病理高质量管理系统手册簿

《病理高质量管理系统手册簿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病理高质量管理系统手册簿（116页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、word目录第一章 病理科科室规章制度与操作规程 5一、病理科主任副主任 5二、病理科总体工作制度 6三、病理标本保存取材、蜡块、切片三相核对规X制度与程序 8四、术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序 外送 9 五、病理科活检制度 13六、病理科细胞学检查制度 13七、病理科档案资料管理制度 14八、病理科查对与每日工作流程交接班制度 15九、病理诊断报告签发与回报制度 16十、病理诊断与疑难病例会诊和报告签字制度 17十一、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 17十二、病理与临床沟通制度流程与满意度调查 19十三、病理科安全防X制度 20十四、病理科各级各类人员岗位职责 23十五、病

2、理科工作人员业务学习、培训、进修制度 24十六、病理科不合格标本处理制度与程序 25第二章 病理科工作程序规X化与质量控制细如此 26一、送检标本的签收与质量控制 26二、组织取材程序与质量控制 27三、病理科质量与安全管理培训教育制度与程序 28四、组织处理、包埋程序与质量控制 31五、组织切片程序与质量控制 36六、病理细胞学检查质量控制 41七、资料归档质量控制 42八、试剂配制与更换质量控制 42九、病理科日常诊断工作与程序 42十、病理诊断报告质量控制 44十一、 病理科质量安全管理小组 45十二、病理科工作计划 46十三、病理质控制度 47十四、操作规程 48十九、试剂配制方法 5

3、0第三章 病理科质量检查 50一、 仪器设备 50二、组织固定、标本切片检查质量标准 51三、病理标本采集与送检标准操作规程 52四、 蜡块质量标准 56五、HE切片质量标准 56六、病理报告审核制度标准与告质量标准 57七、资料管理标准 58八、病理科医疗废物和生物安全管理制度 59九、废弃有害液体统一回收制度与程序 65十、病理科不良事件报告制度 66十一、病理科化学品易燃与可燃物品管理制度 67十二、病理标本采集与送检标准操作程序 68十三、病理科不合格标本处理制度与程序 71第四章 病理科常见技术问题与常用特染、试剂配制 72一、脱钙问题 72二、组织切片中的人为现象 72三、组织处理

4、中的问题 73四、载玻片和盖玻片的处理 74第五章 病理科感染控制与环境安全管理制度 76一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责 76二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案 76三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度 78四、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度 79五、病理科感染控制与环境安全个人防护制度 81六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程 82七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度 82八、病理科实验室生物安全个人防护制度 83九、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度 84十、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度 86十一、病理感染控

5、制与环境安全紧急情况处理规程与应急预案 86十二、病理科医院感染与环境安全管理制度 89第六章 常见脏器组织47种取材参考标准 90一、消化系统 90二、泌尿生殖系统 92三、呼吸系统 95四、内分泌系统 96五、其他 96第七章 病理科准入制度与质量持续改良制度 98一、病理科实验室人员准入制度 99二、技术准入制度 99三、病科项目、相关技术与工作时限一览表 100四、病理科质量持续改良制度 100第八章危病理科急值报告制度与工作流程 102一、危急值的定义： 102二、病理科诊断“危急值包括 102三、病理科危急值登记 103第九章 病理科常用表格与其他参考标准 104一、 病理表格 1

6、04病理检查申请单 104病理检查与诊断记录 106河套医院彩色图文分析诊断报告与病理诊断报告 107手术中快速冰冻切片病理诊断报告单 109病理报告迟发通知单与每日程序交接工作单 110术中快速冷冻病理诊断知情同意书 112河套医院病理科借阅切片与押金存根 113河套医院病理科借阅切片证明与押金收据 113河套医院病理科工作人员统计表 114病理科根本设施根本项目统计表 115第一章病理科科室规章制度与操作规程一、病理科主任副主任：1.科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。2.负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总

7、结汇报。3.督促本科人员认真执行规章制度与技术操作常规、履行各级岗位责任。4.经常进展医疗安全、医德医风教育，防止过失事故，防止医疗纠纷。5.负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员与进修人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。6.组织开展科学研究工作，制定科研计划，定期督促检查。开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。7.参加院内会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改良工作。定期主持科内集体读片和外院病例会诊，解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要病理报告。8.督促科内人员做好病理资料的积累保管，完善登记、统计工作。9.督促检查试剂、药品、仪器、器械、办公用品、用具

