居民健康档案例范本

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1、word安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监视管理局编号-安龙县居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系 ： 乡镇街道名称：村居委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年月日附件1居民健康档案表单目录4.重点人群健康管理记录表图、卡见各专项服务规X相关表单4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.4.1.4.1.4.1.4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前

2、随访服务记录表4.2.3产后访视记录表预防接种卡4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表编号-安龙县居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系 ： 乡镇街道名称：村居委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：附件2附件3个人根本信息表某某：编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期某某号工作单位本人 联系人某某联系人常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲与半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专

3、5大学专科与以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员与有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工根本医疗保险 2城镇居民根本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾

4、病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾

5、7精神残疾 8其他残疾/附件465岁以上老人健康体检表某某：编号-体检日期年 月 日责任医生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻

6、炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他/职业暴露情 况1无 2有具体职业从业时间年 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽

7、部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 矫正视力：左眼 右眼 听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他淋巴结1未触与 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有腹 部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动

8、1未触与2触与双侧对称3触与左侧弱或消失4触与右侧弱或消失 其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制： /1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重目标 6建议疫苗接种7其他附件1新生儿家庭访视记录表某某： 编号性 别0未知的性别

9、 1男 2女 9未说明的性别出生日期某某号家庭住址父亲某某职业联系 出生日期 母亲某某职业联系 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他助产机构名称出生情况 1顺产 2头吸 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他/新生儿窒息1无 2有 轻 中 重是否有畸型1无 2有新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 新生儿出生体重 kg出生身长 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工体温 呼吸频率 次/分钟脉率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他/前囟 cmcm 1正常 2膨隆3凹陷4其他眼 1未见异常 2异常四肢活动度 1未见异常 2异常耳 1未见异常 2异常颈部包块

10、 1无 2有鼻 1未见异常 2异常皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他/口腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常2异常心肺 1未见异常 2异常外生殖器1未见异常 2异常腹部 1未见异常 2异常脊柱 1未见异常2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他转诊 1无 2有原因：机构与科室：指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 /本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名附件21岁以内儿童健康检查记录表某某： 编号项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重kg上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格

11、检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合 未闭cmcm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗)心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O型腿、11“X型腿肛门/外生殖器1未见异常2异常血红蛋白值g/L户外活动小时/日服用维生素DIU/日发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有 原因：机构与科室： 1无2有 原因：机构与科室： 1无2有 原因：机构与科室： 1无2有 原因：机构与科室：

12、指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名附件312岁儿童健康检查记录表某某： 编号项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下身长(cm)_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下体格检查面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合未闭cmcm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数颗心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃

13、5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O型腿11“X型腿血红蛋白值g/L户外活动小时/日服用维生素DIU/日发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有 原因：机构与科室：1无2有 原因：机构与科室：1无2有 原因：机构与科室：1无2有 原因：机构与科室：指 导1喂养指导2意外伤害3预防疾病1喂养指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病下次随访日期随访医生签名附件43岁儿童健康检查记录表某某： 编号随访日期年月日体格发育体重 g上 中 下 身长 cm上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育缓慢 5肥

14、胖体格检查面色 1红润 2异常步态 1正常 2异常眼 1未见异常 2异常耳 1未见异常 2异常心肺 1未见异常 2异常肝脾 1未见异常 2异常发育评估行为 1通过 2未过社交 1通过 2未过幼儿期患病情况1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院次 8因外伤住院次 9其他/过敏史1无 2有其他转诊1无 2有 原因：机构与科室：指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 /随访医生签名30 / 30附件1第1次产前随访服务记录表某某： 编号 填表日期年 月 日填表孕周周丈夫某某丈夫年龄丈夫 孕 次产 次末次月经 年 月 日预 产 期 年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病

15、 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他/家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他/妇科手术史1无有孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡身 高cm体重Kg体质指数血压 / mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常肺部：1未见异常2异常妇科检查外阴：1未见异常2异常阴道：1未见异常2异常宫颈：1未见异常2异常子宫：1未见异常2异常附件: 1未见异常2异常辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐mol

16、/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他/梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 HIV抗体检测*1阴性 2阳性 总体评估 1 未见异常 2异常转诊 1无 2有 原因：机构与科室：下次随访日期年 月 日随访医生签名附件2第25次产前随访服务记录表某某： 编号项 目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主 诉体重 kg产科检查宫底高度cm腹围cm胎心率次/分钟血压mmHg/血红蛋白值g/L尿蛋白*其他检查*B超血糖筛查分 类1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指 导1个人卫生2膳食

17、3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转 诊1无 2有 原因：机构与科室：1无 2有 原因：机构与科室：1无2有 原因：机构与科室：1无 2有 原因：机构与科室：下次随访日期随访医生签名附件3产后访视记录表某某： 编号随访日期年月日体温一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳 房1未见异常 2异常恶 露1未见异常 2异常子 宫1未见异常 2异常伤 口1未见异常 2异常其 他分 类1未见异常 2异常指 导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养 /转 诊1无 2有原因：机构与科室：下

18、次随访日期随访医生签名填表说明1本表为产妇出院后37天内由医务人员到产妇家中进展产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表。2一般健康状况：对产妇一般情况进展检查，具体描述并填写。3血压：测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进展检查，假如有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进展分类，假如为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。7转诊：假如有需转诊的情况，具体填写。8随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其某某。附件4产后42天健康检查记录表某某： 编号随访日期年月日一般健康情况一般心理状况

