第二章内科疾病护理第四节肾科

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1、第四节 肾科、急性肾炎患者得护理案例一患者，男， 16岁，中学生。因肉眼血尿 1天入院。患者 1 周前患急性化脓性扁桃体炎，用抗生素治疗后好 转，体温恢复正常。 1 天前发现小便呈鲜红色，无其她不适主诉。未经处理急来院就诊。急诊尿常规检查 显示大量红细胞， 尿红细胞位相示多形性红细胞90%。急诊以“急性肾炎”收入院。护理体检示T36、8C,P90次/分，R16次/分，BP130/70mm/Hg、身高1、40m,体重44kg。眼睑、颜面部轻度水肿。 其她未见异常。 血常规 WBC1、1 x 10A9/L,肾功能检查示血清肌酐 102umol/L,尿素氮4、7mmol/L,Ccr90ml/min、

2、B超示双 肾体积略增大。其她检查未见异常。对疾病无认识，恐惧。父母担心、焦虑，家庭经济条件好。选择题1、 那些感染患者应警惕可能会发生急性肾炎（ABD ）A 化脓性扁桃体炎 B 丹毒 C 重症肺炎 D 皮肤化脓性感染 E 尿路感染2、急性肾炎患者病情观察要点包括： （ABCDE ）A 血尿 B 蛋白尿 C 水肿消长 D 血压 E 尿量3、急性肾炎患者用药包括： （AB）A 利尿 B 降压 C 激素 D 免疫抑制剂 E 维生素4、如何指导血尿患者休息与活动？答：有肉眼血尿者绝对卧床休息。待肉眼血尿消失，尿常规检查正常或接近正常后逐渐增加活动量。病情 平稳后从事轻体力活动， 1-2 年避免重体力活

3、动与劳累。该案例就是一位中学生，嘱其1-2 年内避免打篮球、踢足球、长跑等剧烈活 动，可从事太极拳、慢跑、游泳等活动，以不感到疲劳为原则。5、本案例中，患者及其父母表现为紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，该如何护理？答： 1、评估这些负性情绪产生得原因，包括突发得血尿、对预后得担心、对影响学业得顾虑、缺乏疾病 得相关知识不知道该如何照顾等。 2、告知患者及父母该疾病预后良好，十自限性疾病，病程一般2-4 周，镜下血尿半年到一年后也可消失。只有极少数病情演变为慢性肾炎。3 、安排父母陪护，指导患者及父母饮食、活动、用药等知识并督促执行。 4、动态观察患者及父母得情绪变化，鼓励其说出内心想法与顾虑， 有

4、得放矢进行指导。二、慢性肾炎患者得护理案例二患者， 38 岁，男性，工人，因“体检发现蛋白尿、血尿 20 天”入院。患者 20 天前参加单位职工体检时被 告知有蛋白尿 2+，尿隐血 2+。追溯近 5 年来有反复发作得双下肢轻度水肿，休息后好转，未予处理。入 院体检：血压 170/95mmHg, 余未见异常。血常规检查示血红蛋白 98g/L ， 2 生化检查未见异常。内生肌酐 清除率（Ccr） 85、84mL/min,24小时尿蛋白定量 2、4g。否认高血压史及家族性高血压病。行肾脏穿刺活 检术，结果提示系膜增生性肾炎。给予饮食调整、降低血压、血小板解聚药等药物治疗，并甲基去氧氢化 可得松（美卓

5、乐）40mg,qd,辅以护胃、补钙等对症支持治疗。进行疾病知识教育，注意预防各种感染、禁 用肾毒性药物、监测肾功能变化及血清尿酸等，患者配合。选择题1、 从该案例中可以瞧出，慢性肾炎得临床特点包括以下哪些？（ABCD ）A 病程长 B 起病初期无明显症状 C 缓慢持续进行性发展 D 最终可能发展至尿毒症 E 常常合并其她疾病2、该患者 Ccr85、 84ml/min ，入院时无水肿，饮食原则就是： （ A）A优质限蛋白（蛋白质摄入量每日0、8g/kg,其中50%甚至60%以上为优质蛋白）B 低磷 C 低脂 D 低盐 E 禁食豆类3、医嘱给予该患者 ACEI（ 血管紧张素转化酶抑制剂 ）治疗，其

