注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析课件

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1、注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析注册核安全工程师培训材料注册核安全工程师培训材料核安全案例分析核安全案例分析20102010年年0808月月1010日日注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析四、核技术应用案例四、核技术应用案例案例分析考试案例分析考试关注关注的三个方面：的三个方面： 案例分析的内容案例分析的内容 案例分析的要点案例分析的要点 案例分析的方法案例分析的方法注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析四、核技术应用案例四、核技术应用案例案例分析的内容案例分析的内容 查找发生事件的直接与间接原因查找发生事件的直接与间接原因 分析责任分析责任 分析后果分析后果 分析处理事件中的失

2、误分析处理事件中的失误注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析四、核技术应用案例四、核技术应用案例案例分析的要点案例分析的要点发生事件（含处理中的失误，下同）的原发生事件（含处理中的失误，下同）的原因：因：技术：设计不合理或错误或认识不足；技术：设计不合理或错误或认识不足；元器件老化或选择不当元器件老化或选择不当行政管理：规章制度不遵守或没有或行政管理：规章制度不遵守或没有或不完善；管理措施不落实；培训不完善；管理措施不落实；培训其它：天灾其它：天灾注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析四、核技术应用案例四、核技术应用案例案例分析的要点案例分析的要点责任分析：责任分析：有关机构，如上级和本单

3、位安全机构有关机构，如上级和本单位安全机构有关人员，包括法人、领导、安全负有关人员，包括法人、领导、安全负责人、具体工作人员、监管部门或人员责人、具体工作人员、监管部门或人员注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析四、核技术应用案例四、核技术应用案例案例分析的方法（查找正确答案的方法）案例分析的方法（查找正确答案的方法）从题意中查找（字里行间）从题意中查找（字里行间）用常规分析的方法去套用（注意：分用常规分析的方法去套用（注意：分析错了不扣分析错了不扣分, ,而没有分析到就不给分）而没有分析到就不给分）注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例1 1】137137CsCs源跌落破损污染

4、事件源跌落破损污染事件背景材料：背景材料：-1-1 6060年代初，某研究院的剂量仪表刻度人员在办公楼年代初，某研究院的剂量仪表刻度人员在办公楼的地下室进行的地下室进行6060CoCo和和137137CsCs源的活度对比试验（此时剂源的活度对比试验（此时剂量仪表刻度室尚未建成），在做完量仪表刻度室尚未建成），在做完6060CoCo源的试验后，源的试验后，开始用开始用137137CsCs源进行试验。源进行试验。 由于对由于对137137CsCs源的物理状态源的物理状态不清楚不清楚，更没有更没有进行冷试进行冷试验，所以试验验，所以试验条件准备是不充分条件准备是不充分的。在调整的。在调整137137

5、CsCs源源到刻度仪器的距离时，因为到刻度仪器的距离时，因为137137CsCs源的几何尺寸与支源的几何尺寸与支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃动，导致架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃动，导致137137CsCs源从支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。源从支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。137137CsCs源的泄漏造成了地面、试验工具和工作人员的源的泄漏造成了地面、试验工具和工作人员的鞋子污染，鞋子污染，试验人员的走动又扩大了污染范围试验人员的走动又扩大了污染范围。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例1 1】137137CsCs源跌落破损污染事件源跌落破损污染事件背景材料：背

6、景材料：-2-2 事件发生后，当即事件发生后，当即封闭了封闭了地下室大门，并采取了酸地下室大门，并采取了酸洗、剥离水泥地面和敷设铅屏蔽层等去污和防护措洗、剥离水泥地面和敷设铅屏蔽层等去污和防护措施。施。 经查对源说明书，经查对源说明书，137137CsCs源是玻璃瓶封装的源是玻璃瓶封装的CsNO2CsNO2液体液体源，出厂时的源活度为源，出厂时的源活度为1.851.8510108 8BqBq，试验时源活度，试验时源活度约为约为1.761.7610108 8BqBq，约有，约有1.481.4810108 8BqBq的的CsNO2CsNO2液体溅液体溅落在地面、工具和工作人员的鞋子上落在地面、工具

7、和工作人员的鞋子上注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析问题：问题： 1 1从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要条件？从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要条件？2 2当发生液体放射源泄漏事故时，应该采取哪些措施？当发生液体放射源泄漏事故时，应该采取哪些措施？注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析分析要点：分析要点： 本案例主要考核从事剂量仪表刻度工作本案例主要考核从事剂量仪表刻度工作必须具备的条件必须具备的条件及在进行刻度时为防止发生辐射事故应该采取的及在进行刻度时为防止发生辐射事故应该采取的措施措施； 当发生液体放射源泄漏事故时，如何进行正确的处理，当发生液体放射源泄漏事故时，如何进行正确的

8、处理，以以减小减小事故产生的影响事故产生的影响注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析参考答案：参考答案： 1 1（1 1）有专用的剂量仪表刻度室；）有专用的剂量仪表刻度室；（2 2）有安全操作规程；）有安全操作规程；（3 3）工作人员熟悉刻度源的性能指标和物理状态；）工作人员熟悉刻度源的性能指标和物理状态；（4 4）进行必要的冷试验；）进行必要的冷试验；（5 5）制定事故应急预案。）制定事故应急预案。 2 2当发生液体放射源泄漏事故时，应该启动事故应急预案，迅当发生液体放射源泄漏事故时，应该启动事故应急预案，迅速报有关行政主管部门，确定污染范围和污染程度，速报有关行政主管部门，确定污染范围和

