医疗质量与安全管理

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1、医疗质量与安全管理2内 容 医疗质量 医疗安全 风险识别3概念认识 安全制度、技术和常规是其重要影响因素纠纷一定程度上取决于双方认识和沟通质量包含技术和人文，侧重不断完善、改进和提升4医疗质量要素 技术要素 人文要素智情5安全安全质量质量效益效益6现代医疗质量 美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）对现代医疗质量的定义是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。 现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。 7医疗质量管理标准医疗质量标准可分：医

2、疗技术标准；医疗管理标准；医疗服务标准。8医疗技术标准 是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类： （1）医疗技术方法标准： 医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 （2）医疗技术操作标准： 医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 9医疗管理标准 完整性分为医疗工作规则和医院管理标准。 （1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。 （2）医院管理标准：主要包括以下内容：

3、 【1】全面质量管理； 【2】质量控制标准； 【3】目标管理标准； 【4】信息统计指标； 【5】考核标准； 【6】医疗收费标准； 【7】设备管理标准； 【8】医德医风建设标准。 10医疗服务标准 （1）外在性服务标准 【1】服务态度 【2】着装仪表 【3】语言艺术 【4】服务行为的主动性 （2）内涵性服务标准 【1】医生首诊负责制： 【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。 【3】病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。 【4】预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。 【5】病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准。 11 医疗质量管理

4、的成功因素 各层面良好的质量意识（动力） 有健全和规范的操作和管理制度（行动基础） 有优质的医疗技术人才资源（关键因素） 有坚实的物质基础（支撑力） 流程优化与执行改进 良好的危机处理机制12措 施 健全组织 制度落实 质量意识 安全教育 业务建设（检查缺陷、规范病历、人才引进） 院感管理13开展质量教育，提高质量意识是先决条件营造良好质量文化氛围，医务人员中树立“以病人为中 心，以质量为核心”的理念科室管理者着重进行管理知识的培训对全体医务人员开展医疗法律规范及医疗安全讲座在全员范围内开展医疗规章制度培训开展病史质量、医疗纠纷病例点评14保障措施科室层面 制度健全、制度认知、制度执行 核心制

5、度： 三级查房、病例讨论、交接班、值班、病案质量管理、知情告知、用血、医嘱等 制度认知： 科室学习、考核、制定医生工作手册等 制度执行： 确保将制度落实到实处15强化科室的持续改进 疑难、危重病例讨论 医疗缺陷的总结 持续学习计划强化医患沟通、知情同意 特殊治疗和诊断手段、病情和治疗信息 患者的同意委托情况16医院层面 强调过程管理、制度化管理强调过程管理、制度化管理以医疗流程为主线以医疗流程为主线环节管理为切入点环节管理为切入点保证医疗安全，提高医疗品质保证医疗安全，提高医疗品质确保形成常态确保形成常态17医疗纠纷的防范和处置预案、工作程序、报告制度医疗纠纷中出现的医疗缺陷的评价与改进最为重

6、要！ 18医疗安全医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 19 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。20 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。 医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。21引起医疗不安全和医疗质量不高的具体表现： 医务人员服务行为随意性太大，表现在说

7、话等方面， 容易给病人及家属造成误解； 医务人员的法律意识淡漠，对病人的知情权、隐私权、人格尊言不够尊重； 医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规和规章制度以及诊疗规范和操作常规，过失造成患者人身损害； 医疗文件书写不规范，造成在法律上不能举证； 少数医务人员工作责任心不强，造成给病人误诊、漏诊、用错药、打错针、开错部位、误伤器官、体腔遗留物品、推诿急危重病人等，增加病人的痛苦。 22提高医疗安全管理水平和医疗质量的对策 1、强化对医务人员的教育，特别要加强对素质的终身教育，本着教育在先，处理在后的原则。 2、医院的管理者要增强法律意识、质量意识、科学管理的意识。 3、强化医务人员的

