加速康复外科我国专家共识和路径管理指南[2018年版]

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1、.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来,加速康复外科enhanced recovery after surgery,ERAS的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS的临床实践表明,其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础,既要体现以加速康复为主要目的的核心理念,也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况,更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此,中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家,检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况,以循证医学为基础

2、,以问题为导向,以多学科合作为模式,以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南,以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展,为相关临床研究提供参考和指导。1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组,参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献,阅读并根据GRADEGrading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation system系统评价相

3、关结论的证据级别,结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见,评述研究现状。推荐等级强一般指基于高级别证据的建议,临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级弱一般指基于低级别证据,临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿,所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。本共识及指南包括总论及各论两部分,前者评述ERAS的共性问题,后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题,各论部分从简。1.2 ERAS定义 ERAS以循证医学证据为基础,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的,通过外科、麻

4、醉、护理、营养等多学科协作,对围手术期处理的临床路径予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程,其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。有研究显示,ERAS相关路径的实施,有助于提高病人围手术期的安全性及满意度,可减少30%的术后住院时间,从而减少医疗支出,并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。1.3 ERAS的核心项目及措施术前部分1.3.1 术前宣教 针对不同病人,采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗

5、过程,缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪,使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用,获得病人及其家属的理解、配合,包括术后早期进食、早期下床活动等。1.3.2 术前戒烟、戒酒 吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性,可致组织氧合降低,伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。一项Meta分析发现,戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒可缩短住院时间,降低并发症发生率和病死率,改善预后。戒酒时间长短对器官功能的影响不同,戒酒2周即可明显改善血小板功能,缩短出血时间,一般推荐术前戒酒4周。1.3.3 术前访视与评估 术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病,并经相关科室会诊予以纠正及针对性治

6、疗,术前将病人调整至最佳状态,以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性,针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。术前麻醉访视时,麻醉科医生应仔细询问病人病史包括伴随疾病、手术史、过敏史等,进行美国麻醉医师协会ASA分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数revised cardiac risk index,RCRI评价围手术期严重心脏并发症的风险,包括：1缺血性心脏病史。2充血性心力衰竭史。3脑血管病史。4需要胰岛素治疗的糖尿病。5慢性肾脏疾病血肌酐176.8 mol/L。6胸腹腔及大血管手术。

7、对于合并肝脏疾病及黄疸病人,应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标,以指导麻醉方案的设计和管理。采用代谢当量metabolic equivalent,MET评级可预测术后心血管事件发生率,当代谢当量3 h或术中出血量1000 mL,可在术中重复使用1次。1.4.2 全身麻醉方法的选择 选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞,以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。同时,在手术结束后,应使病人快速苏醒,无麻醉药物残留效应,为术后加速康复创造条件。因此,短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选,如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等,肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等

8、。肌松监测有助于精确的肌松管理。基于开放手术的创伤强度,全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应,同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复；实施中胸段硬膜外阻滞操作前,应确认病人凝血功能和血小板指标正常。最新证据表明,全麻复合连续输注右美托咪定与全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果,可作为替代使用。而腹腔镜手术,基于其微创特征,全静脉麻醉可满足外科的创伤应激。因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应,对于创伤大、手术时间长以及经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术,可复合连续输注右美托咪定。1.4.3 麻醉深度监测 以脑电双频指数bisp

9、ectral index, BIS4060指导麻醉深度维持,避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人,麻醉深度应维持在较高一侧,麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。1.4.4 气道管理及肺保护性通气策略 采用低潮气量68 mL/kg,中度呼气末正压PEEP58 cmH2O1 cmH2O=0.098 kPa,吸入气中的氧浓度分数FiO260%,吸呼比为1:2.02.5,其中慢性阻塞性肺部疾病COPD病人可以调整吸呼比为134。间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法,应该至少在手术结束、拔管前实施1次。术中调整通气频率维持动脉血二氧化碳分压PaCO2在3545 mmHg1 m

10、mHg=0.133 kPa。腹腔镜手术时,CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压PetCO2评价PaCO2的准确性,推荐在气腹后应测定动脉血气以指导通气参数的调整,避免潜在严重高碳酸血症。1.4.5 术中输液及循环系统管理提倡以目标导向液体治疗goal directed fluid therapy,GDFT的理念及措施指导液体治疗。ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍,而水钠潴留则是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因。因此,术中应用平衡液维持出入量平衡,避免输液过度及不足,辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压,避免肠道低灌注对吻合