9、污染程度，禁止无关人禁止无关人员进入员进入污染区，进行污染处理，处理中产生的放射性废物按规定污染区，进行污染处理，处理中产生的放射性废物按规定进行处置进行处置注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例2 2】226226RaRa源破裂后造成的大面积源破裂后造成的大面积污染事件污染事件 背景材料背景材料-1-1：6060年代初，某研究院工作人员在既年代初，某研究院工作人员在既没有通知没有通知安安防部门，也防部门，也没有采取任何防护措施没有采取任何防护措施的情况下，的情况下，徒手徒手将长期私自存放在其将长期私自存放在其330330办公室的若干个放办公室的若干个放射源包装打开，将射源包装打开

10、，将3 3个个226226RaRa源转移到铅罐内。源转移到铅罐内。 3 3日后日后，在安防部门进行普查时，发现当事人办，在安防部门进行普查时，发现当事人办公室的地面、室内用品和用具、门口走廊地面公室的地面、室内用品和用具、门口走廊地面及当事人和其他在场人员均有不同程度的及当事人和其他在场人员均有不同程度的放放射性污染。射性污染。 同时由于人员的走动，同时由于人员的走动，污染还被扩散污染还被扩散到了其它到了其它房间房间注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例2 2】226226RaRa源破裂后造成的大面积源破裂后造成的大面积污染事件污染事件 背景材料背景材料-2-2： 事件后封闭了事件

11、后封闭了330330办公室及其走廊以防止污染扩办公室及其走廊以防止污染扩大，将源密封后转移到安全地方贮存以大，将源密封后转移到安全地方贮存以切断污切断污染源染源，成立了事故处理小组成立了事故处理小组负责污染测量、去负责污染测量、去污等事宜。污等事宜。 事件后的测量表明，在事件后的测量表明，在330330办公室门窗打开，房办公室门窗打开，房间自然通风的条件下，放射性气溶胶的总间自然通风的条件下，放射性气溶胶的总浓浓度为度为2.1 Bq/m2.1 Bq/m3 3，总，总浓度为浓度为3.1 Bq/m3.1 Bq/m3 3；当事人；当事人手部手部污染最高可达污染最高可达1.71.710102 2Bq/

12、cmBq/cm2 2； 整个事件的放射性污染总量约整个事件的放射性污染总量约3.73.710107 7BqBq，面，面积达积达100m100m2 2注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析问题：问题： 1 1如何如何安全贮存安全贮存、保管和使用放射源？、保管和使用放射源？2 2放射源转移时，应采取哪些防护措施放射源转移时，应采取哪些防护措施？3 3发生发生放射性污染事故后，放射性污染事故后，如何防止污染扩散如何防止污染扩散？注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析分析要点：分析要点： 本案例主要考核如何加强放射源的安全管理，如何安全本案例主要考核如何加强放射源的安全管理，如何安全贮存、保管和使

13、用放射源，确保放射源的安全；贮存、保管和使用放射源，确保放射源的安全； 当需要进行放射源的转移时，如何防止放射源撒落，造当需要进行放射源的转移时，如何防止放射源撒落，造成环境污染；成环境污染； 当已经发生当已经发生放射性污染后，应该采取哪些防止污染扩放射性污染后，应该采取哪些防止污染扩散的措施散的措施注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析参考答案：参考答案： 1 1如何安全贮存、保管和使用如何安全贮存、保管和使用放射源？放射源？ （）要有（）要有专用的放射源贮存库专用的放射源贮存库，并，并实行双人双锁实行双人双锁制度；制度；放射源由放射源由专人负责专人负责，统一管理。，统一管理。（）制定放射

14、源贮存、保管和使用的规章制度，实行（）制定放射源贮存、保管和使用的规章制度，实行放射源使用、退还登记制度，不得私自存放放射源。放射源使用、退还登记制度，不得私自存放放射源。（）建立放射源台帐，（）建立放射源台帐，定期清查定期清查，作到帐物相符。，作到帐物相符。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析参考答案：参考答案： 2 2放射源转移时，应采取哪些放射源转移时，应采取哪些防护措施？防护措施？ （）（）操作前操作前，检查检查放射源包装的密封性能，确认包装放射源包装的密封性能，确认包装的密封性能良好后，才能进行转移。的密封性能良好后，才能进行转移。（）（）在密封室内在密封室内（手套箱、通风柜或热

15、室等）进行放（手套箱、通风柜或热室等）进行放射源的转移。射源的转移。（）采取必要的辐射防护措施，尽量缩短操作时间，（）采取必要的辐射防护措施，尽量缩短操作时间，减少人员的受照剂量。减少人员的受照剂量。（）放射源转移（）放射源转移完成后完成后，对工作场所进行表面，对工作场所进行表面污染监污染监测测。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析参考答案：参考答案： 3 3发生发生放射性污染事故后，放射性污染事故后，如何防止污染扩散？如何防止污染扩散？ （）（）确定污染范围和污染程度，禁止人员进入污染区确定污染范围和污染程度，禁止人员进入污染区。（）将放射源进行密封处理后转移到安全地点贮存，以（）将放射

16、源进行密封处理后转移到安全地点贮存，以切断污切断污染源染源。（）在（）在专业人员专业人员和有关行政主管部门指导下进行污染测量、去和有关行政主管部门指导下进行污染测量、去污和放射性废物处置。污和放射性废物处置。（）对能产生放射性气体的放射源（如（）对能产生放射性气体的放射源（如226Ra226Ra源），将污染房源），将污染房间间封闭封闭，防止污染扩散防止污染扩散。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3 3】6060CoCo放射源提升系统失灵引致放射源提升系统失灵引致的过量照射事件的过量照射事件背景材料背景材料 某核燃料厂反应堆安防科大源室有一某核燃料厂反应堆安防科大源室有一1969