8、等的使用、保管和维修。10.副主任在科主任领导下，负责分管的工作。病理科主治医师：病理科技师：1.在科主任、主管技师指导下进展工作。2.认真执行各项规章制度与操作规X，防止过失事故。3.负责常规病理技术工作，包括常规切片、冰冻切片、细胞涂片的制作和染色。4.参加组织化学、免疫组化、免疫荧光等技术工作，积极配合科研和教学。5.负责低年资技术人员和进修人员的技术指导工作。6.分工负责贵重仪器的保管维修，发现问题与时处理或报告。7 负责病理标本的裱装与制作。病理科技士：1.在科主任指导下进展工作。2.认真执行规章制度与技术操作规X，完成好病理切片、染色等常规工作，保质保量，防止过失事故。3.加强业务

9、学习，不断提高技术水平，协助进展尸体解剖和科研工作，学习特殊染色技术。4.参加病理标本的裱装，按时清理标本。5.负责药品、器材、试剂与办公用品的领取与保管病理科资料员：1.在科主任、技师指导下进展工作。2.负责资料室的一切保管工作，科室档案、送检单和蜡块一律不得外借，切片借出须严格履行相关手续。与时清点、整理标本送检单、蜡块和切片，按序摆放，不得遗失。3.收取标本时严格“三查七对，与时参加固定液固定。并给门诊病人出具标本接收单，填明具体取报告日期。与时登记，按规定收费。患者取报告时，应耐心解答各种询问，并由收取者在报告签收薄上签字。4.按照规定办理切片的借还手续，如遇特殊情况应与时向科室领导汇

10、报解决或说明原因。5.每月按时统计工作量并核对报送医院各相关科室。二、理科总体工作制度1. 临床科室所取活体组织标本，应使用适宜的容器盛装并与时、充分浸泡固定用10%中性福尔马林(formalin)溶液/4中性甲醛溶液固定，写明科别、某某、性别与年龄，连同申请单一并与时送病理科。申请单必须由临床医师逐项填写清楚，如妇科标本须填月经史；骨标本等应填写影像学所见或将影像片给病理医师参考准确的骨病理诊断要靠临床、病理和影像学三结合，送检医师签名。2. 临床医师且勿自行切开、留取或任意翻转送检的大标本与脏器，不得提前将病灶挖出，确保所送检材的真实性、完整性和可检查性。如双侧器官的肿物切除或两个以上部位

11、的标本，需分容器盛装或分别标记清楚；如有特殊需要注意的病灶、切缘等，请予以明显标记，以防出现过失。要求冷冻切片者，应在术前一日与病理科联系有“术中冷冻切片病理诊断知情同意书签字制度的单位，要协助病理医师做好签字工作。3. 各临床科室送检的细胞学标本，须保证新鲜；涂片标本应立即固定后送检。盛标本的容器必须洁净，严防污染，以免影响诊断。4. 病理科接收标本时，要严格核对申请单各项填写是否齐全，标本与申请单记录是否相符、双侧或特殊要求的标本是否能确保分开，固定液是否适宜。对于微小标本，必须认真核对是否有组织与其块数，无疑问之后才能接收，编号登记，安全存放，并为送检者签收。验收标本人员不得改动、补充应

12、由临床医师填写的内容。对于申请单与标本不符，双侧与特殊要求标本不能区分，重要项目漏填，标本严重自溶、腐败、干涸与标本过小不能或难以制片等严重影响病理检查和诊断准确性的情况，应予以拒收。5. 检查标本与取材要仔细，不可错号、漏号和污染，不得遗忘丢失。必须全面描述、字迹工整，认真地填写在工作单上。如有问题或标本识别不清时，可请送检医师前来协助解决。需保存的大标本与时保存，有价值时要与时照相。6. 包埋、切片与染色时，必须仔细核对统一的病理编号，遵守操作规程，保证质量，严防错号、丢失和污染等过失。7. 实行医师逐级阅片制度二级医院实行上级医师复诊制度；三级医院实行三级医师检诊制度，主检医师应密切结合

