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1、-附件2 申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位章 公司 排 水 户 公司 填 表 日 期 年月日 申 请 类 别： 首次申请变更申请 延期申请 填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、根本情况和“二、排水管网情况、“三、排水水质情况的容由排水户申请单位真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号、“申请时间、“受理编号、“受理时间等容由发证机关填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别一栏，申请人
2、如果是首次申请，请在“首次申请后的方括号打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物工程或浓度等许可容变更重新申请，请在“变更申请后的方括号打勾；如果是延期申请，请在“延期申请后的方括号打勾。“根本情况局部“用水量、“排水量需提供相关依据，“污水预处理方式如是委托处理，在相应的方框打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6、“排水管网情况需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量及“有无在线监测装置及检测工程类型项。7、“排水水质情况应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。8、本表在填写时如需加页，一律
3、使用A4型纸。9、复印件需加盖公章或法人签名。一、根本情况申请单位公司单位地址市街路号邮 编营业执照注册号组织机构代码法定代表人电 话手 机联系人电 话手 机排水户公司排水户业务类型医疗用水排水户地址市街路号用水量m3/日排水量m3/日总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中生活污水量32.4632.46025.090.824.29预处理方式中打“自行处理预处理工 艺化粪池+生化+消毒处理工艺委托处理排 水 户用地面积(m2)12414总建筑面积(m2)8000生产区面积(m2)6600住宅面积(m2)400商业面积(m2)无办公面积(m2)500餐饮面
4、积(m2)200主要产品或效劳：医疗效劳主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程框图，可附图：诊疗室化验室病房透析室食堂宿舍废水自来水污水预处理工艺流程框图，可附图：消毒池接触氧化池水解池调节池化粪池废水 出水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池检测井车间2车间1二、排水管网情况排水口编号连接收排水口管径mm排水量 m3/日排水去向道路名称有无在线监测装置及检测工程类型1DN30025.09街路无排水管网平面示意图可附图：化粪池隔油池污水处理站门诊病房楼机房区食堂 宿舍入市政管网备注：三、排水水质情况参照污水排入城镇下水道水质标准的工程排水口编号工程名称浓度mg/L工程名称浓度mg/L1COD120氨氮25PH值69SS400粪大肠菌群数500MPN/L备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。2、雨水排水口可不填。四、审核、审批情况审核部门意见经办意见：经办人： 年 月 日 审核意见：审核部门章审核人： 年 月 日 审批机构意见审批意见：审批部门章负责人： 年 月 日 备注. z.
城镇污水排入排水管网许可申请表样本