17、1969年买入的年买入的6060CoCo放射源，活度为放射源，活度为3.333.3310101212BqBq，平时贮存在地下铅，平时贮存在地下铅室内，照射样品或刻度时，通过手动传动机构，将放室内，照射样品或刻度时，通过手动传动机构，将放射源提升至照射位置。射源提升至照射位置。 19761976年某日，安防科仪表组两名工作人员去大源室进年某日，安防科仪表组两名工作人员去大源室进行仪表刻度，由于行仪表刻度，由于提升源的导向管错位提升源的导向管错位，将，将6060CoCo放射放射源吊在大源室的源吊在大源室的半空中半空中，即无法进行刻度，也无法将，即无法进行刻度，也无法将其放回铅室贮存。两名操作人员其

18、放回铅室贮存。两名操作人员擅自对导向管进行擅自对导向管进行纠纠正处理，历时正处理，历时5min5min，将，将6060CoCo放射源放回原位。剂量计放射源放回原位。剂量计显示两人受到超剂量照射。显示两人受到超剂量照射。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析问题：问题： 从该次人员过量照射事件中应该汲取那些经验教训？从该次人员过量照射事件中应该汲取那些经验教训？注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析分析要点：分析要点： 本案例主要考核在利用手动机构的提源装置进行样品辐本案例主要考核在利用手动机构的提源装置进行样品辐照和仪表照和仪表刻度时刻度时，应该采取那些预防措施，应该采取那些预防措施，防止

19、防止源的提源的提升装置失效；升装置失效； 同时，当源的提升装置失效，同时，当源的提升装置失效，发生发生卡源事件时，应卡源事件时，应如何如何排除故障排除故障，避免人员受过量照射。，避免人员受过量照射。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析参考答案：参考答案： 对于辐照和仪器刻度的射线装置，在对于辐照和仪器刻度的射线装置，在设计设计、加工、安装时要加工、安装时要保证质量保证质量，特别要确保放射源，特别要确保放射源升降自如，防止卡源。升降自如，防止卡源。对辐照装置或刻度装置应经常对辐照装置或刻度装置应经常检查和维修检查和维修, ,使其始终处于良好的工作状态。使其始终处于良好的工作状态。对可能发生的

20、突发事件，对可能发生的突发事件，制定相应的应急制定相应的应急预案预案。一旦发生故障要及时。一旦发生故障要及时上报上报，并根据应急，并根据应急预案妥善处理。预案妥善处理。进行故障排除时，操作人员应进行故障排除时，操作人员应使用长柄工使用长柄工具具，操作时远离放射源，尽量缩短操作时间，操作时远离放射源，尽量缩短操作时间，并并携带剂量报警器携带剂量报警器，控制受照剂量。，控制受照剂量。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3030】意外意外辐射源照射事件辐射源照射事件-1-1 某研究设计院于某研究设计院于年春在办公大楼前广场建造了人物年春在办公大楼前广场建造了人物塑像，塑像，年拆除后将混

21、凝土底座框架移至广场前传达年拆除后将混凝土底座框架移至广场前传达室北侧放置，其后又将一台室北侧放置，其后又将一台钢制密封过滤容器置于框钢制密封过滤容器置于框架内架内。该位置是一个过往人员休息和交谈的方便场所。该位置是一个过往人员休息和交谈的方便场所。 月院安防部门筹建时，因怀疑钢制密封过滤容器来月院安防部门筹建时，因怀疑钢制密封过滤容器来自作过天然铀试验的实验室，对混凝土底座框架进行自作过天然铀试验的实验室，对混凝土底座框架进行放射性污染监测，放射性污染监测，意外发现意外发现该处有异常辐射，其该处有异常辐射，其照照射率为（射率为（2.582.585.165.16）1010-9-9CkgCkg-

22、1-1ss-1-1。 ，但，但将该容器移至它处进行将该容器移至它处进行辐射监测辐射监测时，发现为本时，发现为本底水平，证实该容器无放射性污染。底水平，证实该容器无放射性污染。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3030】意外意外辐射源照射事件辐射源照射事件-2-2 再次再次对混凝土底座框架进行辐射监测，其对混凝土底座框架进行辐射监测，其照射率照射率增至（增至（1.031.031.291.29）1010-7-7CkgCkg-1-1ss-1-1，向下掘土至，向下掘土至400mm400mm深处，深处，辐射照射量下降，断定辐射照射量下降，断定辐射物质在混辐射物质在混凝土底座框架内凝土底座

23、框架内，辐射增强的原因是移走钢制密封，辐射增强的原因是移走钢制密封过滤容器降低了屏蔽。捣碎混凝土底座框架后，从过滤容器降低了屏蔽。捣碎混凝土底座框架后，从中找到外型完整，密封未受破坏的圆柱型中找到外型完整，密封未受破坏的圆柱型6060CoCo辐射辐射源一枚。源一枚。 事后经过调查，基本排除了该事后经过调查，基本排除了该辐射源属院所有辐射源属院所有（包括从外单位借用）的可能性，（包括从外单位借用）的可能性，推测推测该源是被丢该源是被丢失到砂石堆内后被浇注到混凝土底座框架内失到砂石堆内后被浇注到混凝土底座框架内注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3131】137137CsCs源破损所