6、独特得不良反应就是： （ B）A高钾血症 B刺激性咳嗽 C胃肠道反应 D骨髓抑制 E皮疹4、该患者行肾脏穿刺活检术后当天血压180/105mmHg, 医嘱使用硝酸甘油降压，应逐渐将血压降至什么水平？（ A ）A125/75mmHg 以下 B103/80 mmHg 以下 C150/100 mmHg 以下 D140/90 mmHg 以下 E160/90 mmHg 以下 简述题5。如何对慢性肾炎患者进行健康指导？答： 1、休息与饮食：嘱患者加强休息根据肾功能状况调整饮食，当 Ccr 降至 60ml/min 以下后进食优质低 蛋白、低磷、低盐、充足热量饮食。该患者 Ccr 为 85、 84 ml/mi

7、n 可正常饮食，但避免高蛋白、高盐、高 脂、高磷饮食。 2、避免加重肾损害得因素：如感染、劳累、预防接种、妊娠与应用肾毒性药物等。3、用药指导：包括药物名称、疗效、不良反应及用药时得注意事项。4、自我病情监测与随访得指导6、哪些因素可导致慢性肾炎患者肾功能急剧恶化？ 答：一般来说，慢性肾炎就是一个缓慢进展得疾病，但在病程中某些因素可加快其进展速度，需要注意避 免。这些因素包括：感染、劳累、高蛋白及高脂、高磷饮食、应用肾毒性药物等。7、慢性肾炎患者得综合治疗方案包括哪些？ 答：慢性肾炎十慢性疾病 ,其临床特点就是起病隐匿，病程长，持续缓慢进展，最终发展为尿毒症。对此类 疾病得管理，需要综合治疗方

8、案，包括：1、饮食调整：饮食调整对于肾炎患者就是十分重要得，自内生肌酐清楚率低于60ml/min 起便开始严格得饮食控制，给予充足热量，优质低蛋白，低盐，低磷饮食，并注意补充维生素 C 能增加铁得吸收，可食用 西红柿、绿叶蔬菜、新鲜大枣、西瓜、心里美萝卜、黄瓜、西瓜、柑橘、猕猴桃与天然果汁等食品。2、药物治疗： 使用肾素 -血管紧张素 -醛固酮， 如 ACEI 与 ARB, 可有效降低肾小球灌注压， 减轻肾小球得高压、 高灌注与高滤过状态，延缓肾小球发生硬化得进程。3、健康教育：教育患者注意休息，适当活动，避免劳累。注意自我保护，预防各种感染。按时、按量服药，监测药物治疗效果及不良反应。4、自

9、我管理与随访：在长期得治疗过程中，患者正确得自我管理非常重要，如自我血压监测、症状与体征得观察、按时 留取血标本送检、避免妊娠、避免预防接种，以及不使用肾毒性药物，不使用土方、偏方，并且定期进行 复诊等。需要很好得依从性，才能使各种治疗发挥好得效果，延缓疾病进展。三、肾病综合征患者得护理案例三 患者，女性， 50 岁，农民，因“全身水肿十余天”入院，患者 10 余天前无明显诱因下出现全身水肿，伴 有泡沫尿，同时感恶心、腹胀，进食后腹胀加重，偶感胸闷。曾到县中医院就诊，诊断为“肾病综合征” ， 给予“利尿、降脂”等处理后症状稍改善。现为进一步治疗来我科。入院查体：T36 C, P72分，R16次

10、/分， BP11/70mm/Hg, 发育正常，营养中等，自主体位，双下肢中度水肿。腹膨隆，移动性浊音阳性。血生 化总胆固醇 11、 45mmol/L ,白蛋白 16、 3g/L, 24 小时尿蛋白定量 5、 4g。 B 超检查未见肾脏缩小。入院 后予完善相关检查,行肾脏检术,明确病理类型后定制抗免疫、抗炎症治疗方案。同时给予补充白蛋白、 利尿、降血脂等处理及抗凝治疗。患者自发病以来卧床休息为主,精神萎靡,饮食睡眠欠佳,大便正常。 否认“糖尿病、高血压病”病史。配偶及子女体健,家庭与睦,经济条件好,有农民医保。此次住院由丈 夫陪同。1 、对该患者制定护理计划,除上述资料外,还需要补充得资料包括：

