深圳市医疗机构“放心中药房”二期建设评估标准

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1、市医疗机构“放心中药房”建设评估标准与评分细则( 一、二、三、四、五项为必检部分，总分1000分；六、七项为加分部分，总分100分)一、中药行政和分级管理（200分）评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因1医疗机构药学部门至少应有1名中药专业技术人员任副主任，分管中药工作，并由如下资格人员担任：三级医院副主任中药师以上；二级医院、市级专科医院主管中药师以上；一级医院中药师以上。30分查阅任命文件、被任命人专业技术职称证明文件等。没有中药专业技术人员任副主任并分管中药工作，扣20分；专业技术资格达不到要求，扣10分。2医疗机构应成立药事管理委员会，委员中应有中药专业技术人员。20分查阅药事管理

2、委员会组成文件。无药事管理委员会不得分，委员中无中药专业技术人员扣10分。3制定本机构有关中药药事管理工作的规章制度；确定中成药与中药饮片用药目录；审核本机构拟购入的中成药与中药饮片；参与中药新药引进的评审工作；评价本机构所用中药的临床疗效与安全性，提出淘汰中药品种意见等。20分查有关规章制度；中药用药目录；审核与评审记录；中药使用与评价等。每缺一项扣5分，扣完为止。4建立院外医患监督组织，开展多种形式的监督、评议活动。20分查有关资料，无监督组织扣20分；有组织但未开展活动扣5分。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因51.一级、二级甲等医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库。2.三

3、级甲等医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库、住院部中药房（综合性医院参照）。30分查阅二级分科设置，现场检查核实。一级、二级甲等医院每缺一项扣10分，三级甲等医院每缺一项扣8分，扣完为止。6医疗机构应根据中药工作需要，配备与其岗位相适应的中药专业技术人员，并具备相应岗位的任职资格。人员配备符合医院中药房基本标准。30分查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。发现1名上岗人员不具备任职资格，扣5分，人员配备不符合要求扣10分，扣完为止，并责成单位处理。7专业技术人员应每年体检一次，建立人员健康档案，发现患有精神病、传染病和其他可能污染药品的人员，应与时调离相关岗位

4、。 20分查阅人员体检报告、健康档案等。发现1人不符合要求扣5分，扣完为止，并责成单位处理。8中药部门必须建立、健全技术操作规程和制度：药品（中药）采购工作制度、中药库工作制度、中药煎药室工作制度、贵重药品管理制度、医疗用毒性中药管理制度、中药麻醉药品管理制度、各级中药专业人员岗位职责、业务技术指导培训制度、设备使用、维修、保养制度等。30分按照中药处方与调剂规规定和有关要求检查：1、查阅相关技术操作规程和工作制度、相应的工作记录。缺一项，扣1分。 2、人员考核总分20分。现场考核4名工作人员，了解相关人员对规、制度的掌握情况。1人考核成绩优得5分，良3分，差不得分。 二、中药采购（190分）

5、评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因1中药采购应由药学部门负责，其他科室和个人不得自购、自制、自销药品。属集中招标采购的药品，按有关规定执行。15分按照中药处方与调剂规等有关规定检查：现场查看相关记录，违反本项规定不得分。2中药采购人员应为中药专业技术人员，具有中药师以上职称，并具备良好职业操守。15分查医院采购的轮岗制度（3分）、药品采购人员毕业证书（4分）、专业技术职称证明文件（4分），良好医德医风个人记录（4分）。3以单位用药目录为依据，购药计划经中药分管主任审批。10分查本年度单位用药目录，购药计划存档资料，未经中药分管主任审批，不得分。4在确保药品质量合格的前提下，从证照齐全的企

6、业购进药品。15分查本年度的进药单，查企业完整证照资料，不符合要求不得分。5采购的中成药必须是有生产厂家、正式批准文号、生产日期和有效日期的合格药品，采购进口药品必须提供有关文件。15分现场检查，发现一种不符合要求的扣5分，扣完为止。6建立采购人员工作日志，记录每次采购工作情况，妥善保管每次采购计划和审批手续。15分查采购人员工作日志，发现一次未记录扣5分，采购计划和审批手续不完善扣5分，没妥善保管扣5分，扣完为止。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因7采购中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。15分查中

