bnp在hf诊断中的价值还有多少值得探讨幻灯PPT课件

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1、2008-11-081BNPBNP在在HFHF诊断中的价值诊断中的价值- -还有多少值得探讨还有多少值得探讨大连医科大学附属第一医院心内科大连医科大学附属第一医院心内科王珂王珂第1页/共50页t心肌重构和神经内分泌紊乱心肌重构和神经内分泌紊乱t t逐渐进展的慢性过程逐渐进展的慢性过程 第2页/共50页2008-11-083 HF HF是一个进行性过程，其表现是先是一个进行性过程，其表现是先 有左室几何结构上的改变，即左室重构有左室几何结构上的改变，即左室重构 （心室扩大或心肌肥厚），此后数月数（心室扩大或心肌肥厚），此后数月数 年出现症状，并持续存在年出现症状，并持续存在. .第3页/共50页

2、2008-11-084心肌细胞拉长梗死区扩展局部变薄整体功能受损室壁变薄左室扩张和重构细胞间质纤维化胶原组织聚集最初的梗死区第4页/共50页2008-11-085第5页/共50页2008-11-086第6页/共50页2008-11-087第7页/共50页2008-11-088HFHF诊断中的困惑诊断中的困惑一一: :主要特征的不肯定性主要特征的不肯定性 1.1.运动耐量降低综合征（气短、乏力）运动耐量降低综合征（气短、乏力） 2.2.液体潴留综合征液体潴留综合征( (肺淤血和肢体水肿肺淤血和肢体水肿) ) 二二. .影像学等检查的不确定性影像学等检查的不确定性 1.1.超声超声 2.2.心室核

3、素显像心室核素显像 3.MRI CT 4.3.MRI CT 4.胸部平胸部平片片 5.5.定期有创或无创血流动力学测量定期有创或无创血流动力学测量第8页/共50页2008-11-089第9页/共50页2008-11-0810第10页/共50页Jpn J Med Ultrasonics 2004;31(6):J415-J421Jpn J Med Ultrasonics 2004;31(6):J415-J421第11页/共50页2008-11-0812 The accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests in the diagnosis of

4、left ventricular dysfunction in primary care: a diagnostic accuracy systematic review. Madhok V, et al. BMC Fam Pract. 2008 8;9:56. 第12页/共50页2008-11-0813第13页/共50页2008-11-0814 症状 呼吸困难乏力液体储留 临床发现 ECG 胸片肺功能6 min步行试验实验室检测: HDL/LDL, TG, platelet count, thyroid 影像检查 心脏超声 EF 心力衰竭的诊断结果主观解释局限性无特异性- 不同中心方法和可比

5、性需统一- 方法不够简便v在BNP前无心力衰竭的生化指标第14页/共50页2008-11-0815HFHF诊断中的心脏重构标记物：诊断中的心脏重构标记物：脑利钠肽脑利钠肽第15页/共50页2008-11-0816脑利钠肽（脑利钠肽（BNP)-BNP)-新指标新指标 心力衰竭的诊断、鉴别诊断、预后和指导治疗 治疗心力衰竭的一类新药第16页/共50页2008-11-0817NT-proBNP 和 BNP临床检查，心电图，胸部临床检查，心电图，胸部X X线，超线，超声心动图声心动图利钠肽利钠肽慢性心衰慢性心衰 不可能不可能慢性心衰慢性心衰 可能可能 不确定不确定第17页/共50页2008-11-08

6、18脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）的发现）的发现 19881988年年 SudohSudoh等在猪脑中分离出一种多肽类物质等在猪脑中分离出一种多肽类物质, ,命名为命名为脑钠肽脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide, BNP),(Brain Natriuretic Peptide, BNP),随后又研究发现其主要由心室分泌而非大脑随后又研究发现其主要由心室分泌而非大脑, ,并确并确定了其结构定了其结构( (3232个氨基酸排列构成和分子量为个氨基酸排列构成和分子量为3464 Da)3464 Da). .DRIMKRGSSSSGLGFCCS SGSGQVMK VLRRHK

