电力建设工程监理规范监理、施工单位用表

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1、 监 理 工 作 联 系 单 表B1工程名称： 致：单位主题：容：项 目 监 理 机 构：总监理工程师/专业监理工程师：日 期填写说明：本表一式份，由工程监理机构填写，抄送相关单位 监 理 工 作 通 知 单 表2工程名称： 致：单位主题：容：限 工作日回复。项 目 监 理 机 构：总监理工程师/专业监理工程师：日 期：填写说明：本表一式份，由工程监理机构填写，抄送相关单位 工 程 暂 停 令 表3工程名称： 致：承包单位由于原因，现通知你方必须于 年 月 日时起，对本工程的 部位工序实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：工程监理机构：总监理工程师：日 期：建立单位意见：建立单位章：项 目

2、代 表: 日 期：承办单位签收：承包单位章：项 目 经 理: 日 期：填写说明：本表一式份，由工程监理机构填写，建立单位、工程监理机构和承办单位各一份 设计文件图纸评价意见及回复单 表4工程名称： 工程名称专 业文件名称卷册号第 卷第 册文件类别可研初步设计司令图设计施工图标书其他设计单位评 审 意 见回 复 意 见评审人日期回复人审核人日期日期填写说明：1.本表设计文件图纸评审意见，由工程监理机构填写；2.本表回复意见由设计单位填写，凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单3.本表一式份，由工程监理机构填写，建立单位、工程监理机构和承办单位各一份旁 站 监 理 记 录 表表5工程名称：

3、 日期及气候：施工地点：监理旁站的部位或工序：旁站监理开场时间：旁站监理完毕时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注包括处理结果：承包单位：质检员签字日期： 年 月 日工程监理机构：旁站监理人员签字：日期： 年 月 日填写说明：本表一式份，由工程监理机构填写，抄送相关单位工程开工报审表 表号： A01工程名称：10kV滇池路回工程致：凯诚达电力工程监理咨询工程监理部：我方承当的10kV滇池路回工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年月日开工，请审查。 施工组织设计(工程管理实施规划)已审批 ； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格 ； 施工图会审已进展；相应阶段的施

4、工技术交底已进展；质量验收及评定工程划分表已报审；工程控制网测量/线路复测资料已审核；质量管理体系、平安环境管理体系满足要求；特殊工种/特种作业人员满足工程需要；施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；物资、材料准备能满足连续施工的需要；计量器具、仪表经法定单位检验合格；分包单位资质审查文件已报审；试验检测单位资质审查文件已报审；上道工序已完成并验收合格。承包单位章：工程专责 _ 日 期 _工程经理部审查意见：工程监理部章：总监理工程师日 期建立管理单位审批意见： 建立管理单位章 工程负责人： 日期：填写说明：1.本表一式份，由承包单位填报，建立管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份2.报

5、审中的“作为附在报审表后，工程监理机构审查确认后在框打“；3. 工程监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。工程复工申请表 表号： A02工程名称： 致： 工程监理部：第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。：整改自查报告。承包单位章： 工程经理 _ 日 期 _工程监理机构审查意见：工程监理部章：总监理工程师 日 期建立管理单位审批意见： 建立管理单位章 工程负责人： 日 期：填写说明：本表一式份，由承包单位填报，建立管理单位、工程监理部、承包单位存各一份。施工组织设计报审表工程管理实施规划表号： A

6、-03工程名称：10kV滇池路回工程致：凯诚达电力工程监理咨询工程监理部我方已根据施工合同的有关规定完成了10kV滇池路回工程施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计 工程管理实施规划。承包单位章:_工程专责:_日 期 :_ 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：工程监理部章：总监理工程师：日 期：建立单位审批意见： 建立管理单位章：工程负责人: 日 期:本表一式份，由承包单位填报，建立管理单位、工程监理部、承包单位存各一份。方 案 报 审 表表号： A-04工程名称：10kV滇池路回工程致：凯诚达电力工程监理咨询工程监

7、理部现报上10kV滇池路回工程施工方案/平安方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请予以审查。附： 承包单位章:_工程专责:_日 期 :_ 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：工程监理部章：总监理工程师： 日 期：建立单位审批意见： 建立管理单位章：工程负责人: 日 期:本表一式份，由承包单位填报，建立管理单位、工程监理部、承包单位存各一份。特殊施工技术方案由承办单位总工程师批准，并附验算结果。分包单位资格报审表表号：A-05工程名称： 致： 工程监理部经考察，我方认为拟选择的_分包单位具有承当以下工