7、药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种购进单位与其供应和使用资质文件，发现一种不符要求扣5分，扣完为止。8采购药品实行进药单位、购入品种与数量、价格“三公开”，并每季度向药事管理委员会备案或公示，年终有书面总结。15分查有关记录或公示材料和前一年总结，无总结扣5分，未备案或公示扣10分。9药品采购实行采购、质量验收、药品付款“三分离”管理制度，单位药事管理委员会行使对药品采购的监督权，建立药品购销制度与客户档案。15分查药品采购管理制度与购药记录，无“三分离”制度不得分，有制度未实行扣5分，药事管理委员会未行使监督权扣5分，无药品购销制度与客户档案扣5分。10采购中药饮片必须遵循国

8、家中医药管理局医疗机构中药饮片质量管理方法、中药饮片质量标准通则(试行)、国家中医药管理局中药饮片包装管理方法和中药处方与调剂规中的有关规定。60分现场检查中药饮片30种：1.无假药劣药（40分）：有假药不得分，有一种劣药扣10分，扣完为止。2.配方品种齐全（10分）：每少一个品种扣2分，扣完为止。3.饮片规格、炮制品符合要求（10分）：每少一项扣2分，扣完为止。三、中药库管理（210分）评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因1中药库负责人应为中药专业技术人员，具有主管中药师以上职称，并具备良好职业操守。10分查药学部门岗位工作记录（3分）、中药库负责人毕业证书（2分）、专业技术职称证明文件

9、（2分），良好医德医风个人记录（3分）。2中药库的面积应达到市医疗机构设置规和中药处方与调剂规的要求。30分实地检查，符合要求得满分，面积每少3平方米扣2分，扣完为止。3质量管理达到规定要求：1）药品供应品种，满足95%临床需要。20分查中药处方与配方调剂情况，抽查处方20份，95%得20分，每降1%，扣1分。2）出库差错率1%。5分抽查本年度一个月出库登记本和出库品种次数，计算差错率，1.5%扣3分；2%不得分；有错不登记不得分。3）库存药品保管完好率中成药100%、饮片95%（金额）。10分查上一年度的药库盘点总结，中成药完好率100%得6分，100%不得分，饮片完好率95%得4分，0.5

10、%不得分，饮片报损1%得2分，1%不得分，扣完为止。5）库存药品应帐物相符，中成药应达100%，饮片实重5%。5 分抽查中成药10种、饮片4种，以账卡对实物，一种不符扣1分，扣完为止。6）建立提前向临床使用科室通报库存药品近效期和库存积压品种并与时指导用药制度。10分无制度扣5分；有制度但未记录扣3 分。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因4强化药库规章制度管理1）药品出入库记录项目齐全，应二人核对（双签字）无误。药品出入库要准确与时登记。帐册应按药品类别科学分类，帐目清楚。药品出库应遵循“先进先出”、“近期先出”和按批号发货的原则。10分查出入库记录 ，发现一次记录项目不全或无签字扣1

11、分；不遵循出库原则每次扣1分，扣完为止。2）每天应定时记录药库的温度、湿度两次，温度、湿度超出规定围的应与时调控；定期对储存药品的质量进行检查。过期、失效、霉变、虫蛀的药品，应存放于不合格区，并有明显的标识，同时对这些药品应按有关规定与时处理和记录。10分查相关记录本，一次未记录温度和湿度的，扣1分，无调控措施每次扣2分，扣完为止。 发现一种过期、失效、霉变、虫蛀的药品且没有按相关规定处理和记录的，扣5分，扣完为止。3）加强效期药品的管理，建立效期警示牌。对于效期在半年以的药品要与时登记在警示牌上，警示率应达到100%，并重点关注和向上级汇报。与时核销过期、变质药品并有报废和销毁等记录。10分

