高等院校艺术学科师生海外学习计划

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1、高等院校艺术学科师生海外学习计划2015同济大学艺术、设计与人文海外暑期学院项目申请表教育部中国教育国际交流协会同济大学2015年3月上海项目名称暑期课程目的地（意大利/美东）姓名（中文）姓名（拼音）性别民族/国籍身份证号码出生地出生年月曰民族/宗教信仰政治面貌所在学院学号专业/年级平均GPA外语水平/证书爱好/特长常用Email手机号码家庭地址、邮编目前住址游学所在国 是否亲友若有，亲友联 系电话主要家庭成员姓名工作单位与本人关系联系方式健康状况 是否有病史已持有 因私护照否是 护照号码：护照有效期：之前是否有过出境经历？若有，请填写大致时间和目的国：在校期间 获奖情况在校期间参与学 生组织

2、、活动、社会实践、海外 学习经历等个人声明经本人慎重考虑、家长冋意并支持，本人决定参加本项目。本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、 无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。海外游学期间，本人将服从学校统一管理，严格遵守有关规定。由于违反规定或擅 自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。本人签名：年月日本科生辅导员/ 研究生导师意见手机：签字：Email :年月日专业学院意见签字（公章）：年月日备注：1. 请务必准确填写常用 Email邮箱和手机号码，以便项目联络人和对方学校与你联系。2. 所有教学为英语授课交流，同济会进行课程汉化和翻译。