7、PS第18页/共50页2008-11-0819利钠肽利钠肽（Natriuretic Peptides,NPs）ANP：心钠素：心钠素(Atrial NP) (Kangawak,1984)BNP：脑钠素：脑钠素(Brain NP)， 又称又称B型利钠肽型利钠肽 (Sudoh T,1988)CNP：C型利钠肽型利钠肽 (C-type NP) (Sudoh T,1990) CNP-53 CNP-22第19页/共50页2008-11-0820脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）的合成和释放）的合成和释放第20页/共50页2008-11-0821NP: 起源和应激反应Adapted from Burnet

8、t JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43Peptide 主要起源主要起源促使其生成的刺激促使其生成的刺激ANP心房心房心房扩大心房扩大BNP心室肌心室肌心室扩大心室扩大CNP内皮细胞内皮细胞 内皮细胞坏死内皮细胞坏死第21页/共50页2008-11-0822脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）的合成和分泌）的合成和分泌合成部位合成部位: :心室肌心室肌, ,以以LVLV为主为主(RV, (RV, 心房心房, ,心耳心耳, ,脑脑) )促使合成主要因素促使合成主要因素: :心室重构心室重构( (容量和压力负荷容量和压力负荷, , HF),(HF),(其他

9、：糖皮质激素其他：糖皮质激素, ,甲状腺激素，甲状腺激素，AngII)AngII)合成特点合成特点: :合成和分泌呈爆发式合成和分泌呈爆发式( (在心室肌细胞分在心室肌细胞分 泌泌颗粒中储存极少颗粒中储存极少, ,心室壁张力增加使心室壁张力增加使心室肌细胞心室肌细胞合合成增加并立即分泌使血浆成增加并立即分泌使血浆BNPBNP水平升高）水平升高）第22页/共50页2008-11-0823脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）的合成和释放）的合成和释放合成和分泌过程：合成和分泌过程： BNPmRNABNPmRNA低浓度存在低浓度存在 心室重构时其胚胎基因心室重构时其胚胎基因高度表达高度表达 心室肌细胞

10、心室肌细胞BNPBNP前体蛋白基因快速转录前体蛋白基因快速转录mRNA mRNA 爆发式合成爆发式合成BNPBNP前体蛋白前体蛋白 细胞内加工细胞内加工裂解成裂解成BNPBNP前体（和信号肽）前体（和信号肽） 裂解成无活性的裂解成无活性的NT- NT- BNPBNP前体和有活性的前体和有活性的BNPBNP并分泌或释放入血。并分泌或释放入血。第23页/共50页2008-11-0824脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）的生物效应）的生物效应第24页/共50页2008-11-0825BNP 浓度浓度(pg/ml)186 22791 1652013 266轻度轻度(n=27)中度中度 (n=34) 重

11、度重度(n=36)05001000150020002500Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):379-385.BNPBNP水平与水平与CHFCHF严重程度严重程度第25页/共50页2008-11-0826BNPBNP与与 NYHA NYHA 分级分级 12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL)第26页/共50页2008-11-0827BNPBNP的代偿作用的代偿作用 心功能受损或急性失代偿性心功能受损或急性失代偿性HF时时 ，机体分泌的一种代偿性保护因子，机体分泌的一种代偿性保护因子 抗心脏重塑因子和抗神经内

12、分泌因子抗心脏重塑因子和抗神经内分泌因子(RAAS的天然拮抗剂）的天然拮抗剂）第27页/共50页2008-11-0828 心脏重构标记物：脑利钠肽心脏重构标记物：脑利钠肽 BNP BNP诊断心衰的临床价值：诊断心衰的临床价值： 阴性预测值：阴性预测值：97%97% 阳性预测值：阳性预测值：70%70% Cowie MR,Heart 2000;83:505-510Cowie MR,Heart 2000;83:505-510第28页/共50页2008-11-0829BNPBNP诊断心衰的临床价值：诊断心衰的临床价值：ROCROC曲线分析和最佳阈值。以曲线分析和最佳阈值。以90ng/L90ng/L为

13、阈值点为阈值点, , 诊断左心衰：诊断左心衰： 阴性预测值阴性预测值 64.5%64.5% 阳性预测值阳性预测值 98.9%98.9% 诊断诊断LVEF40%LVEF40%： 阴性预测值阴性预测值 94.0% 94.0% 阳性预测值阳性预测值 98.1%98.1% 诊断失代偿心衰：诊断失代偿心衰： 阴性预测值阴性预测值 96.5% 96.5% 阳性预测值阳性预测值 98.5%98.5% 赵雪燕等. .中华医学杂志,2006;86:1165-,2006;86:1165-11691169第29页/共50页2008-11-0830新的心功能分期新的心功能分期-B-B期中：期中：1.1.BNP升高：无

