动即疼痛麻木，可独立步行，步态不稳，无头晕头痛，无恶心呕吐，无异常发热，无腹痛腹胀，纳谷馨香，夜寐安宁，小便可自行排出，控制较差，大便正常。第39页/共45页第三十九页，共46页。入院专科(zhun k)检查右上肢肌力3+级，左上肢肌力3+级，双侧手指屈伸不利、骨间背侧肌稍有萎缩，双上肢肌张力稍高，双下肢肌力较正常(zhngchng)稍差，约4级，肌张力正常(zhngchng)，双侧肱二头

16、、三头肌腱反射亢进，霍夫曼征（-），双下肢膝、踝反射亢进，髌、踝阵挛未引出。双侧巴氏征（），四肢深浅感觉正常(zhngchng)。第40页/共45页第四十页，共46页。辅助(fzh)检查 头颅CT示：蛛网膜下腔出血、额顶部软组织挫伤、左额部少量硬膜下出血待排。双侧鼻骨、骨性鼻中隔、右上颌骨额突骨折，鼻背部软组织挫裂伤，两侧鼻窦(bdu)、鼻道积血，左肺挫伤，左上纵隔少许积气（2015-11-19，南京同仁医院，03578）。 颈椎MR示：颈3/4、颈5/6椎间盘突出，颈髓退行性变（2015-11-19，南京同仁医院，55189）。 颈椎MR示：1.C3/4水平椎间盘膨出，颈椎管狭窄，相应水平脊

17、髓内异常信号，请结合临床；2.颈椎退变，颈椎间盘变性；3.C7及T1锥体内异常信号，血管瘤可能；4.颈部项背侧皮下软组织水肿（2015-11-23，南京鼓楼医院，13526）第41页/共45页第四十一页，共46页。治疗(zhlio)方案普通针刺，电针，温针，针刺运动，瘫痪肢体康复(kngf)综合治疗中成药丹参注射液活血通络，西药治疗上以营养神经药物为主。第42页/共45页第四十二页，共46页。目前(mqin)情况右上肢肌力3+级，左上肢肌力3+级，双侧手指屈伸不利、骨间背侧肌稍有萎缩，双上肢肌张力稍高，双下肢肌力较正常(zhngchng)稍差，约4级，肌张力正常(zhngchng)，双侧肱二头

18、、三头肌腱反射亢进，霍夫曼征（-），双下肢膝、踝反射亢进，髌、踝阵挛未引出。双侧巴氏征（），四肢深浅感觉正常(zhngchng)。第43页/共45页第四十三页，共46页。待解决问题1）颈腰部(yo b)关节僵硬2）颈背部肌力不足3）躯干的核心稳定性4）肌张力高5）两侧手指关节僵硬6）浅感觉异常7）肢体疼痛第44页/共45页第四十四页，共46页。感谢您的观看(gunkn)！第45页/共45页第四十五页，共46页。NoImage内容(nirng)总结主诉:外伤后神志不清伴左侧肢体(zht)活动不遂两月余。予以收住入院，在全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。患者左下肢浅感觉、深感觉消失，无主动运动。上下肢Brunnstrom分期2期，手1期。右侧肱二头肌肌腱反射、膝腱反射亢进，右侧霍夫曼征阴性。右上肢浅感觉、深感觉正常。右侧肱二头肌肌腱反射，右侧霍夫曼征阴性。肌力训练、关节活动度训练。感谢您的观看第四十六页，共46页。