24、致污染事件源破损所致污染事件-1-1 某厂曾于某厂曾于年从苏联进口一铯标准源，源活度为年从苏联进口一铯标准源，源活度为3.73.710106 6BqBq粉末状。源结构是在玻璃容器内装入铯粉，粉末状。源结构是在玻璃容器内装入铯粉，再用烧融法封口，无金属外包装。平时用棉花包裹后再用烧融法封口，无金属外包装。平时用棉花包裹后放在铅罐内，存放在源库内，一直未使用。放在铅罐内，存放在源库内，一直未使用。 年年月做地下爆轰试验时，实验队将源借去后放在月做地下爆轰试验时，实验队将源借去后放在610610爆轰主实验室通风间内，每天数次从铅罐中取出爆轰主实验室通风间内，每天数次从铅罐中取出拿到距该实验室拿到距该

25、实验室100m100m处的地下爆室内标定探头。处的地下爆室内标定探头。 每次放回铅罐时，不用棉花包裹。后来每次放回铅罐时，不用棉花包裹。后来偶然测试偶然测试探头探头本底时发现计数很高，无法测试，开始以为是仪器本本底时发现计数很高，无法测试，开始以为是仪器本身问题，经几天查找无效，身问题，经几天查找无效，注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3131】137137CsCs源破损所致污染事件源破损所致污染事件-2-2 实验队通知剂量员来检查，才发现源玻璃封嘴已被挤实验队通知剂量员来检查，才发现源玻璃封嘴已被挤破，铯粉洒落。破，铯粉洒落。 污染最严重的地方是爆轰控制室和通风间，经人员粘污

26、染最严重的地方是爆轰控制室和通风间，经人员粘带，带，610610主实验室和主实验室和612612辅助实验室也受到了污染，地辅助实验室也受到了污染，地表的表的污染水平为污染水平为141470Bqcm70Bqcm2 2。 爆室虽经清理，但辐射仍高于本底水平，后用爆室虽经清理，但辐射仍高于本底水平，后用10cm10cm铅铅套将探头屏蔽起来，才开始试验。套将探头屏蔽起来，才开始试验。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3232】丢失丢失226226RaRa放射源事件放射源事件-1-1 7070年代中期，某核化工厂两同志用年代中期，某核化工厂两同志用226226RaRa标准源标准源（4.3

27、14.3110107 7BqBq）标定地面）标定地面辐射仪，中午辐射仪，中午1212时标时标定结束后将源送回源库房时，库房管理者已去吃饭，定结束后将源送回源库房时，库房管理者已去吃饭，因而将放射源放在库房门外因而将放射源放在库房门外，打算吃完饭后再回来，打算吃完饭后再回来入库。入库。 1212时时3030分左右，附近某公社四人通过山间小道，分左右，附近某公社四人通过山间小道，避避开警卫哨卡进入厂区开警卫哨卡进入厂区，在源库房门口发现无人看管，在源库房门口发现无人看管的铅罐后顺便拿走，中途休息时打开铅罐，将其中的铅罐后顺便拿走，中途休息时打开铅罐，将其中的放射源拿出观赏。随后其中一人拿走了放射源

28、，的放射源拿出观赏。随后其中一人拿走了放射源，将铅罐买给了废品收购站。将铅罐买给了废品收购站。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3232】丢失丢失226226RaRa放射源事件放射源事件-2-2 拿走放射源者一直将其放在左上衣口袋中，并且拿走放射源者一直将其放在左上衣口袋中，并且在家中给其父亲观赏。在家中给其父亲观赏。 直到放射源被找回时，已在其口袋中放置了直到放射源被找回时，已在其口袋中放置了2020小小时时, ,估计肺、睾丸和红骨髓所受的吸收剂量分别为估计肺、睾丸和红骨髓所受的吸收剂量分别为623mGy623mGy、0.55mGy0.55mGy和和134mGy134mGy。

29、注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3333】6060CoCo射线机源脱出事件射线机源脱出事件-1-1 某核燃料厂产品检验室装有某仪表厂生产的一台某核燃料厂产品检验室装有某仪表厂生产的一台1000-611000-61型型6060CoCo射线机，用于产品的射线机，用于产品的射线探伤。射线探伤。6060CoCo放射源（源活度为放射源（源活度为7.67.610101212BqBq）为直径）为直径26mm26mm、高高27mm27mm的圆柱体，由三片磷铜制成的弹簧夹固定在的圆柱体，由三片磷铜制成的弹簧夹固定在射线机头中。照射样品时，通过机械传动系统将放射线机头中。照射样品时，通过机械传动

30、系统将放射源转移到照射位置。射源转移到照射位置。 年年月月日，两名工作人员进行产品探伤时，发日，两名工作人员进行产品探伤时，发现现X X光底片光底片全部变黑全部变黑，起初，起初误认为误认为是操作上的原因，是操作上的原因，直到直到日，排除了各种误操作日，排除了各种误操作，怀疑是，怀疑是6060CoCo放射源放射源脱落到机头底部的铜过滤板上。经脱落到机头底部的铜过滤板上。经安防人员安防人员现场测现场测量，确认确实如此，致使两名工作人员接受了超剂量，确认确实如此，致使两名工作人员接受了超剂量照射。量照射。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3333】6060CoCo射线机源脱出事件射线

31、机源脱出事件-2-2 检查结果表明，由于检查结果表明，由于长期长期辐照和机械损伤，机头内辐照和机械损伤，机头内固定固定6060CoCo放射源的磷铜弹簧片放射源的磷铜弹簧片有两片断裂有两片断裂，导致放，导致放射源脱落。工作人员射源脱落。工作人员既没既没佩带个人剂量计，佩带个人剂量计，也没也没按按要求打开室内要求打开室内监测仪表，同时监测仪表，同时又无安防人员又无安防人员进行进行剂量监督。剂量监督。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3434】6060CoCo放射源意外照射事件放射源意外照射事件 8080年代初，某核燃料厂年代初，某核燃料厂4 4名工作人员对名工作人员对年某省卫年某省

