替罗非班在ACS治疗中的应用学习教案

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1、会计学1替罗非班在替罗非班在ACS治疗治疗(zhlio)中的应用中的应用第一页，共46页。2010-7-312第1页/共45页第二页，共46页。PCI术后MACE风险和治疗(zhlio)期间血小板抑制率密切相关 -GOLD研究Steinhubl SR, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the GOLD (A

2、U-Assessing Ultegra) multicenter study. Circulation, 2001 May 29; 103 ( 21 ): 2572-8第2页/共45页第三页，共46页。欣维宁（盐酸(yn sun)替罗非班氯化钠注射液）第3页/共45页第四页，共46页。凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素活化的血小活化的血小板板 COX 抑制剂 ADP受体 拮抗剂血小板活化GPIIb/IIIa 受体拮抗剂主要抗血小板药物(yow)作用机制第4页/共45页第五页，共46页。GPIIb/IIIa受体拮抗剂最快速 最直接 最完全 抑制(yzh)血小板聚集White HD. Am J Card

3、iol. 1997;80(4A):2B-10B.ADPEpinephrineCollagenThrombinAATxA2GP IIb/IIIa ExpressionFibrinogen Binding and Platelet AggregationGP IIb/IIIa ExpressionGPIIb/IIIa的作用的作用(zuyng)机理机理第5页/共45页第六页，共46页。抗血栓药物抗凝药抗血小板药抗血小板药环氧化酶抑制剂如 阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体abciximab非肽类衍生物Tirofiban肽类eptifibatideADP抑制剂氯吡格雷溶栓药第6页/

4、共45页第七页，共46页。AciximabAciximabEptifibatideEptifibatideTirofibanTirofiban结构鼠人IgG嵌合体环肽KGD小分子非肽小分子非肽RGDRGD分子量(道尔顿)5000800500500GPb/a选择性差较强较强较强化学计量法1.5:1100:1100:1100:1血浆半衰期10-15分钟1.5-2.5小时1.5-2.51.5-2.5小时小时受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强较强( (停药停药) )出血发生率多较少较少较少血小板无力症相对较多少少少安全性相对较差相对较好相对较好相对较好价格昂贵相对较低相对较低相对较低适应症

5、(FDA)PCIACS;PCIACS;PCIACS;PCI第7页/共45页第八页，共46页。2010-7-319第8页/共45页第九页，共46页。第9页/共45页第十页，共46页。2010-7-3111一. STEMI 急诊(jzhn)介入治疗ON TIME-2在救护车或转诊(zhun zhn)中心被确诊为急性心梗(STEMI)ASA + 600 mg Clopidogrel + UFH冠脉造影(zoyng)替罗非班安慰剂导管室冠脉造影必要时使用替罗非班持续使用替罗非班*N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusion

6、Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.转运第10页/共45页第十一页，共46页。Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluationmean SDPlaceboTirofibanp- value 可读ECG94.1%95.5%0.358 ST段残留(cnli)移位4.8 6.33.3 4.30.0023mm的ST段残留(cn

7、li)移位44.3%36.6%0.026 正常心电图30.2%37.3%0.031Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.第11页/共45页第十二页，共46页。2010-7-3113Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th A

8、nnual Meeting in Chicago, IL.14.39.112.19.45.98.14.86.314.59.110.99.24.45.33.34.30246810121416诊断时造影前60min90min(mm)安慰剂P=0.84P=0.028P=0.022P=0.02ON TIME-2第12页/共45页第十三页，共46页。2010-7-3114Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in C

9、hicago, IL.ON TIME-2P = 0.007 100%95%90%85%80%0 90 180 270 360时间（天）替罗非班安慰剂P = 0.012 90%80%70%60%50%40%0 5 10 15 20 25 30时间（天）替罗非班安慰剂000000000000000第13页/共45页第十四页，共46页。2010-7-3115Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicag

10、o, IL.ON TIME-233.3%26.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%安慰剂替罗非班联合终点联合(linh)终点：Death/MI/TVR/Stroke/Thromb bailout第14页/共45页第十五页，共46页。2010-7-3116第15页/共45页第十六页，共46页。第16页/共45页第十七页，共46页。2010-7-3118n对于计划行直接PCI，且无使用(shyng)禁忌的患者，可常规使用(shyng)一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIb B)2012 ESC STEMI GUIDELINE2011 ACC PCI GUIDELINE，P34第

