医院运行或终末病历质量控制、评价和反馈系统设计

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1、 XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防X医疗纠纷的发生。为了提高医院病历书写质量，进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状,就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。院长医院医疗质量管理委员会医务

2、科护理部院感科病案室卫生科 医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，如下：组长：副组长：成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(见附件3)。（三）、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历

3、。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，如下：组 长：副组长：成 员：职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规X性、内涵质量及核心制度和病历书写基本规X落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规X性和内涵质量的检查。将不足之处反馈给临床医师及科主任, 提出改进措施，在规

4、定的时间及X围内予以完善，并监督实施。3、三级监控：由病案室管理人员和医疗质量控制小组人员组成。职责：负责对终末病历的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规X性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决（乙级及丙级）的项目检查。4、四级监控：由医疗质量控制委员会委员组成。职责：每季度或每年对运行病历和归档病历随机检查 二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几

5、个环节来实现。1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。2）各科主任或质控医师经常抽查本科运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。2、医务科、病案室每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书

6、写制度和医疗核心制度的落实情况。3、护理文书质控1）临床各科建立护理文件书写质量检查登记本，由质控护士对每份出院病历进行质控。2）护士长每周进行一次抽查。4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。（二）终末质量控制1、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。2、护理部每月抽查终末质控后的病历，发现缺陷病历应全院通报。3、医院专家组（病案委员会委员）：每年根据病历书写基本规X为基础，医院等级评审标准与评价细则（二级综合医院）所列内容逐项评

7、审，求出科室及个人得分，评选出优秀病历个人奖及集体奖。4、院感科、卫生科：每月派专人到病案室检查出院病案，检查医师是否有漏报传染病和院内感染的情况。三、反馈：对病案质量检查结果及时反馈1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。2、每月各质量检查小组将检查结果上报医疗质量控制小组，质控小组汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。3、医疗质量管理委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。4、医疗质量控制小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科

8、室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做得好的进行通报表扬，不好的进行处罚。五、病历质量评审及奖惩细则（一）病案质量评价依据1、以卫生部2010年3月1日要求执行的病历书写基本规X为基础。2、病历质量必须符合XX省卫生厅2010年印发的XX省病历书写与管理规X和医院等级评审标准与评价细则（二级综合医院）、中华人民XX国国家卫生和计划生育委员会2013年12月17日印发的医疗机构病历管理规定(2013年版）、护理文书书写规X中有关的质量要求。（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。2、门诊病历奖惩规定：（1）在检查过程中发现门诊病历未书写完整，每份

9、病历扣责任医师10元；（2）在检查过程中发现门诊病历未书写者，每份病历扣责任医师20元；（3）病史、体征、诊断、辅助检查与治疗不符者，每份扣责任医师50元，停处方权15天；（4）为门诊用药而出现造假现象的，每份扣责任医师300元，停处方权1个月。（5）门诊病历卡，挂号处一经发出，禁止回收，发现回收者，扣罚20元/X。（6）门诊病历卡必须一人一卡，严禁一卡多用，反复循环使用，一经发现，扣罚责任人20元/次。（7）每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规X、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项现象，奖励门诊医师10元/份；（8）每月检查全部达标，每年度奖励门诊医师500元。（9）急诊科全年无违反本条例的

10、，科室给予年度奖励1000元。（10）以上第（2）（3）（4）（5）（6）项出现其中一项，则为单项否决，只要出现其中一项，不能参与奖励规定。（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定对各医技科室的检验及检查报告进行规X管理，报告单必须及时报告，严禁拖延，如有特殊原因不能按时出报告，必须与临床科室相关医生联系。每月临床科室对有疑问医技报告上报到医务科，由医务科组织人员进行检查核实，如果情况属实，按以下奖惩制度进行管理：1、辅助检查报告单、能打印的一律打印（使用A4纸），不能打印的、填写项目要齐全无误，不按规定填写或打印，每份报告扣责任人10元。2、报告单项目漏填或错填、每项扣报告者2元；3、报告单必须

11、由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。4、开具申请单及填写报告单一律使用碳素黑墨水笔，违者扣责任人每X5元。5、出现错报、漏报，经查实扣相关责任人每份100元，审核人每份50元。6、奖励规定：每月对临床科室上报的医技报告单情况进行汇总，如没出现相关惩罚处理的，奖励科室500元。（四）、病历检查及奖惩规定住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规X的要求完成病历。医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历及终末病历各1020份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。每月抽查各科室甲级病案率必须达90%以上，