32、卫生研究所返回的空铅罐进行清理，发现一生研究所返回的空铅罐进行清理，发现一铅罐内铅罐内装装有直径有直径2cm2cm、高、高3 34cm4cm的圆柱体一个，的圆柱体一个，剂量人员判剂量人员判断断其为非放射性物质，其为非放射性物质，1 1名操作人员用手将其从铅名操作人员用手将其从铅罐内取出并放入水中。罐内取出并放入水中。 实际上该物质为实际上该物质为6060CoCo放射源，活度为放射源，活度为4.64.610101212Bq.Bq.由于活度大，而由于活度大，而照射量率仪照射量率仪量程小量程小，且探头为计，且探头为计数管，在强辐射下数管，在强辐射下被阻塞被阻塞，仪表指示近于零。，仪表指示近于零。 事

33、件后估计该名操作人员的手部皮肤的吸收剂量为事件后估计该名操作人员的手部皮肤的吸收剂量为10Gy10Gy。根据。根据4 4名工作人员佩带的个人剂量计测得名工作人员佩带的个人剂量计测得外照射个人剂量，集体剂量当量为外照射个人剂量，集体剂量当量为0.090.09人人SvSv，人，人均剂量当量为均剂量当量为23mSv23mSv。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3535】电子束致右手急性皮肤损伤电子束致右手急性皮肤损伤- -1 1 8080年代中期，某研究院两名工作人员在调试电子静年代中期，某研究院两名工作人员在调试电子静电加速器，其中一名工作人员电加速器，其中一名工作人员想去辐照大厅

34、观察出想去辐照大厅观察出束束情况，在情况，在没有佩带个人剂量计没有佩带个人剂量计的情况下便进入了的情况下便进入了辐照大厅（由于辐照大厅（由于门有故障门有故障，影响操作，所以，影响操作，所以长期长期违违反规定将门反规定将门联锁装置短路联锁装置短路）. . 该名工作人员该名工作人员用右手夹持用右手夹持一张纸片，移至电子束窗一张纸片，移至电子束窗口，立刻感觉手指被灼烧了一下，口，立刻感觉手指被灼烧了一下，观察纸片观察纸片，发现，发现有烧焦痕迹。有烧焦痕迹。月月日手指出现红肿和发痒，其后日手指出现红肿和发痒，其后感觉发胀、轻度恶心，面部和颈部也有刺痒感，随感觉发胀、轻度恶心，面部和颈部也有刺痒感，随后

35、右手出现水疱和水疱溃破。后右手出现水疱和水疱溃破。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3535】电子束致右手急性皮肤损伤电子束致右手急性皮肤损伤- -2 2 后果后果: : 事件后模拟测量表明，该工作人员右手、额和颈部事件后模拟测量表明，该工作人员右手、额和颈部所受的所受的X X射线吸收剂量分别为射线吸收剂量分别为0.920.92、0.260.26和和0.42Gy0.42Gy，电子束吸收剂量分别为电子束吸收剂量分别为1515、4.54.5和和2.9Gy2.9Gy。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3636】热室检修人员误受热室检修人员误受6060CoCo源超剂量照

36、射源超剂量照射事件事件 8080年代中期，某研究设计院钴源生产组一工作人员年代中期，某研究设计院钴源生产组一工作人员进入进入14#14#热室抢修焊机橡皮冷却水管，热室抢修焊机橡皮冷却水管，由于钴源生产、由于钴源生产、贮存管理混乱贮存管理混乱，热室内固定式，热室内固定式大量程剂量仪表失灵大量程剂量仪表失灵没有及时修复没有及时修复，该工作人员，该工作人员不知道不知道热室内检修部位热室内检修部位旁边有一旁边有一存放存放在不锈钢盒内的高活度钴源。在不锈钢盒内的高活度钴源。 同时让一操作人员同时让一操作人员代替代替剂量员进行剂量监测，剂量剂量员进行剂量监测，剂量仪表指示在达到仪表指示在达到满刻度后又下降

37、满刻度后又下降，该操作人员不了，该操作人员不了解解计数管计数管辐射监测仪在强辐射场下会出现辐射监测仪在强辐射场下会出现阻塞阻塞的特的特性，将强辐射场误认为剂量水平低，致使抢修人员性，将强辐射场误认为剂量水平低，致使抢修人员受到超剂量照射。受到超剂量照射。 事件后根据抢修人员佩带的热释光事件后根据抢修人员佩带的热释光个人剂量计，个人剂量计，估算人体组织的吸收剂量为估算人体组织的吸收剂量为0.48Gy0.48Gy。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3737】镭源破漏事件镭源破漏事件-1-1 8080年代中期，某厂一名工作人员和一名年代中期，某厂一名工作人员和一名安防处安防处工作工作

38、人员到源库，在人员到源库，在没有任何没有任何防护措施的情况下，从铅防护措施的情况下，从铅罐中罐中取出镭源取出镭源，镭源活度为，镭源活度为1.851.8510109 9BqBq，粉末状粉末状溴化镭溴化镭，内容器为玻璃管。，内容器为玻璃管。 为了另制一个镭源，决定为了另制一个镭源，决定在库房开启在库房开启该镭源，不慎该镭源，不慎将玻璃管将玻璃管拧破拧破，镭源洒落。两工作人员，镭源洒落。两工作人员以为镭源是以为镭源是固体块状固体块状，仍使劲往外倒，结果，仍使劲往外倒，结果倒了多次倒了多次，仍未发，仍未发现镭源。安防处工作人员还多处寻找，现镭源。安防处工作人员还多处寻找，致使多处被致使多处被污染污染。