11、口漏的潜在影响,降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。推荐适当使用肾上腺素能受体激动剂,如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物,维持术中血压不低于术前基线血压20%。对于无肾功能损害的病人,术中可以考虑给予胶体溶液。最新证据表明,腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4溶液,在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势。1.4.6 术中体温管理 有多项Meta分析及RCT研究显示,腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率15-16,降低出血和输血需求17,提高免疫功能,缩短麻醉后苏醒时间18。术中应常规监测病人体温直至术后,可以借助

12、加温床垫、加压空气加热暖风机或循环水服加温系统、输血输液加温装置等,维持病人中心体温不低于36。1.4.7 手术方式与手术质量 根据病人、肿瘤分期以及术者的技术等状况,可选择腹腔镜手术、机器人手术系统或开放手术等。创伤是病人最为重要的应激因素,而术后并发症直接影响到术后康复的进程,提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术,以减小创伤应激。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。1.4.8 鼻胃管留置择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压 ,可降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中,术中可留置鼻胃管以排出气体,但应在病人麻醉

13、清醒前拔除。1.4.9 腹腔引流 腹部择期手术病人术后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度。因此,不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时,建议留置腹腔引流管。1.4.10 导尿管的留置 一般24 h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2 d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。1.5 围手术期液体治疗 治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分,目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。研究表明,

14、液体治疗能够影响外科病人的预后,既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害,也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。提倡以目标为导向的液体治疗理念,根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质,但扩容效果差,维持时间短,大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏治疗,扩容效能强,效果持久,有利于控制输液量及减轻组织水肿,但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。对于择期腹部中小型手术,应以平衡盐液作为基础治疗。对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术,可以晶胶3

15、1的比例输注胶体液。羟乙基淀粉HES 130/0.4因分子质量相对集中且较小,降解快,安全性更好,对凝血和肾功能的影响较小,每日成人用量可提高到50 mL/kg。HES输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6 h,特别是溶于醋酸平衡盐液的HES 130/0.4,渗透压及电解质浓度接近血浆,具有更好的安全性,可降低电解质紊乱的风险。1.6 ERAS的核心项目及措施术后部分1.6.1 术后疼痛管理 推荐采用多模式镇痛multimodal analgesis,MMA方案,目标是：1有效的运动痛控制视觉模拟评分法VAS3分。2较低的镇痛相关不良反应发生率。3加速病人术后早期的肠功能恢复,确保术后早期

16、经口摄食及早期下地活动。在控制切口疼痛方面,对于开放手术,推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛patient controlled epidural analgesia,PCEA联合非甾体类消炎药non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前,但应根据病人年龄、术前并存疾病消化道疾病、心血管疾病等、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险。实施PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险,应密切监测并加以预防。局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛transversus abdominis p

17、lane,TAP复合低剂量阿片类药物的病人自控静脉镇痛patient controlled analgesia,PCA+NSAIDs,可以作为PCEA的替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。对于腹腔镜手术,推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCA+NSAIDs方案。以激动受体为主的阿片类药物可致肠麻痹,而以激动受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少,同时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于肠功能不全的病人,需优化阿片类药物的选择,以确保有效镇痛,并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。1.6.2 术后恶心、呕吐的预防与治疗 术后恶心、呕吐 po

18、stoperative nausea and vomiting,PONV的风险因素包括年龄1个月的高位胆道梗阻以及合并胆管炎或重要脏器功能不全的病人,术前减黄仍然具有积极作用。术前减黄方法包括经皮经肝胆管引流术 percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD和内镜下鼻胆管引流术endoscopic nasobiliary drainage,ENBD、内镜下胆管内架引流术endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD等。ERBD不仅可引流胆汁,且不干扰其肝肠循环,避免因胆汁外引流导致的电解质紊乱,可作为

19、术前减黄的首选方法。建议：术前合并梗阻性黄疸的病人应据具体情况决定是否减黄及减黄的方式。证据等级：低推荐强度：弱2.4 预防性抗生素应用 肝胆外科手术为类切口,术前须预防性应用抗生素。肝切除术后不建议常规应用抗生素,但对于术中出血量多、肝创面大、有明显肝硬化、手术时间过长的病人,应根据病人实际情况作出判断,选择有效覆盖病原菌的抗生素。建议：术前常规预防性应用广谱抗生素；针对不同性质及不同程度的术后感染,采取个体化治疗措施。证据等级：高推荐强度：强2.5 术前机械性肠道准备建议：术前无须常规行机械性肠道准备。证据等级：低推荐强度：强2.6 术前饮食管理 术前长时间禁食、禁水可加重手术应激,促进术