13、临床，全面分析病变，认真做出诊断有特殊情况应与临床医师取得联系并有记录。疑难病例要请上级医师复诊或外出会诊执行疑难病例和冰冻病理报告双签字制度。8. 需做特染、免疫组化等项目者，要填写工作单，注明染色目的与要求，并与时提交技术室或免疫室，技术室或免疫室应与时按工作单执行。9病理报告要与时送出，临床科室收到报告时要签字，备存查。冷冻切片一般于收到标本后30分钟左右发出报告；细胞学检查一般于1224小时发出报告，小组织活检可加快，于2448小时发出报告；常规活检标本35个工作日发出报告。10冷冻切片的剩余标本，应做石蜡切片，以便核实冷冻切片诊断。冷冻切片和石蜡切片一并存档。11要求查阅病理报告者，

14、应由本室人员代查，不得自行翻阅。借用标本、切片与档案资料包括教学资料，须经本科同意。院外借用切片需按本科规定，办理借用手续。活检与尸检蜡块概不外借特殊情况需经上级领导批准。12. 严格药品与试剂的管理。药品试剂瓶标签要醒目。称取染料、试剂后，与时登记使用量、使用日期与使用人。易燃、易爆、剧毒药品由专人保管。13. 要详知各种仪器的操作方法，严守操作规程，要定期经计量部门校准计量器具。三、病理标本保存取材、蜡块、切片三相核对规X制度与程序1、 病理医师承当标本的检查和取材。2、 取材前应仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性。3、 核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本

15、有双标志和双核对。4、 标本大体检查应详细记录于申请单巨检记录栏中。5、 取材完毕后必须核对组织块数，并记录取材工作记录单。6、 组织块的编号每块分别编号，一一对应。7、 取材后剩余的标本妥善保存于规定的标本柜中，至病理报告发出后的两周。8、 剩余的病理标本按照医疗废弃物的规定处理，不可随意丢弃。9、 组织块在进入脱水机前，必须核对当天取材工作记录单。10、 包埋蜡块时，核对取材记录，蜡块数与组织块数是否相符。11、 切片前，仔细核对蜡块数，染色封片过程完毕后，核对切片X数是否与蜡块数相符。12、 针对不同组织如小活检、骨组织、淋巴结等，优化制片、染色流程，保证切片质量。13、 内镜小的活检、

16、穿刺等需连续切片不少于6片。14、 制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。15、 常规制片应在取材后12个工作日内完成。蜡块与切片核对流程取材完成后，蜡块进入脱水机前，核对当天取材工作记录单包埋前，核对组织块数切片前，核对蜡块数制片完成后，核对切片X数是否与蜡块数相符，并一一对应四、术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序外送一术中快速冷冻病理诊断工作制度手术中快速冷冻切片病理诊断以下简称“冷冻是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进展病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冷冻是一种高技术、高难度、高风

17、险的病理项目。其主要作用：（1） 确定送检标本组织是否有病变存在；（2） 确定病变或肿瘤的性质；（3） 确定手术切缘有否肿瘤；（4） 确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶与时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的准确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况：（1） 只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2） 诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；3冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲医院要求冷冻诊断的准确率96%。为减少和防止医疗过失和纠纷，有利于此项工作的规X化开展，特制定该制度。 1. “冷冻预约规定：需做术中快

18、速冷冻病理诊断时，各手术科室提前12天详细填写冷冻申请单可用普通病理申请单代替送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质、“切缘有否浸润、淋巴结有否转移“等等。送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单。一般不提倡急诊“冷冻申请。如确需急诊冷冻时，要与时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科承受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。3. 实行“手术中快速冷冻

19、病理诊断知情同意书样本附后签字制度。术前由病理与临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。“知情同意书一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。4. 冷冻病理报告实行三级医师检诊与双签字制度。初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。报告由中、高级医师双签字。一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。三级医院，可由副主任或副主任以上医师复诊并和主治医师双签字发报告。二级医院，无副高以上上级医师的，要聘请院外病理专家协助冰冻诊断。报告单可注明制片人某某。5. 遇到冷冻病理诊断中的交界性病变与“灰色病变难以确诊时，首先在科

20、内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要与时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者与家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。6. 建立冷冻报告登记与随诊制度：冷冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。二术中快速冰冻诊断的规X与程序1、临床医师在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。2、从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。3、具有高年资与高级称职的病理医师签署快速活检的病理诊断意见。

21、对于病变疑难、手术切除X围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。主检病理医师签名的字迹应能识别。4、快速活检诊断意见一般在收到送检标本后30分钟内发出；同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的屡次标本，其发出报告的时间依次类推。对于疑难病变，可酌情延时报告。5、对于难以即时快速诊断的病变例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等，主检病理医师应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断。6、主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，以书面形式报告可 或网络传输。快速活检病理诊断意见报告