12、没有效期警示牌不得分；发现过期失效或变质药品不得分。一种药品效期警示不与时扣2分，没有记录扣2分，扣完为止。4）药库每月盘点一次，有统计药品制度，帐物相符。10分无相关制度扣3分，账物不符扣3分，未定期盘点扣4分。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因5药品存放应分类定位，整齐有序。1）毒麻药品应设专册、专人、专柜、专处方、加锁重点管理。10分无“五专”管理不得分。2）中成药应分类定位存放；饮片按药用部位定位存放，并备标签。10分药品没有定位存放扣5分，存放药品与标签不符不得分；标签出现错字、别字，发现一个扣1分，扣完为止。3）药库应采取分区或色标管理。色标统一标准为：待验区、退货区为黄色；

13、合格区为绿色；不合格区为红色。10分没有采取分区或色标管理的不得分；色标管理不到位的,每处扣2分，扣完为止。6强化药品质量验收制度，严把质量关。1）杜绝过期、变质、失效药品。25分实地抽查50种中药（中成药、中药饮片各25种），发现1种过期、变质、失效扣5分，扣完为止。2）杜绝“三无”药品。10分发现“三无”药品不得分。3）中药饮片符合医院中药饮片管理规和中药处方管理和调剂规的有关规定，且每件包装注明品名、规格、产地、购入单位与日期标签。10分药品外包装品名、规格、产地、购入单位与日期标签不全的 1个扣1分，扣完为止。四、中药调剂（300分）评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因1以方便病人

14、为原则，结合实际情况合理确定划价、收费与调剂室位置，使病人就医取药流向顺畅；中成药应分专柜存放，固定窗口发放，由中药人员调剂。20分实地检查硬件，设中成药专柜、有固定窗口得10分，不符合要求不得分。中成药由中药人员调剂得10分，否则，不得分。2中药饮片调剂时间20分钟。取药时，三级甲等医院窗口排队不超过10人，一、二级甲等医院窗口排队不超过5人。20分调剂每超过1分钟，排队每超过1人扣1分，扣完为止。3窗口满足取药需要，增加划价、交款和调剂工作透明度。5分实地检查，符合要求得满分，基本符合要求得3分，发现一处不符合要求扣2分。4中药房面积按医院中药房基本标准执行，中药房应宽敞、明亮，地面、墙面

15、、调剂台平整洁净，能满足实际工作需要，不使用有害物品调剂饮片。20分实地检查，符合要求得20分，面积每减少3平方米扣1分， 使用有害物品调剂饮片，扣5分；中药房环境一项不符合要求，扣1分，扣完为止。5饮片中转库面积与辅助设施满足实际工作需要，能与时填充药斗，保证药斗中饮片无杂质、灰尘等。10分实地检查，基本符合要求得10分，不符合要求每项扣5分；药斗中饮片发现杂质、灰尘等，一个扣1分，扣完为止。6严格执行物价规定，按物价规定快速划价、收费。划价、收费误差5%；应向病人提供药品价格清单。5分抽查中药饮片、中成药处方各10，一不符合扣1分；调查取药病人，不向病人提供清单，发现一人次扣1分，扣完为止

16、。7调剂人员严格遵守审方、调剂、复核、发药（签字）手续，如发现处方中出现问题，应与时与有关医生联系并予以纠正，不得估猜或自行改动。60分按照中药处方与调剂规的要求检查：重点抽查特色专科、重点专科的中药处方。抽查中药处方100、中成药处方50。1项不符合要求扣2分，扣完为止。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因8正确使用合格的计量器具，中药饮片应一秤一药，不得以手代秤，应以等量递减的方法准确调配。调剂重量误差5%。10分查有关资料，计量器具未定期检查合格扣 10分，实地抽查汤剂处方5，发现一剂不符合扣2分，扣完为止。9调剂复核率100%5分抽查汤剂、中成药处方各30，发现一未复核扣1分，扣完