20、后炎症因子和相关激素释放,加重术后胰岛素抵抗。对于肝脏手术病人,胰岛素抵抗会严重影响肝细胞再生和肝功能恢复。术前饮碳水化合物可提高机体对胰岛素的敏感性,改善术后胰岛素抵抗。建议：肝脏手术病人术前禁食6 h,禁饮2 h,麻醉前2 h可口服清流质。证据等级：高推荐强度：强2.7 术前肺部并发症风险评估及呼吸功能锻炼 术前呼吸功能评估可预测手术效果及术后并发症,有助于选择手术类型和手术范围,同时可作为制定病人运动负荷量的依据。术前呼吸功能锻炼有助于改善肺功能,提高对手术的耐受性,减少术后肺部并发症及术后抗生素的使用时间,加速病人术后康复,缩短住院时间。建议：术前常规行肺部并发症风险评估和呼吸功能锻炼

21、。证据等级：中推荐强度：强2.8 麻醉方法的选择 肝脏手术的麻醉不仅需要考虑原发疾病对肝功能及药物代谢的影响,还需要考虑手术、麻醉对肝脏的潜在危害和创伤应激反应。推荐全身麻醉下完成手术。根据病人情况,可选择全身麻醉联合腹横肌平面阻滞或切口局部浸润阻滞等麻醉方案。肝脏手术病人围手术期存在凝血功能异常风险,椎管内阻滞存在硬膜外血肿的风险。有研究表明,全身麻醉复合适当剂量的右美托咪定,可提供与全身麻醉复合硬膜外阻滞同等的抗应激效应。术中尽量使用联合麻醉方式,减少阿片类药物的剂量,以减少对肠道功能的影响。术中推荐麻醉深度及体温监测。考虑到肝脏手术病人的特殊性,麻醉前应着重评估病人肝功能,尽可能选用对肝

22、脏功能影响较小的麻醉药物,推荐使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药,如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵等。建议：麻醉方案的选择和实施遵循个体化原则,推荐全身麻醉下完成手术,使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药物,同时实施术中麻醉深度和体温监测。证据等级：中推荐强度：强2.9 术中循环和呼吸系统管理 肝脏手术可因术中出血、手术操作等造成血流动力学不稳定,需要加强监测。预计术中出血量大的手术,建议采用有创动脉压及中心静脉压监测。应用动态反应心输出量的指标用于术中循环监测,同时与血管阻力等参数结合可为术中容量管理和血管活性药物的合理使用提供依据。术中呼吸管理以维持有效通气量

23、及氧合、促进早期拔管为目标。术中推荐采用肺保护性通气策略。低潮气量加PEEP的肺保护性通气策略在肝脏手术中同样适用,但PEEP对术中出血量影响的研究结果存在差异。建议：预计出血量多的肝切除术应用有创动脉压、中心静脉压及其他血流动力学监测以指导容量治疗及血管活性药物的个体化应用。推荐保护性肺通气策略,不常规使用PEEP。证据等级：中推荐强度：强2.10 肝脏手术中控制性低中心静脉压 肝脏手术中实施控制性低中心静脉压low central venous pressure,LCVP的意义在于减少肝脏创面出血,利于手术野的清晰29,尤其适于腹腔镜下肝部分切除术。主要方法是麻醉开始即应用限制性补液方案,

24、切肝的关键时段调节合适的麻醉深度,应用适量的心血管活性药物,配合体位调节等,控制中心静脉压CVP5 cmH2O,同时维持心输出量CO和动脉血压正常。根据Frank Starling定律,每搏量与前负荷呈正相关；限制性补液可能不利于维持CO,但是以正常CVP06 cmH2O维持正常CO是可行的。同时控制众多因素达到动态平衡,需要实行手术分级管理,由高年资医师承担麻醉。推荐监测每搏量变异度SVV和脉压变异度PPV,其与输液量、麻醉深度及血管活性药物的剂量均有相关性,是很好的容量反应性指标,但并不是机体对液体绝对需要量的指标。推荐测定血糖和乳酸。手术中无须全程实施LCVP,仅在切肝的关键步骤实施；之