19、 血 压 /mmHg 乳 房1未见异常 2异常恶 露1未见异常 2异常子 宫1未见异常 2异常伤 口1未见异常 2异常其 他分 类1已恢复 2未恢复指 导1性保健2避孕3纯母乳喂养6个月4其他 /处 理1结案2转诊原因：机构与科室：随访医生签名填表说明1一般健康状况：对产妇一般情况进展检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进展检查，假如有异常，具体描述。4分类：根据此次随访情况，对产妇进展分类，假如为未恢复，具体写明情况。5指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“，可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。6处理：假如产妇已恢复，如此

20、结案。假如有需转诊的情况，具体填写。7随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其某某。附件1疫苗免疫程序疫 苗接 种 对 象月年龄接种剂次接 种 部 位接种途径接 种 剂 量/剂次备 注乙肝疫苗0、1、6月龄3上臂三角肌肌内注射酵母苗5g/0.5ml，CHO苗10g/1ml、20g/1ml出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔28天卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4口服1粒第1、2剂次，第2、3剂次间隔均28天百白破疫苗3、4、5月龄，1824月龄4上臂外侧三角肌肌内注射第1、2剂次，第2、3剂次间隔均28天白破疫苗6周岁1上臂三角肌肌内注

21、射麻风疫苗麻疹疫苗8月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射麻腮风疫苗麻腮疫苗、麻疹疫苗1824月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射乙脑减毒8月龄,2周岁2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射流脑A618月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30第1、2剂次间隔3个月流脑A+C3周岁,6周岁2上臂外侧三角肌附着处皮下注射1002剂次间隔3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔12个月甲肝减毒18月龄1上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml出血热疫苗双价1660周岁3上臂外侧三角肌肌内注射1ml接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者与

22、疫点周围高危人群1上臂外侧三角肌附着处皮上划痕0.05ml2滴病例或病畜的直接接触者不能接种钩体疫苗流行地区可能接触疫水的760岁高危人群2上臂外侧三角肌附着处皮下注射713岁剂量减半，必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量1/4接种第1剂次后710天接种第2剂次乙脑灭活疫苗8月龄2剂次，2周岁,6周岁4上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射第1、2剂次间隔710天甲肝灭活疫苗18月龄,2430月龄2上臂三角肌附着处肌内注射2剂次间隔6个月g/ml。2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。附件2预防接种卡某某 编号-性别： 出生日期： 年 月 日监护人某某：

23、 与儿童关系： 联系 ：家庭现住址：县区乡镇街道户籍地址：1同家庭地址 2 省市县区乡镇街道迁入时间：年月日 迁出时间：年月日 迁出原因：疫苗异常反响史：接种禁忌：传染病史: 建卡日期：年月日 建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗.脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12二类疫苗附件高血压患者随访服务记录表某某： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3

24、1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压mmHg体重kg) 体质指数心率 其 他生活方式指导日吸烟量支 日饮酒量两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况克/天 心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1

25、良好 2一般 3差 辅助检查*服药依从性1规律2连续3不服药1规律2连续3不服药1规律2连续3不服药1规律2连续3不服药药物不良反响1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症 用药情况药物名称1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg

26、每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构与科别下次随访日期随访医生签名附件2型糖尿病患者随访服务记录表某某： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿/其他其他其他其他体征血压mmHg体重kg/体质指数足背动脉搏动1 未触与2 触与 1未触与2 触与 1 未触与2 触与 1 未触与2 触与 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周

27、分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食克/天/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白 检查日期：月日糖化血红蛋白 检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从性1规律2连续3不服药1规律2连续3不服药1规律2连续3不服药1规律2连续

28、3不服药药物不良反响1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反响1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反响 4并发症1控制满意2控制不满意3不良反响 4并发症1控制满意2控制不满意3不良反响 4并发症1控制满意2控制不满意3不良反响 4并发症用药情况药物名称1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 m

29、g每日 次每次 mg胰岛素转诊原 因机构与科别下次随访日期随访医生签名附件1重性精神疾病患者个人信息补充表某某： 编号监护人某某 与患者关系监护人住址监护人 辖区村居委会联系人、 初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/既往治疗情况门诊1未治 2连续门诊治疗 3连续门诊治疗 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次最近诊断情况诊断 确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6

30、无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 填表日期年 月 日医 生 签 字附件2重性精神疾病患者随访服务记录表某某： 编号随访日期年月日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动与工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患病对家庭

31、社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无实验室检查服药依从性1规律2连续3不服药 药物不良反响1无 2有治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 此次随访分类1稳定 2根本稳定 3不稳定 是否转诊1否 2是 原因：机构与科室：用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他/下次随访日期年月日随访医生签名附件5接诊记录表某某：编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划： 医生签字： 接诊

32、日期：年月日填表说明1本表供居民由于急性或短期健康问题承受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民承受服务的全过程为目的、根据居民承受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估根底上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。附件6会诊记录表 某某： 编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生与其所在医疗机构：医疗机构名称会诊医生签字 责任医生： 会诊日期：年月日填表说明1本表供居民承受会诊服务时使用。

33、2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生与其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生某某。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署某某。附件7 双向转诊单-存 根患者某某性别年龄档案编号家庭住址 联系 于年月日因病情需要，转入单位 科室接诊医生。转诊医生签字： 年 月 日-双向转诊转出单机构名称：现有患者性别年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史转出原因：主要既往史：治疗经过： 转诊医生签字： 联系 ： 机构名称年 月 日-填表说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。-存 根患者某某性别年龄病案号家庭住址 联系 于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生签字： 年 月 日