14、症状升高：无症状+左室收缩功能受损左室收缩功能受损2.2.BNP正常：左室收缩功能未受损的可能性为正常：左室收缩功能未受损的可能性为97.5% BNP 可作为可作为BNP升高并不能作为升高并不能作为Munagala VK, et al. Curr Probl Cardiol, 2004,29:707-769第30页/共50页2008-11-0831新的心功能分期新的心功能分期-C-C期中：期中：BNP水平明显高于非水平明显高于非HF患者患者第31页/共50页2008-11-0832新的心功能分期新的心功能分期-D-D期（终末期期（终末期HF)HF)：BNP水平水平HF患者患者6个月内死亡或再入

15、个月内死亡或再入院。院。BNP水平作为判断水平作为判断第32页/共50页2008-11-0833BNPBNP水平作为左心衰排除性指标为例分水平作为左心衰排除性指标为例分析析: :以以90ng/L90ng/L为阈值点：为阈值点： 诊断左心衰：诊断左心衰： 阴性预测值阴性预测值 64.5% 64.5% 阳性预测值阳性预测值 98.9%98.9% 特异性特异性 98.2% 98.2% 敏感性敏感性 75.2%75.2%第33页/共50页2008-11-0834BNP 作为作为第34页/共50页2008-11-0835BNP 作为作为BNP第35页/共50页2008-11-0836BNP 作为作为BN

16、P第36页/共50页2008-11-0837第37页/共50页2008-11-0838病例 患者患者,M,89,M,89岁岁, 2008-09-30, 2008-09-30入院入院 主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽, ,咳痰咳痰, ,喘息喘息3030余年余年, ,加重加重2 2天天 入院后最终诊断：入院后最终诊断： 1.1.右肺多发性肺大泡，陈旧性肺结核（右肺多发性肺大泡，陈旧性肺结核（COPDCOPD依据不足） 2.2.高血压高血压3 3级级 3.3.心律失常（慢性心律失常（慢性AfAf，室性早搏，室性早搏，PSVT)PSVT)第38页/共50页2008-11-0839体格检查体格检查: Bp

17、140/80mmHg: Bp 140/80mmHg，P 108P 108次次/ /分，口唇紫绀，双肺分，口唇紫绀，双肺 呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，呼气相延长，右呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，呼气相延长，右 肺下野闻及细小湿啰音。心界无扩大，心率肺下野闻及细小湿啰音。心界无扩大，心率140140 次次/ /分，分，Af, Af, 无右心衰的体征无右心衰的体征胸部胸部CT: CT: 右肺多发性肺大泡，右上肺陈旧性病变右肺多发性肺大泡，右上肺陈旧性病变 心脏超声：左房轻度扩大，主动脉瓣轻度钙化并轻度心脏超声：左房轻度扩大，主动脉瓣轻度钙化并轻度ARAR， 轻中度轻中度MRMR，轻度，轻度TRTR，少量心

18、包积液，少量心包积液, ,无肺高压无肺高压 LV:49mm,EF51%LV:49mm,EF51%Nt-proBNP: 2008-10-06: 14510.7 pg/ml(0-450);Nt-proBNP: 2008-10-06: 14510.7 pg/ml(0-450); 2008-10-14: 9482.80 pg/ml 2008-10-14: 9482.80 pg/ml第39页/共50页2008-11-0840心脏重构标记物：脑利钠肽心脏重构标记物：脑利钠肽脑钠肽水平升高可见于：脑钠肽水平升高可见于：心内因素：心内因素： 1.1.左室扩大和左室扩大和EFEF降低，左室充盈压升高降低，左室充

19、盈压升高 2.2.左室肥厚左室肥厚 3.3.心肌梗死和缺血心肌梗死和缺血 4.4.瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病心外因素：心外因素： 1.1.肺栓塞和肺栓塞和COPDCOPD 2. 2.女性和年龄女性和年龄6060岁无岁无HFHF人群人群 3.3.肾功能损伤肾功能损伤第40页/共50页2008-11-084120072007年中国年中国CHFCHF诊断治疗指南诊断治疗指南1.BNP400ng/L1.BNP400ng/L，支持，支持HFHF 100ng/L100ng/L不支持不支持HFHF 100-400ng/L 100-400ng/L还应考虑其他原因还应考虑其他原因(PE,COPD,HF(PE,CO