25、后须适当增加前负荷,提高CVP。为预防术中大出血,应建立适合快速补液及输血的静脉通路。建议：在保证器官灌注基本正常的前提下实施控制性低中心静脉压CVP3 mm时可选用各类生物夹夹闭后离断。直径7 mm时,可选择缝扎或使用切割闭合器。此外,肝脏血供丰富,术中常需要进行入肝和出肝血流的阻断,对于直径3 cm的病灶行肝脏局部切除或左外叶切除时可不阻断入肝及出肝血流,其余肝切除术均可能需要阻断入、出肝血流。与开放术式比较,腹腔镜手术具有切口小、术后粘连少、恢复快等优势,对于肝脏恶性肿瘤病人,术后并发症发生率和肿瘤复发率并无显著差异。因此,对于适宜的病人,首选腹腔镜手术。但应严格掌握指征,充分考虑设备、

26、技术及病人的基本条件,强行腹腔镜手术导致的大量出血或其他损伤不利于病人的快速康复,更不符合微创外科理念。除与开放肝切除相同的手术禁忌证外,不能耐受气腹、腹腔严重粘连；病灶紧贴第一、第二或第三肝门难以显露；肝门部受侵须行大范围肝门部淋巴结清扫的病人,须谨慎选择腹腔镜手术。当腹腔镜术中止血困难、病人不能耐受气腹、病灶暴露不佳或肝门等关键部位解剖难度过大时,可考虑中转开放手术。开放肝切除术的主要切口类型包括正中切口、反L型切口、Mercedes型切口、右肋下缘切口延伸至左侧等。有文献指出,4种切口的术后肺炎发生率并差异无统计学意义33。反L型切口易于显露肝脏,而Mercedes型切口有致切口疝可能。

27、尽管开放手术较腹腔镜肝切除术更有利于止血,但目前临床研究显示,腹腔镜肝切除较开放肝切除术中出血量更少34。对于两者的手术时间,文献报道极不一致,与术者手术技巧、熟练程度及肝切除范围具有相关性。有研究表明,机器人辅助肝切除术出血量、手术时间均高于传统腹腔镜手术,但尚无临床研究表明机器人辅助与腹腔镜肝切除手术在平均住院时间、中转开放手术率、并发症发生率等方面存在显著差异。建议：应根据病人的临床病理学特点及术者的技术专长选择适宜的手术方式,尚无证据表明机器人辅助肝切除术优于腹腔镜手术。证据等级：低推荐强度：中2.13 肝脏切除范围 肝脏切除范围对病人围手术期肝功能的影响至关重要。大范围肝切除的定义为

28、3个肝段及以上的肝脏切除术,包括右半肝切除术、扩大左半肝切除术、联合尾状叶的半肝切除术、联合肝脏离断与门静脉右支结扎的二期肝切除术等。大范围肝切除由于切除范围大,术后并发症及肝功能不全发生率显著增加,术前须精确评估剩余肝脏体积和肝功能储备情况,追求最大限度切除肿瘤并且最大限度保留正常肝组织。因此,须综合肝功能Child-Pugh分级、ICG和功能性肝脏体积essential functional liver volume,EFLV等参数联合评估肝功能。对于合并肝硬化病人肝功能Child-Pugh A级时,若15 min 滞留率ICGR1510%,应使保留的肝脏功能性体积40% SLV；若ICG

29、R15为10%20%,保留肝脏功能性体积应60% SLV；若ICGR15为20%30%,保留肝脏功能性体积80%SLV；若ICGR15为30%40%,只可行限量肝切除；若ICGR1540%或肝功能Child-Pugh B级,只能行肿瘤剜除术。肝功能Child-Pugh C级时,须谨慎选择手术。对于大范围肝切除术,剩余肝体积无法达到标准时,为预防术后肝功能不全,术前可采用门静脉栓塞术portal vein embolization,PVE、门静脉结扎术portal vein ligation,PVL,联合肝脏分隔和门静脉结扎的二期肝切除术associating liver partition a

30、nd portalvein ligation for staged hepatectomy,ALPPS等。提倡精准肝脏切除术precise hepatectomy的理念,通过术前影像学检查、肝储备功能评估、术中超声、计算机辅助三维可视化成像等技术,制定个体计划,精准评估肝切除范围。术中应最大限度地降低创伤应激,包括控制术中出血,降低CVP5 cmH2O,应用微创和精准的肝切除技术,避免入肝血流长时间阻断,避免肝脏过度牵拉和挤压等。使用超声刀、超声外科吸引器CUSA、LigaSure、切割闭合器等手术器械,可以减少术中出血,缩短手术时间,降低手术应激。建议：提倡精准理念指导下对肝切除范围的评估,