22、书发出前应认真核对无误。7、冷冻切片后剩余组织的处理1冷冻切片后剩余的冷冻组织简称“冻后和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织简称“冻剩，均应保存，用以制备常规石蜡切片，以便与冷冻切片进展对照观察。2“冻后“冻剩组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断。3当冷冻切片病理诊断意见与其“冻后组织的常规石蜡切片的病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡切片诊断为准。河套医院病理科术中快速冰冻病理诊断知情同意书术中快速冰冻切片病理诊断以下称“冰冻是一种高技术、高难度、高风险的项目。该检查过程是手术中临床医师切下标本送至病理科，病理科经过特殊处理如迅速冷冻后制成

23、切片，快速做出病理诊断，为临床医师判断送检标本是否存在病变、病变的良恶性提供参考性意见，有助于确定手术的X围。医院要求30分钟内出报告，冰冻诊断的准确率为95%。但是由于取材局限、标本冰晶与操作时间短等原因，冰冻诊断难以做到100%的准确率，可能有5%的误诊率。有时意见仅能供手术医师参考；遇到冰冻病理诊断中的交界性病变与“灰色病变难以确诊时，允许延缓出报告，可请科内或院外会诊，必要时等待常规石蜡切片后再诊断；冰冻诊断与常规石蜡诊断的不符，以石蜡切片诊断为准。临床医师需向患者与亲属讲明情况，互相理解。 “知情同意书一式两份，一份留为原始资料，放入病历中；另一份存于病理科附于申请单后归档。以上情况

24、已向病人或病人家属讲明并完全知情和理解，以签字为据，是否同意冰冻并愿意承当可能的风险。签同意字样与某某：签字人与患者的关系。临床医师： 年 月 日五、病理科活检制度1. 取材前标本验收者要与取材医师核查标本与申请单，进展交接班。每日统一取材。2. 病理取材要标准化、规X。肉眼检查标本巨检和切取组织块取材必须由病理医师进展。并对巨检、测量和取材内容详细描述。配备人员负责记录。记录人员应根据申请单内容，向医师报告临床情况、手术所见、标本情况与临床医师要求，并应详尽、准确、字迹清楚地记录病理医师的口头描述，必要时取材医师可附图描绘。3. 细小标本要用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。4. 每例标本取材前后

25、，应用流水彻底清洗取材台面和所有器械、物品，严防污染和防止细小检材被流水冲走。5. 有些病例在取材前应留下大体摄影资料。一般标本在报告发出后2周可以按病理标本处理规定处理掉。6. 制片过程严防错号，切片质量应薄、完整、染色清晰。 7. 认真填写病理报告单提倡使用“病理多媒体彩色图文报告，经核对后再发出报告，严防错、白字，报告要做到与时准确。六、病理科细胞学检查制度1. 细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤或脱落细胞检查申请单，并应单独编号。2. 收集的检查材料与时送检，胸腹水与时离心、涂片、固定。3. 注意采集检查材料和制片的方法，提高阳性率。4. 涂片在固定、染色中切忌污染或错号。5. 观片时应

26、注意全片所见，切忌片面性。6. 报告时，尽量做出肯定性判断提倡使用五级报告方案，查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。七、病理科档案资料管理制度病理资料是国家财产，属医院所有，病理科管理。主要用途为：作为日常工作需要查阅、核实的资料，掌握病人的病情变化，为临床和病人提供更准确的信息；作为培养年轻病理医师、进修生和研究生等的学习资料；作为工作人员和研究生的课题资料等。病理科对资料实行专人负责，规X化、制度化管理，有严格的借阅手续和使用规定，请认真遵守，严格执行。一、病理科资料管理规定：1. 病理科文字资料要保存完好，防止人为污染和混乱，杜绝丢失。平时注意按病理编号排序，活检、冷冻与细胞申请单按

27、300X可200X，分盒保存，定期分别整理、装订成册，便于长期保管使用。提倡编制索引。活检，尸检病理诊断，均可与时分别编制索引卡，便于查阅。2. 装订成册的文字档案资料，按顺序上架存放，专人保管，严禁损坏和丢失，长期处于利于工作和再利用状态。切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管，按序号存放，严禁损坏严禁被耗子咬损档案蜡块和丢失不允许个人长期保存档案切片和蜡块。出现问题与时向科主任反映，并查找原因，适当解决。严重时追查责任或按医院文件规定处理。3. 病理科文字档案资料包括活检申请单、冷冻申请单和细胞申请单；活检登记本、冷冻登记本和细胞登记本等允许科内与院内职工借阅 ，但需要经管理人员办理借阅手续，