8、“三基”训练和提高。 4、病例书写的质量。 5、强化医患沟通制度，努力提高医务人员的医疗质量、服务水平、服务艺术的能力，全心全意地为病人服务。23 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故医疗事故24构成医疗事故的要件 1、主体是医疗机构及医务人员 医疗机构指取得医疗机构执业许可证及医疗机构诊疗科目核定表证照的机构。 医务人员（包括医生、护士、医技人员）是取得执业医师资格证并进行了注册，而且是在执业注册中注明的执业场所、执业范围内行医，否则是要承担相应法律责任的。 252、行为的违法性 医疗机构及其

9、医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而造成患者身的体损害，出现的医疗纠纷，发生的事故。这是导致发生医疗事故的直接原因。 这里强调诊疗护理规范、常规必须遵守。263、过失造成患者人身损害 这是违法行为的后果，一是医方要有“过失”，但不是有意的；二是患者要有“人身损害”的后果，没有人身损害后果，也不是医疗事故。274 4、过失行为和后果之间存在因果关系、过失行为和后果之间存在因果关系 有过失行为，没有造成损害后果，不是医疗事故，但容易出现医疗纠纷；有损害后果，无过失行为，也不是医疗事故。 因果关系的判定，关系到判定是否属医疗事故，过失行为在医疗事故损害后果中的责任

10、程度，关系到追究医疗机构和医务人员的责任，医疗机构具体赔偿的金额；这也是处理医疗事故的关键。28识别风险性识别风险性征兆或事件征兆或事件 识别风险性征兆识别风险性征兆或事件发生的概率或事件发生的概率识别风险性征兆识别风险性征兆或事件发生的效应或事件发生的效应 2930 信息的复杂性信息的复杂性组织复杂性组织复杂性技术复杂性技术复杂性数量复杂性数量复杂性种类复杂性种类复杂性升级复杂性升级复杂性31外部：外部：非预测非预测 法律、政策、自然灾害等预测，不确定预测，不确定 资金、成本等内部：内部：非技术非技术 管理、设施、环境等业务技术业务技术 技术变革、诊治方案、标准规范、设备维护等32风险及应急

11、管理 重视、识别、评估风险，采取应对策略，制定相关措施，规避各项管理风险，控制并保证医院业务、服务和工作质量，维护医院和员工的发展利益，以最低成本实现最大安全保障的管理方法。33 备案备案控制控制 应对应对 评估评估识别识别风险管理风险管理院科层面对医院产生院科层面对医院产生影响的可能风险。影响的可能风险。从影响和概率从影响和概率方面确定其重方面确定其重要性。要性。制定充分策略，制定充分策略，消除不利的风险。消除不利的风险。医院医疗风险评估，医院医疗风险评估，便于今后更好进行风便于今后更好进行风险及应急管理。险及应急管理。实施策略，落实措实施策略，落实措施，监控风险。施，监控风险。34应急管理

12、 病人在转科或医技科室诊疗应急处理 病人自杀等不良事件的防范与处理 病人猝死的应急处理 病人发生意外伤害的应急处理 药物（输血、输液）不良反应应急处理 特殊患者医疗相关事宜应急处理 住院病人离院不归的处理 意外停电的应急处理 成批伤员收治的应急预案35病员转科及在医技科室诊疗应急处理 临床医师在为病人申请医技科室有关检查或治疗或安排病人转科、入院时，均应考虑病人的一般情况能否搬运及能否在医技科室等待及接受诊疗等的情况，必要时对病人进行一定的处理。 病人因诊疗需要离开病房或就诊地点时，医师应提前与有关科室联系，有关科室应按照优先原则做好妥善安排，由医务人员陪同前往，并做好相关应急处理安排，不能直

13、接交由实属或护工，同时医师应该向患者家属讲明相关的医疗风险并签署知情同意书。 各临床有关的诊疗科室及医技科室（如放射科、CT室、超声室、胃镜室）应根据需要配备基本的急救医疗器械，并对有猝死情况等紧急情况的抢救预案。 当病人发生紧急情况时，应立即就地组织抢救，医技科室应立即通知就近的临床科室协助抢救，同时通知病人所在的科室和经治医师，必要时向医务科报告。36病人自杀等不良事件的防范和处理 医护人员应关注病人的心理状态，一旦发生病人出现非疾病所致的情绪异常时，应立即向上级医师和科主任、护士长汇报。 科主任或科室指定的人员立即与病人家属取得联系，告知病人出现的不良情绪及可能发生的意外情况，并请家属配