17、为止。10特殊用法的中药（如先煎、后下、烊化、包煎等）需遵医嘱注明，耐心向病人讲解用法、禁忌和解答病人提出的问题，未经医生同意不得调剂代用药品，患者对调剂满意度90%以上。10分向20位门诊患者问询，并查看药袋，满意度70%扣10分；80%扣5分，90%满分。须注明特殊用法而未注明每扣5分，扣完为止。11划价、收费和调剂室标识明显，药价表上墙或公示、调剂标准规和工作制度要上墙，设有用药知识宣传栏；中药包材符合有关要求。10分实地检查，符合要求得满分，每发现一处不符合要求扣5分，扣完为止。12定期组织检查药品质量。调剂室无伪、劣药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应与时退回药库并

18、记录。中药饮片调剂室无串斗和落地药品。药斗标签符合国家药典等规定。10分查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣5分；实地检查药品质量情况，发现一项不符合扣5分，扣完为止。13门诊中药处方合格。30分随机抽查中药、中成药处方各50，按处方管理方法和中药处方与调剂规等有关规定检查，发现一不合格处方扣5分，扣完为止。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因14严格执行调剂复核制度，调剂有一名业务指导。15分查有关资料，未执行复核制度不得分；执行复核制度，但未设业务指导者扣5分。15协定处方应经药事管理委员会审核同意并备案。依据协定处方调配的药品与中药饮片代煎剂不得冠以成药名称或代号，病历

19、中开具的协定处方和调配的协定处方应书写调配的各药品名称。15分查有关资料，不符合规定每一项扣5分。16毒麻药品管理符合国家有关规定，毒麻处方合格率100%。15分随机抽查毒麻处方20，发现一不符合扣10分，扣完为止。17建立药房温湿度记录本；3个月将过期失效的药品要有明显的有效期警示牌，警示率应达到100%。15分没有效期牌或温湿度计各扣5分；一种药品警示不与时，扣2分；温湿度一次未记录或记录不与时每次扣2分；发现过期失效或变质药品不得分。18有差错事故登记、原因分析、处理意见记录。10分查有关资料，无登记不得分；有差错事故登记，无分析、处理意见扣5分；无整改措施扣5分。19调剂人员必须衣帽整

20、洁、佩戴工卡，文明、热情，操作迅速、熟练、准确。5分实地检查，发现一人不符合扣2分，扣完为止。20药房每季度至少盘点一次，有统计药品制度，帐物相符。10分无相关制度扣3分，帐物不符扣3分，未定期盘点扣4分。五、中药煎药（100分）评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因（一）基本设施建设1中药煎药室合理配置，有煎药间、清洗间、冷藏设施。5分实地检查，有且配置合理得满分，基本合理得4分，不合理不得分。2煎药室平整、洁净、无污染，室有排烟、排气、消防设施。5分实地检查，符合要求得满分，一项不符扣 2分，扣完为止。3煎药工作台平整、清洁。3分实地检查，符合要求得满分，不符合不得分。4储药容器应密封、

21、防尘、防霉、防污染。5分实地检查，符合要求得满分，发现一处不符合扣2分，扣完为止。5中药煎药室工作量大的尽可能配置煎药机和包装机。5分日中药处方100以上，无煎药机扣2分。6用过的盛药器具与时洗净，严格消毒后再使用。5分实地检查，符合要求得满分，发现一个不符合扣2分，扣完为止。7煎药室备有量杯、过滤器、计时器、储药容器、药瓶架。3分实地检查，符合要求得满分，每缺一样扣2 分，扣完为止。（二）煎药操作规程1煎药室严格按医嘱和操作规程煎药，煎药器符合要求，煎煮过程准确无误。5分实地检查，提问当班煎药人员煎药操作规程，无煎药规程不得分，煎药器和煎药过程不符要求各扣2分。2掌握一般药物和特殊药物的煎药