28、在病理科工作室内查阅。原如此上不允许外借，不许整页复印可以摘录。有医学鉴定和司法公证用途者，需经院领导批准，另行处理。4. 特殊或典型的大体标本，可加工制作装瓶标本，陈列于标本橱内，以备教学、科研之用。细胞学涂片，阳性例，可疑例等应长期保存提倡保存全部的病例涂片。5. 病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原如此上一律不许外借，有重要用者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。6. 病理蜡块再切或课题使用，原如此上要在病理科中，经本科技术人员切片。要珍惜蜡块中的组织，每次将使用量降至最少将蜡块与切片刀调平后再切，防止修光、切净其中组织，保持蜡块

29、再利用率，保证档案资源可持续利用。二、病理科档案资料借阅、使用手续与须知事项：1. 病理科的日常文字资料，本科人员在工作中使用后，立即放回原处，按顺序归位；工作中使用档案资料要经管理者知道；其他情况下使用局部资料，要经管理人员办理借阅签字手续，并短期内限期归还。2. 病理科工作人员使用日常切片后，要与时按顺序放回原处；复习、利用档案中局部切片要经管理人员知道，用后与时按顺序全部归还。3. 外界借用日常或档案病理切片，由上级医师重新审查切片的诊断，并经切片管理人员开据借片字据、借片人签字、交押金后方可借出。借片人要按期归还所借切片并在还片时提供所去会诊单位的诊断意见；损坏了切片押金不退。4. 病

30、理科工作中使用后的蜡块，要与时处理、按顺序归档保存。使用蜡块做课题研究，要经科主任批准。挑选蜡块时要有标记，并且登记在案，使用后如数归位并撤出其中标记，要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内人员课题，可免费使用蜡块外；其他人员要有科研经费支持，有偿使用病理蜡块；并防止蜡块中组织用完，留有再利用余地。 八、病理科查对与每日工作流程交接班制度1. 接收标本时，查对申请单位、患者某某、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况与申请医师某某。2. 取材完毕后病理医师应向技术组当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作单上，技术员签收。有要求特殊处理的标本如脱钙、糖原染色等应当面向技术组

31、说明并作文字记载，以便加以特殊处理。技术人员参与取材记录时，以当时签名作为认定。3. 组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。4. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。5. 切片完成后技术人员签名，交付诊断医师时，双方必须按照记录当面清点，医师在交接工作单上签收。6. 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要与时与技术人员或临床医师联系。7. 发报告时查对记录单与报告单是否相符，并与申请单核对。8. 医师在诊断完成后，将切片与申请单交付档案室时，双方必须当面清点，并作记录，技术人员归档，技术员在交接工作单上签收。九、病理诊断报告签发与

32、回报制度1. 病理医师对活检标本应认真全面的进展大体检查和显微镜检查，对其镜下所见观察清楚，病理诊断真实、准确。2. 医师以下人员、进修与实习人员不能单独签发病理诊断报告，需由病理主治医师以上人员签名方可发出。3. 诊断报告发出期限：常规病理检查，在收到标本35个工作日内发出病理报告。特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在14日内发出报告迟发报告，应通知临床。术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前12天通知病理科并签属“知情同意书，以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法在50分钟内发出报告。细胞学检查，一般在124小时发出报告。接收会诊病例一般在3

33、0分钟1小时发出报告。十、病理诊断与疑难病例会诊和报告签字制度临床病理诊断的正确与否与其确切程度，关系到患者的疾病能否与时地获得正确诊治。为严谨、规X地做好病理诊断、疑难病例会诊与签发报告工作，特制定该项制度。一、病理报告形式与签发规定1. 病理报告一般分四类：类：部位、名称、性质明确和根本明确的病理诊断。类：不能完全肯定名称、性质的病例，尚无足够根据确定某种疾病或增生性质是良性、交界性或恶性的模糊性病变，可以冠以“符合为、“考虑为、“倾向为、“提示为、“可能为、“疑为、“不排除除外之类的名词做病理诊断，提供应临床参考。类：检材、切片所显示的病变不足以做出类或类诊断，只能进展病理描述性诊断。类