31、术中运用能量器械,减少术中出血与创伤应激。证据等级：低推荐强度：中2.14 肝脏手术后镇痛 肝脏手术由于切口及创面较大,术后痛感剧烈,良好的术后镇痛尤为重要。遵循多模式镇痛的原则,以帮助病人尽早下床活动为目标。应用NSAIDs和或阿片类药物联合周围神经阻滞或切口浸润是肝脏切除手术病人术后镇痛的有效方法。建议：实施多模式的个体化镇痛方案。NSAIDs和或阿片类药物联合周围神经阻滞或切口浸润是肝脏切除手术病人术后镇痛的有效方法。证据等级：中推荐强度：强2.15 肝脏手术围手术期血糖管理 残肝的功能恢复取决于适当的肝再生,其与病人年龄、性别、肝切除范围、门静脉栓塞、肥胖及潜在的实质性疾病等均有相关性

32、,而血糖水平亦可影响肝再生和术后转归。肝脏手术可致糖代谢紊乱,其可能的机制包括应激激素如皮质醇和儿茶酚胺分泌过多,降低胰岛素敏感性；术中交感神经活性增高可同时降低胰岛素水平,促进生长激素和胰高血糖素分泌,导致高血糖和酮症酸中毒。持续性高血糖可导致术后感染的风险增加,伤口愈合和内皮功能障碍,延长住院时间。建议：减少创伤、出血、感染等应激因素有助于围术期血糖调控,有助于改善预后,缩短住院时间。证据等级：中推荐强度：强2.16 引流管管理 肝切除术后是否需要常规留置腹腔引流,存在争议。近年有研究表明,除较为复杂的肝脏手术以外,一般肝切除术后肝创面引流管的留置并不能减少术后并发症,也不能降低术后重新穿

33、刺置管的发生率；同时亦有研究表明,术后引流管的放置降低了膈下脓肿和腹腔局部淤胆的发生率。由于多种因素影响到术后引流管留置与否的临床转归,包括手术方式和技巧、肝脏切除部位、手术的复杂程度等,前述互为矛盾的结论为选择偏倚所致,目前尚无确切的临床研究可以评估预防性引流管留置对病人术后康复的利弊权重。建议：根据具体情况留置腹腔引流管,术后若无胆漏、出血等并发症,则尽早拔除。证据等级：低推荐强度：弱2.17 胃管及导尿管管理建议：不常规留置胃管,若有特殊情况须留置,建议在麻醉清醒前拔除。术后尽早拔除导尿管,无须常规膀胱锻炼。证据等级：高推荐强度：强2.1.8 早期活动和进食建议：术后第一天可下床活动。术

34、后当天可饮水,术后12 h可予流质饮食。证据等级：高推荐强度：强2.19 术后并发症2.19.1 胆漏胆漏 为肝胆外科手术术后的常见并发症,发生率约为3.6%12.9 %,大部分的微小胆漏可通过非手术方法治愈,但若合并难治性腹水或腹腔感染,则治疗难度加大,严重者可致肝功能不全,不利于病人术后康复。有研究提示,需要介入治疗或手术干预的严重胆漏的危险因素包括：肝转移瘤,手术时间延长,术中肝门部Glisson鞘的广泛暴露,术后第一天血小板计数下降或血清总胆红素升高等。此外,复杂性肝切除也是胆漏的独立危险因素。对于肝尾状叶切除术后胆漏,胆汁易局限包裹,若引流不畅,易致感染。对于胆漏病人,一方面须抗感染

35、、营养支持等对症治疗,更为重要的是针对上述危险因素提前干预,目前仍缺乏有循证医学证据的有效措施。建议：审慎评估病人术后胆漏的危险因素,提前进行干预,降低术后胆漏的发生率。证据等级：中推荐强度：强2.19.2 腹水 影响术后腹水的主要危险因素有：肝癌、肝硬化、肝功能不全、大范围肝切除、长时间肝门阻断、大量出血、术中输血等。长期大量腹水影响病人早期进食,也可导致机体白蛋白丢失、电解质紊乱、诱发腹腔感染、肝功能不全等,显著影响病人术后康复。建议：积极病因治疗；通过补充白蛋白,应用利尿剂等维水电解质平衡；未出现感染症状时,不建议腹水穿刺引流。证据等级：低推荐强度：弱2.19.3 凝血功能紊乱 恶性肿瘤