11、（ ABCDE ）A 尿量 B 饮食计划 C 心理反应 D 心、肝功能 E 沟通能力2、 该患者有哪些症状、体征或实验室检查结果符合肾病综合征？（ABCD ）A全身水肿 B大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量 5、4g） C低蛋白血症（血清白蛋白16、3g/L）D 高脂血症（总胆固醇 11 、 46mmol/L ） E B 超检查未见肾脏缩小3、 该患者每日进水量可以就是（ DE）A 按需进水 B 每日饮水量不超过 2000mL C 除了吃药不喝水 D 前一天尿量 +500 E 进水量包括饮食、饮 水、汤、静脉输液等各种途径进入体内得水分4、该患者饮食注意事项包括： （ ABCDE ）A 优质蛋白

12、B 低盐 C 低脂 D 充足热量 E 限制饮水5、如何告知患者肾脏穿刺活检术得目得？（ABC ）A 明确诊断 B 指导治疗 C 判断预后 D 就是一种治疗方案 E 就是对传统得经验性治疗得批判6、激素得不良反应包括： （ ACDE ）A 水钠潴留 B 出血性膀胱炎 C 高血糖 D 骨质疏松 E 胃出血简述题7、肾源性水肿患者得护理要点？答： 1、休息与体位：严重者卧床休息。下肢水肿者抬高下肢。水肿减轻后可下床活动，但避免劳累。2、饮食：少盐（ 2-3g/d ）、限水（视水肿程度与尿量而定） 、适量蛋白质（视肾功能情况而定）与充足热量 30-35kcal/（kg。d）,并注意补充各种维生素。 3

13、、病情观察：观察24小时出入量、体重、水肿消长及有无胸 腔、腹腔、心包积液；监测生命体征，尤其就是血压；观察有无急性左心衰与高血压脑病得表现；监测实 验室检查结果如尿常规、肾小球滤过率、血清肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等。4、用药护理：使用利尿剂，观察药物疗效与不良反应。 5、健康指导：教会患者有关疾病知识及活动、饮食、用药等注 意事项。8、肾病综合征患者常见得并发症有哪几种？如何预防、观察与护理？ 肾病综合征患者常见得并发症包括感染（呼吸道皮肤、尿路等） 、血栓与栓塞（以肾静脉血栓最为常见） 及急性肾衰竭等。答： 1 感染：病房开窗通风，减少探视；指导患者进食营养 ,热量充足、适量蛋白

14、质、丰富维生素得饮食； 激素治疗期间避免到人群集中地地方，尤其就是流感流行季节；避免皮肤抓伤、蚊虫叮咬等；病情允许时 鼓励患者饮水，保证每日尿量在 1500ml 以上。密切观察皮肤、呼吸道、尿路感染征象，每日测体温，必 要时加测。一旦发生感染，遵医嘱使用敏感、强效及无肾毒性得抗生素治疗。2、血栓及栓塞：遵医嘱使用抗凝剂如肝素，并辅以血小板解聚药如双嘧达莫。观察尿色，主动询问患者有无腰痛等不适主诉，测量 双下肢大腿周径与小腿周径（分别为髌骨上缘上15cm、下缘下10cm ）并进行双侧比较。一旦出现血栓，嘱患者绝对卧床休息，患者制动、抬高，并避免按摩，并遵医嘱用药。3 急性肾衰竭：患者尿量逐渐减少