34、：标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。2. 经科内讨论与会诊后仍属疑难病例者，可将各位会诊专家的意见列于病理报告中。必要时对病理诊断或相关问题提出“再取活检、“密切随访和“做某些其他检查等建议。3. 对疑难病例实行三级医师检诊制度。初、中级病理医师根据镜下观察，结合大体标本所见、辅助性检查结果、相关的临床根本资料和科内、外会诊意见，作出初步病理诊断交上级医师复诊、审查后可由初诊医师签发报告。对疑难、分歧病例和冷冻后病例的病理报告，要实行主检医师和上级医师双签字。所有病理报告均可标明制片者和特染者某某。4. 实行病理诊断随访制度。尤其对疑难病例和

35、诊断不确切的病例更应加强随访，以利诊断水平的提高、资料的科学性和可靠性。十一、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序一病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度病理报告发放过程中常因某些原因如诊断错误、诊断不全、报告输入有错与某些特殊检查导致病理诊断报告补充、更改或迟发。病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度：1、病理报告发出后，如发现非原如此性的问题如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查，可以补充报告的形式进展修改。2、病理报告发出后，如发现原如此性的问题如此如诊断错误、报告输入有错需做出更改并立即通知临床医生。3、由于某些原因包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色

36、、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等延迟取材、制片，或是进展其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。4、每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。5、发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人6、病理报告单签字与授权文件符合率100%。7、有完整资料证实上述制度得到有效执行。二病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序：1、病理诊断报告补充程序：1病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原如此性的问题如诊断不全、或报告已发临床医

37、生要求做的某些特殊检查，首先与临床医生进展沟通；2如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进展修改。3如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进展修改。4并对上述情况需在病理档案中有完整记录。2、病理诊断报告更改程序：1病理报告发出后，如发现原如此性的问题如此如诊断错误、报告输入有错需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。2立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。3并对上述情况需在病理档案中有完整记录。3、病理诊断报告迟发程序：1

38、由于某些原因包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等延迟取材、制片，或是进展其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。2根据迟发原因与情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。3与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进展。4如临床医师或患方不同意该方案，如此需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。5并对上述情况需在病理档案中有完整记录。十二、病理与临床沟通制度流程与满意度调查一病理与临床沟通制度流程病理与临床关系密切

39、，临床医生提供详细的患者临床资料至关重要，没有患者的临床资料有些病变是无法正确诊断的。同样，临床对病理诊断的正确判读有时也需要病理医生给予帮助。在临床工作中，往往存在这样和那样的不足，这就需要临床医师与病理医师加强沟通，使病理诊断以与临床医生对病诊断报告的解读更完善，更准确，特制订以下制度：1对骨肿瘤、脑肿瘤的病理诊断，必须要临床、病理、影像三结合，凡骨肿瘤、脑肿瘤必须与放射科、脑外科医生交流，方可发出病理诊断报告；2对病理申请单患者资料不完整，手术局部病变的描述不清，病理科医生必须随时与临床手术大夫沟通，详细了解与病理诊断有关的信息，提高病理诊断的准确性。3病理检查结果是临床医师未能估计到的

40、恶性病变、恶性肿瘤出现切缘阳性、送检标本与送检单不符的应与临床医生沟通，4病理诊断，特别是对肿瘤的诊断都是根据WHO分类进展命名的，分类、分型较细，而且每过几年都有新的WHO分类出来，往往临床大夫不太了解。对某些临床不熟悉的疾病分型要随时与临床医生交流。5临床医生对病理科提出要求要创造条件予以解决，对病理报告解读咨询要准确的给予解答。6每季度召开一次临床病理联系会，解决工作中存在的有关问题；7不定时下病房与临床医生沟通、利用送病理诊断报告时与临床医生就某些具体病理报告与手术医生进展交流。8积极参加临床病例讨论，对临床邀请参加病例讨论的医生，要下病房了解患者情况，结合临床从病理的角度提出诊断意见

41、，如疑难病例可提请科内讨论，形成一至意见后参加临床病例讨论。以上工作由分别有阅片医生和发送病理诊断报告医生完成或由科主任指定医生完成，有困难的交由科主任解决。二病理与临床沟通满意度调查河套医院临床对病理科满意度调查表科室：某某：联系 ：年月日尊敬的各科室医师：您好！非常感谢您在忙碌的工作之余填写这份临床科室满意度调查表！为了不断提高我院的诊疗服务品质，营造良好、和谐的医疗服务环境，耽误您几分钟的时间，请协助我们完成这份调查问卷，您的宝贵意见，我们将高度重视！病理科的职责是协助临床科室做好诊断工作，同时临床科室的意见和建议也是对病理科诊断质量的评价指标。我们会根据您的建议进展分析，使我们的工作更