11、17页/共45页第十八页，共46页。2010-7-3119n GPIIb/IIIa受体拮抗剂的使用应充分评估患者缺血和出血风险(fngxin)的净获益。联合肝素时，应调整肝素的使用剂量（5060U/kg）2012 ESC STEMI GUIDELINE P17急性ST段抬高(ti o)型心肌梗死第18页/共45页第十九页，共46页。第19页/共45页第二十页，共46页。2010-7-3121二、 NSTE-ACS患者(hunzh)的介入治疗0.005 0.1 1 10 200替罗非班较好 对照组较好Marco Valgimigli, et al. Tirofiban as adjunctive

12、 therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal (2010) 31, 3549.荟萃研究证实：使用(shyng)替罗非班可以降低NSTE-ACS行PCI治疗患者30天死亡/心梗事件发生率，上游用药效果尤其显著第20页/共45页第二十一页，共46页。2010-7-3122 ASA Heparin Thyenopiridine Tirofiban 0.4 g/kg /mi

13、n X 30 min, followed by 0.10 g/kg/min up to 12 hours123Intent to PTCA/stentbetween 24 and 48 hoursIntent to PTCA/stentbetween 24 and 48 hours+ HBD TirofibanIntent to PTCA/stentbetween 24 and 48 hours+ Abciximab ASA HeparinThyenopiridineASA Heparin ThyenopiridineHigh-risk NSTEMIACSBolognese L et al.:

14、 JACC 2005, in press第21页/共45页第二十二页，共46页。2010-7-312328.16.266.7207135.501020304050607080PCI前PCI后TMPG 0/1 (%)Upstream TirofibanHBD TirofibanAbciximabP=0.0009P=0.015PCI前后(qinhu)TMPG6.56.83.84.14.55.77.21.756.6913.8024681012141618202224PCI前PCI后(ng/ml)Upstream TirofibanHBD TirofibanP=NSP=0.015P=0.0002PCI

15、前后(qinhu) cTn-I 峰值Bolognese L et al.: JACC 2005, in press第22页/共45页第二十三页，共46页。2010-7-3124Randomized Comparison UpstrEam Standard Dose Tirofiban Versus DownstrEam High-doSe Tirofiban or Abciximab in High-risk ACS Treated With PCI Bolognese L et al.: JACC 2005, in press第23页/共45页第二十四页，共46页。第24页/共45页第二十五

16、页，共46页。 一种静脉内GPI（证据级别：A） 或氯吡格雷，如果PCI术前未开始使用（证据级别：A） 或普拉格雷（证据级别：B）第25页/共45页第二十六页，共46页。第26页/共45页第二十七页，共46页。2010-7-3128n计划行PCI的中高危患者，术前如已口服(kuf)双联抗血小板治疗且出血风险较低，可静脉加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（IIa B）2011 ACC PCI GUIDELINE P34不稳定(wndng)心绞痛/非ST段抬高心肌梗死第27页/共45页第二十八页，共46页。2010-7-3129不稳定(wndng)心绞痛/非ST段抬高心肌梗死第28页/共45页第

17、二十九页，共46页。第29页/共45页第三十页，共46页。2010-7-3131P=0.40三、在ACS药物(yow)保守治疗中的应用第30页/共45页第三十一页，共46页。2010-7-3132PRISM-PLUS024681012142天7天30天死亡/心梗患者（%）肝素组（n=797)替罗非班+肝素(n=773)66%P=0.0143%P=0.00630%P=0.03340246810肝素组（n=797)替罗非班+肝素(n=773)主要出血事件发生率（%）P=0.34n PCI术前早期应用,包括PCI、CABG和药物保守治疗在内n 的各种治疗策略都可获益,可有效减少不良(bling)心脏

18、事件的发生n 与肝素合用增加出血风险，但无显著性差异The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488-1497.第31页/共45页第三十二页，共46页。第32页/共45页第三十三页，共46页。第33页/共45页第三十四页，共46页。2010-7-3135n 强化抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病的必要治疗措施之一n 担心不良(bling)不反应而停用强化抗血小板药物无异于因噎废食第34页/共45页第三十五页，共46页。2010-7-3136P=0.0554%43%时间（天）无事件生存率（%）双联AP(n=163)三联AP(