8、程的施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进展施工。分包后，我方仍承当总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附： 分包单位资质材料 分包单位业绩材料分包工程名称部位分包性质工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合 计承包单位章 工程经理 _ 日 期 _工程监理部审查意见：工程监理部章：专业监理工程师：总监理工程师：日 期：建立管理单位审批意见： 建立管理单位章：工程负责人: 日 期:填报说明：1.本表一式份，由承包单位填报，建立管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份2.如无分包工程，则也需承包单位确认。单 位 资 质 报 审 表表号： A-06工程名称：10kV滇池路回工

9、程致：凯诚达电力工程监理咨询工程监理部：经我方审查，耀龙供用电单位可提供工程需要的实验工程及其要求。请予以审批。附： 本工程的试验工程及其要求； 试验室的资质证明文件资质等级、试验围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明； 供货商的资质证明文件营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等承包单位章:工程专责:_日 期 :_ 工程监理部审查意见： 工程监理部章：专业监理工程师：总监理工程师：日 期:建立管理单位审批意见： 建立管理单位章：工程负责人: 日 期:本表一式份，由承包单位填报，建立管理单位、工程监理部、承包单位存各一份。人 员 资 质 报 审 表主要管理人员/特殊工种特

10、种作业人员表号： A-07工程名称：10kV滇池路回工程致：凯诚达电力工程监理咨询工程监理部现报上本工程部主要管理人员/特殊工种特种作业人员及其件，请查验。工程进展中如有调整，将重新统计并上报。附：相关件。承包单位章工程专责 _ 日 期 _岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期唐华军专职平安员专职质检员云*C0072208-02省建立厅2011.07.建平电力外线特种作业821省平安局2011.03倪红强电力外线特种作业819省平安局2011.03军电力外线特种作业818省平安局2011.03肖怀龙电力外线特种作业833省平安局2011.03罗志旺电力外线特种作业834省平安局2012.03

11、徐齐飞电力外线特种作业816省平安局2011.03王云付电力外线特种作业063省平安局2013.03宋卫国电力外线特种作业830省平安局2013.03工程监理部审查意见：工程监理部章：专业监理工程师：日 期：本表一式份，由承包单位填报，建立管理单位、工程监理部、承包单位存份工程控制网测量/线路复测报审表表号： A-08工程名称： 致： 工程监理部现报上_工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。：工程控制网测量记录/线路复测记录。承包单位章: 工程经理:_日 期 :_ 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见： 工程监理部章：总监理工程师：日 期:本表一式份，由承包

12、单位填报，建立单位、工程监理部、承包单位存份主要施工机械工器具平安用具报审表表号： A-09工程名称：10kV顾村线优化工程致：凯诚达电力工程监理咨询工程监理部现报上拟用于本工程的主要施工机械工器具平安用具清单及其检验资料，请查验。工程进展中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期1电焊机ADO-200安检2工程抢修车安检3吊车8T安检4载重卡车5T安检5压接机安检6机动绞磨WH51安检7电动绞磨WH 50安检8手动液压钳HK-60-22安检9抽水机B*40安检：相关检验证明文件承包单位章 工程经理 _ 日 期 _工程监理机构审查意见：工程监理部章：专业监理

13、工程师：日 期：本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理部、承包单位存份主要测量计量器具试验设备检验报审表表号： A-10工程名称：10kV滇池路回工程致：凯诚达电力工程监理咨询工程监理部现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具和试验设备的清单及其检验证明，请查验。工程进展中如有调整，将重新统计并上报。：测量、计量器具和试验设备检验证明复印件承包单位章工程专责： _ 日 期 _器具名称型号/编号检验证编号检验单位有效期1变压器直流通渠道电阻测试仪JYR-50N计量测试技术研究院2变频谐振试验系统YD-15/100计量测试技术研究院3试验变压器YD-10/100计量测试技术研究院4高压核相仪