42、能贴近您的需求。再次感谢您的配合与支持！祝：工作顺利！万事如意！调查项目满意一般不满意您对接收标本的程序是否满意？您对接收标本的人员态度是否满意？您对病理常规石蜡切片的报告书出具时限5个工作日内是否满意？您对病理常规报告结果是否满意？对病理报告与临床符合率是否满意？您对不合格标本退还制度是否满意？您对病理报告迟发、补充、更改的通知是否满意？您对细胞学病理或穿刺学病理诊断结果是否满意？您对病理医师对于诊断的解释工作是否满意？您对于病理科定期召开的临床病理讨论会是否满意？在病理检查过程中，您对病理科的检查项目有无特殊要求？在病理检查过程中，您认为最不满意的地方是什么？您对病理科还有那些建议和要求？

43、十三、病理科安全防X制度一医疗安全防X1. 医疗安全人人有责，安全意识牢记在每一个职工心中，安全措施贯穿到每一个工作岗位。2. 严格执行岗位责任制，按工作流程完成自己的任务，认真填写每一个岗位工作流程表，下游岗位负责检查上游工作质量与安全，最后检查最终工作质量和整个工作流程安全。3. 严格执行各种工作制度，技术工作要精益求精。4. 严格窗口、取材、包埋、切片；看片和诊断工作岗位核对与审查制度，严防技术、诊断过失、事故发生。5. 严格执行三级医师诊断、双签字制度，室内和室间会诊、讨论等质控制度，严防诊断报告过失、事故发生。6. 出现技术或诊断过失立即逐级汇报，采取积极措施纠正，将影响减少到最低限

44、度；技术水平问题，采取学习、讨论措施，达到提高目的；技术责任过失，当事人事后检讨，采取预防措施；造成严重影响和经济损失时，除了执行医院规定外，科内酌情教育，减免奖金。二实验室安全防X1. 实验室应通风，对有害于健康的试剂要妥善管理，使用时要有防护意识。防止乱倒乱丢，处理时应采取安全措施；防止易燃、易挥发试剂与气体接触明火引起燃烧与爆炸。2. 实验室废弃物、废弃的组织应集中存放在福尔马林固定液中，到期按上级病理废物规定程序处理。对其它废弃物可采用常规处理。3. 实验室的重要仪器应有使用说明，注明该仪器的用电安全规定和操作程序。易燃物质应贮存于安全的房间，放于专用柜内保存，实验室应具备防火设备，如

45、灭火器等。三 设备与安全防X1. 大型设备使用、保养和保管要专人负责，落实到人头。2. 严防设备等财产损坏、丢失。3. 严格按院级规定使用电炉子和其他易发生失火或用电伤人的电器。4. 严格执行院级的安全、防火等规定，采取一切措施，确保工作人员人身安全和国家财产安全。十四、病理科各级各类人员岗位职责一、病理科主任职责1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研与行政管理工作。2. 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3. 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。4. 参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。5. 参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科

46、室取得联系，征求意见，改良工作。6. 督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。7. 负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养研究生和年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。8. 参加学术会议，学习国内、外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。副主任协助主任负责一定的管理工作。名誉主任在主任领导下，协助科内业务工作。主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。二、病理科主治以上医师职责1. 在科主任领导下，具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和见习生学习、工作。2. 着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。3. 其他职

47、责与病理科医师一样。三、病理科医师职责1. 在病理科主任领导和上级医师的指导下进展工作。2. 负责活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题与时请示上级医师。3. 担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。4.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。5. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防过失事故。6. 病理科医士、协助医师做局部工作。四、病理科技术人员职责1. 在病理科主任领导和医师指导下进展技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。2. 按操作规程进展组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。3. 负责病理标本接收、查对、登记、记录；切片、蜡块等资料的整理、

48、积累和保管工作，作好经济收入的统计工作。4. 负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。 进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。主管技师以上技术人员主要职责是承当难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理工作。十五、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度临床病理学工作X畴涉与到人体从头到脚，从表皮到内脏的各系统、各器官和各种组织，其中各种有形态变化的疾病和各种类型肿瘤的定性诊断主要依赖于病理诊断，尤其对恶性肿瘤的诊断工作，责任重大。因此，要求病理工作者要有严谨的工作作风，科学的工作态度，勤奋努力的学习精神；要干到老学到老，要博大精深，