19、n=162)P死亡，n(%)1(1)1(1)1.0心梗，n(%)92(56)74(46)0.05 Admission42(26)30(19) Evolving38(23)32(20) Peri-PCI11(7)10(6) Re-infarction1(1)2(1)死亡/心梗，n(%)92(57)74(46)0.05卒中，n001.0出血，n(%)16(10)20(12)0.5 CABG相关，n(%)10(6)14(9)0.7 再次外科治疗*，n(%)2(1)4(2)0.7MACE发生率30天无事件(shjin)生存率 对于中高危NSTEACS患者在双联抗血小板基础上加用替罗非班可以有效提高患者

20、的无事件生存率且不显著增加出血(ch xi)风险Saman Rasoul, et al. A comparison of dual vs. triple antiplatelet therapy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: results of the ELISA-2 trial. European Heart Journal (2006) 27, 14011407第35页/共45页第三十六页，共46页。住院(zh yun)期间出血情况随访(su fn)30天出血情况2010-7-3137

21、2919300.4424.216.65010203040大出血小出血其他出血总数百分比例数11230.220.220.440.6801234大出血小出血其他出血总数百分比例数大出血发生率在两个中等规模有关NSTE ACS的试验（PRISM 及PRISM-PLUS)中为0.4%1.4%，本研究观察(gunch)到的大出血发生率0.4%与之相似。 PREST研究：（ 盐酸替罗非班在中国急性冠脉综合症中的应用现状调查）第36页/共45页第三十七页，共46页。2010-7-3138采取有效的方式预防和降低(jingd)可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比第37页/共45页第三十八页，共46页。201

22、0-7-3139荟萃(hucu)研究：Bolus 10,000 to 12,000 UBolus 100 U/kgBolus 70 U/kgBolus 5000 U，iv 1000 U/kgBolus 10,000 U, or 150 U/kg研究者决定肝素剂量James E. et al, American Heart Journal, Volume 139, November 2, Part 2, s38-4514.05.33.510.64.07.03.73.19.13.00246810121416EPICAbciximabRESTORETirofibanEPILOGAbciximabPU

23、RSUITEptifibatidePRISM-PLUSTirofiban安慰剂实验组GP IIb/IIIa受体拮抗剂与肝素(n s)联用出血发生率% Major Bleeding Events (TIMI 标准(biozhn)Rates of major bleeding in 6 trials of GP IIb/IIIa inhibitors using concomitant heparin联合肝素时，出血发生率和肝素的用法用量呈明显相关性，合理的联合用药方案亟需推广。第38页/共45页第三十九页，共46页。2010-7-3140普通(ptng)肝素PCI后常规静脉(jngmi)肝素（证

24、据1A） 推荐(tujin)是2004GP IIb/IIIa受体拮抗剂UFH 5070 IU/kgACT 200sUFH 60100 IU/kgACT: 250300s否 第39页/共45页第四十页，共46页。CRUSADE研究显示：对治疗(zhlio)指南遵循直接改善院内的临床结果对指南(zhnn)的遵循每增加10% 死亡率下降11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920第40页/共45页第四十一页，共46页。2010-7-3142第41页/共45页第四十二页，共46页。2010-7-3143尽早(jn zo)应用，获益更多停药1.5-4h血小板功能(

25、gngnng)即可恢复5min血小板抑制率超过93%药物治疗同样获益第42页/共45页第四十三页，共46页。第43页/共45页第四十四页，共46页。2010-7-3145第44页/共45页第四十五页，共46页。NoImage内容(nirng)总结会计学。第1页/共45页。第2页/共45页。联合肝素时，应调整肝素的使用剂量（5060U/kg）。上游使用标准剂量替罗非班对高危NSTEMI患者可以改善其心肌灌注水平，减少有害心肌损害标记物释放。对于确诊为中/高危且选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，应在入院后接受双联抗血小板治疗(zhlio)（A）。一种静脉内GPI（证据级别：A）,静脉内替罗非班或依替巴肽是GPI首选。45。第44页/共45页第四十六页，共46页。