14、FRD-10、35、110计量测试技术研究院5直流高压发生器ZGF120kV/2mA计量测试技术研究院6便携式直流发生器EGF-60/5计量测试技术研究院7高压直流发生器EGSII计量测试技术研究院工程监理机构审查意见：工程监理部章：专业监理工程师：日 期：本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理部、承包单位存份质量验收及评定工程划分报审表表号： A-11工程名称： 致： 工程监理部：现报上_工程质量验收及评定工程划分表。请予以审批。：_工程质量验收及评定工程划分表承包单位章: 工程经理:_日 期 :_ 工程监理机构审查意见： 工程监理部章：专业监理工程师：总监理工程师：日 期:建立单位

15、审批意见： 建立管理单位章：工程负责人: 日 期:本表一式份，由承包单位填报，建立管理单位、工程监理部、承包单位存各一份。工程材料构配件设备进场使用报审表表号： A-12工程名称：10kV滇池路回工程致：凯诚达电力工程监理咨询工程监理部我方于_2010_年11月14日进场的10kV滇池路回工程材料构配件设备数量如下见，经自检合格，现将出厂质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：1、YJV22-8.7/10-3*400电力电缆；2、10kV户外冷缩式电缆终端头、10kV户冷缩式电缆终端头、10kV电力电缆中间接头；3、10kV户外开关站；4、电流互感器。请予以审核。：1数量清单； 2质量证明

16、文件； 3自检结果；合格承包单位章:工程专责:_日 期 :_ 工程监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。工程监理部章：专业监理工程师：日 期：本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理机构、承包单位存份主要设备开箱申请表表号： A-13工程名称：10kV滇池路回工程致：凯诚达电力工程监理咨询 工程监理部现方案于2010年11月14日在施工现场地点，对10kV滇池路回工程所用10kV户外开关站进展开箱检查验收，请予以安排。：承包单位章:工程专责:_日 期 :_ 工程监理机构审查意见：工程监理部章：专

17、业监理工程师：日 期：本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理机构、承包单位存份验收申请表表号： A-14工程名称： 致： 工程监理机构我方以完成工程检验批/分项工程/分部工程/单位工程，经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程检验批/分项工程/分部工程/单位工程验收申请表，请予以审查验收。：自检报告。承包单位章: 工程经理:_日 期 :_ 工程监理机构审查意见：工程监理部章：专业监理工程师：总监理工程师： 日 期：本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理机构、承包单位存份中间交付验收交接表表号： A-15工程名称： 致： 工程监理机构：我方负责施工的_工程现已具备交付条件。请组

18、织查验。：_工程质量验收及评定工程划分表移交承包单位章: 工程经理:_日 期 :_ 接收单位查验意见： 接收单位章：工程经理： 日 期:工程监理机构意见： 工程监理机构章：总监理工程师: 专业监理工程师:日 期:本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理机构、承包单位存各一份。方案/调整方案报审表表号： A-16工程名称： 致： 工程监理机构：现报上_工程 方案/调整方案。请审查。：_方案/调整方案承包单位章: 工程经理:_日 期 :_ 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期:总监理工程师审查意见： 工程监理机构章：总监理工程师: 日 期:建立单位审批意见： 建立单位章：工程代表：

19、日 期：1.本表适用于施工进度方案、设备采购方案、设备制造方案、施工图交付方案、设备材料供给方案、施工进度调整方案；2.本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理机构、承包单位存各一份。费用索赔申请表表号： A-17工程名称： 致： 工程监理机构：根据承包合同条款_条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额大写 ，请审批。：1索赔的详细理由及经过说明； 2索赔金额计算书； 3证明材料承包单位章: 工程经理:_日 期 :_ 工程监理部审查意见：根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请第号索赔大写，经我方审核评估：不同意此项索赔同意此项索赔，金额为大写同意/不同意索赔的理由:索赔金额计算：

20、工程监理部章：专业监理工程师：总监理工程师： 日 期：建立单位审批意见： 建立管理单位章：工程负责人: 日 期:本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理机构、承包单位存份 监理工程师通知回复单 表号： A-18工程名称： 致：工程监理机构：我方接到编号为： 的监理工程师通知单，已按要求完成了 的工作，现报上，请予以复查。详细容：回复材料。承办单位章：工程经理：日 期：工程监理机构复查意见： 工程监理机构(章)：专业监理工程师：日 期：填写说明：本表一式份，由承办单位填写，建立单位、工程监理机构、承办单位各一份工程款支付申请表表号： A-19工程名称： 致： 工程监理机构我方于年月日年月日