12、且禁止出现丙级病历（一票否决）。医务科及医疗质量控制小组将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组，对评审结果前三名及倒数三名的科室及个人进行全院通报。1、奖励制度（1）科室病历质量控制人员（科主任及护长除外）每人每月除本岗位待遇外，另外给予本科室人均绩效工资的20%待遇（不足100元，予补足100元发放）。（2）全年度病历质量检查均为甲级病历，每年度奖励科室3000元、科主任2000元、质控员（除外科主任）每人1000元、病历书写医生800元。（3）对每月未出现丙级病历，而且病历质量达标（甲级病案率必须达90%以上）的科室，每月奖励科室500元。（4）对每月未出现丙级病历，而且病历质量达标（甲级

13、病案率必须达90%以上）的个人，每月奖励个人100元。2、惩罚制度（1）16项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。（2）对每月未出现丙级病历，但病历质量不达标（甲级病案率90%）的科室，扣罚科室500元。（3）对出现的丙级病历，每份扣300元，其中责任医师承担50%，科室承担10%，科病历质控员各承担10%。（4）对每月出现丙级病历3份以上（包括3份）及年度累计3个月以上病历质量不达标，科室、科主任、科质控员及个人按照第3点所述内容处理。（5）对缺项、漏填、错填、不规X使用除碳素黑或蓝黑墨水外者，每处扣责任医师5元（病案首页应填项目缺项，区分收治及主管医生：收治医生应填而未填，主管医生未完

14、善者，各承担50%）；（6）病历中任何位置出现代签、冒签现象的，给予每次扣罚责任人20元。（7）因病历书写不按规X，不真实、准确、全面、客观、及时、完整、规X地反映病人病情而引起的医疗纠纷，具体扣罚标准参考当年的医院综合目标管理方案。（8）病历检查中出现非专科专治情况，除按本方案扣罚外，另外按我院2014年4月2日下发的关于加强专科专治和病种归口管理的通知中条款累加处罚。（9）经检查有不合理用药情况的，按我院下发的合理用药制度及处罚标准中的条款进行累加处罚。（五）、科室、科主任、科质控员及个人考评1、科室考评：（1）每年度累计3个月出现丙级病历或病历质量不达标，或单月丙级病历3份，或累计3 个

15、月同一原因处罚，取消科室当年度先进评选资格。（2）每年度累计5个月以上出现丙级病历、或病历质量不达标、或同一原因处罚，或单月丙级病历5份以上（包括5份），取消科室连续3年参加先进科室的评选资格，扣罚科室5000元。2、科主任考评：每年度累计3个月（包括3个月）出现丙级病历，或科室受同一原因处罚，或病历质量不达标，扣罚职务津贴3个月。每年度累计4个月到5个月（包括5个月）累计出现丙级病历，或科室受同一原因处罚，或病历质量不达标，给予行政职务降级，给予扣罚职务津贴6个月。每年度累计5个月以上（不包括5个月）出现丙级病历，或病历质量不达标，或科室受同一原因处罚，并给予无职务待遇，暂行科主任领导职务1

16、年。连续3年以上出现第项，给予解聘科主任行政职务。3、质控员考评：（1）每年度累计3个月（包括3个月）出现丙级病历，或病历质量不达标，扣罚质控员待遇3个月。（2）每年度累计5个月以上（包括5个月）出现丙级病历，或病历质量不达标，给予解除科室质控员资格，停发质控员待遇。4、个人考评：（1）单月出现3份丙级病历或受处罚3次，年度累计3个月出现丙级病历或病历质量不达标：个人年度医德考评、岗位年度考核评为不合格，取消当年度个人先进评选资格。（2）单月出现5份以上丙级病历及处罚5次以上，年度累计5个月出现丙级病历或病历质量不达标：个人年度医德考评、岗位年度考核评为不合格；3年内不能参加个人先进评选；3年

17、内不能申报评审晋升技术职务及参加职称考试资格，或获得晋升技术职务资格未聘的缓聘；给予转岗、高职低聘，情节严重者直接解聘。（3）连续3年出现第（2）项所述条件，给予直接解聘并解除劳动合同，保留向卫生行政管理部门提请吊销其执业证的权利。六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀病案（必须为甲级病历），一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终选出10份，进行全院展览、奖励。2、优秀病案评审标准（见附件1）。3、奖励：展评优秀病历10份，按评审得分分为一、二、三等奖，分别给予奖励，一等奖1份，给予奖励300元/份；二等奖三份，给予奖励200元/