39、注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3737】镭源破漏事件镭源破漏事件-2-2 两名工作人员用两名工作人员用FJ-2200FJ-2200型型点测仪，未测量出污点测仪，未测量出污染，误认为未受污染，便染，误认为未受污染，便到处活动到处活动，导致车辆、家，导致车辆、家中物品等多处污染，污染扩散。中物品等多处污染，污染扩散。 后未找到镭源后未找到镭源(?)(?) ，报告处领导后，进行污染测量，报告处领导后，进行污染测量，才发现污染。才发现污染。 事件发生后，对事件发生后，对200200多人进行了追踪测量，发现受多人进行了追踪测量，发现受污染的有污染的有4747人。人。注册核安全工程师培

40、训材料_核安全案例分析【案例案例3838】电子束致左手急性皮肤损伤电子束致左手急性皮肤损伤- -1 1 某研究院加速器组在用静电加速器辐照塑料袋样品。某研究院加速器组在用静电加速器辐照塑料袋样品。停机后停机后，一工作人员进入静电加速器主大厅对高压，一工作人员进入静电加速器主大厅对高压电板进行放电，冷却扩散泵，电板进行放电，冷却扩散泵，同时另一工作人员进同时另一工作人员进入辐照大厅取塑料袋样品，恰好左手对着束流窗口，入辐照大厅取塑料袋样品，恰好左手对着束流窗口，看到窗口闪光两次，立即感到左手烧灼发麻，看到窗口闪光两次，立即感到左手烧灼发麻，当即当即意识到受到照射，立即离开了辐照大厅。意识到受到照

41、射，立即离开了辐照大厅。 该该EJ-22EJ-22型电子静电加速器是密闭充气型，型电子静电加速器是密闭充气型，结构上结构上没有没有释放高压电极上电荷的装置。在停止供电后，释放高压电极上电荷的装置。在停止供电后，如真空系统继续运行，则高压电极上的如真空系统继续运行，则高压电极上的残存电压残存电压数数小时也降不下来。如真空系统停止工作，则可能发小时也降不下来。如真空系统停止工作，则可能发生击穿放电，出现电子流脉冲生击穿放电，出现电子流脉冲注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3838】电子束致左手急性皮肤损伤电子束致左手急性皮肤损伤- -2 2 月月日，该工作人员发现左手拇指、食指和中

42、指日，该工作人员发现左手拇指、食指和中指红肿，有烧灼样疼痛，其后陆续出现红斑和水疱，红肿，有烧灼样疼痛，其后陆续出现红斑和水疱，继之水疱溃破继之水疱溃破 事件后的模拟测量表明，该工作人员的全身吸收剂事件后的模拟测量表明，该工作人员的全身吸收剂量约量约5mSv5mSv，左手，左手X X射线吸收剂量射线吸收剂量0.1Gy0.1Gy，皮肤电子照，皮肤电子照射吸收剂量射吸收剂量63Gy63Gy。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3939】误受误受6060CoCo源超剂量照射事件源超剂量照射事件-1-1 8080年代中期，某研究院计检室利用年代中期，某研究院计检室利用放化室倒源工号放化室

43、倒源工号的强放射的强放射性钴源（性钴源（1.851.8510101414BqBq）进行）进行辐照酒辐照酒的模拟实验，并采用英的模拟实验，并采用英国制造的国制造的25002500型辐射仪测量吸收剂量。型辐射仪测量吸收剂量。 月月日，该室三名工作人员在进行辐照酒的模拟实验时，日，该室三名工作人员在进行辐照酒的模拟实验时，事先事先没有明确分工没有明确分工，而是根据个人的工作水平和体力情况形，而是根据个人的工作水平和体力情况形成的成的自然分工自然分工，其中一人负责测量，一人负责操作升降源，其中一人负责测量，一人负责操作升降源，一人负责开关屏蔽门。一人负责开关屏蔽门。 当测完第二点后，负责开关屏蔽门的同

44、志当测完第二点后，负责开关屏蔽门的同志打开了屏蔽门打开了屏蔽门，负，负责测量的同志进入辐照室改变了测点位置，然后转身出来，责测量的同志进入辐照室改变了测点位置，然后转身出来，并关闭好了屏蔽门。当准备升起放射源时，发现刚才并关闭好了屏蔽门。当准备升起放射源时，发现刚才放射源放射源并没有放下并没有放下，从而造成负责测量的同志的超剂量照射事件。，从而造成负责测量的同志的超剂量照射事件。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例3939】误受误受6060CoCo源超剂量照射事件源超剂量照射事件-2-2 由事件受害者胸部佩带的热释光由事件受害者胸部佩带的热释光个人剂量个人剂量计测定的吸收剂量为计

45、测定的吸收剂量为0.45Gy0.45Gy，估计有效剂量，估计有效剂量当量为当量为0.45Sv0.45Sv。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例4040】EPSEPS辐射事件辐射事件-1-1 某研究院的电子辐照加工系统（某研究院的电子辐照加工系统（EPSEPS）是利用电子加速器）是利用电子加速器辐照加工产品的系统，辐照加工产品的系统，年初，在仅完成加速器主体安年初，在仅完成加速器主体安装、调试和验收工作，装、调试和验收工作， 而传动装置和而传动装置和安全保护设施（光电联锁、剂量监测、灯安全保护设施（光电联锁、剂量监测、灯光信号等）光信号等）尚未竣工尚未竣工的条件下，便投入了辐照加工