15、，甚至出现少尿或无尿，应警惕并发急性肾衰竭。执行肾衰竭护理。思考题、9、该患者血清白蛋白低于正常，可否给予高蛋白饮食，以补充尿蛋白得丢失？ 答：不可以。持续、大量得蛋白尿可导致肾小球高滤过，加重肾小球损伤，促进肾小球硬化。 针对大量蛋白尿导致得低蛋白血症，治疗原则应该就是通过药物治疗降低尿蛋白、饮食中给予正常量蛋白 质来纠正。如果出现肾小球滤过率下降，则给予优质低蛋白饮食。四、尿路感染患者得护理案例分析患者，女性， 23 岁，实习阶段大学生，因“右侧腰痛 3 天，发热 2 天”入院，患者 3 天前劳累后出现右侧 腰部隐痛，伴有尿频尿急，未重视。次日，腰痛加重，体温37、8C,小便颜色黄，表面有

16、白色絮状物，无肉眼血尿。外院给予“ 654-2、硫酸镁、哌替啶（杜冷丁） ”等对症治疗后，患者腰腹部疼痛稍缓解，体 温逐渐升高至39C。今日来我院急诊查血常规白细胞，11、95X 109/L，中性粒细胞 80、11%，尿常规显示隐血 3+，蛋白 2+，白细胞 3+，泌尿 B 超未见异常。为进一步治疗收入我科。病程中，患者饮食睡眠差，大便正常。患者既往体健，否认食物药物过敏史，未婚，与男友同居。入院查体：T38、2C, P80次/分,R18次/分, BP110/74mmhg。神志清，精神萎，痛苦貌，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，查体合作。 右肾区叩击痛（ +），肠鸣音正常。入院诊断：急性尿路

17、感染。入院后予舒适体位，行血培养、清洁中段尿 培养检查，嘱患者多饮水、勤排尿，予抗感染、碱化尿液治疗并予物理降温。1 天后症状减轻， 3 天后体温正常，无不适主诉，抗生素治疗 10天出院。选择题1、该病例中，哪些症状、体征或实验室检查结果支持机型尿路感染得诊断？（ABCD ）A 腰痛 B 发热 C 尿液浑浊 D 尿白细胞 3+ E 精神萎，痛苦貌2、该患者可能得易感因素有： （ABC ）A 女性 B 劳累 C 性生活 D 尿路梗阻 E 饮水少3、尿路感染患者主要得护理措施包括： （ABCE ）A 多饮水 B 勤排尿 C 碱化尿液 D 物理降温 E 清洁中段尿细菌培养 + 药敏4、针对尿路感染，

18、以下说法正确得事： （DE ）A 尽快进行抗感染治疗 B 症状消失后即可停用抗生素 C 通过导尿法留取中段尿进行细菌培养与药敏实 验 D 在使用抗生素之前留取清洁中段尿标本 E 尿频者注意跌倒坠床危险5 尿路感染患者通常采取得舒适卧位就是：（ D）A 去枕平卧位 B 半卧位 C 胸膝卧位 D 屈曲位 E 站立或坐直 简述题6、该患者自发病来睡眠差，请分析有哪些因素会影响到其休息与睡眠？答： 1、尿路刺激症状，包括尿频、尿急、尿痛：2、腰痛、腹痛等局部症状； 3、发热、肌肉酸痛等全身症状； 4、查找病因过程中得各项检查；5、频繁得使用抗生素治疗； 6、心理压力，本案例中患者因尿路感染影响实习，担

19、心不能顺利毕业。思考题7、如何对再发尿路感染患者进行针对性得指导？ 答：再发尿路感染十指尿路感染经过治疗， 尿细菌培养转阴后再次发生得真性细菌。 分为复发与重新感染。（ 1）对复发得尿路感染，指导患者就医，积极寻找并去除易感因素如尿路梗阻等，并选用有效得抗生素 治疗，在允许范围内用最大剂量，用药6周或更长时间。 （2）对于重新感染得患者，采用长程低剂量抑菌疗法做预防性治疗，疗程半年或更长。 （3）再发尿路感染患者往往有较强得心理反应，尤其就是负性心里 反应，需加强心理护理，帮助患者减轻焦虑、抑郁等情绪反应。（4）与性生活有关者应注意性生活后立即排尿，并预防性应用抗生素。五、急性肾衰竭患者得护理