21、共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。：已完工程量统计清单及计算。承包单位章: 工程经理:_日 期 :_ 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：工程监理部章：总监理工程师：日 期：建立管理单位审批意见： 建立管理单位章：工程负责人: 日 期:本表一式份，由承包单位填报，建立管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份工期变更报审表表号： A-20工程名称： 致： 工程监理机构我方承当的_工程施工任务，根据合同规定应于年月日竣工，由于 原因，现申请工期变更至年月 日竣工，请审批。：说明材料承包单位章：工程经理：_日期：_

22、工程监理机构意见：工程监理部章：总监理工程师： 日 期：建立单位审批意见： 建立单位章：工程代表: 日 期:本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理部、承包单位存一份设备/材料/构配件缺陷通知单表号： A-21工程名称： 致： 工程监理机构在_过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。：设备/材料/构配件缺陷证明材料。承包单位章: 工程经理:_日 期 :_ 设备材料/构配件供货单位处理意见： 设备材料/构配件供货单位章： 代 表： 日 期：工程监理部审查意见：工程监理部章：专业监理工程师：日 期：建立单位审批意见： 建立管理单位章：工程负责人: 日 期:本表一式份，由承包

23、单位填报，建立单位、工程监理部、供货单位，承包单位存各一份。设备/材料/缺陷处理报验表表号： A-22工程名称： 致： 工程监理机构现报上第_号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备/材料/构配件供货单位： 承包单位章:代 表： 工程经理:_日 期 :_ 日 期 :_工程监理机构审查意见：工程监理部章：专业监理工程师：总监理工程师： 日 期：建立单位审批意见： 建立管理单位章：工程代表: 日 期:本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理部、供货单位，承包单位存各一份。工程竣工报验单 表号： A-

24、 23工程名称： 编号:致：凯诚达电力工程监理咨询 工程监理机构我方已按承包合同要求完成了10kV顾村线优化工程单位工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。：工程竣工验收证明书承包单位章_工程经理 _日 期 _审查意见：经初步验收，该工程：1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2. 符合/不符合我国现行工程建立标准；3. 符合/不符合设计文件要求；4. 符合/不符合承包合同要求；5. 符合/不符合档案归档要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。工程监理机构 _ 总监理工程师 _ 日 期 _本表一式份，由承包单位填报，建立单位、工程监理部、承包单位存一份图纸交

25、付方案报审表 表号： C- 1工程名称： 编号:致： 工程监理机构现报上_工程设计方案/图纸交付进度方案，请予以审查。：设计方案/图纸交付进度方案设计单位章_设计总工程师 _日 期 _工程监理机构审查意见：工程监理机构章 _ 总监理工程师 _ 日 期 _本表一式份，由设计单位填报，建立单位、工程监理部、设计单位和承包单位存一份设计文件报验表 表号： C- 2工程名称： 编号:致： 工程监理机构现报上_工程设计文件，请会检。：设计单位章_设计总工程师 _日 期 _工程监理机构审查意见：工程监理机构章 _ 总监理工程师 _ 日 期 _本表一式份，由设计单位填报，建立单位、工程监理部、设计单位和承包

26、单位存一份设计变更通知单报检表 表号： C- 3工程名称： 编号:致： 工程监理机构现报上_工程设计变更通知单，请会审。：设计单位章_设计总工程师 _日 期 _工程监理机构审查意见：工程监理机构章 _ 总监理工程师 _专业监理工程师 _ 日 期 _本表一式份，由设计单位填报，建立单位、工程监理部、设计单位和承包单位存一份工 程 联 系 单 表D1工程名称： 致：单位主题：容： 承包单位章：工程经理：日 期 填写说明：本表一式份，由承包单位填写，抄送相关单位工程变更申请表表号： D-2工程名称： 致： 工程监理机构由于_原因，兹申请工程变更容见请予以审批。：变更详细说明包括费用计算提出单位章:负责人:_日 期 :_ 工程监理机构意见：工程监理部章：专业监理工程师：总监理工程师： 日 期：设计单位意见或另附变更通知单、处理方案： 设计工程部章： 设计代表： 日 期：建立管理单位审批意见： 建立管理单位章：工程负责人: 日 期:填表说明：工程变更提出单位应附详细说明，涉及费用变更时，应附费用变更计算。工程监理部审查确有必要变更，签署监理意见，设计单位出具设计意见后，报建立单位审查。建立单位同意后，由设计单位出具变更通知单，经工程监理机构组织会检后，承包单位实施。