36、和手术均为术后血栓形成的高危因素。行肝切除手术的病人常存在凝血和抗凝物质同时丢失的状态,一方面恶性肿瘤和大型手术均为术后血栓形成的高危因素,有研究表明,肝脏手术静脉血栓的发生率高于其他腹部手术,正常肝组织肝切除为术后血栓栓塞的独立危险因素；但另一方面,肝脏作为凝血因子合成器官,大范围肝切除后常出现肝功能下降、凝血功能受损,使病人在肝脏切除后本身存在出血风险。因此,围手术期须密切观察各项凝血指标,平衡凝血与出血的风险。静脉血栓的预防与治疗方式主要包括物理措施及药物应用,物理措施包括：术后早期活动,间歇性空气加压装置；药物预防包括：抗血小板药物,低分子肝素,维生素K拮抗剂,华法令,利伐沙班等。低分

37、子肝素干预者应在术后212 h开始,持续至可完全独立下床活动；对于肝脏肿瘤病人,低分子肝素可持续至出院4周后。建议：肝切除术后存在静脉血栓栓塞或凝血功能障碍的风险,须结合术前血栓风险综合评估和术后凝血指标检测,个体化合理应用抗凝治疗措施。证据等级：高推荐强度：强2.19.4 术后肝功能不全 肝功能不全是肝脏术后的严重并发症,发生率虽然较低,但致死率可为75%,继而导致多器官功能不全。术后肝功能不全的预防较术后治疗更具临床意义,措施包括：术前准确的肝功能评估,精确计算剩余肝脏体积,术中精细操作以减少术中出血,规范的围手术期管理,改善全身状况等。建议：术后肝功能不全重在预防,应加强术前评估和术后肝

38、功能不全的监测。证据等级：低推荐强度：强2.20 围手术期抗炎药物应用 肝脏手术所致应激反应较大,术后易出现促炎因子过度释放,延长病人康复时间,尤其是大范围肝脏切除、术中有入肝血流阻断的病人,术后炎症反应更为显著。已有临床研究表明,激素类药物可显著降低肝脏术后血液中炎症因子水平,并不会增加手术并发症的发生率,但使用时须排除糖尿病病人。除了激素,抗炎药物还有蛋白酶抑制剂,可抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶等多种酶活性,保护肝脏和其他各大脏器的功能。建议：术后根据病人具体情况,酌情使用激素类药物。证据等级：弱推荐强度：中2.21 出院标准 1一般情况：病人生活基本自理,正常进食,排气、排便正常,精神可。2

39、症状：无发热,口服NSAIDs类药物可缓解疼痛,切口愈合良好、无感染不必等待拆线。3实验室指标：WBC计数正常,转氨酶、血清总胆红素基本正常。建议：综合评估病人的术后情况,制定合理的出院标准。证据等级：低推荐强度：强3胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术pancreatocoduodenectomy,PD作为腹部外科较为复杂的术式之一,存在手术时间长、并发症发生率高、术后恢复慢等客观因素。加速康复外科理念及路径在胰腺外科领域特别是PD术中的应用不多,相关研究的数量与质量均很有限,导致临床对在PD中开展ERAS的认可度、接受度特别是对于术后相关管理路径的实施,存在较大差异。有必要客观评价ERAS在P

40、D术中的应用效果,以进一步积累经验,提高相关处理措施的循证医学证据等级,促进PD术后病人的快速康复。3.1 术前宣教及医患沟通 PD病人多见于中老年,术前往往合并黄疸、体重下降、食欲差等不适症状,加之手术创伤大,操作复杂,病人及家属术前多有恐惧、焦虑情绪,术前宣教及良好的医患沟通有助于缓解病人及其家属的焦虑、紧张情绪,亦有助于其对医疗行为的理解和配合。研究显示,PD术后早期依从性差的病人施行ERAS时并发症发生率高达71%47。术前应由专门的医护人员通过口头、书面及其他形式向病人及家属介绍围手术期处理的相关事宜及有利于术后康复的建议。 建议：术前宣教、医患沟通应作为常规项目开展,且应贯穿围手术

