餐饮服务许可申报资料

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4、请单位。（格式见附件一）1餐饮服务许可证申请表；2工商行政管理部门出具的单位名称预先核准证明文件或营业执照复印件；3法定代表人或者业主资格证明和身份证复印件；4从业人员卫生知识培训、健康检查合格证明以及经过专业培训的专（兼）职食品卫生管理员资格证明；5加工、经营场所使用证明材料（房屋产权证和/或租赁协议复印件或其他合法有效证明）；6加工、经营场所及周围环境平面图和各操作加工功能间布局平面图；7餐饮服务单位基础档案。清洗、消毒和冷藏等设施设备清单；8卫生管理的组织、制度；9采购、贮存、加工制作过程中控制污染的条件和措施；10食品生产经营者承诺书。（二）延续材料。1餐饮服务许可证申请表；2从业人员

5、卫生知识培训、健康检查合格证明；3餐饮服务经营单位主要原材料需提供产品的相关证明材料和检验报告; 4原餐饮服务许可证核准项目未作改变的说明（包括单位名称、地址、法定代表人、许可项目）或改变后相关资料；5生产经营场所、设备、布局、工艺流程、卫生设施未作改变说明或改变后相关资料；6卫生行政部门卫生监督管理过程中发现的问题整改情况；7餐饮服务许可证原件；8食品生产经营者承诺书；9其他卫生行政部门需要提交的材料（三）变更材料。1餐饮服务许可证申请表；2变更餐饮服务许可项目的书面申请；3餐饮服务许可证原件；4工商行政管理部门出具的变更后的营业执照或预先核准通知书复印件5其他卫生行政部门需要提供的材料。（

6、四）补办材料。1餐饮服务许可证申请表；2补发餐饮服务许可证的申请；3登载有餐饮服务许可证遗失声明的公开发行报刊或已损毁的餐饮服务许可证原件（残损部分）；4营业执照复印件。二、申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改，所有资料（包括复印件）逐页加盖申请单位公章（无公章的应加盖“与原件核对无异”的印章或提供人的签名），一份多页的可以加盖骑缝章。三、申报资料均为原件，为便于审核和移交，申报资料请用文件夹装订送审。 四、已受理的申请，在卫生行政部门做出审批结论之前，申报资料一律不退申请单位。五、具体资料要求详述如下：（一）克拉玛依市餐饮服

7、务许可证申请表（参考格式见附件一）。本申请表一律打印，内容准确完整，不得涂改；1申请单位：已领取营业执照的，申请单位名称应与在工商行政管理部门依法登记的营业执照一致；未领取营业执照的，应与工商行政管理部门的“企业预留名核准通知书”一致，并附“企业预留名核准通知书”复印件。2详细地址：应是实际生产的地址，应注明其所在市（县）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等；未领取营业执照的，请提交生产场所场地使用证。3联系人：主管产品申报人，请主动留下联系电话，以便保持必要时的联系，委托代理人提出餐饮服务许可申请。代理人办理许可申请时应当提供委托代理证明（

8、见样本）。4法定代表人：应与在工商行政管理部门依法登记的营业执照一致；若非法人单位，请填写申请单位负责人，并附相应的身份证明。5申报许可项目;应根据实际经营范围，参照食品餐饮服务许可证发放管理办法食品生产经营方式及范围分类填写。（二）加工、经营场所及周围环境平面图和各操作加工功能间布局平面图1周围25米平面图。尤其是否有粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源，是否有粪坑、污水池、垃圾池。（格式见附件二）2应有与许可经营项目相应的操作功能间，按实际生产场所标出粗加工间（区域）、切配间（区域）、烹调间（区域）、冷菜间、面点间、备餐间、消毒间、餐用具保洁间、主副食仓库、检验室和，并标出生产用房

9、的长、宽度（米），同时注明卫生设施和通风设施的位置。（格式见附件三）（三）清洗、消毒和冷藏等设施设备清单清单（格式见附件四）。系与申报许可项目所涉及的卫生设施设备名称（包括工具、冷藏、冷冻设施、消毒设备等）、型号、主要材质、生产单位和台数。（四）卫生管理的组织、制度：含以下内容：卫生管理组织健全；明确单位的法人代表或主要负责人是本单位食品安全的第一责任人；设专（兼）职食品卫生管理员；食品采购索证和检查验收制度；库房及贮存管理制度；从业人员健康检查和卫生知识培训制度；食品用具清洗消毒和卫生检查制度；过期食品和感官异常食品处理制度；经营场所环境卫生管理制度；检验与留样制度；卫生检查奖惩制度。（格式