18、份；三等奖6份，给予奖励100元/份。七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规X要求住院病案原则上永久保存。2、根据本院实际情况出院病历必须在5天内（死亡病历7天内）整理完成并交病案室归档。每份病历超过期限1日扣科室50元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。3、终末病历质控人员检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。5、对已入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元。6、各科室出院病历送病案室前必须根据出院病历排列顺

19、序作正确的排序（见附件4），否则每份扣科室20元，质检护士、质控医生及责任医生各10元。5、丢失病历每份扣相关责任人500元，扣科室1000元，并追究责任人的相关法律责任。病案室每一季度统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，（原有住院人数+入院病人数）-现住院人数=出院人数，若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。八、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。具体参考附件：XX院病历书写基本规X实施细则（2014年版）九、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或

20、科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。2、首页不能有空项，XX号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，、进修医师等没有的、要画“-”来表示。注：从即日起病案质量管理按此规定执行。附件1优秀病案评审标准1、病历书写符合XX省卫生厅2010年印发的XX省病历书写与管理规X和医院等级评审标准与评价细则（二级综合医院）、我院下发的病历书写与管理规X实施细则、中华人民XX国国家卫生和计划生育委员会2013年12月17日印发的医疗机构病历管理规定(2013年版）、护理文书书写规X中有关的质量要求。2、病历书写字迹工整，签名规X。3、病历首页填写完整、正确。4

21、、入院记录(1)主诉简明完整可导致第一诊断。(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。（5）实验室检查、器械检查齐全。（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。5、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。6、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。7、教学查房记录规X、内容新颖，具有国内外新进展。8、医患沟通记录完善。9、疑难危重病历讨论、手术

22、前讨论、死亡讨论等记录规X。10、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。11、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。12、按抗生素使用原则使用抗生素及合理使用药物。13、各项记录要齐全，无缺页、缺项。附件2 各临床科室质控小组成员附件3 运行及归档病历排列顺序一、住院期间病历排列顺序二、出院病历排列顺序1.体温单（逆序）1.住院病案首页2.长期医嘱单（逆序）2.出院记录（死亡记录）3.临时医嘱单（逆序）3.入院记录（入院志）4.入院记录（入院志）/表格式住院记录4.表格式住院记录5.住院记录（大病历）5.住院记录（大

23、病历）6.病程记录（转出、入记录）6.病程记录（转出、入记录）7.术前讨论记录7.术前讨论记录8.术前小结记录（产前记录）8.术前小结记录（产前记录）9.麻醉前（后）查房记录单9.麻醉前（后）查房记录单10.麻醉同意协议书10.麻醉同意协议书11.麻醉记录单11.麻醉记录单12.手术同意协议书12.手术同意协议书13.手术记录（产程记录）13.手术记录（产程记录）14.术中护理记录单14.术中护理记录单15.术后记录及术后病程记录（产后记录）15.术后记录（产后记录）16.新生儿（记录）病历16.术后病程记录17.沟通记录17.新生儿（记录）病历18.会诊记录18.沟通记录19.特殊观察治疗记

24、录单，19.会诊记录 如糖尿病、高血压病、血液病等20.输血同意协议书20.各种知情同意协议书（授权委托书）21.特殊观察治疗记录单，21.输血同意协议书如糖尿病、高血压病、血液病等22.病理报告单（逆序）22.各种知情同意协议书23.专科检查报告单，23.病理报告单 如视野、电测听力检查等（逆序）24.影像报告单24.影像报告单（逆序）25.理学诊断报告单25.理学诊断报告单（逆序）26.实验检验报告单26.实验检验报告单（逆序）27.长期医嘱单27.特殊护理记录单（逆序）28.临时医嘱单28.一般护理记录单（逆序）29.特殊护理记录单29.其他表格，如大额救助申请30.一般护理记录单30.住院病案首页31.体温单31.住院通知书32.其他表格，如大额救助申请32.承诺书33.住院通知书33.住院病历质量评定表34.住院病历质量评定表35.承诺书注：患者提供同级以上可参考的报告单原件及复印件，按病历内容等同排序。10 / 10