14、合予以看护，必要时告知患者患者所在单位相关人员。病历中应记录告知相关情况，必要时请被告知者签名。 医务人员应尽量做好病人不良情绪的疏导工作和自杀等不良事件的防范工作，加强病人的看护和重点交接班，加强药物、门、窗、病房等安全管理。不让病人留有锐器、绳索等可能致伤的物品等。重大事件向医务科、保卫科汇报，医务科、保卫科向院领导及相关部门汇报，必要时请精神疾病专科医院或专科医院会诊或转院专科治疗。 一旦发生病人自杀等不良事件，医务人员应立即采取医疗救护和防止损害进一步扩大的紧急处理措施，并立即向科主任或护士长汇报。科室负责人应立即组织相关人员采取进一步的医疗救护等，并立即与患者家属或相关人员联系，同时

15、向医务科、保卫科汇报。 不良事件发生和处理经过均应记录与病历中，同时应尽量收集其他病人或家属等对该事件的见证材料，并附于病例中，相关科室或部门应协助该科室留取证人证言等资料，事件处理完毕，科室应对事件作出书面总结交医务科备案。37病人猝死的应急处理 病人猝死发生于所在科室病区时，医护人员应立即实施心肺复苏术等紧急医疗救护，并向上级医师、科主任汇报。 病人猝死发生于所在病区意外的医院区域时，现场的医护人员应立即实施心肺复苏术，同时通知就近的临床科室和病人所在科室，协助抢救和进一步处理。 住院病人在院外发生猝死时，病人所在科室或急救中心得知情况后应立即派出医护人员赶往现场实施医疗救护，并转入医院进

16、一步救治，急救中心协助病人所在科室处理。如果病人已经死亡或抢救无效死亡，在场医护人员应通知病人所在科室和殡仪馆，并由医师开具死亡通知书。死亡证明书应由病人所在科室开具。院外整个抢救处理过程应记录于病历中。 病人发生死亡家属不在场，医务人员于抢救及处理的同时，尽快通知其家属，并向其讲明病人的病情、抢救过程，病人死亡原因以及需要家属配合的事宜等，死者的遗物由医护人员和保卫科人员共同清点。由保卫科负责遗物保管，并移交死者家属或相关部门。 急救中心出诊发现病人已死亡，或抢救无效死亡时，医师应开具死亡证明书，一式两份，交死者家属一份，急救中心存档一份，并向保卫科报告，由保卫科向辖区派出所报告。 病人猝死

17、，如果不能确定死因或死者家属对死因有关异议，医务人员应向死者家属讲明尸检的必要性和相关事宜。医师为死因不明者出具死亡证明书时，只作是否死亡的诊断，不做死亡原因的诊断。38病人发生意外伤害的应急处理 当病人在医院内发生与医疗无关的意外伤害，如坠床、摔伤、高处坠物致伤、他人致伤等时，医务人员应立即查视病人，必要时做相关检查，以明确病人伤情，给予相应的医疗处理，做好病历记录，并向科主任汇报。科主任或科室指定人员应向病人家属讲明病人受伤情况及诊疗情况，同时，科室尽量收集相关的证人证言，并附于病历中，相关科室部门应协助证人证言的采集。 遇重大事件科主任向医务科汇报，医务科向院领导汇报，必要时向卫生行政部

18、门汇报。 涉及故意伤害时，科室应向保卫科报告，保卫科立即到现场处理相关事宜，并向公安机关报案，配合公安机关工作。 院内发生火灾、地震、房屋倒塌或群殴、暴徒袭击等突发事件时，科室立即向医务科和保卫科报告，医院紧急成立“突发事件应急处理办公室”或“灾害事故应急预案，并立即报告相关部门，协调指挥病人安全转移与疏散，并尽量保护公共财物。39药物（输液、输血）不良反应应急处理 诊疗药物使用前（含口服药、注射、输液、输血、外用药等）均应严格执行三查七对，凡不符合要求者一律不得使用。 病人诊疗中发生药物不良反应时，应立即停止使用引起不良反应的药物，避免损伤进一步加大，同时填写“药物不良反应报告表”，报送药剂