41、期的整个过程直至病人出院。 证据等级：中 推荐强度：强3.2 多学科综合治疗协作组multiple disciplinary team,MDT诊疗模式的应用 鉴于壶腹周围肿瘤特别是胰头癌病人诊断及治疗的复杂性,术前应常规联合影像、内镜、病理学、肿瘤、放疗、消化、麻醉等专业的医生组成MDT团队,围绕病人的诊断、鉴别诊断、需要进一步完善的检查、手术指征、可切除性评估、术前新辅助治疗、伴随疾病的处理等问题展开讨论,制定个体化最佳治疗方案。避免治疗不足及治疗过度是开展ERAS的前提和基础。一方面是围绕手术指征及术式选择,充分探讨及评价病人是否能够从PD中获益,对于交界可切除及肿瘤负荷较高提示直接手术难

42、以做到R0切除的病人,尤应审慎评价手术指征及新辅助治疗的意义,对于疑有远处转移的病人,提倡先行腹腔镜探查,以避免盲目的开腹探查或者R2切除；其次是评估病人手术的耐受性,针对可能并存的内科疾病予以诊断及纠正性治疗,如贫血、营养不良等,争取以良好状态接受手术,促进术后康复。研究显示,肥胖及合并肺部疾病是影响PD术后出院时间的独立危险因素,而低白蛋白血症可能与术后并发症发生相关48。 建议：PD病人术前应常规进行MDT讨论,制定合理的围手术期综合治疗措施。 证据等级：低 推荐强度：强3.3 术前胆道引流 拟行PD的病人常合并胆道梗阻。如合并发热及胆管炎等感染表现,建议术前行胆道引流以控制感染,提高围

43、手术期安全性。胆道引流的方式可选择内镜下经十二指肠乳头支架置入或PTCD。如胰头癌病人拟行新辅助治疗,合并黄疸者治疗前应行胆道引流以缓解黄疸,支架内引流更有益于病人消化功能的改善。对于不合并胆管炎的病人,PD术前是否需要胆道引流,存在争议。目前尚缺乏高级别证据支持PD术前胆道引流,既往研究在入组标准、减黄指征、梗阻部位、引流方式、支架类别等方面存在一定异质性,导致矛盾性结果。此类病人建议术前进行MDT讨论,依据黄疸严重程度、全身状况、医疗团队的技术条件等情况综合决定是否行术前胆道引流及引流方式。 建议：梗阻性黄疸合并发热及胆管炎等感染表现或行新辅助治疗前,应行胆道引流；黄疸严重病人血胆红素25

44、0 umol/L术前是否胆道引流应进行MDT讨论综合判断。 证据等级：中 推荐强度：强3.4 术前营养支持治疗 目前尚无确切证据支持PD术前应常规行营养支持治疗,有研究显示严重营养不良会增加腹部复杂手术后并发症的发生率49。PD病人常合并体重下降、十二指肠梗阻、胆道梗阻及胰腺内外分泌功能不全等情况,术前应采用营养风险评分2002nutritional risk screening 2002,NRS2002进行全面的营养风险评估50。 建议：术前应采用NRS2002对所有病人进行营养风险筛查,对营养不良病人行营养支持治疗,首选肠内营养支持治疗。 证据等级：低 推荐强度：强3.5 术前肠道准备 传

45、统的术前机械性肠道准备mechanical bowel preparation,MBP可致病人脱水、电解质紊乱,尤其是老年病人。Lavu等51比较研究200例PD病人,与术前常规行MBP病人比较,行清流质饮食的非MBP组病人术后胰瘘、腹腔感染、伤口感染等发生率均无显著变化,术后住院时间及1年存活率亦无显著差异,认为术前MBP并不能降低PD术后并发症发生率。因此,不推荐PD术前常规行机械性肠道准备。 建议：PD术前不须常规行机械性肠道准备。 证据等级：低 推荐强度：强3.6 术前禁食的必要性及碳水化合物治疗的可行性 术前禁食水的目的在于全麻诱导时胃彻底排空,降低呕吐和反流误吸的风险。术前禁食水时

46、间过长可致急性炎症反应、胰岛素拮抗等应激反应。有研究显示,术前当晚及手术开始前24 h给予病人碳水化合物饮料可在一定程度上缓解上述应激反应52。目前,国内尚缺乏大样本的临床研究。 建议：术前禁食有必要性,麻醉实施前应予足够的胃排空时间。术前服用碳水化合物饮料有助于病人康复,但在胃肠道动力不足或消化道梗阻者应审慎应用。 证据等级：中 推荐强度：强3.7 麻醉方法的选择 胰腺手术既可在单纯全身麻醉下完成,也可联合硬膜外阻滞。术中硬膜外注射局部麻醉药和阿片类药物可减缓创伤所致的应激反应,减少全身麻醉药、阿片类和肌松药的用量,术后可行硬膜外镇痛。硬膜外阻滞的缺点是术中低血压及其导致的液体入量的增加；也