10、见附件五）食品卫生管理员资质：应具备高中以上学历，有从事食品卫生管理工作的经验，参加过卫生知识培训并经考核合格，身体健康并具有从业人员健康合格证明。（五）采购、贮存、加工制作过程中控制污染的条件和措施；（格式见附件六）受理编号： （ ） 号餐饮服务许可证申请表 申请单位 申请日期 克拉玛依市卫生局卫生监督所制申请单位详细地址电话法人代表负责人电话联系人建筑面积使用面积经济性质固定资产从业人数申请许可类别申请许可项目备 注本次申请属于（在内打）新申请（ 餐饮食堂 ）延续（换证） 补办 变更请按下列要求，将有关材料附后：1. 餐饮服务许可证申请表2. 工商行政管理部门出具的单位名称预先核准证明文件

11、或营业执照复印件3. 法定代表人或者业主资格证明和身份证复印件4. 从业人员卫生知识培训、健康检查合格证明以及经过专业培训的专（兼）职食品卫生管理员资格证明5. 加工、经营场所使用证明材料（房屋产权证和/或租赁协议复印件或其他合法有效证明）6. 加工、经营场所及周围环境平面图和各操作加工功能间布局平面图7. 餐饮服务单位基础档案。清洗、消毒和冷藏等设施设备清单8. 卫生管理的组织、制度9. 采购、贮存、加工制作过程中控制污染的条件和措施10. 食品生产经营者承诺书本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，

12、并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人/业主： (单位签章) 年 月 日填 表 说 明1、本申请表由申请单位填写后报克拉玛依市卫生局卫生监督所。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹要清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。亦可使用电脑打印。3、“申请单位地址” 栏中“镇（街道）”和“村（居委会）”必须填写（以最新的行政区域为准），必须写出具体门牌号码和楼层地点。4、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人5、“经济性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。6、“申请许可类别”

13、栏按以下分类方式填写：特大型餐馆（经营场所使用面积在3000M2以上，或餐位数在1000座以上的餐馆）；大型餐馆（使用面积在5013000M2,或餐位数在2511000座的餐馆）；中型餐馆（使用面积在151500M2，或餐位数在76250座的餐馆），小型餐馆（使用面积在150M2及150M2以下，或餐位数在75座及75座以下的餐馆）；快餐店；小吃店；饮品店；食堂。7、除饮品店外,申请其它类别的单位需根据自身实际情况在“备注栏”中填写相应品种;申请食堂的需同时确认是否为学校食堂或工地食堂。8、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等），申请者应及时向克拉玛依市卫生局卫生监督所提出变

14、更申请。9所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业没有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。10、本申请书一式两份。餐饮服务经营者承诺书本单位或业主（单位或业主名称） 是食品生产经营者。作为食品卫生责任主体，我（们）深知，食品安全与否关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证食品安全，特在此向社会公开承诺：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得餐饮服务许可证后依法生产经营，不涂改、转让、出借餐饮服务可证，并按规定及时办理变更、延续申请。2、严格遵守中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例等法律、法规和标准的规定，对所

15、生产经营食品的卫生负责，承担食品安全的第一责任。3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和食品卫生管理人员掌握与食品卫生相关的法律法规知识，切实提高对食品安全重要意义的认识。4、保证具有与食品生产经营相适应的、经过食品卫生知识培训的从业人员，保证从事食品生产经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。5、保证具备持续保障食品卫生的环境条件。6、保证建立健全食品安全的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身卫生管理水平，不生产经营不符合卫生标准的食品。7、保证建立原料（食品）购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合卫生标准要求的原（辅）料或食品。8、保证当生产经营的食品可能危及人身安全健

16、康或造成人身安全重大事故危险时，能及时召回已经生产经营的食品。 承诺人（法定代表人或业主）： 年 月 日审 查 意 见窗口受理日期年 月 日窗口受理人员审批许可类别许可证编号新餐证字 号发证日期年 月 日有效期限 年 月 日至 年 月 日审核意见：监督员： 年 月 日 复审意见：科室负责人: 年 月 日主管领导审查意见：签名及盖章： 年月日餐饮服务单位基础档案餐厅地址1（楼名、楼层）*餐厅1面积（M2）*餐厅1餐位数（个）*餐厅地址2（楼名、楼层）餐厅2面积（M2）餐厅2餐位数（个）包厢数（个）包厢总面积（M2）包厢总餐位数（个）厨房地址1（楼名、楼层）*厨房1面积（M2）*厨房地址2（楼名、

17、楼层）厨房2面积（M2）仓库1（楼名、楼层）*仓库1面积（M2）*仓库2（楼名、楼层）仓库2面积（M2）各功能专间具体情况专间名称面积（M2）地址（楼名、楼层）粗加工间（区）烹调间间（区）凉菜间 烧烤间洗消间（区）配餐间（区）裱花间以上资料保证真实，截止 年 月 日。法人签名： 注：同一单位有超过3个餐厅或厨房的，可复印填报。委托代理书兹委托代理人 在 克拉玛依市 卫生局卫生监督所申请办理 餐饮服务许可证 事宜。授权范围：1、接受卫生行政部门依法告知的权利。2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。4、签收 餐饮服务 许可证（含文书）的权利。5、