19、科。 发生药物不良反应后，医务人员应查视病人的病情，必要时做相关检查，明确药物不良反应对病人导致的损害，并给予相应的医疗处理。 输液发生不良反应时，应立即停止所输液体并更换液体。取下的液体由专业护士或护士长妥善保管以利后续处理。如怀疑液体细菌污染，应抽取液体和病人血液做细菌培养，科室应将情况报告院感办和药剂科。必要时按有关规定由医患双方共同封存液体等，有关部门进行检验。 输血发生不良反应时，应立即停止输血并更换液体，取下的血液由专业护士或护士长妥善保管以利进一步处理，科室应立即通知输血科，输血科通知血站派人员到现场协助处理，必要时按有关规定，由医患双方共同封存血液等，并送有关部门检验。随后科室

20、填写输血不良反应回报单送输血科。 重大事件报告医务科，医务科向领导汇报。40特殊患者医疗相关事宜应急处理 特殊患者系指病情重危但身份不明的患者，或不具备完全民事行为能力，且无法联系其家属或相关人员的患者，或因特殊原因无医疗费支付保障等情况的患者。对该类患者的医疗相关事宜适用以下办法处理。 科室主任（或）护士长对特殊患者（自来、他人送来、或110报警、120接回）进行确认，并向医务科、保卫科、主管院长汇报。保卫科视情况向110、派出所、公安机关或民政部门等汇报。医务科联系救助站、协调落实治疗用药、特殊材料、护理费、生活费等社会救助。 医务人员按医疗原则对该患者进行重危救护、诊疗护理、保障基本医疗

21、。病历应记录相关部门协调、处理的情况。 医疗费用管理：医务科请示院领导同意后，即通知财务科开通账户、挂账计费。由科主任（或护士长）在记账单据上签署意见，科室和收费室共同费用管理。特殊情况由财务科汇报院领导解决。 各种诊疗同意书的签署：危重抢救患者或不具有完全民事行为能力的患者，在无法取得患者或家属、相关人员签署诊疗同意书时，应由患者所在科室主任或高级职称医师在诊疗同意书上签署意见后报医务科（或总值班），由医务科（或总值班）人员签字。 出院相关事项（1）科室向保卫科报告，由保卫科将患者送往民政局，并完善交接手续；（2）科室将患者出院医学证明交医务科，由医务科存档并负责协调处理后续事宜；（3）患者

22、死亡，由医务科和保卫科分别向相关部门报告，并协调处理善后事宜。41住院病人离院不归的处理 病人入院时，医务人员应向病人和家属讲明病人住院期间不应离院的相关事宜，告知病人离院可能发生的风险、意外和医院的处理意见等，请病人及家属配合。 当发现住院病人离院不归时，应尽快与家属或单位取得联系，请家属及相关人员配合联系病人，请病人及时返院。 病人确要离院应按规定签署离院责任书或请假条，医务人员在病程记录和护理记录中如实记录。 病人离院不归超过48小时，科室应向医务科汇报，必要时按病人自动出院办理出院手续。42成批伤员收治的应急预案 急诊科、门诊部遇有成批伤员来院时，应立即通知医务科或总值班。 医务科、总值班接到通话后立即启动院内应急预案。 医务科、总值班紧急通知相关科室准备好床位，如遇床位紧张，可临时占用医师办公室，必要时利用门诊、住院部大厅、会议室等。 通知手术室、麻醉科做好准备。 内科系统疾病，如超出收治数量时，可有医院协调到其他科室收治，由内科医生安排治疗。 外科系统疾病，如超出收容数量时，可由医院协调到其他科室收治，由外科医生安排治疗。 经上述协调仍不能满足需要，由领导上报县卫生局协调处理。 设备科和总务科应服从领导的安排，做好各项物资的准备工作。43