22、法。3分实地检查并提问煎药人员，未掌握不得分。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因(三)质量、技术基本要求1药渣煎透度合格率90%。3分实地抽查10剂药渣，不达90%以上不得分。2药汁浓度合格率90%。3分实地抽查10剂药液，低于90%不得分。3住院病人对中药汤剂质量满意度90%。3分抽查10位门诊或住院病人，满意度90%以下不得分。(四)掌握煎药的须知1领药、煎药、装药、送药时要认真核对与复写的原始处方（或清单）是否相符。3分有领、送药登记本，缺一项扣1分。2煎药时防止药液溢出、煎干或煮焦。2分一次煎干、煮焦不得分；药液溢出扣1分。3注意另包药的投下时间和煎煮方法。2分不按医嘱煎煮不得分

23、。4服药与外用药应用不同颜色或形状的容器严格区分和标示。3分无区分、无标示不得分。5煎好的药液一定要装入经过清洗和高温消毒的容器或包装袋，严防污染。3分盛药器无消毒或包材不符要求不得分。6药渣保存24小时备查。3分查10剂药渣，发现一剂未留药渣扣2分，扣完为止。（五）管理制度1煎药室归药学部门管理，药学部门负责人能做好协调和管理工作。3分查有关资料，并向有关人员调查，符合要求得满分，不符合要求不得分。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因2每月召开一次煎药人员会议，分析煎药质量情况，制定解决问题的措施，并做好记录。3分查有关资料，未开会，不得分；开会但无记录扣2分。3药学部门指定一名中药师负

24、责煎药室的业务指导和管理工作。3分查有关资料，并向有关人员调查，不符合要求不得分。4煎药人员应为药学专业技术人员，或经过药学专业知识培训，经单位考核合格上岗。鼓励药学专业技术人员从事煎药工作。4分查有关资料与学历明、培训资料证明，有1人不符合要求扣1 分，扣完为止。药学专业人员从事此项工作每增加1人，加1分，加分不超过3分。5建立煎药人员体检档案，每年至少体检1次，无传染病者上岗。3分查煎药人员体检档案，每年少于1次体检且无建档不得分，1人不符合要求扣2分。6健全卫生管理制度，煎药人员煎药前保持手的清洁并穿戴专用工作衣帽，配戴工卡。3分实地检查，无制度扣3分，1人不符合要求扣2分。7依情况制定

25、中药煎药室工作制度、中药煎药室操作规程，并贴上墙。3分实地检查，没有不得分。8煎药剂附有复写的原始处方或清单等，煎药人员认真做好核对、签收、登记、送药工作。3分实地检查，查有关记录，发现一处方不符扣2 分。9护士领取代煎药品须复核、登记、签收。新入院和急重病人的药剂应即领、即煎、即送（取），并有制度和记录。3分查有关资料和登记本，无制度和记录不得分，发现1人不符合要求扣2分。10传染病人用过的盛药器须经高温消毒，传染病房盛药器与普通病房的分开。3分实地检查，不符合要求每项扣2分。11建立业务指导考核制度和奖惩制度，药学部门主管煎药人员的负责人有半年业务总结、考核和评价，征求医护人员和住院病人意

26、见。5分查有关资料，无制度扣3分，无总结考评扣2分，无征求意见扣2分。扣完为止。六、中药制剂与中药炮制（65分）评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因1制剂室须取得医疗机构制剂许可证，必须配备专业技术人员，具有能够保证制剂质量的设施、管理制度、检验仪器和卫生条件。5分查有关资料，无许可证整个中药制剂不得分；缺相应设施与管理制度、检验仪器、卫生条件差各扣1分。2生产制剂须经药品监督管理部门批准，并取得制剂批准文号。5分查有关部门资料，与现场检查，发现无批准文号制剂整个中药制剂不得分。3各工作间应按制剂工序和空气洁净度级别要求合理布局。一般区和洁净区分开；配制、分装与贴签、外包装分开；服制剂与外