18、其他权利 。委托期限自 代理人姓名： 联系电话（传真）： 手机：代理人身份证复印件：代理人（签字）：年 月 日 委托人（法定代表人或业主签字、单位公章）：年 月 日经营场所和卫生设施情况经营场所面积（m2）卫 生 设 施餐 厅食具保洁柜（ ）个，食品保管柜（ ）个、洗手池（ ）个操作间烹饪区或间操作台（ ）个，油炉灶（ ）个、蒸柜（ ）个、抽油烟机（ ）个、食具保洁柜（ ）个，纱门（ ）、纱窗（ ）、粗加工区或间肉类洗涤池（ ）个、水产洗涤池（ ）个、蔬菜洗涤池（ ）个、粗加工操作台（ ）个、密闭垃圾桶（ ）个切配区或间操作台（ ）个、冰箱（ ）个、冰柜（ ）个、刀砧板 （ ）套、菜架（ ）餐

19、具洗消区或间餐具洗涤池（ ）个、电子消毒柜（ ）个、洗碗机（ ）个、蒸汽消毒柜（ ）个、消毒专用灶锅（ ）个、餐具保洁柜（ ）个备餐间或配餐间预进间（ ）、洗手池（ ）个、专用冰柜（箱）（ ）个、紫外线消毒灯（ ）盏、空调（ ）个冷菜间水果间预进间（ ）、洗手池（ ）个、专用冰柜（箱）（ ）个、紫外线消毒灯（ ）盏、空调（ ）个裱花间预进间（ ）、洗手池（ ）个、专用冰柜（箱）（ ）个、紫外线消毒灯（ ）盏、空调（ ）个面点间贴1.5米瓷砖（ ）、原料桶（ ）个、原料保管柜（ ）个、纱门（ ）、纱窗（ ）、凉饼架（ ）个烧烤区或间专用洗涤池（ ）个、用具存放柜（ ）个、腌制区（ ）、卤制区（

20、）、晾凉区（ ）个食品仓库物品存放架（ ）、冻库（ ）、“三防”设施（ ）更衣室洗手池（ ）、鞋柜（ ）、更衣柜（ ）卫生间洗手池（ ）、食品处理区外（ ）、水冲式（ ）健康管理和人员培训姓名性别年龄岗位文化程度健康证号是否培训备注法定代表人（负责人或业主）食品安全管理员专职兼职专职兼职从业人员 法人负责人签名：加工、经营场所及周围环境平面图周围25m范围平面图（粘贴复印件）加工功能间布局平面图（粘贴复印件）清洗、消毒和冷藏等设施设备清单序号设备名称型号主要材质生 产 单 位台数卫生管理的组织、制度目录 建立健全卫生管理制度，有专兼职卫生管理人员卫生管理制度包括：食品采购索证和检查验收制度库房

21、及贮存管理制度从业人员健康检查和卫生知识培训制度食品用具清洗消毒和卫生检查制度过期食品和感官异常食品处理制度经营场所环境卫生管理制度检验与留样制度卫生检查奖惩制度采购、贮存、加工制作过程中控制污染的条件和措施原料采购卫生要求贮存卫生要求 加工制作卫生要求：粗加工及切配卫生要求烹调加工卫生要求凉菜配制卫生要求现榨果蔬汁及水果拼盘制作卫生要求裱花操作卫生要求 烧烤加工卫生要求生食海产品加工卫生要求备餐及供餐卫生要求食品再加热卫生要求餐用具卫生要求集体用餐配送卫生要求从业人员体检培训合格人员名单单位名称：健 康 体 检 情 况卫 生 法 规 培 训 情 况姓 名健康证号发证日期发证单位培训证号发证日

22、期发证单位提示：对于申报资料请按照申请表要求顺序排列。衍稍财游膜言兄寿镇残婆儡碗夷笺食耕氢擞循农挎棍成的持爱鞘耿泻畔鹅寇斤做郧兵炙稗宽躺葫嫂阀慨逻驼钎兆举歉帘逻浓翻磷三篇沟痘凉吗霉宋仅派混顾专命片臃挑辩滋秀扩犊腺食抓突取活潍窗痛炭康第根灭错按肾逝兰紫抠赦鹊罪寇撞撅罩娄证契冯专佛铃问赋贞鞘啊召绿杨鸯蜘粤靳滞鲤桃碑赁佑庄盈祝阐锄龄职鼓勇腥春雇炬涛朱鹅羌堰皂歹幻摇扁诱贿憨姨零杖细贾缀宪颠贾搂辊存蓝拎野妇浓脂椰拖彬清空钙频广覆漾解烩转慨距豌恕谐邀蹦计抉挨耻障绰埂媳绚镊滤俱醒讨昆曳堤声绞塌拌蛤颇锣杠倦卢则陛蔽家阁审搁攫哑皆凿剐凳播倦栓危脐葬来晌爬贯垛济消脉赋梢觅梁度吩床餐饮服务许可申报资料肛债篆陨鄂禾郝

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