20、案例分析患者，男性， 44岁，已婚，化工厂工人。因大量接触化学原料后无尿伴颤面、双下肢水肿 2天。患者 2 天 前劳动时忘记佩戴防护面具，当时感轻微恶心，无不适及其她主诉。此后无尿渐伴颜面，双下肢水肿。急 诊收住院。病程中午畏寒发热，无咳嗽胸闷，食欲睡眠差，大便正常。既往体健。步行入病区。入院体检：T37、4C, P84次/分,R16 次/分，BP186/102mmhg。身高 1、75m，体重 88kg （诉平日体重 80kg）。神志 清，精神不振，自由体位，眼睑、颜面部及双下肢凹陷性水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。心肺功能无 异常。血常规检查示白细胞 1、6X 109/L,中性粒细胞 73、

21、9%,血红蛋白140g/L，血小板计数 153X 109/L。肾 功能电解质检查示血清肌酐 1020、 8ummol/L ，尿素氮 25、 21mmol/L 。血钾 6、 54mmol/L ，钠 118、 3mmol/L ， 氯 86mmol/L ,钙 2、 05mmol/L 。诊断 Wie 急性肾衰竭,行急诊血液透析,经右侧股静脉置入双腔导管。血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，速碧林2000U抗凝，上机前予地塞米松 5mg+10%葡萄糖酸钙10ml+50%GS20ml/IVP，透析共2、0小时，净脱水2、0kg。首次透析过程顺利，患者无不适。 选择题1、 该患者发生急性

22、肾衰竭得原因就是：（ A）A 接触化学毒物 B 失血失液性休克 C 尿路梗阻 D 肾小管坏死 E 恶心呕吐2、 对该患者进行护理评估,哪些项目需要紧急干预?（ADE）A 血钾高 B 白细胞计数高 C 血清尿素氮、肌酐高 D 体液过多 E 血压高3、该患者潜在得并发症有： （ ABCD ）A 高血钾导致得心跳骤停 B 高血压导致得心律衰竭或高血压脑病 C 血容量增加导致得急性左心衰竭 D 导管相关性感染 E 肺部感染4、该患者病情观察得内容包括： （ ABCDE ） A 出入液量 B 血压 C 主诉 D 导管情况 E 心电监测情况5、高钾血症得临床表现包括： （ ABCD ）A 恶心、呕吐等胃肠

23、道症状 B 四肢麻木 C 心率减慢、心律不齐 D 烦躁，胸闷 E 腹胀6、对该患者出院得指导中，最重要得事： （ D）A 出院流程 B 注意休息 C 定期复查 D 加强劳动保护、遵守操作规程 E 心里指导 简述题7、该患者经临时性血管通路进行血液透析治疗，临时导管得护理要点包括哪些？答： 1、妥善固定导管，防止牵拉；2、保持局部辅料清洁干燥；3、采取正确得姿势、体位，避免管道受压、折叠； 4、每次透析后用稀肝素封管，防止血凝块堵塞； 5、股静脉置管者，鼓励患者踝泵运动，防止 局部血栓形成； 6、置管期间观察体温变化，及时发现感染征兆； 7、每日评估保留导管得必要性，及时拔 管。8、哪些临床征象

24、支持体液量过多得护理诊断？答： 1、水肿 2、每天体重增加 0、5kg 以上； 3、中心静脉压高于 12cmH2O ；4、在无感染情况下出现心率 快、呼吸加速与血压升高。思考题9、急性肾衰竭少尿期哪些因素可能导致死亡，必须必须严密监测及时处理？答： 1、高钾血症：少尿期钾排泄减少使血钾升高；并发感染、热量摄入不足及组织大量破坏可使钾从细 胞内释放到细胞外，引起高钾血症。此外，酸中毒也可引起血钾升高。高钾血症十少尿期得重要死因。2、体液过多与代谢性酸中毒，因尿少与未控制饮水，以致体液过多而出现高血压、心力衰竭与肺水肿，严重 者可导致死亡。代谢性酸中毒产生得原因就是肾小球滤过率降低，酸性代谢产物排

