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1、宁波市拟适用社区矫正调查评估表调查对象姓名 委 托 单 位 调 查 编 号 调 查 单 位 填 表 日 期 宁 波 市 司 法 局 监 制调 查 人 员姓 名 单位职务 姓 名单位职务调 查 对 象姓 名 性 别 民族 出生年月 曾用名身份证号码 籍 贯 （别 名）家庭住址 联系电话职业 经常居住地 联系电话案由 家 庭 背 景家庭成员关系姓名年龄职业住 址联系方式 家庭成员与调查对象相处情况夫妻关系紧张，正闹离婚 家庭经济状况有一套商品房，但有30余万外债。上有老人需要赡养，下有女儿需要抚养，家庭负担较重。未成年对象的其他情况 个 性 特 点生理状况健康状况良好 心理特征 未见异常性格类型
2、内向爱好特长 好打麻将犯罪前表 现工作（学习）表现 在单位表现平平，但和同事相处融洽业余生活 麻将邻里关系 和睦社会交往 基本局限于同事及邻里违纪违法情况 无4悔 罪表 现对犯罪行为的认识认罪悔罪悔过态度较好罚金刑履行情况及履行能力有履行能力附带民事赔偿履行情况及履行能力有履行能力社 会反 响被害人或其亲属态度已取得被害人及其亲属谅解社会公众态度认为其平时表现较好，犯罪也是一时糊涂，可以对其从宽处理。监 管 条 件家庭成员态度表示会全力配合社区矫正机构对其进行监督和帮教。 居住条件自购房（出租房、单位提供的集体宿舍等）村（居、社区）基层组织意见同意该调查对象在我社区接受社区矫正。 负责人签名：
3、 年 月 日拟禁止事 项建议禁止接触被害人及其法定代理人、近亲属。 司法所意 见 具备监管条件，拟接收，报区司法局审批。负责人签名： 年 月 日法制部门意见同意司法所意见，报局领导审批。 负责人签名： 年 月 日县级司法行政机 关意 见同意接收。负责人签名： 年 月 日调查评估表填表说明一、家庭背景栏填写：调查对象家庭成员及与调查对象相处情况、家庭经济状况（住房条件、经济债务、家庭负担等）、未成年对象情况（对家人的态度、父母是否离异、父母监护情况）。二、个性特点栏填写：调查对象的生理情况（健康状况、影响健康的突出问题）、性格类型（内向型、外向型、独立型、顺从型）、心理特征、爱好特长等。三、犯罪
4、前表现栏填写：调查对象工作或学习表现（单位、学校里的一贯表现）、业余生活情况、邻里关系（与邻里是否和睦）、社会交往（交友范围、经常出入的活动场所）、违纪违法情况（是否受到治安处罚、学校记过处分或党纪处分等）等。四、悔罪表现栏填写：调查对象对犯罪行为的认识、悔过态度、附加刑及附带民事赔偿履行等情况。五、社会反响栏填写：被害人或其亲属的态度、社会公众的态度，调查对象所在村、社区群众或单位职工对调查对象的评价，对调查对象实行社区矫正的意见。六、监管条件栏填写：调查对象家庭成员的态度(对调查对象犯罪危害性的认识、配合政法部门工作的态度、是否有具体的帮教措施、调查对象能否服从家庭管教等)、经济生活状况及居住条件是否有利于实施社区矫正、村（社区）或学校（单位）等组织对调查对象实行社区矫正的意见及帮教能力等。七、拟禁止事项填写：对人民法院拟适用禁止令填写意见和建议（建议适用或不适用，适用何种内容的禁止令）。八、司法所意见栏填写：对调查情况签署意见。九、县级司法行政机关意见栏填写：对司法所调查情况签署意见。
审前调查评估表