46、任务。的条件下，便投入了辐照加工任务。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例4040】EPSEPS辐射事件辐射事件-2-2 由于传动装置尚未完成，借用了另一台小功率静电由于传动装置尚未完成，借用了另一台小功率静电加速器的传动小车，工作人员需进入辐照大厅从事加速器的传动小车，工作人员需进入辐照大厅从事装料、翻料和卸料作业。在电子加速器有高压、无装料、翻料和卸料作业。在电子加速器有高压、无束流的状态下，剂量监测的结果表明辐照大厅内的束流的状态下，剂量监测的结果表明辐照大厅内的剂量水平在允许水平之下，因此剂量水平在允许水平之下，因此临时决定临时决定EPSEPS的操的操纵员在二楼主控制厅操

47、纵高压、束流和传动小车等，纵员在二楼主控制厅操纵高压、束流和传动小车等，辐照件操作人员在一楼的操作间从事装料、翻料和辐照件操作人员在一楼的操作间从事装料、翻料和卸料作业。当关断束流，且束流指示为零后，卸料作业。当关断束流，且束流指示为零后，EPSEPS的操纵员用音响指示辐照件操作人员进入辐照大厅的操纵员用音响指示辐照件操作人员进入辐照大厅作业，辐照件操作人员退出辐照大厅时，作业，辐照件操作人员退出辐照大厅时，在摄象机在摄象机前做出手势前做出手势，示意，示意EPSEPS的操纵员开启束流和传动小的操纵员开启束流和传动小车进行辐照加工。车进行辐照加工。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案

48、例4040】EPSEPS辐射事件辐射事件-3-3 在生产的在生产的两天两天多时间中，就多时间中，就发生了三次事件发生了三次事件，致使，致使8 8个个人受到过量照射。人受到过量照射。 月月日日1010时，等待接班的一名时，等待接班的一名EPSEPS操纵员到控制室观操纵员到控制室观看操作，认为对讲机距控制台太远，建议将对讲机移看操作，认为对讲机距控制台太远，建议将对讲机移致控制台旁边，两名值班操纵员采纳了这个意见。当致控制台旁边，两名值班操纵员采纳了这个意见。当传动小车行至终点，操作音响按扭时，对讲机出了故传动小车行至终点，操作音响按扭时，对讲机出了故障，未发出信号，此时一名操纵员取来了另一个对讲

49、障，未发出信号，此时一名操纵员取来了另一个对讲机准备更换，当机准备更换，当拔除信号插头拔除信号插头时，时，突然发出了音响突然发出了音响，负责辐照件的两名操作人员听到信号后，进入了辐照负责辐照件的两名操作人员听到信号后，进入了辐照大厅，而此时正处于辐照过程。大厅，而此时正处于辐照过程。 两人两人误入误入辐照大厅的瞬间，一名值班操纵员立即切断辐照大厅的瞬间，一名值班操纵员立即切断了电子加速器的束流，负责辐照件的两名操作人员中了电子加速器的束流，负责辐照件的两名操作人员中一人看到了扫描窗，于是两人先后跑出了辐照大厅。一人看到了扫描窗，于是两人先后跑出了辐照大厅。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分

50、析【案例案例4040】EPSEPS辐射事件辐射事件-4-4。 在运行过程中在运行过程中, ,部分同志提出不停机换班吃饭。部分同志提出不停机换班吃饭。月月日日1212时时3030分分, ,吃完饭后一名操纵员接班不久。据该吃完饭后一名操纵员接班不久。据该操纵员回忆，他按了操纵员回忆，他按了“断束流断束流”按扭，然后又按了按扭，然后又按了“音响按扭音响按扭”，接着去记录参数（但从运行记录纸上，接着去记录参数（但从运行记录纸上看，束流未断）。看，束流未断）。 楼下操作的两名工作人员听到音响信号后进入了辐照楼下操作的两名工作人员听到音响信号后进入了辐照大厅进行翻料，在靠近扫描窗时感觉到小腿外侧有发大厅进

51、行翻料，在靠近扫描窗时感觉到小腿外侧有发热针刺感。热针刺感。 操纵员在完成记录后回到控制台，发现束流指示仪有操纵员在完成记录后回到控制台，发现束流指示仪有 1.2mA1.2mA的指示（的指示（说明束流未断说明束流未断），传动小车未启动，），传动小车未启动，电视屏里也无人，他特意按了禁止进入辐照大厅的音电视屏里也无人，他特意按了禁止进入辐照大厅的音响信号（为时已晚），启动了传动小车和加速器继续响信号（为时已晚），启动了传动小车和加速器继续进行辐照。进行辐照。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例4040】EPSEPS辐射事件辐射事件-5-5 次日次日1111点半点半, ,一名主操纵员

52、和一名辅助操纵员负责操作一名主操纵员和一名辅助操纵员负责操作, ,后来后者又到楼下协助操作人员工作后来后者又到楼下协助操作人员工作, ,过了一段时间过了一段时间主主操纵员将辅助操纵员操纵员将辅助操纵员请回控制室请回控制室, ,自己离开自己离开 据辅助操纵员回忆，她按了据辅助操纵员回忆，她按了“断束流断束流”按扭，然后又按扭，然后又按了按了“音响按扭音响按扭”（但从运行记录纸上看，束流未断（但从运行记录纸上看，束流未断, ,很可能按了很可能按了“加速流加速流”按扭）。楼下四名操作人员听按扭）。楼下四名操作人员听到音响信号后，进入大厅进行卸料和换料作业到音响信号后，进入大厅进行卸料和换料作业. .