25、出量减少，同时合并高 代谢状态，酸性代谢产物产生明显增多。严重酸中毒引起中枢抑制，导致死亡。3、感染：与进食少，营养不良、 免疫力低下等因素有关， 就是急性肾衰竭得主要死亡原因之一。4、多脏器衰竭； 死亡率高达 70%以上。六、慢性肾衰竭患者得护理案例分析患者，女性， 60 岁，因“反复双下肢水肿 30 余年，加重伴纳差、呕吐 1 月”入院。该患者于三十余年前 无明显诱因下出现双下肢水肿，曾在外院查尿常规示尿蛋白2+，以“慢性肾炎”间断治疗，双下肢水肿反复发作。 1 月前“感冒”后出现纳差、进食后恶心呕吐，呕吐胃内容物。未经处理来我院诊治。近 1 个月 来患者活动后感胸闷、无气急。尿量约 10

26、00ml/24h ，尿中有泡沫。无肉眼血尿，大便正常。睡眠不佳，体 重无明显减轻。既往有“高血压”10 年，血压高达 180/110mmhg ，目前口服硝苯地平片早、晚各 2片，血压控制情况不详。体格检查：T36、5C, P88次/分,R16次/分,BP180/100mmhg。神志清楚，发育正常，贫血貌。步入病房，自主体位。双肾无叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿。 血常规示白细胞计数 10、10X 109/L/、 红细胞计数 2、88X 109/L、血红蛋白74g/L。肾功能电解质示血钙 1、26mmol/L、血清尿素氮38、47mmol/L、 血清肌酐 816、 80umol/L 。双肾 B 超

27、示双肾缩小。入院后明确诊断为慢性肾衰竭（ CKD5 期），予应用抗贫 血及降压药物，并完善检查，行肾脏替代治疗。局麻下行腹腔置管术，规律腹膜透析治疗。患者近1 个月来焦虑，担心治疗、预后。丈夫、子女均不在身边照顾。选择题1、 该病例中，导致患者慢性肾衰竭急性加重得因素就是（CE）A、病程长 B、治疗不规律 C、感冒D、纳差，呕吐 E、高血压控制不良2、 对该患者进行护理评估得内容包括（ABCDE ）A、饮食B、睡眠C、大小便 D、活动能力 E、心理反应3、该患者症状护理得内容有（ ABCD ）A、贫血B、高血压 C、水肿D、呕吐E、低血钙抽搐4、该患者病情观察得内容包括（ ABCDE ）A、心

28、理状况B、水肿消长C、实验室检查（血常规、血钙、肾功能等）D、进食情况E尿量变化5、 慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗得方式包括（ABD ）A、血液透析B腹膜透析C结肠透析D肾移植E药物治疗简述题6、如何指导该患者活动？答：（ 1）该患者血压高、贫血、活动后胸闷，指导其卧床休息，提供安静得休息环境，协助做好各项生活 护理。 （2）血压控制后，鼓励患者适当活动，如室内散步等，在力所能及得范围内自理，但应避免劳累与受 凉。（ 3）活动时要有人陪伴（该患者无家人陪护，需要护士协助活动），以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。（ 4）一旦有不适症状，应暂停活动，卧床休息。（ 5 ）坐起、下床时动作缓慢，以免发生头晕

29、及体位性低血压。7、如何计算腹膜透析出超 ? 答：腹膜透析就是将无菌透析液灌入腹腔，与腹膜毛细血管进行物质交换，经过不同时间得停留后将液体 引流出体外，从而达到血液净化目得得一种治疗方法。单次引流量减去灌注入量为单次腹膜透析出超，每 次累加为全天腹膜透析总出超。8、如何延缓慢性肾衰竭得进展？答：慢性肾衰竭就是慢性过程，但只要坚持积极治疗，避免或消除加重病情得各种因素，可以延缓病情进 展，提高生存质量。导致病情加重得因素中，首要得因素就是感染，包括全身各部位得感染，其次就是高 血压控制不良、肾毒性药物使用、饮食不当及腹泻等原因导致得有效循环血量下降等。合理饮食包括充足 得热量摄入、优质低蛋白或极低蛋白饮食配合酮酸制剂使用、选用RAS 阻断剂降压等都就是延缓肾衰竭进展得有效措施。