49、学习前人的经验，承受先进的技术，不断知识更新，不断改良创新，才能以丰富的知识，准确的诊断和精湛技术为病人、为临床服务。为此，年轻的病理工作者，要将在学校学到的知识运用于病理工作中，还要在实践中学习、向老同志学习、向书本学习、向网络信息学习。积极参加科室和院、市级专业学术会，适当的时侯要到上级医院或国外进修。中、老年病理工作者还要积极参加省级、国家、国际和网络的学术会议，承受国内、国外新技术、新知识。提倡老同志对年轻同志传、帮、带。每天在实行三级医师检诊和共同做一项工作的同时，言传身教，带年轻同志，年轻同志虚心学习，不耻下问，形成良好风尚。1. 每天遇到疑难病例切片或业务难题，除请上级医师会诊，

50、组织讨论外、查找资料，与时解决，更新知识，不断进步。2. 每年安排固定时间，组织诊断组和技术组的业务学习、技术研讨、技术评比，尤其三级以上医院病理科，应形成制度。3. 要经常派人员参加市级病理学会组织的读片会等学术活动。每年派人员参加省级病理学会组织的读片等学术会；争取参加国家级专业学术会议。发表个人观点，参与学术讨论，取长补短，知识更新。4.高年资医师以短期专科、专项进修和参加专题学习班为主。5.提倡个人购书、科室购书，设科室图书角和各级医院病理科应订阅本专业与相关专业杂志，以了解专业学术动态，掌握专业开展方向，使本科室的工作与国内乃至国际接轨。十六、病理科不合格标本处理制度与程序如下情况的

51、申请单和标本不予接收：1申请单与相关标本未同时送达病理科；2申请单中填写的内容与送检标本不符合；3标本上无有关患者某某、科室等标志；4申请单内填写的字迹潦草不清；5申请单中漏填重要项目；6标本严重自溶、腐败、干涸等；7标本过小，不能或难以制做切片；8其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 、 对上述不合格标本履行如下程序1) 门诊收集的标本 对门诊收集的不合格标本发现后与时与患者联系。如不能与时联系到患者请与其主治医生取得联系做通患者工作重新留取标本。2) 住院收集的标本1. 与时与送检部门的相关人员联系 , 建议重新核对或重新采集。2. 对特殊标本或再次采集确有困难如此可与临床协商进

52、展局部内容的检验。3. 病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。第二章 病理科工作程序规X化与质量控制细如此一、送检标本的签收与质量控制病理检查申请单是临床科室向病理科送达的特殊形式的会诊单，是病理医师作出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关各项，签名要清楚。病理科登记人员在接收标本时，为进展第一次核实，必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容，合格后才可签收；并按标本的类型进展分类编号，登记。活检类标本包括：外科手术切除标本、内窥镜标本胃黏膜，肠黏膜，支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等、穿刺标本肝穿标本和肾穿标本等。细胞学类标本

53、包括：细针穿刺涂片、胸腹水等体液标本、痰、宫颈刮片等。为了查找方便可在活检标本编号00开头，编号后按登记本所列项目进展登记，将标本按顺序放在规定的地方，以备检查，不得遗失。病理申请单凡有如下16项情况之一者，应与时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。1.标本是否放入容器内。有否存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃。2. 容器中是否有杂物。容器上是否贴有标签。3. 固定液量是否充足。有否标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。4. 固定液用10%中性福尔马林溶液，10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可。5. 申请

54、单是否清洁。填写是否完整，有否重要项目空缺或填写的病史与临床检查过于简单。6. 申请单填写内容是否与标本相符，字迹是否工整。7. 核实无误后，进展编号、登记或用微机录入。8. 大标本，可在不影响主要病灶的情况下测量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。二、组织取材程序与质量控制各种脏器有其独特的大体结构，各种疾病又有其各自的特点。即使同一种疾病，在不同的病例亦可有不同的发病部位、肉眼形态与开展阶段。因此，在肉眼检查各种脏器的各种病变时，既要有规X的常规检查方法，又要有按照不同情况决定检查方法的灵活性。总的原如此如下：标本的大体检查与取材应按编号顺序进展，检查前应阅读申请单上各项主要内容，注意临床医生有无特殊要求。然后取出全部标本进展核对，发现问题与时解决，必要时请临床医师前来