47、存在恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等并发症；合并有凝血功能异常、血小板数量减少或功能抑制的病人存在硬膜外血肿的风险。胰腺手术是否选择联合硬膜外阻滞,取决于外科手术的方式如开放手术或腔镜手术、病人是否存在留置硬膜外导管的禁忌证、麻醉科医师的操作能力和管理经验以及病人是否能够从术后硬膜外镇痛中获益等综合考量。 建议：胰腺手术应常规在全身麻醉下完成,开放的胰腺手术可联合硬膜外阻滞,术中应加强血流动力学监测,术后注意防治硬膜外镇痛的相关并发症。 证据等级：高 推荐强度：强3.8 术中液体治疗 PD是腹部外科中创伤较大、术中液体丢失和输注量较大的手术之一。术中输注液体过多不仅导致组织水肿,增加循环和呼吸系

48、统的负担,还显著影响胃肠道功能的恢复。液体治疗的根本目的是维持组织良好的灌注,既要避免容量不足导致的组织低灌注,也要避免容量过负荷产生的不良反应。近年来通过监测心血管系统和血管内容量匹配度以指导术中液体治疗的方法逐步应用于临床,提倡以目标导向的液体治疗在PD中的应用。 补充生理需要量或纠正细胞内和组织间液脱水可输注平衡盐溶液,输注胶体溶液可选择以平衡盐为载体的人工胶体液如羟乙基淀粉130/0.4,可作为严重低血容量需要大量输液时晶体溶液的补充,也是术中大出血时重要的容量替代品。 建议：采用以目标为导向的液体治疗理念,避免术中容量负荷过重。 证据等级：避免容量过负荷：高；平衡盐溶液优于生理盐水：

49、中 推荐强度：强3.9 术中呼吸系统管理 胰腺手术术后肺部并发症的发生率显著高于中下腹部创伤相对较小的手术。近年来研究证实,采用肺保护性机械通气的策略,有助于降低术后肺部并发症的发生率,其主要措施有：1FiO260%。2潮气量VT68 mL/kg理想体重。3调节呼吸频率,保持PaCO2在3545 mmHg。4常规PEEP 35 cmH2O；当手术时间3 h,行腹腔镜或机器人手术,或病人的BMI 35时应根据实际情况调整增加PEEP水平。5采用间断肺复张术。6术中改变潮气量或调整PEEP时,应观察肺静态顺应性和驱动压驱动压 = Pplat - PEEP的变化,尽量保证驱动压13 cmH2O。 建

50、议：胰腺外科手术中采用肺保护性机械通气策略。 证据等级：高 推荐程度：强3.10 开放、腹腔镜及机器人PD的选择与评价 选择开放或腹腔镜PD,须从3个方面予以评价：可行性、与开放手术比较的安全性及肿瘤学层面的根治性。目前已有多个源于较大规模的胰腺外科中心的回顾性研究证实腹腔镜PD的可行性。在安全性方面,2个Meta分析显示腹腔镜手术与开放手术在并发症发生率、再手术率和围手术期病死率方面差异无统计学意义,在住院时间、医疗费用、早期进食与活动等体现ERAS方面具有优势53。但须注意的是,取得良好效果的腹腔镜PD多是在较大样本量的胰腺外科中心完成的,且以良性或早期恶性肿瘤病人居多。在涉及切缘、淋巴结清扫数目等肿瘤学指标方面,一些小样本量的回顾性研究显示二者差异无统计学意义,包括扩大淋巴结清扫、联合血管切除及重建等均有在腹腔镜下完成的多个报告,但尚缺乏大样本量的前瞻性研究比较开放、腹腔镜和机器人PD的肿瘤学效果。近年来,随着3D设备、器械、能量平台等的普及应用,开展腹腔镜或机器人PD的单位或个人不断增多,体现出技术进步与微创优势,符合ERAS理念,但特别需注意学习曲线、术者经验及手术质量对病人术后并发症及转归的影响,开展腹腔镜PD初期应选择技术要求相对简单的良性或交界性肿瘤病人,必要时结合小切口重建,以确保消化道重建特别是胰肠吻合的质量。 建议：腹腔