20、PD,HF代偿期等代偿期等) )2.2. 50y, NT-proBNP450ng/L,AHF50y, NT-proBNP450ng/L,AHF敏感性敏感性 93%93%，特异性，特异性 95%;95%; 50y, NT-proBNP900ng/L,AHF50y, NT-proBNP900ng/L,AHF敏感性敏感性 91%91%，特异性，特异性 80%;80%; NT-proBNPNT-proBNP300ng/L300ng/L为正常，可排除为正常，可排除HF,HF,阴性预测值阴性预测值99%99%第41页/共50页2008-11-08422008 Meta-analysis of BNP200

21、8 Meta-analysis of BNP、NT-proBNPNT-proBNP Medline and Embase (to 2005): 27(47 )Studies LV systolic disfunction+clinical HF : Sensitivety 85%, specificity 84% (80y) BNP are helpful in the diagnosis of clinical HF or in screening for left ventricular systolic dysfunction and are superior to NT-proBNP

22、or is a better indicator than NT-proBNP In the clinical setting, The performance of both tests declined with increasing patient age.第42页/共50页2008-11-0843Diagnostic utility of B-type natriuretic peptide in critically ill patients with pulmonary edema: a prospective cohort studyLevitt JE et al. Crit C

23、are. 2008;12(1):R3. METHODS: prospective, blinded cohort study in the ICUs at the University of Chicago Hospitals. a central venous catheter suggesting either high-pressure (cardiogenic) or low-pressure (ALI/ARDS) pulmonary edema. BNP within 48 hours and onward up to three consecutive days. simultan

24、eously with the measurement of right atrial or pulmonary artery wedge pressure.第43页/共50页2008-11-0844 RESULTS: 54 patients (33 ALI/ARDS and 21 cardiogenic edema). BNP 496 439 versus 747 476 pg/ml, P = 0.05). At cutoff of 100 pg/ml, specificity for the diagnosis of ALI/ARDS was high (95.2%) but sensit

25、ivity was poor (27.3%). Cutoffs at higher BNP levels improved sensitivity at considerable cost to specificity. CONCLUSION: BNP levels within 48 hours of admission to the ICU do not reliably distinguish ALI/ARDS from cardiogenic edema, do not correlate with invasive hemodynamic measurements, and do n

26、ot track predictably with changes in volume status on consecutive daily measurements.第44页/共50页2008-11-0845Arques S, et al. Echocardiol.2006,23:627-634第45页/共50页2008-11-0846Accuracy of BNP and echocardiography in the diagnosis of clinical CHF. White bars, sensitivity; black bars, specificity.Dokainish

27、 H, et al. Am J Cardiol.2004,93:1130-1135第46页/共50页2008-11-0847 The accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests in the diagnosis of left ventricular dysfunction in primary care: a diagnostic accuracy systematic review. Madhok V, et al. BMC Fam Pract. 2008 8;9:56. 第47页/共50页2008-11-0848 BNP: not j

28、ust for heart failure Heart, 2008,94:6-7 ACSACS后血循环中持续升高后血循环中持续升高 升高的机制升高的机制 预后意义预后意义第48页/共50页2008-11-0849脑钠肽的定位：脑钠肽的定位：升高支持诊断引起有症状升高支持诊断引起有症状HFHF的心室功能异常的心室功能异常2.2.未经治疗的患者如未经治疗的患者如BNPBNP正常，可排除正常，可排除HFHF诊断不明确时，诊断不明确时，BNPBNP水平可以帮助诊断水平可以帮助诊断HFHF或进行鉴别诊断，但不能或进行鉴别诊断，但不能单单依靠其水平证实或排除单单依靠其水平证实或排除HFHF4.4.测定脑钠肽有助于评估测定脑钠肽有助于评估HFHF不确定的急诊患者不确定的急诊患者5.5.不能将脑钠肽水平作为具体患者调节治疗的靶标不能将脑钠肽水平作为具体患者调节治疗的靶标升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因子升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因子第49页/共50页2008-11-08DLMU1-WANGKE50感谢您的观看！第50页/共50页