27、用制剂分开；固体制剂与液体制剂分开；无菌制剂与其它制剂分开。各种制剂应根据剂型的需要，工序合理衔接，设置不同的操作间，按工序划分操作岗位。洁净室应符合相关规要求。5分查有关资料与现场检查，一项不符合要求扣1分，扣完为止。4制剂配制管理文件主要有：配制规程和标准操作规程、配制记录；配制制剂的质量管理文件主要有：物料、半成品、成品的质量标准和检验操作规程，制剂质量稳定性考察记录，检验记录；配制规程和标准操作规程不得任意修改，如需修改必须按制定的程序办理修订、审批手续。5分查有关资料，少一种资料扣1分，扣完为止。5医院制剂必须经质量检验合格后才能使用。药检室应制订制剂的中间品、成品检验操作规程，建立

28、取样、留样制度。5分现场检查，无药检室不得分，一项不符合要求扣1分。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因6无制剂室单位，有委托生产或使用制剂产品。5分每个品种加1分，总分不超过5分。7炮制操作场地与设施应按饮片炮制工艺流程合理布局，并设置与其饮片炮制规模相适应的净制、切制、炮炙等操作间或操作区。配备必要的设备与辅料。5分查有关资料与现场检查，一项不符合要求扣1分，扣完为止。8饮片炮制和质量管理部门负责人，应具有中药专业大专以上学历，并具有3年以上实际工作经验。从事药材炮制操作人员应具有中药炮制专业知识和实际操作技能。5分负责人不符合要求扣2分；操作人员1人不符合要求扣1分，扣完为止。9加工

29、炮制饮片按中华人民国药典、省中药饮片炮制规、中药处方与调剂管理规的要求。5分查炮制加工记录验收单，一个品种不符合要求扣 1分，扣完为止。10建立与质量保证体系相适应的炮制组。5分未建立不得分。11炮制的饮片应该编写饮片炮制工艺规程，容包括：名称，规格，炮制工艺的操作要求和技术参数，物料、中间产品、成品的质量标准与贮存须知，物料平衡的计算方法，包装规格等要求。炮制品种需经质量验收合格后使用。5分一项不符合要求扣1分，扣完为止。12中药调剂室可进行少量药材或饮片的临证加工炮制。场地要求：中药调剂室应设置69m2临方炮制室，并且有完善的消防、通风系统，正常的水、电系统。5分临方炮制室每少1m2扣1分

30、；一项不完善扣1分，扣完为止。13中药调剂室的临方炮制室应配备一些常用炮制工具、常用辅料。5分缺一项扣1分，扣完为止。七、中药临床药学与科教工作（35分）评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因1鼓励开展中药临床药学服务。建立临床药师工作职责和制度；参与临床药物治疗方案设计；开展处方点评与合理用药分析；开展药物不良反应监测；建立药学信息系统，提供用药咨询服务。5分检查有关制度、操作规和工作记录，未开展，不得分；每少一项扣1分，扣完为止。2医疗机构应创造条件，支持中药学专业技术人员结合临床实际工作需要开展中药学研究工作。10分近三年获国家级、省部级、市级、区级立项主持课题一项或成果奖励一项分别得

31、5、4、3、2分；参与课题得分为主持课题的一半分。得分可累加，总分不超过10分。3专利5分查近三年证明材料，已获专利每项加2.5分，已受理的专利申请每项1.5分。得分可累加，总分不超过5分。4出版著作5分主编、副主编、参编著作每本分别得3，2，1分。查近三年著作，得分可累加，总分不超过5分。评估容和要求分值检查评分方法得分扣分原因5发表论文与学术会议交流5分发表论文：国家级一篇得1.5分；省级一篇得1分；市、地级一篇得0.5分；第一作者全分，第二作者减半得分。学术会议交流论文：国家级每一篇得1分；省级每一篇得0.5分；市、地级每一篇得0.3分；以上得分均为第一作者，大会交流得全分，小会交流减半。查近一年论文，得分可累加，总分不超过5分。6中医药继续教育项目与学术交流5分举办市级以上继续教育项目每次得3分；协助举办市级以上继续教育项目每次得1.5分；举办中医药学术讲座和中医药科普知识讲座每次得1分；开展中医药对外交流工作，如开展港澳与国外中医药交流工作每次3分。查近一年情况，得分可累加，总分不超过5分。17 / 17