53、 换料时，一人感到手部发热，另一人看到扫描窗下的换料时，一人感到手部发热，另一人看到扫描窗下的兰色闪光，于是四人跑出了辐照大厅。兰色闪光，于是四人跑出了辐照大厅。 辅助操纵员从电视屏上看到换料人员神情紧张，再看辅助操纵员从电视屏上看到换料人员神情紧张，再看束流指示仪，发现束流未断，立即切断了束流。束流指示仪，发现束流未断，立即切断了束流。注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析【案例案例4040】EPSEPS辐射事件事件辐射事件事件-6-6 不久部分受照人员出现皮肤红肿，发水疱。不久部分受照人员出现皮肤红肿，发水疱。 根据事件后组织的模拟试验，根据事件后组织的模拟试验，轫致辐射轫致辐射所致剂所

54、致剂量量不大不大（45mSv45mSv），而电子），而电子浅表浅表吸收剂量较大吸收剂量较大（最大为（最大为196 Gy196 Gy）注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析3 3个案例分析，问题比较个案例分析，问题比较问题问题例题例题1例题例题2例题例题3从事剂量仪表刻度工作应从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要具备那些必要条件？条件？(不同工作场所所需条件不同工作场所所需条件)当发生液体放射源当发生液体放射源泄漏事故时，应该采泄漏事故时，应该采取哪些措施取哪些措施？(事件或事故处理技术事件或事故处理技术)如何安全如何安全贮存保管贮存保管和使用放射源？和使用放射源？(条件条件)放射源转移应采取的

55、放射源转移应采取的防护措施防护措施？(技术技术)发生污染事故后，如何发生污染事故后，如何防止污染扩散防止污染扩散？从该次人员过量照射事件中应该汲取那从该次人员过量照射事件中应该汲取那些些经验教训经验教训？ (技术、经验教训技术、经验教训)注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析3 3事故直接原因分析（事故直接原因分析（1988-19981988-1998）主要直接原因主要直接原因 事故起数，起事故起数，起 占全部事故比例，占全部事故比例，% 责任事故责任事故 281 84.64 违反操作规程违反操作规程 15 4.52 安全观念薄弱安全观念薄弱 22 6.63 缺乏知识缺乏知识 4 1.20

56、操作失误操作失误 16 4.82 管理不善管理不善 157 47.29 领导失职领导失职 67 20.18 技术事故技术事故 42 12.65 设计不合理设计不合理 5 1.51 设备意外故障设备意外故障 34 10.24 监测系统缺陷监测系统缺陷 3 0.90 其它事故其它事故 9 2.71 自然事故自然事故 8 2.41 原因不清原因不清 1 0.30 表表2 放射事故直接原因分布（放射事故直接原因分布（1988-1998）注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析3 3事故直接原因分析事故直接原因分析 管理不善的事故最多，管理不善界定为：缺管理不善的事故最多，管理不善界定为：缺乏对设备的维

57、护、维修，安全职责不清，防护规程乏对设备的维护、维修，安全职责不清，防护规程不完善和缺乏检查等不完善和缺乏检查等 丢源事故中，很多属于对源管理职责不清和丢源事故中，很多属于对源管理职责不清和缺乏检查或检查（或对检查结果的处理）不严肃缺乏检查或检查（或对检查结果的处理）不严肃 领导失职表现为：无证使用放射性同位素，用领导失职表现为：无证使用放射性同位素，用临时工不教育，长期不明确安全防护管理人员和不临时工不教育，长期不明确安全防护管理人员和不作安全检查作安全检查 操作人员过失表现为：操作人员不小心或按操作人员过失表现为：操作人员不小心或按计划和规程执行中出现偏差所造成的事故计划和规程执行中出现偏

58、差所造成的事故 技术事故：以设备意外为主，突出在测井中，技术事故：以设备意外为主，突出在测井中，源被卡在井中无法打捞源被卡在井中无法打捞 注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析案例分析时几点参考案例分析时几点参考 工作是否经过正规的工作是否经过正规的批准批准 设计设计是否合理是否合理 安全设备是否正常维修并处于良好运行安全设备是否正常维修并处于良好运行状态状态 辐射辐射监测监测( (场所与个人场所与个人) ) 人员人员资格资格 合格的合格的防护人员防护人员 规章制度规章制度的完善与遵守的完善与遵守 防护与保安防护与保安措施措施( (现场操作与现场操作与贮存贮存, ,保管保管) ) 意外情况的

59、意外情况的报告报告 事故事故应急应急的准备与正确实施的准备与正确实施 辐照装置辐照装置必须严格设计必须严格设计 辐照装置辐照装置有故障绝对不能运行有故障绝对不能运行注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析辐照装置事故的问题与考点辐照装置事故的问题与考点一、分析事故发生原因时要注意：一、分析事故发生原因时要注意：安全联锁系统有无故障或错误安全联锁系统有无故障或错误* *以前发生过高剂量误报警并改正了吗以前发生过高剂量误报警并改正了吗值班员有无误判断源下降值班员有无误判断源下降个人剂量报警仪带了并良好吗个人剂量报警仪带了并良好吗* *便携式剂量仪有无并用小放射源进行检验了便携式剂量仪有无并用小放射

60、源进行检验了吗吗便携式剂量仪良好吗便携式剂量仪良好吗货物包装箱良好吗货物包装箱良好吗应主要从硬件上分析，要注意是具体东西应主要从硬件上分析，要注意是具体东西* *注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析辐照装置事故的问题与考点辐照装置事故的问题与考点二、从事故看，运行管理上应作那些改进二、从事故看，运行管理上应作那些改进明确辐照装置决不能带病运行明确辐照装置决不能带病运行* *强调完善和遵守规章制度强调完善和遵守规章制度培训和强化安全文化（目前是最时髦的）培训和强化安全文化（目前是最时髦的）经常性安全检查经常性安全检查分析事故发生原因要具体分析事故发生原因要具体* *注册核安全工程师培训材料_核安全案例分析 谢谢 谢谢 ！